Cancerul gastric

Incidenţă şi epidemiologie

Aproape un milion de cazuri noi au fost diagnosticate în lume în 2012 (952.000

cazuri, din care 140.000 în Europa), ducând la 723.000 de decese, ceea ce situează
cancerul gastric (CG) pe locul cinci între cele mai frecvente neoplazii maligne, respectiv
pe locul trei ca şi cauză de deces prin cancer.
Există diferenţe semnificative ale incidenţei CG la nivel global, cu valori maxime
în estul Asiei, Europa de Est şi America de Sud. Incidenţa este comparativ mai redusă în
regiunile cu status socioeconomic ridicat din Europa de Vest şi America de Nord. În
ultimii 75 ani incidenţa CG a înregistrat o scădere dramatică în toate zonele globului, o
excepţie de la această regulă remarcându-se în cazul tumorilor joncţiunii esogastrice.
Printre factorii de risc se numără vârsta (riscul începând să crească progresiv
după 40 ani, cu o vârstă medie la diagnostic de 65 ani), sexul masculin (incidenţă dublă
faţă de femei), infecţia cu Helicobacter pylori, fumatul, gastrita atrofică, gastrectomiile
parţiale şi boala Ménétrier. Variaţia regională a factorilor de risc pare să influenţeze
localizarea anatomică a leziunilor. Astfel cancerele distale sau antrale asociate cu infecţia
H.pylori, consumul de alcool, excesul de sare din dietă, consumul de carne procesată şi
aportul redus de fructe şi legume proaspete, sunt mai frecvente în Asia de Est. Tumorile
proximale (de cardie) sunt în schimb asociate cu obezitatea, iar tumorile joncţiunii
esogastrice sunt legate de boala de reflux gastro-esofagian şi esofagul Barrett şi sunt
ambele mai frecvente în ţări non-asiatice.
Agregarea familială este întâlnită la cca 10% din cazurile de CG, însă o
predispoziţie genetică moştenită este identificată doar într-un număr redus de cazuri (1-
3%). Printre sindroamele genetice implicate se numără cancerul colonic non-polipozic
ereditar (HNPCC), polipoza adenomatoasă familială (FAP), cancerul gastric difuz
ereditar (HDGC), adenocarcinomul gastric şi polipoza proximală a stomacului (GAPPS)
şi sindromul Peutz-Jegher′s.

Patologie

85% din CG sunt adenocarcinoame, restul de 15% fiind reprezentate de limfoame,

tumori stromale gastrointestinale şi leiomiosarcoame.
Pentru caracterizarea macroscopică a adenocarcinoamelor gastrice este utilizată
clasificarea Borrmann, care cuprinde patru subtipuri morfologice distincte şi anume
polipoid, vegetant, ulcerat şi infiltrativ (sau linita plastică).
Din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele gastrice se împart, potrivit
clasificării Lauren, în două subtipuri care au caracteristici epidemiologice şi prognostice
distincte.
 Tipul intestinal se caracterizează prin formarea de structuri tubulare
pseudoglandulare care amintesc de glandele intestinale. Acest tip de CG este strâns
asociat cu factorii dietetici şi de mediu, tinde să fie forma predominantă în regiunile cu
prevalenţă ridicată, fiind forma de cancer în evident regres la nivel mondial. Leziunile de
tip intestinal apar de regulă la nivelul antrului sau micii curburi, sunt deseori ulcerate şi
sunt precedate de un proces preneoplazic îndelungat, iniţiat de multe ori de infecţia cu
H.pylori.
Tipul difuz de cancer consistă din celule puţin coezive, care infiltreză şi îngroaşă
peretele gastric, fără să formeze o masă tumorală evidentă. Distribuţia sa geografică este
relativ uniformă, apare la o vârstă mai tânără şi este asociat cu un prognostic mai prost
decât tipul intestinal. Poate avea orice localizare la nivelul stomacului (incluzând cardia)
şi reduce distensibilitatea acestuia, putând duce la aspectul caracteristic de linită plastică.

