I

IREZENTARf, DE CAZ CLTNIC

SCHEMA

I. AM AVUT DI' IRDZDNTAT

2. care s-a inremat in seNiciul nostu id dalade,

din {nbularor
' prin tansler din...

- molivele inrernarii(in odinea inponanFi penlru...

- ... semrificalis: vilala
dirgnosica
- tercpeurica
prognostica,erc
II. DIN ANTECEDENTELI BOLNAVULUI
I heredo colaterale

- fiziolosice: (menarha, ciclulmensllual, sar.ini, menopauza, erc)

- p ologice:- inlecb.onlrgioase
parazitare
m.dicale
- chnurgicdle
- rat.t.diabcl.cardioparii, dnemii, qrilcp5ie.
elc)
- ino e flc r' .te,gi
l. corditiidevl r, munca simcdiu- nc a{EE atcntia a$pm . (noxc sau racbride
hcdiu car por lvea lcgaturacu afediuneasdurla sau evolutia bioLogica in

III. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SU|JDRINTA ACTUALA

2. cand a debuhr brusc

-caurmarcaunui... accidenr rlecduni, abuz atinen|ar, de

elon, eE
l. prin rpaftia.., Gemnele de debul ole alecriunii).
,1. ir perioada urm.to.rc. scnncle au cloluatcatrci

- disp&nie( sronran sau sub . tmt., carcanume?)

 2

- anaritia ! noisemnc... (carc anume siin ce hdw! au conribuir ta

inregnea sinpiomarotoCie).
5. consulrulmedicaL,
initiaL . (nivcl,dg., etc)

jnternari .. (iD seFicil)

- dg. stabilitc

- rczulrare, erc.
IV, EXAMENUL OI]IICTIV Pf, APARATD SI SIS'IEME NE ARATA
A. PFzenrarea dalelornomaie sau patoioCice poate evolu conlorm scfr otosici
uzualc, apadl cu apamt, in ordinca ctrnoscuu:
- stareagenorla
' reguinenle sinucoAc
- musculo-.dipos
' ganslio limfalic
- oneo-adicular

SNC sicndocrin
B. Examcdul obiectiv poaE lolosidacle obtinure pe seemcmc. inr oo ine

C. Sep.r elcmcmc pdrologice care caracrerizeaza atccrirner sar

Crez-enta ntrmai
care sc abarde lano.mrlsi potavea
leCarura .u alecliurca prin.ipata.
nodlncandu-i elolutia posibila. (dincx obi.div pc rpdiale sisntefte
rct rr . , n 1L rc.il.rl o.!i..
prrtirulam pcnru boala acluala, etc )
D. ExAMDNUL LoCAL devine oblisaroriu pcntr rrec!iunil..hnursica c si
podcfi prezent :
L la incapdul .ramenului obiecti! srl
2. infinalulexamenuluiobiectlv
E. Examenul obieclir rebuie sa includasi:
l. Gnpemtura sau, dtrF caz, curba bmica pe o perioada de rirnp
2. TA si puhulsau curba lor
LTV
5. respiratia si cdmc{orcle slle
6. diurezape24 de orc sau ninurata
7. caract$ul scaunelorsi ctrrbaelininarilor
8 curba pondcralretc.
9. climinarileneobisnune:
- vrraturi si crm.ioi,rr .r
- lichidedcfisula, drenaj biliar, purci. ctc.
V, DIN ELEMENTELf, DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME. M,AM ORIENTATCATRE:
- o sulcrim. dc lip... diEestiv, !ascular, cndocrin. ctc.
- carre un d3. dc probabilirare de...
- carc misebine susiiDulde:
t,..,
r....Gc vor enumem simptomcle dcfinitorii pennu alocliunca pusa in

, PRECIZAREA DC, SI
- STABII-IRFA CONFIGURATIEI BIOLOCICE ACTIJALE A BOINAVULI]I.,AM
CONSIDERAT NECESAI{A O I]XPI-ORARD COMPLIMENl ARA TlN1'ITA.
RTJPREZENI'A'I'A DE:

2. Explomri radiologice(simple, cu srb(. de conhn)

4. Erplomf i mdioizoropica

6. Ahc cxplorari (echo. rhco. plelisimo, lomografie,)

- Se vor enunF rezultarelc pozitire sau negative ale exploririicomplexe, subliniind

Sevornominaliza5ieve !rlelecxpl.ninc.esaredarnecltcruare:\ni rrll lon

evib innrdnea jn bloc tururorcxplorarilor posibile darfirr leg lr. cu crzul

Sc va
plqcntlr sohcitend eyplorari lintite
VI. VII.IN CELE DIN URMA
DATELE DE AN MNEZA:
EX MENLI L OB IECI'I V SI
EXPLORAREA CoMPLEMENIAR,i. ne permit conlumr.a unu
I DIAGNOSI lC POT|T|V dc
a. alcdiuie principali
b. xfNliunih insotnoare in npodcu poiderca lor!italr.lunc!lonali. ctc.
2 INACESTTIMP,PI]'Il]MCONTURASI:
a.dg.de lormA clinica ti erapd evolurivi-