Etiologie

Ingestia îndelungată de alimente care au un conţinut ridicat de nitraţi, datorită

conservării prin uscare, afumare sau sărare, pare asociată cu un risc crescut de CG. Se
presupune că nitraţii din dietă sunt reduşi la nitriţi de către bacteriile care contaminează
aceste alimente, putând să reacţioneze ulterior cu alte substanţe nitrogenate, pentru a
forma compuşi N-nitrozo, care sunt agenţi mitogeni şi carcinogeni recunoscuţi.
H.pylori poate să contribuie la acest proces prin leziunile de gastrită cronică, care
duc în timp la atrofie gastrică, cu reducerea acidităţii gastrice şi favorizarea colonizării
stomacului cu alte specii bacteriene. Hipoclorhidria poate fi însă şi rezultatul
antrectomiei efectuate pentru controlul bolii ulceroase (riscul de CG creşte începând cu
15-20 ani de la efectuarea antrectomiei) sau anemiei pernicioase (Biermer), caz în care
atrofia mucoasei se produce prin distrucţia imună a celulelor parietale.
Urmărirea endoscopică a pacienţilor cu gastrită atrofică a documentat înlocuirea
mucoasei gastrice normale cu celule de tip intestinal (caracteristică fiind prezenţa
celulelor caliciforme). Această metaplazie intestinală poate duce la atipii celulare
(displazie) şi, în cele din urmă la neoplazie. Displazia se caracterizează prin proliferarea
anormală a epiteliului, limitată la structurile glandulare, cu respectarea membranei
bazale. Displazia de grad redus este definită de proliferarea neoplazică a celulelor
epiteliale cu pseudostratificarea şi hipercromazia nucleilor celulari, fără distorsionarea
arhitecturii glandulare. Displazia de grad înalt demonstează anomalii citologice mai
severe, cu modificări arhitecturale care includ glande sau papile neregulat fuzionate sau
cribriforme. Studii prospective au demonstrat că displazia de grad redus regresează în
60% din cazuri, progresând către displazie severă în 10-20% din cazuri. Aceasta din urmă
nu regresează practic niciodată, fiind asociată în schimb cu o rată anuală de progresie la
CG de 2-6%. Displazia de grad înalt poate fi uni sau multifocală şi este deseori asociată
cu CG sincrone. Acest model multistadial de transformare a mucoasei normale în
adenocarcinom a fost de dezvoltat de Correa şi se aplică doar tipului intestinal de CG.
Spre deosebire însă de cazul cancerului colorectal, genele implicate în fiecare din aceste
stadii nu au fost încă complet definite.
Ulcerul gastric (UG) şi polipi adenomatoşi gastrici se numără şi ei printre
factorii etiologici asociaţi CG. În cazul UG aceasta presupusă asociere se poate datora
distincţiei inadecvate de carcinoamele mici ulcerate. Pe de altă parte unele condiţii
premergătoare CG, cum ar fi atrofia gastrică indusă de infecţia cronică cu H.pylori, sunt
asociate şi UG. Interesantă este constatarea că istoricul de ulcer duodenal duce la o
diminuare cu 40% a riscului de CG faţă de populaţia generală, sugerând faptul că
interacţiunile dintre particularităţile bacteriei, gazdei şi factorilor de mediu sunt
determinante pentru istoria naturală a infecţiei cu H.pylori.
Boala Ménétrier, caracterizată histologic prin hiperplazie foveolară marcată
(proliferarea celulelor mucoase glandulare şi de suprafaţă, cu hipoplazia celulelor
parietale şi principale) şi asociată cu secreţia excesivă de TGF-α (transforming growth
factor alpha), prezintă o creştere marcată a riscului de transformare malignă.
Polipii gastrici sunt întâlniţi în populaţia generală cu o frecvenţă de 0,8-2,4%. De
cele mai multe ori este vorba de polipi glandulari fundici (50%) sau de polipi hiperplazici
(40%), polipii adenomatoşi fiind cei mai rari (10%).
Polipii glandulari fundici se detectează frecvent în era inhibitorilor de pompă de
protoni, dar au o evoluţie benignă, rata transformării maligne fiind extrem de redusă (1%)
şi limitată la polipii peste 1 cm. Excepţie fac pacienţii cu APC, la care prevalenţa acestui
tip de polipi poate atinge 88%, cu prezenţa displaziei la peste 40% din cazuri.
Polipii hiperplazici sunt aproape întotdeauna benigni. Cazurile rare de polipi
malignizaţi sunt explicate de existenţa unor arii de metaplazie intestinală sau displazie,
care evoluează către tipul intestinal de CG.
Polipii adenomatoşi suferă frecvent transformări maligne, progresia către
displazie şi carcinom in situ putând ajunge la 11% la patru ani.
În concluzie se recomandă ca toţi polipii adenomatoşi, cei mai mari de 1 cm sau
cei care produc simptome, precum sângerarea digestivă manifestă sau ocultă, să fie
rezecaţi prin polipectomie endoscopică.
Apariţia CG respectă principiile carcinogenezei care presupune acumularea
progresivă de defecte genetice şi epigenetice la nivelul celulelor epiteliale gastrice, cu
tulburarea echilibrului dintre proliferarea şi moartea celulară programată şi dezvoltarea
fenotipului malign. Unele mutaţii pot moştenite, fiind prezente la nivelul celulelor
germinale. Este cazul mutaţiilor genei E-caderinei (CDH1), care se transmit autosomal
recesiv şi codează o proteină implicată în adeziunea celulară., fiind asociate cu o
incidenţă crescută de CG de tip difuz la pacienţi tineri asimptomatici. Alte mutaţii sunt
dobândite în timp (somatice), cum ar fi cele K-ras, o protooncogenă implicată în fazele
incipiente de progresie către CG de tip intestinal. O altă protooncogenă amplificată la
unul din cinci cazuri de CG de tip intestinal este C-met, care corelează cu stadiul avansat
al bolii.Alte anomalii genetice identificate la aproximativ jumătate din cazuri sunt mutaţii
ale genelor de supresie tumorală TP53, TP73, APC (adenomatous polyposis coli), TFF
(trefoid factor family), DCC (deleted in colon cancer) şi FHIT (fragile histidine triad).
Supraexpresia ciclinei E, întâlnită la 50-60% dintre adenoamele şi adenocarcinoamele
gastrice, este asociată cu progresia displaziei. Modificări epigenetice (în special creşterea
metilării) cresc riscul de boală invazivă. În fine β-catenina a fost identificată în nucleul
celulor din limita frontului de invazie al tumorilor gastrice.