.. ds. fiziopatoloEic.....dupicaz.
3. CU TOATE DG. POTITIV ESTE EVIDENT.I]STE NECESARA IRDCERDA iN
REVISTA A UNOR EI-EMENTE DE
. DG. DII'EREN'IIAL
a. dc scnn. de simplom

4. FAI'A DECELE EXPUSE DC,DEFINITIV ESTE:

,. dC. ale.lirniitriicipale, ctr loma .lini.t sau elapa cvoltrrivt.car mai conck ii
 b. afecti!nilenNolitoare

vUI. EVoLUTIA cAzULUll

A. FAM TI{A TAMEN I, alecliunca poare evotua cfuel
L vindeclre sponLan, (conditii. risc, sechete. cr.)
2 amclionie sau cmnicizare ( forme.risc. sechele)
3. complicalii ( eure. donicc. locate sau generale. !f atom icc s,u tunctjonaler lip.

4. agravare ( neclnism, fornc, naiileskri)

5. stari irercdibile sau deccs
B .U rrratAMf\t co.tsiDFRiM.i oB\rc\A tA \oA\1,r^
BENEfICIAZi DE
] , 'fRATAMENT MEDICAL

Se vor tecc ?n rezewh modrli6liic trar. medicat,liput, posibjlnirile

ri Ljnncte sato. ceea
cc se urmdrc*e gipc cc sc poare s.onraj tansa de ieuSmi dumk. erc.
2. cAZUL ESTEDE INDICATIE cHrRU RCtCALA, rar. medical inrandin
disculic numaicu tntu de prec ire prcopehr.rie.
a. TRATAMENTUL CHIRIJRCjCAL esE singuruLcapab tsi adka

- scoate rea drkculuierc.

in zona
b. INDIC TIA CHRURGICALi ARD UN CARACTER:
ABSOLUT. in condiriide

- utgcnlisnana$ ( c6rlirrp, sub.e tar., pammdrrii momenruhi opemror )

- RELATIV,In raponcu
- inencienrarral.mcdicat
- olccliuneari lorfractintcs
- vt$ta, slarer generali, ale.hrea altor shrcmc riapamreerc
- po.ibiiD'rl. Je rrr. -ftrr'e cr... onto.,1.r trC !a. aneq.: h, (r.
c. RISCUL oPERATOR !a fi trecut ln rcvisri in rlpon cu
- alecliuneati caracrcrele ei, cu elapa evotulili
- vdsta ti starea gercmta
rare orexnice, afecliuni insolitoare ctc.
d. MOMENTU l- OPER-A-|OR: se vor jabili paramelri opridi sau m nimali c,re
contureaz, fr onenlul operatoi
IX, INTERVENTIA CTIIRURCICALi:
A. PRECATIRDA PREPAR4']'ORI D:
 5

a. biologicr.,...( anehia. hlpoprcleinemie. hidroclcclrolitic4 acidobazic- volemict.

b. vhcedlr..,.,(co!d pulaon, vasculard, heparici. rcnali, erc.)

R. ANESTEZIA

D. DISPOZITIV OPERATOR
E. INTERVENTIACH]RURGICALA PROPRIU.ZISA:
l. intedentia prcpusa:

b. paleariva,.sevorftceinrcvisrtripulinewenlici,modaliLttilcdcrczalvarc,
difi cultrtile posibile, etc.
2. rariantclc posibilc sau ulese.ea unuiali tip de lnterven!ie.. nu vom uil! niciodali
ci decizia delinitiva se va eabili numri dupt o explorarc inrftopc.atorie corccri ti
aprecierealultrror condiriilorde realizarea laclice si thnicc ctc
3. calea de abord prcpusi:

i Planul desJEsurtrii ntcrventiei chirurCicaLc

- dincuhililc posibilc.rariantedc ales

6. IncidenGleri accidentele inrmope8roiila c6re neputemastepia. modaintlilc de
e!itare, rezolvarea lor. erc.
c. iNcRxrRrLE PosroPtRA|oR[:

11. COMPLICATIILE POSTOPER TORIIi

sctrecln revn6modalilnrle deFelcnie, recunoaSGrein timp uril. tmtamcnr. crc.

X. EXTERNARDA BOLNAVULUI SI INDICATILE LA EXTERNART.
- .ogim alimentar $i lje viali
- conrrol ponopcralor rih. d is pens aiizare, erc.
- tctamentriingnjiri paftlculare
- !eluarea a.dvnrtii, inregrare so.io-prolesionali. etc.
 6

XT ?ROCNOSTICUL CAZULTI:

- indepinarvital, rnaro mic. lunqional. erc.

- seche lc postope ratori i, etc
XIL PARTICULAMTATEA CAZULU gI CONCLUZIILE ihcheie preenrarea d.
cu lncadra$ in ccle 20 de minute c€rutc