Manifestări clinico-biologice

Cancerele gastrice, când sunt superficiale şi curabile chirurgical, nu produc de

regulă nici un simptom evident. Odată cu extensia tumorii poate apărea un discomfort în
abdomenul superior, cu debut insidios, cu intensitate care poate varia de la o plenitudine
epigastrică vagă la o durere persistentă, intensă, la acest nivel. Anorexia, cu sau fără
senzaţie de greaţă, este deseori întâlnită dar nu este acuza principală la diagnostic. Greaţa
şi vărsăturile sunt mult mai evidente în cazul tumorilor antropilorice, în timp ce leziunile
difuze cu origine la nivelul cardiei sunt însoţite de disfagie sau saţietate precoce.
Hemoragia gastrointestinală manifestă sau ocultă este rareori cauza prezentării la medic.
La un moment dat majoritatea pacienţilor prezintă însă scădere ponderală.
Nu există semne clinice precoce. Când apar ele sunt de regulă rezultatul extensiei
regionale sau la distanţă a bolii (33% din cazuri fiind metastatice în momentul
prezentării). Palparea unei mase abdominale în epigastru semnalează o boală avansată
locoregional. Metastazarea limfatică se poate manifesta prin prezenţa de adenopatii
supraclaviculare stângi (Virchow) în timp ce extensia peritoneală se poate asocia cu
prezenţa de tumori ovariene (Krukenberg), periombilicale (nodulul sorei Mary Joseph)
sau în fundul de sac Douglas (semnul pragului, Blumer, la tuşeul rectal sau vaginal).
Acita malignă, cu caractere de exsudat, poate să fie şi ea prezentă.
Cea mai frecventă localizare a diseminării hematogene este ficatul, cu
hepatomegalie tumorală asociată. Metastaze hematogene pot afecta, de asemenea,
rinichiul, vezica urinară, creierul, oasele, inima, tiroida, suprarenalele şi pielea.
Uneori pot fi prezente sindroame paraneoplazice precum tromboflebita migratorie
(semnul lui Trousseau), glomerulonefrita membranoasă, anemia hemolitică
microangiopatică, acanthosis nigricans (macule hiperpigmentate în axile), dermatita
seboreică (semnul Leser-Trélat) sau dermatomiozita.
Probele de laborator sunt şi ele nemodificate până în fazele avansate de boală, cel
mai des fiind detectată o anemie feriprivă sau teste pozitive pentru hemoragii oculte în
materiile fecale, mai ales în cazul tumorilor ulcerate care sângerează cronic. Pacienţii
caşectici pot asocia hipoproteinemie. În cazul metastazelor hepatice se poate detecta
creşterea enzimelor hepatice, în special a celor de colestază.

Evaluare diagnostică

Endoscopia digestivă superioară (EDS)

EDS reprezintă la ora actuală procedura de elecţie pentru diagnosticul CG. În
afara pacienţilor cu simptome sau semne sugestive de neoplazie gastrică, ea este indicată
oricărui pacient peste 55 ani cu manifestări dispeptice de dată recentă sau pacienţilor mai
tineri de 55 ani care asociază semne sau simptome „de alarmă” (scădere ponderală,
vărsături recurente, sângerare digestivă sau anemie, mase abdominale palpabile). De
asemenea pacienţii dispeptici care nu răspund la tratamentul cu IPP şi eradicarea infecţiei
H.pylori trebuie şi ei evaluaţi endoscopic.
Chiar dacă aspectul endoscopic este înalt sugestiv pentru diagnostic, este
obligatorie prelevarea de biopsii multiple pentru documentare histopatologică. În cazul
UG, pentru excluderea unei etiologii maligne, se recomandă prelevarea a 6-8 biopsii de la
nivelul bazei şi a celor patru cadrane ale marginilor nişei. Asocierea periajului cu
citologie pe frotiu poate ameliora sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului până la
100%. Poate fi luată în considerare şi reevaluarea endoscopică la 8 săptămâni de
tratament, pentru a documenta vindecarea ulcerului şi a rebiopsia orice leziune mucozală
restantă.
 Pentru cancerul gastric precoce a fost dezvoltată o clasificare bazată pe aspectul
endoscopic, menită să evalueze riscul invaziei în submucoasă şi cel al extensiei limfatice.
Există astfel trei tipuri distincte: superficial polipoid (tipul 0-I), superficial plan/deprimat
(tipurile 0-IIa până la 0-IIc), respectiv superficial excavat (0-III).
În încercarea de detecţie cât mai precoce a cancerului gastric, în ţările cu
prevalenţă înaltă, precum Japonia, unde există un program de screening pentru CG, sunt
utilizate singure sau în combinaţie, tehnici endoscopice speciale precum
cromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie şi imagistica în bandă îngustă (NBI). De
asemenea este investigată utilitatea unor tehnici noi precum autofluorescenţa şi
microscopia confocală.
Examen radiologic
Efectuat de un radiolog cu experienţă, tranzitul baritat detectează mai mult de
90% din adenocarcinoamele gastrice. Printre aspectele radiologice caracteristice se
numără asimetria craterului ulceros, dezorganizarea şi nodularitatea pliurilor de mucoasă
care radiază de la nivelul ulcerului, reducerea distensibilităţii stomacului la nivelul ariei
afectate sau prezenţa unei mase polipoide. Dezavantajul major constă în imposibilitatea
de a obţine material histologic.

Stadializare

CG poate fi diferenţiat în leziuni precoce şi avansate. CG precoce este definit de

lipsa invaziei dincolo de submucoasă, indiferent de afectarea ganglionilor limfatici
regionali. El are o prevalenţă crescută în Orientul Îndepărtat şi se caracterizează prin
prognosticul extrem de favorabil, cu supravieţuiri raportate la 5 ani de peste 90% în Asia,
respectiv peste 80% în Occident.
Cel mai utilizat sistem de stadializare clinică este însă TNM, deoarece
profunzimea penetrării peretelui gastric (T) şi prezenţa metastazelor ganglionare (N) sau
la distanţă (M) sunt cei mai buni predictori ai supravieţuirii (tabel 1 şi 2).

Tabel 1. Clasificare TNM

Tumoră primară (T) Ggl. limfatici Metastaze
regionali (N) la distanţă
(M)
TX nu poate fi evaluată NX nu pot fi evaluaţi M0 absente
T0 nu este evidentă
N0 neafectaţi
Tis carcinom in situ: tumoră intraepitelială M1 prezente
fără invazia laminei proprii N1 1-2 afectaţi
T1a invadează lamina propria sau
N2 3-6 afectaţi
musculara mucoasei
T1b invadează submucoasa N3a 7-15 afectaţi
T2 invadează musculara proprie
N3b ≥16 afectaţi
T3 penetreaza ţesutul conjunctiv subseros
fără invazia peritoneului visceral sau
structurilor adiacente
T4a invadează peritoneul visceral
T4b invadează structurile adiacente
Structuri adiacente: splină, colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, perete abdominal,
suprarenală, rinichi, intestin subţire, spaţiul retroperitoneal

Tabel 2. Gruparea pe stadii anatomice/prognostice

Stadiu T N M Supravieţuire la 5 ani (%)
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0 91
IB T2 N0 M0 82
T1 N1 M0
IIA T3 N0 M0 65
T2 N1 M0
T1 N2 M0
IIB T4a N0 M0
T3 N1 M0
T2 N2 M0
T1 N3 M0
IIIA T4b N1 M0 49
T4a N2 M0
T3a N3 M0
IIIB T4b N0-1 M0 28
T4a N2 M0
T3a N3 M0
IIIC T4b N2-3 M0
T4a N3 M0
IV Orice T Orice N M1 5

Metode de stadializare
Ecoendoscopia (EUS) diferenţiază cinci straturi ale peretelui gastric: mucoasa
gastrică superficială este hiperecogenă, stratul profund al mucoasei este hipoecogen,
submucoasa este hiperecogenă, musculara este hipoecogenă iar seroasa este din nou
hiperecogenă. Din acest motiv EUS este ideală pentru evaluarea profunzimii invaziei
peretelui gastric şi a extensiei proximale şi distale a tumorii. Acurateţea sa în aprecierea
stadiului T este cuprinsă între 67 şi 92%, putând atinge însă o precizie de 100% în
detecţia invaziei seroasei gastrice. EUS este, de asemenea, mai precisă decât tomografia
computerizată în predicţia invaziei maligne a ganglionilor regionali, sugestive fiind
hipoecogenicitatea, forma rotundă, marginile nete şi dimensiunea peste 1 cm.
Dezavantajul metodei constă însă în incapacitatea de a detecta metastazele la distanţă.
Utilitatea maximă a EUS este în selecţia pacienţilor cu CG precoce care se pretează la
rezecţie endoscopică curativă.
Tomografia computerizată (CT) a toracelui, abdomenului şi pelvisului reprezintă
principalul instrument de stadializare. Acurateţea sa în stabilirea stadiului T şi N este
comparabilă cu a ecoendoscopiei. Caracterul malign al adenopatiilor este susţinut de un
ax scurt peste 6-8mm, formă rotundă, necroză centrală şi captare neomogenă sau intensă
a substanţei de contrast.
 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) poate ameliora stadializarea prin
detecţia superioară a ganglionilor liimfatici invadaţi şi a metastazelor la distanţă, însă are
valoare limitată în tumorile de tip difuz sau mucinoase.
Rezonanţa magnetică nucleară (MRI) atinge performanţe similare tomografiei
computerizate, dar nu este larg folosită.
Laparoscopia diagnostică cu sau fără lavaj peritoneal cu citologie este
recomandată pentru stadiile IB-III de CG considerate potenţial rezecabile, pentru a
exclude metastazele peritoneale ratate (oculte) de CT.

Tratament

Chirurgie
Rezecţia chirurgicală a CG este singura intervenţie cu potenţial curativ, în special
în stadiile precoce de evoluţie.Cu toate aceestea majoritatea pacienţilor prezintă recurenţe
postoperatorii, motiv pentru care terapia combinată reprezintă la ora actuală standardul
terapeutic pentru stadiile ≥ IB de boală.
Extensia rezecţiei este determinată de stadiul preoperator. Rezecţia endoscopică
poate fi suficientă pentru leziunile extrem de precoce, care sunt în mod clar limitate la
mucoasă, sunt bine diferenţiate la examenul anatomopatologic (tip intestinal), au
dimensiuni sub 2cm şi nu sunt ulcerate. În acest grup de pacienţi riscul metastazelor
ganglionare este practic nul. Deşi rezecţia endoscopică mucozală (EMR) poate fi
suficientă în aceste cazuri, standardele actuale recomandă disecţia endoscopică
submucoasă (ESD).
Pentru stadiile IB-III de CG se recomandă gastrectomia totală. Gastrectomia
subtotală poate fi indicată în cazul în care între marginea proximală a tumorii şi
joncţiunea esogastrică poate fi asigurată o margine de siguranţă oncologică de cel puţin
5cm. În cazul în care histologia este de tip difuz, această limită trebuie extinsă la 8cm.
Extensia disecţiei ganglionare care trebuie să însoţească gastrectomia a fost
îndelung dezbătută. Rezecţia D1 implică îndepărtarea ganglionilor limfatici perigastrici,
în timp ce D2 implică evidarea suplimentară a ganglionilor sateliţi arterelor gastrică
stângă, hepatică comună şi splenică şi a celor celiaci. Mai important este însă numărul
ganglionilor locoregionali îndepărtaţi, care trebuie să depăşească cifra de minimum 15,
pentru a asigura o stadializare postoperatorie corespunzătoare.
Chirurgia laparoscopică are beneficiul unei morbidităţi postoperatorii mai reduse
şi al unei recuperări mai rapide. Ea a devenit o opţiune posibilă în cazul stadiilor precoce,
însă nu este încă clar dacă poate realiza rezultate comparabile chirugiei deschise în
limfadenectomia D2. Este posibil ca, odată cu dezvoltarea tehnicilor diagnostice care să
identifice afectarea ganglionară, chirurgia laparoscopică să devină principala opţiune
terapeutică pentru cei fără adenopatii metastatice.

Chimioterapie perioperatorie
Chimioterapia pre şi postoperatorie cu o combinaţie de fluoropirimidine (5 FU –
fluorouracil, capecitabină) cu derivaţi de platină (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin) este
indicată tuturor pacienţilor cu stadiile ≥ IB de cancer gastric rezecabil, asociată sau nu cu
o antraciclină (epirubicină). La pacienţii din această categorie care nu au beneficiat de
chimioterapie preoperatorie (neoadjuvantă), de cele mai multe ori din cauza subevaluării
preoperatorii a stadiului de boală, se recomandă chimioradioterapie adjuvantă. Doza de
iradiere este de 45Gy fracţionată în 25 de administrări (5 pe săptămână) la nivelul patului
gastric (inclusiv a bontului restant), anastomozelor şi staţiilor ganglionare regionale de
drenaj limfatic. Este de remarcat însă faptul că, în cazul pacienţilor care au primit
chimioterapie preoperatorie, adăugarea radioterapiei după intervenţia chirurgicală nu
aduce nici un beneficiu suplimentar.
Deoarece chimioterapia sistemică nu este eficientă în metastazele peritoneale,
chimioterapia intraperitoneală hipertermică adjuvantă (HIPEC) poate fi luată în
considerare la pacienţii rezecaţi curativ dar care au un grad înalt de suspiciune pentru
boală microscopică peritoneală reziduală.

Tratamentul bolii avansate/metastatice

Pacienţii cu CG inoperabil datorită extensiei locale sau/şi a prezenţei metastazelor
la distanţă (cca o treime din total) beneficiază şi ei de chimioterapie sistemică cu aceleaşi
scheme terapeutice. În decizia de tratament trebuie luate însă în considerare
comorbidităţile, starea funcţională a diferitelor organe (ficat, rinichi, cord) şi statusul de
performanţă (PS) al pacientului.
În general gastrectomia în scop paliativ nu este indicată. Totuşi ea poate fi luată în
considerare în cazul unui răspuns favorabil la chimioterapia sistemică. Rezecţia
metastazelor nu este, nici ea, recomandată.
Răspunsul la tratament este evaluat prin explorări imagistice periodice, de regulă
CT de torace, abdomen şi pelvis.
În cazul unei evoluţii nefavorabile, dacă pacientul are un PS 0-1, a doua linie de
tratament include un taxan (docetaxel, paclitaxel) sau irinotecan sau ramucirumab
(anticorp monoclonal care blochează receptorii de tip 2 ai factorului de creştere a
endoteliului vascular – VEGF – implicat în angiogeneză), singur sau asociat cu
paclitaxel. Dacă progresia bolii se produce însă la mai mult de 3 luni de la încheierea
regimului terapeutic de primă linie, iniţial poate fi luată în considerare reluarea acestuia.
La pacienţii cu boală local avansată sau recurentă simptomatică, radioterapia
poate fi utilizată în palierea sângerării, obstrucţiei sau durerii.
Chirurgia de citoreducţie asociată cu HIPEC poate fi şi ea utilă pentru controlul
metastazelor peritoneale.

Medicină personalizată şi terapie ţintită

Biologia moleculară a dovedit că CG sunt extrem de diverse, apariţia lor fiind
condiţionată de multiple anomalii genetice şi epigenetice. Patru subtipuri principale au
fost identificate şi anume: EBV (Epstein Barr Virus), cu instabilitate microsatelitară
(MSI), cu genom stabil şi cu instabilitate cromozomală (CIN). Particularităţile moleculare
identificate pot fi utile pentru selecţia unor tratamente ţintite, adaptate fiecărui pacient în
parte.
Astfel subtipul CIN demonstrează modificări ale numărului de copii ale unor
oncogene esenţiale pentru expresia unor receptori cu activitate tirozin-chinazică, precum
HER2, EGFR, FGFR2 şi MET. CG care exprimă la imunohistochimie proteina HER2
(10-15% din cazuri) răspund favorabil la asocierea trastuzumab-ului (anticorp
monoclonal care interferă cu receptorul HER2) la schema uzuală de chimioterapie.
Limfomul gastric
Reprezintă 3-6% din neoplaziile maligne gastrice, respectiv 2% dintre limfoame,
fiind însă cea mai frecventă localizare extranodală a acestora (30%).

Tablou clinic
Modul de prezentare al limfomului gastric este similar adenocarcinomului.
Predomină simptome nespecifice, precum epigastralgiile, scăderea ponderală, greaţa,
vărsăturile, saţietatea precoce şi anorexia. Hemoragia digestivă superioară şi perforaţia
datorate ulceraţiei extensive sunt mai rar întâlnite. Examenul clinic poate evidenţia
prezenţa de mase abdominale sau de adenopatii periferice palpabile.

Diagnostic
Principalele metode de diagnostic sunt şi în acest caz endoscopia digestivă
superioară sau tranzitul baritat. Prima oferă însă avantajul obţinerii de biopsii care
demonstrează, la citometria de flux, caracterul monoclonal al proliferării limfocitare. Din
punct de vedere histologic limfoamele gastrice pot fi bine diferenţiate, de tip MALT
(ţesut limfoid asociat mucoaselor) sau limfoame difuze cu celulă mare B, de grad înalt.
Evaluarea determinărilor extragastrice de boală se realizează prin CT. Ocazional
EDS evidenţiază un pliu hipertrofic de mucoasă, cu leziune submucoasă la examenul
histopatologic, caz în care EUS poate oferi argumente suplimentare pentru diagnostic.
Laparotomia exploratorie poate fi uneori necesară pentru evaluarea extensiei bolii.

Tratament
Comparativ cu adenocarcinomul, limfomul gastric are un prognostic mult mai
favorabil, cu o supravieţuire la 5 ani de 50%. Pentru stadializare este utilizată clasificarea
Ann Arbor cu următoarele stadii: I – leziune limitată la nivelul stomacului (26-38% din
cazuri), II – afectarea ganglionilor limfatici intraabominali (43-49%), III – afectarea
ganglionilor limfatici supradiafragmatici (13-31%), IV – boală diseminată.
Pacienţii în stadiul I beneficiază de gastrectomie totală sau subtotală în limite de
siguranţă oncologică, cu rate de vindecare de 80%. Chimioterapia şi radioterpia
postoperatorie ameliorează ratele de supravieţuire ale acestor pacienţi.
Stadiile II-IV de boală beneficiază de polichimioterapie (CHOP – ciclofosfamidă,
doxorubicină, vincristină, prednison asociată cu rituximab – anticorp monoclonal
direcţionat împotriva proteinei CD20 de pe suprafaţa limfocitelor B). În cazul unor
tumori voluminoase, transparietale, asocierea gastrectomiei este indicată pentru
prevenirea preforaţiilor asociate tratamentului chimioterapic.
Pacienţii cu diseminare extensivă rareori supravieţuiesc mai mult de 2 ani.
Majoritatea limfoamelor MALT sunt în stadiul I şi pot intra în remisiune după
tratamentul antibiotic al infecţiei cu H.pylori asociate. Lipsa translocaţiei t(11;18) este un
factor predictiv de răspuns favorabil în acest caz.

Tumorile stromale gastro-intestinale (GIST)

 GIST sunt neoplazii mezenchimale a căror origine se presupune a fi de la nivelul
celulelor interstiţiale ale lui Cajal, componentele unei reţele de pacemaker-i intestinali.
Neoplaziile din acest grup sunt heterogene, cu caracteristici predominant miogene,
neurogene sau mixte.
70% din aceste tumori au localizare gastrică, cu o incidenţă maximă în decadele 5
şi 6 de viaţă, cu o distribuţie uniformă pe sexe.
Simptomatologia este similară altor CG, deşi sângerarea secundară ulceraţiei este
mai frecventă.
În cazul tumorilor peste 2cm, fără metastaze, intervenţia chirurgicală reprezintă
tratamentul de elecţie. Factorii de risc pentru o evoluţie nefavorabilă sunt reprezentaţi de
dimensiunile peste 10cm, peste 10 mitoze la examenul a 50 de câmpuri cu amplificare
înaltă la examenul microscopic (HPF), tumori peste 5cm cu indice mitotic >5/50 HPF sau
efracţia tumorii în cavitatea peritoneală. În cazurile cu factori de prognostic nefavorabil
este indicată chimioterapia cu imatinib mesilat (Gleevec – inhibitor selectiv al
tirozinchinazei c-kit). Nu există o terapie eficientă a cazurilor metastazate. Rata
supravieţuirii la 5 ani, în aceste cazuri, este de 28-65%: