Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Dereglrile de ritm la nou-nscut

Protocol clinic naional

PCN - 97

Chiinu 2012

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.06.2012, proces verbal nr.2 .

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1017 din 12.10.2012 Privind completarea i modificarea ordinului nr. 41 din 22 mai 2010 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut
Elaborat de colectivul de autori: Dr. Petru Stratulat Dr. Marcela oitu Dr. Ludmila Ciocrla Dr. Galina cerbacova Dr. Angela Anisei Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Ministerul Sntii Recenzeni oficiali:

Marcu Rudi Iacob Furtun Lidia Dolghier Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatuevschi Alexandru Coman Iurie Osoianu Maria Cumpn

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

CUPRINS: PREFA ....................................................................................................................................................................... 6 A. PARTEA INTRODUCTIV...................................................................................................................................... 6

A.1. Diagnosticul: Dereglrile de ritm la nou-nscut...................................................................................... 6 A.2. Codul bolii (CIM 10): P 29.1 ................................................................................................................. 6 A.3. Utilizatorii: ............................................................................................................................................ 6 A.4. Scopurile protocolului:........................................................................................................................... 6 A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2009 .................................................................................................. 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri: anul 2014 ...................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ..................................................................................................................................................................... 6 Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: ........................................................................................ 7 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................. 7 A.9.Informaia epidemiologic ...................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................... 8

B.1. Nivel de asisten medical primar ....................................................................................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc ............................................................. 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul I, II) ................................................ 10 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul III) ................................................. 11
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................ 122

C.1.1. Algoritmul de conduit i asisten urgent a nou- nscutului cu DR ............................................... 122 C.1.2. Algoritmul de investigaii................................................................................................................ 122 C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase ............................................................................................... 133 C.1.4. Algoritmul managementuuil imediat al dereglrilor de ritm la nou-nscut:....................................... 133 C.1.5. Algoritmul tratamentului bradiaritmiilor......................................................................................... 144 C.1.6. Algoritmul de diagnostic i tratament al bradiaritmiilor la nou-nscui15 C.1.7. Algoritmul de diagnostic i tratament al tahiaritmiilor la nou-nscui16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.............................................................. 18

C.2.1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut................................................................................... 18 C.2.2. Profilaxia .......................................................................................................................................... 19 C.2.3. Conduita nou-nscutului cu DR......................................................................................................... 19
C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................. 19 C.2.3.2. Examenul fizic............................................................................................................................................ 20 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................... 20 C.2.3.4. Caracteristica specifica a DR .................................................................................................................... 20 C.2.3.5. Tratamentul tahiaritmiilor............................................................................................................................ 22 C.2.3.6. Criterii de spitalzare .................................................................................................................................. 26 C.2.3.7. Criterii de externare................................................................................................................................... 26 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI........................................................................................................................................................ 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.............................................. 29 ANEXE.......................................................................................................................................................................... 30

Anexa 1. Formularul de consult la medicul neonatolg pentru DR................................................................. 30 Anexa 2. Ghidul pentru prinii nou-nscutului cu DR (ghid pentru pacienti) .............................................. 31
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................... 33

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMU AMP BAB DR EchoCG ECG FCC FR IMSP ICOSMC i/m i/v MCC HTA RVS PIV hTA PO RMN STI TA asisten medical de urgen asisten medical primar bilan acido-bazic dereglri de ritm Echocardiogram Electrocardiogram frecven a contraciilor cardiace frecven respiratorie Institutia Medico- Sanitara Publica Institutul de Cercetri tiinifice in Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului intramuscular (administrare intramuscular) intravenos (administrare intravenoas) malformaii cardiace congenitale hipertensiune arterial rezisten vascular sistemic perfuzie intravenoas hipotensiune arterial per os administrare rezonan magnetic nuclear secie terapie intensiv tensiune arterial

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Departamentului Pediatrie, Facultatea deMedicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind dereglrile de ritm la nou-nscut i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Dereglrile de ritm la nou-nscut

Exemple de diagnostic clinic: Dereglri de ritm la nou-nscut. Tahicardie paroxistic ventricular

A.2. Codul bolii (CIM 10): P 29.1 A.3. Utilizatorii:

Seciile specializate de nou-nscui, reanimare i terapie intensiv neonatal ale spitalelor i toate maternitile din ar; Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele consultative raionale (medicii pediatri);; Asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie i medicii pediatri); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general).

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a nou-nscuilor cu dereglri de ritm. 2. A mbunti calitatea tratamentului nou-nscuilor cu dereglri de ritm. 3. A mbunti profilaxia recurentelor la nou-nscui cu dereglri de ritm. 4. A micora numrul cazurilor de deces prin dereglri de ritm.

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2014 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Petru Stratulat Funcia deinut doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, ef Clinic nr.2, Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu doctor n tiine medicale, confereniar universitar, Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu doctor n tiine medicale, confereniar universitar, Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu asistent universitar, Departamentul Pediatrie, Facultatea de Medicin nr.2, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu ef Serviciu performan i calitate a serviciilor medicale, Ministerul Sntii 6

Dr. Marcela oitu Dr. Ludmila Ciocrla

Dr. Galina cerbacova

Dr. Angela Anisei

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Clinic nr.2, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu Asociaia de Perinatologie din RM Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie Persoana responsabil - semntura

Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Disritmiile: dereglrile de iniiere a impulsului electric cardiac i conducerea acestui impuls prin cile de conducere.

A.9.Informaia epidemiologic
Iniierea impulsului electric cardiac i conducerea acestui impuls prin cile de conducere speciale este esena unei funcii cardiace normale. Contracii ritmice ale tubului cardiac primitiv au fost sesizate la embrionul de 17 zile, primul pacemaker primitiv fiind situat n poriunea bulboventricular, urmnd ca sediul su s se atrializeze n cursul dezvoltrii. Ritmul sinusal se instaleaz n a 16 sptmn de via intrauterin. Frecvena cardiac fetal 120-170 b/min. Aritmiile fetale se depisteaz la 1,2-1,3%, dintre care doar 20% sunt potenial periculoase. Cel mai frecvent se asociaz cu insuficiena placentar i hipoxia ftului 75%. Aproximativ 90% din aritmiile fetale dispar n primele zile de via i nu sunt consecina unei patologii cardiace severe. Frecvena cardiac la nou-nscut: frecvena cardiac n primele 2 zile de via 120 -160 b/min; frecvena cardiac la a 10 zi de via <146 b/min; frecvena cardiac la a 16-30 zi de via <140 b/min. La nou-nscut dereglrile de ritm sunt preponderent secundare unei patologii organice cardiace, care determin evoluia mai malign a bolii i tolerana la tratamentul indicat. La nou-nscut dereglrile de ritm au o inciden de 1%. Cele mai frecvente dereglri de ritm sunt cele neasociate cu patologia cardiac organic: extrasistoliile 1%; tahicardiile sinusale 1%. Formele grave de dereglri de ritm (n 35-45% cazuri secundare MCC) mai frecvent depistate sunt: tahicardia 10%; fluterul i fibrilaia atrial 1%; blocul atrioventricular complet 3%; sindromul nodului sinusal bolnav 1%. 7

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia C.2.2.
Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

II Prentmpinarea DR la nou-nscui: - din mame cu antecedente prenatale - cu dereglri de ritm fetal [1,11]

III Obligatoriu Aprecierea factorilor de risc (caseta 2) Conduita antepartum a familiilor din grupul de risc (caseta 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 6) Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11) Recomandabil: Consultul specialistului nou-nscuilor cu dificulti de diagnostic diferenial Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25) Obligatoriu: ngrijiri neonatale n cazul nou-nscuilor cu DR primare Conduita corect a DR secundare MCC Obligatoriu: O2 terapie la necesitate Manevre vagale (caseta 12) Spitalizare n secii specializate 8

2. Diagnosticul 2.1. Depistarea precoce a DR la nou-nscui C.2.3.1. - C.2.3.4. Aprecierea severitii DR i cauzei lor la nounscut este important n confirmarea diagnosticului la timp i determinarea tacticii ulterioare [1,8,11,15]

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Dificulti de diagnostic diferenial

3. Tratamentul 3.1.Tratamentul nemedicamentos

Supravegherea nou-nscuilor ce au prezentat dereglri de ritm la natere

3.2.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc

Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea i previne sechelele grave [4,5,9]

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

B.2. Nivel de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Tratamentul 1.1.Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc
Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

II Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea i previne sechelele grave [4,5,9]

III Obligatoriu: O2 terapie la necesitate Manevre vagale (caseta 12) Spitalizare n secii specializate Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (caseta 25)

2. Transportarea 2.1 Transportarea n secii specializate

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea nou-nscutului n staionarul de profil [1,4,9,16]

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul I, II)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea 1.1. Spitalizare n secii specializate C.2.3.6. 2. Diagnosticul 2.1.Confirmarea diagnosticului de DR i evaluarea gradului de afectare C.2.3.1. - C.2.3.2.
Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

II Iniierea timpurie a tratamentului de urgen, stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evitarea complicaiilor Anamneza permite suspectarea DR Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele paraclinice Diagnosticul de DR necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [1,8,11,15] Conduita nou-nscuilor ce au prezentat DR la natere [1,5,9,11] Corijarea i stabilizarea DR pentru prevenirea complicaiilor [1,4,5,9,16]

III Obligatoriu: Vor fi spitalizai nou-nscuii care prezint DR (caseta 25) Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic (caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 6) Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11) Obligatoriu: ngrijiri neonatale Manevre vagale (caseta 12) Obligatoriu: Tratament de susinere (casetele 7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24; Tab.2) Obligatoriu: Monitoringul FCC, SaO2, ECG Consultul dup examinarea de laborator, paraclinic, imagistic repetat Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul I-II transportare la nivelul III de asisten medical 10

3. Tratamentul 3.1.Tratamentul nemedicamentos C.2.3.4. 3.2. Tratamentul medicamentos C.2.3.4.- C.2.3.5. 4. Supravegherea 4.1. Supravegherea temporar

Supravegherea temporar este indicat nounscuilor cu DR stabilizai

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul III)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea 1.1. Spitalizare n seciile de patologie a nounscuilor, prematuri i RTI nou-nscuii C.2.3.6. 2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de DR 2.2 Evaluarea gradului de afectare 2.3 Diagnosticul diferenial C. 2.3.1. - C. 2.3.3.
Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

II Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivel I, II, se vor continua tratamentul n centrele de nivelul III [5,6] Anamneza permite suspectarea DR. Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele paraclinice Diagnosticul de DR necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [1,8,11,15]

III Vor fi spitalizai nou-nscuii care prezint DR (caseta 25)

Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul fizic(caseta 5) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 6) Pulsoximetria Diagnosticul diferenial (casetele 7,8,9,10,11) Obligatoriu: ngrijiri neonatale Manevre vagale (caseta 12) Monitoring FCC, ECG, SaO2 Obligatoriu: Tratament de susinere (casetele 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24, Tab.2) Criterii de externare (caseta 26) Extrasul din foia de obserervaie va conine datele (caseta 27)

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.3.4.

3.2. Tratamentul medicamentos C.2.3.4.- C.2.3.5. 4. Externarea 4.1. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere C.2.3.7.

Tactica de conduit a nou-nscutului cu DR i alegerea tratamentului depind de gradul de afectare i complicaiile bolii, aprecierea crora este posibil numai n condiii de staionar [12, 16] Corijarea i stabilizarea DR pentru prevenirea complicaiilor [1,4,5,9,16]

Externarea nou-nscutului se recomand dup dispariia semnelor clinice, cuparea accesului de dereglare de ritm, normalizarea TA, FCC, FR [21]

11

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit i asisten urgent a nou- nscutului cu DR

CONFIRMAREA CLINIC A DR

CONFIRMAREA PARACLINIC

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI DE URGEN I DE SUSINERE

CONSULTAREA ECHIPEI DE CARDIOCHIRURGI N CAZUL DR SECUNDARE MCC PENTRU DECIDEREA TACTICII ULTERIOARE
C.1.2. Algoritmul de investigaii

PULSOXIMETRIA - MONITORIZAREA SATURAIEI N OXIGEN PRE- I POST- DUCTALE

BILANUL ACIDO-BAZIC ECG ELECTROCARDIOGRAMA N 15 DERIVAII (12 derivaii standard, plus V3R, V4R, V7) R-GRAFIA CUTIEI TORACICE aprecierea schimbrilor formei, poziiei i dimensiunilor cordului i a vaselor magistrale, aprecierea indexului cardiotoracic ECOCARDIOGRAFIA permite de a determina dimensiunile i localizarea defectului n caz de MCC DOPPLER ecocardiografia determin gradientul de presiune DOPPLER ecocardiografia n culori DIRECIA FLUXULUI SANGUIN

12

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase

Stabilizarea iniial Tratamentul medicamentos antiarimic Tratamentul electric C.1.4. Algoritmul managementuuil imediat al dereglrilor de ritm la nou-nscut: Tahiaritmia QRS lrgit tahicardiile ventriculare i supraventriculare Bradiaritmia

QRS ngust tahicardiile supraventriculare

stabil manevre vagale Adenozin, Propranolol*** sau Digoxin**

instabil

stabil

instabil cardioversie sincron

instabil A B C*, O2 Atropin Izoprenalin, stimulare trans-venoas temporar

cardioversie sincron

Procainamid****, Lidocain n TV

fr rspuns modul asincron

*A, B, C, cile respiratorii, respiraia, circulaia. n majoritatea cazurilor nu se utilizeaz dac este sindromul WPW. *** Deseori va fi utilizat n caz de WPW dup terapia iniial cu Digoxin. **** Este dificil de dozat din cauza unei farmocinetice rapide
**

13

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

C.1.5. Algoritmul ttratamentului bradiaritmiilor

MECANISMELE

SINUSAL

bloc AV tip I gradul II

bloc AV tip II gradul II

bloc AV gradul III

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI CARDIAC MIC NU SUNT SUNT

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI CARDIAC MIC NU SUNT CONDUCTOR DE RITM

ATROPIN 50 100 MCG/KG

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI CARDIAC MIC NU SUNT GRADUL II TIP I SAU GRADUL III GRADUL II TIP I SINUSAL SAU FOCAL SUNT DE REPETAT ATROPINA

SEMNE SAU SIMPTOME ALE DEBITULUI CARDIAC MIC SUNT CONDUCTOR EXTERN DE RITM SAU IZOPRENALIN 1-2 MCG/KG/MIN

SUPRAVEGHERE

SUPRAVEGHERE

CONDUCTOR DE RITM

14

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Definiie: Bradiaritmiile reprezint un grup de disritmii caracterizate prin scderea frecvenei cardiace sub 90-100 b/min la C.1.6. Algoritmul de diagnostic prematuri i 80-90 b/min la nou-nascuii la termen i tratament al bradiaritmiilor la nou-nscui

Istoricul: Boli genetice i ereditare asociate cu DR. Boli genotipice: Boala Pome. Dislipidozele. Sindromul Marfan. Enzimopatiile. Antecedente prenatale la mam: Infecii virale la mam. Folosirea substanelor toxice de ctre mam. Folosirea medicamentelor cu rol teratogen. Boli cronice la mam (patologia glandei tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen) Vrsta mamei (pn la 16 ani i dup 40 ani). Aritmiile fetale. Tulburri de ritm familiare. Prematuritatea imaturitatea esutului nodal. Infeciile intrauterine specifice cu virusul Herpes simplex, citomagalovirus ce lezeaz nodul sinoatrial i atrioventricular. (2,B2;3)

Clinica:
Comportament: nou-nscutul este agitat, refuz alimentaia Acrocianoz Paloare a tegumentelor Transpiraii abundente Oligurie pn la anurie Varsturi abundente Convulsii Apnee
(2,B )
2;3

ntre tipurile de bradiaritmii Hipovolemie Hipotermie Infecie/ septicemie Traum

(2,B2;3)

Diagnosticul diferenial:

Metodele de diagnostic
1. Pulsoximetria-monitorizarea saturaiei n O2 pre- i postductal 2. Bilanul acido-bazic 3. Eco Doppler Bradicardie sinusal
FC - 80-110/min, P-sinusal, QRS i PR normal, S-T alungit, ST subdinivelat Are preponderent un caracter secundar patologiei severe a SNC, deseori se asociaz cu apneea (1a,A2;3)

4. Radiografia toracic 5. ECG n 12 derivaii standard plus derivaiile - V4R,V3R,V7 6. Direcia fluxului sanguin Bloc AV tip II, gr.II
Mobitz II - lipsa complexului QRS dup 1-2 impulsuri.

Bloc AV gr.I
Unda P de genez sinusal. Alungirea intervalului P-Q (PR), mai mare de 0,14. Complexul QRS neschimbat.

Bloc AV tip I, gr.II

Mobitz I - alungirea treptat a intervalului P-Q (PR) cu lipsa unui complex QRS, dup care urmeaz un complex neschimbat.

Bloc AV gr. III

Lipsete legtura ntre undele P atriale i complexul QRS ventricular. Prezena a dou ritmuri independente (ritmul atrial i ritmul ventricular mai ncet).

Semne sau simptome ale debitului cardiac mic (1a,A2;3,9)

Da Atropina 50-100 mcg/kg, I/V Nu sunt Conductor de ritm

Debit cardiac normal

Semne sau simptome ale debitului cardiac mic

De repetat Atropina 3 prize, cte 50-100 mcg/kg, la 5 min fiecare 5 min

Supraveghere Semne sau simptome ale debitului cardiac mic

Remarc: Administrarea Dopaminei
Conductor extern de ritm sau Izoprenalin 1-2 mcg/kg/min

15

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Indicaii: contractilitate cardiac slab Doz: 5-20 mcg/kg/min, i.v n perfuzii (cu pomp) (1a,A4) Conductor de ritm Blocurile atrioventriculare necesit folosirea Atropinei sau Izopenalinei (Izoproterenol). La nou-nscui n prezent (frecvent) se folosete conductorul extern de ritm i doar centrele specializate antiaritmice descriu ncercri unice de implantare n miocard a conductorilor de ritm permaneni.

C.1.7. Algoritmul de diagnostic i tratament al tahiaritmiilor la nou-nscui

Definiie: Frecvena cardiaca peste 220 b/min Istoricul:
Boli genetice i ereditare Boli genotipice: Boala Pompe. Dislipidozele. Sindromul Marfan. Enzimopatiile. Antecedente prenatale la mam: Infecii virale la mam. Folosirea substanelor toxice, medicamentelor cu rol teratogen. Boli cronice la mam (patologia glandei tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen etc.). Vrsta mamei (pn la 16 ani i peste 40 ani). Aritmiile fetale (2,B2;3)

Nou-nscutul este agitat; Refuz alimentaia; Acrocianoz; Paloare a tegumentelor; Transpiraii abundente; Oligurie pan la anurie; Vrsaturi abundente; Convulsii; Apnee. n perioada postnatal precoce un rol important l au manifestrile ascultative: bradi- i tahicardia sinusal; tahiaritmia ventricular i supraventricular; blocul atrioventricular congenital. Manifestri clinice specifice MCC (2,B2;3)

Clinica:

Diagnosticul diferential:
ntre tipurile de tahiaritmii (2,B2;3) Hipovolemie, anemie Febr sepsis Hipoxie Hipoglicemie Traum Pneumotorax n tensiune

Metodele de diagnostic:
1. Pulsoximetria-monitorizarea saturatiei n O2 pre- i postductal 4. Radiografia toracic 2. Bilanul acido-bazic i electrolitic 5. ECG n 12 derivaii standard plus derivaiile - V4R,V3R,V7 3. EcoDoppler 6. Determinarea tensiunii arteriale (intraarterial sau indirect). 7. Determinarea frecvenei cardiace (pe traseul ECG- QRS n 6 sec10 i n unele cazuri monitorizare Holter)

Fibrilaia atrial
- Oscilaii fibrilatorii extrem de rapide i neregulate (frecvena 400 - 600/min.) - RR diferite -unda P dificil de evidentiat, (1a,A2;3)

Flutterul atrial
Unde de fluter (FF), aspect de dini de fierstru, unda F n raport cu QRS 2:1, 3:1, 4:1 Frecvena atrial pn la 500 bti/min

Fibrilaia ventricular
QRS oscilat de form i amplitudine neregulat Ritm rapid i neregulat, Frecvena oscilaiilor 300-600/min.

TPV

(1b,A2;3)

TPSV
QRS: frecvena atrial egal cu cea ventricular 200- 300/min, P-P regulat; unda P - aplatizat, crestat, bifazic sau negativ, urmat de QRS, ST subdenivelat; unda T - aplatizata sau negativ. Ritm stabil Ritm instabil

n 90% cazuricomplexul QRS este alungit patologic, unda P retrograd i disociere atrioventricular. FC 200-250/min.

Tratament

Ritm stabil

Ritm instabil

Propanolol (Rem.5) Digoxin (Rem.4) pentru reducerea FC

Digoxin (Rem.4) Dac accesul persist +Propranolol (Rem.5)

Lidocain 1 mg/kg

Cardioversie sincron 1-2 J/kg, la 2 min,5 cicluri

Cardioversie sincron 1-2 J/kg, la 2 min, 5 cicluri, Fr rspuns modul asincron

Defibrilare 2 k/kg, la 2 min, 3 cicluri

Stimulare transesofagian sau defibriare 2 j/kg, la 2 minute,

Defibrilare 4 j/kg,

Acut Manevre vagale (Rem.1) Lidocain 1 mgKcg (2,C2;3)

Acut: Manevre vagale (Rem.1) Adenozin (Rem.2) (1a,A13)

Propanolol 0,025 mg/kg

Propanolol 0,025 mg/kg

Lidocain 1 mg/kg Remarca 3

susinere Lidocain 1 mg/kg

Susinere Digoxina (Rem.4) (2,C2;3)

16

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Remarca 1: Manevrele vagale . Stimularea nervului vag ncetinete transmiterea impulsului prin atrii i nodul atrioventricular i prelungete perioada refractar a nodulului sinusal i atrioventricular. Aplicai un erveel umed i rece sau o pung cu ghea pe frunte i nas timp de 30 secunde. Provocai excitarea rdcinii limbii. Compresiune la nivelul fontanelei anterioare. La nou-nscui este contraindicat compresiunea globilor oculari (este posibil traumatizarea) i a sinusului carotid (este posibil reducerea TA). (2,B2;3)

Remarca 2: Adenozina Adenozina este un agent antiaritmic, preparatul de elecie n tratamentul tahicardiilor supraventriculare. Efectele secundare sunt minime (hiperemie a feei, dispnee). Doza: iniial este de 100 mcg/kg, n jet rapid, iv, 1-2 sec. Se repet, n lipsa efectului la 2 minute, n doza de 50 mcg/kg, doza maxim este de 2500 mcg/kg. Pentru administare nou-nascuilor Adenozina, 3 mg/ml (3000 mcg/ml), se dilueaz 1:10 cu ser fiziologic (1ml de Adenozin i 9 ml soluie fiziologic) pn la o diluie de 300 mcg/ml. Remarca 3: Lidocaina i.v doza iniial 1 mg/kg se poate repeta de 3 ori, la interval de 5 min, cu administrarea ulterioar a dozei de ntreinere de 1 mg/kg/or.

Remarca 4: Digoxina Timpul de ncrcare cu preparat este de 24-36 ore la nou-nscuii la termen i 48-72 ore la prematuri. Se introduce doza de ncrcare n interval de 8-12 ore. Doza intravenoas de ncrcare pentru nou-nscuii la termen 20 mcg/kg, apoi 10 mcg/kg la 8 ore sau 40 mcg/kg pentru primele 24 ore de via. Doza de ntreinere se introduce 12 ore mai trziu: 15 mcg/kg sau 5 mcg/kg la 8 ore. Pentru prematuri doza de intretinere - 30 mcg/kg pentru prima zi, mprit n 3 prize sau 15 mcg/kg pentru prima priz. La utilizarea iv, dozele vor fi egale cu dozele per os.

Remarca 5: - blocantele - Propanolol iv, timp de 10 min, n doz de 0,025 mg/kg (0,25 ml/kg), administrarea poate fi repetat de 4 ori, pn cnd frecvena contraciilor cardiace va fi < 160 bti pe minut. E necesar de menionat c -blocantele scad fora contraciilor cardiace, fapt ce poate duce la scderea tensiunii arteriale, cu necesitatea administrrii Dopaminei, 2-8 mcg/kg/min. Este necesar meninerea nivelului glicemiei, deoarece administrarea -blocantelor poate provoca hipoglicemie.

Remarca 6: n tahiaritmiile refractare la Digoxin se administreaz i.v sol. Procain, 0,25%-5 ml, n absena rspunsului se indic suplimentar - blocante Propranolol. Blocantele canalelor Ca++ (Verapamil) la nou-nscui, n perioada neonatal precoce, sunt contraindicate! n cazul tahiaritmiilor ventriculare Digoxina este contraindicat!

17

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut
Tabelul 1. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup Dr.Grahom Stuart Structura normal a cordului bradicardie tahicardie Structura anormal a cordului bradicardie tahicardie Caseta 1. A. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup S.T.A.B.L.E Bradiaritmii: Bradicardie sinusal. Sindromul nodului sinusal bolnav. Bloc atrioventricular: Gradul I. Gradul II Mobitz I. Gradul II Mobitz II. Gradul III total. Tahiaritmii: Tahicardie sinusal. Tahicardie supraventricular. Tahicardie ventricular. Tahicardie paroxistic fetal. Flutter i fibrilaie atral. Flutter i fibrilaie ventricular. Extrasistolii: Atriale. Nodale. Ventriculare. Caseta 1. B. Clasificarea dereglrilor de ritm la nou-nscut dup Gomella Aritmii benigne: Aritmia sinusal. Bradicardia sinusal. Tahicardia sinusal. Bti premature unifocale. Aritmii patologice: 18 blocuri cardiace disfuncia nodului sinusal supraventriculare ventriculare blocuri cardiace disfuncia nodului sinusal supraventriculare ventriculare

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Tahicardia supraventricular. Tahicardia ventricular. Fluterul i fibrilaia atrial. Fluterul i fibrilaia ventricular. Bti premature: extrasistolia atrial, nodal, ventricular. Bloc atrioventricular: Gradul I. Gradul II Mobitz I. Gradul II Mobitz II. Gradul III total. Aritmii secundare extracardiace: Sepsisul neonatal. Patologia SNC. Insuficiena suprarenalelor. Dereglri electrolitice. Acidoza, alcaloza metabolic. Toxicitatea medicamentoas: Digoxina, Chinidina, Amiofilina etc.

C.2.2. Profilaxia
Caseta 2. Factorii de risc Cauza genetic i eriditar. Antecedentele prenatale. MCC. Caseta 3. Conduita antepartum a familiilor din grupul de risc 1. Consultul geneticului cuplurilor ce au cazuri n familie de boli cromozomiale i eriditare, dereglri de ritm familiare, MCC, antecedente prenatale. Depistarea aritmiilor fetale cu monitorizarea i tratamentul imediat. 2. Aprecierea -fetoproteinei de minimum 3 ori pe perioada sarcinii ncepnd cu 12 sptmni de gestaie. 3. Coriocenteza (11-12 sptmni de gestaie) sau amniocenteza (19 sptmni de gestaie). 4. Aprecierea la USG a malformaiilor congenitale pe perioada sarcinii. 5. Determinarea tacticii ulterioare a conduitei sarcinii.

C.2.3. Conduita nou-nscutului cu DR

C.2.3.1. Anamneza Caseta 4. Anamneza Boli genetice i ereditare asociate cu DR. Boli genotipice: Boala Pome. Dislipidozele. Sindromul Marfan. Enzimopatiile. Sindromul Holt-Oran. Antecedente prenatale la mam: Infecii virale la mam. Folosirea substanelor toxice de mam. Folosirea medicamentelor cu rol teratogen. 19

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Boli cronice la mam (patologia glandei tiroide, diabetul zaharat, boli de colagen etc.). Vrsta mamei (pn la 16 ani i dup 40 ani). Aritmiile fetale. Dereglri de ritm familiare. Prematuritatea imaturitatea esutului nodal. Infeciile intrauterine specifice cu virusul Herpes simplex, citomagalovirus ce lezeaz nodul sinoatrial i atrioventricular. Hipo- i hipertiroidismul congenital.

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 5. Manifestrile clinice Comportamentul: nou-nscutul este agitat; refuz alimentaia; acrocianoz; paliditatea tegumentelor; transpiraii abundente; oligurie pn la anurie; vome abundente; convulsii; apnee. n perioada postnatal precoce un rol patologic au manifestrile auscultative: bradi- i tahicardia sinusal; tahiaritmia ventricular i supraventricular; blocul atrioventricular congenital. Manifestri clinice specifice MCC

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 6. Metodele de diagnostic Electrocardiograma n 15 derivaii (12 derivaii standard, plus V3R, V4R, V7). Determinarea frecvenei (pe traseul ECG, se determin numrul complexelor QRS n 6 sec10) i n unele cazuri Holter monitoring. Determinarea tensiunii arteriale (intraarterial sau indirect). Echocardiografia. Existena unei maladii genotipice.

C.2.3.4. Caracteristica specifica a DR

Caseta 7. Aritmia sinusal Caseta 8. Tahicardia sinusal

ECG: constat, T-P variabil

FC 175-185, P-sinusal, QRS neschimbat Se ntlnete n: 20

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Tratament nu necesit

insuficiena cardiac la nou-nscut; sepsisul neonatal; hipertiroidism congenital; ca consecin a intoxicaiilor severe la mam; Tratamentul: monitoring cardiorespirator; tratamentul maladiei de baz.

Caseta 9. Tahicardia paroxistic supraventricular fetal Se stabilete de regul n timpul monitorizrii ntmpltoare a FC fetale. Diagnosticul se bazeaz pe examenul echografic mod-M i Doppler fetal i care poate oferi date despre substratul anatomic, hemodinamica i eficacitatea tratamentului antiaritmic in utero. Dup doar cteva ore de la instalarea tahicardiei paroxistice supraventriculare ftul prezint deja insuficien cardiac congestiv i hidrops fetal ce predispun la deces. Tratamentul: n absena hidropsului fetal i placentar (placenta hidropic nu transfer tratamentul antiaritmic) tratamentul antiaritmic este administrat mamei per os, n caz contrar n vena ombelical. Preparatul de elecie pentru restabilirea unui ritm cardiac acceptabil este Digoxina.

Caseta 10. Tahicardia paroxistic supraventricular

De obicei la nou-nscut (90%) apare prin mecanismul de reintrare, fiind legat de cile de conducere accesorii (fasciculele Kent) ECG:QRS: frecvena atrial rapid egal cu cea ventricular 200 300/min, activitate atrial fix, intervalul P-P regulat; unda P - turtit, crestat, bifazic sau negativ urmat de complexul QRS; segmentul ST subdinivelat; unda T - turtit sau negativ. Tabloul clinic: refuzul alimentrii, oboseal n timpul alimentaiei, paliditate, vome abundente, agitaie, tahipnee, dispnee, acrocianoz, transpiraii abundente, oligurie, convulsii. Insuficiena cardiac se instaleaz dup 24-48 ore fr tratament: se dezvolt acidoza metabolic, hipoglicemia, hiperazotemia, hipercaliemia.

Caseta 11. Tahicardia paroxistic ventricular

Tahicardia paroxistic ventricular se ntlnete mai rar i, de regul, apare n rezultatul hipoxiei severe grave, afectrii miocardului, SNC. ECG: n 90% cazuri - complexul QRS este dilatat patologic, unda P retrograd i disociere atrioventricular. FC 200-250/min.

21

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

C.2.3.5. Tratamentul tahiaritmiilor

Caseta 12. Manevrele vagale Stimularea nervului vag ncetinete transmiterea impulsului prin atrii i nodul atrioventricular i prelungete refracteritatea nodulului sinusal i atrioventricular. Aplicai un erveel umed i rece sau o pung cu ghea pe frunte i nas pe 30 secunde. Provocai excitarea rdcinii limbii. Compresie la nivelul fontanelei anterioare. La nou-nscui este contraindicat compresia globilor oculari (este posibil traumatizarea) i a sinusului carotid (este posibil micorarea TA). Caseta 13. Tratamentul medicamentos al tahicardiilor paroxistice la nou-nscui Tahiaritmia supraventricular Adenozina este un agent antiaritmic, preparatul de elecie n tratamentul tahicardiilor supraventriculare. Efectele secundare sunt minimale (hiperemia feei, dispnee). Doza: iniial este de 100 mcg/kg, n get rapid, i/v, 1-2 sec. Se repet, n caz dac nu este efect peste 2 minute, n doza de 50 mcg/kg, cu ntrerupere de 2 min doza maxim este de 2500 mcg/kg. n Tahicardiile supraventriculare asociate cu sindromul WPW adenozina se indic n doz unic 5001000 mcg/kg Pentru administare nou-nascuilor Adenozina, ce constitue 3mg/ml (3000 mcg/ml), se dilueaz 1:10 cu soluie fiziologic (1ml de Adenozin i 9 ml soluie fiziologic) ce va constitui 300 mcg/ml. Digoxina n situaii acute nu se adminisreaz deoarece are aciune ntrziat. La nou-nscui dup cuparea accesului se folosete Digoxin. Copilul se monitorizeaz. Saturaia se obine la administrarea i/v, iar terapia de susinere per os. Raportul ntre doza de saturaie i de susinere 1:0,6. Perioada de saturaie cu preparat este de 24-36 ore la nou-nscui la termen i 48-72 ore la prematuri. Se introduce doza de saturaie la interval de 8-12 ore. Doza intravenoas de saturaie pentru nou-nscui la termen 20 mcg/kg, apoi 10 mcg/kg la fiecare 8 ore sau 40 mcg/kg pentru primele 24 ore de via. Doza de susinere debuteaz 12 ore mai trziu: 15 mcg/kg sau 5 mcg/kg la fiecare 8 ore. Pentru prematuri doza de saturaie - 30 mcg/kg pentru prima zi, mprit n 3 prize sau 15 mcg/kg pentru prima priz. La utilizarea i/v, dozele vor fi egale cu dozele per os. n tahiaritmiile refractere ctre Digoxin se administreaz i/v sol. Procain, 0,25%-5 ml, la eficacitate joas adugtor se indic B-adrenolitice - Propranolol - i/v, timp de 10 min, n doz de 0,025 mg/kg (0,25 ml/kg), administrarea poate fi repetat de 4 ori, pn cnd frecvena contraciilor cardiace nu va fi < 160 bti pe minut. n Tahicardiile supraventriculare asociate cu sindromul WPW digoxina este contraindicat, tratamentul de ntreinere se efectueaz cu beta- blocante: propafenon clasa funcional I - 0,3-1,5 mg/ kg i amiodarona - clasa funcional III 1-2 mg/kg E necesar de menionat c -adrenoblocantele scad puterea contraciilor cardiace, ce poate duce la scderea tensiunii arteriale, cu necesitatea administrrii Dopaminei - 2-8 mcg/kg/min. Este necesar de meninut nivelul glucozei n snge, fiindc administrarea -adrenoliticelor poate provoca hipoglicemie. Blocantele canalelor Ca++ (Verapamil) n aritmii la nou-nscui, n perioada neonatal precoce, sunt contraindicate! n cazul tahiaritmiilor ventriculare Digoxina e contraindicat! Remediul antiaritmic de baz n aceste cazuri e Lidocaina - i/v doza, iniial 1 mg/kg (poate fi repetat triplu) cu administrarea ulterioar a dozei de susinere 1 mg/kg/or. n tahiaritmiile ventriculare rezistente la tratamentul cu lidocain este indicat terapia cu amiodaron 10-20 mg/kg/24 ore- doza de atac i 3-5 mg/kg/24 ore doza de meninere. n cazul absenei efectului se asociaz propranololul 2-4 mg/kg/24 ore. 22

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Tabelul 2. Dozele de Adenozin n funcie de greutatea nou-nscutului dup S.T.A.B.L.E Greutatea (kg) Doza mcg Doza total Cantitatea de soluie 1 X 100 = 100 0.33 ml 1.5 X 100 = 150 0.5 ml 2 X 100 = 200 0.67 ml 2.5 X 100 = 250 0.83 ml 3 X 100 = 300 1.0 ml 3.5 X 100 = 350 1.17 ml 4 X 100 = 400 1.33 ml 4.5 X 100 = 450 1.5 ml 5 X 100 = 500 1.67 ml Caseta 14. Fibrilaia atrial Oscilaii fibrilatorii ff rapide i neregulate (frecvena 400 - 600/min.) Lipsa a dou intervale RR la fel unda P dificil de vzut, bizar i haotic.

Tactica medical Instabil: Cardioversie electric Stabil: Propanolol 0,01-0,1 mg/kg, i/v ncet. Digoxin pentru reducerea FC.

Caseta 15. Fibrilaia ventricular ECG: QRS oscilat de form i amplitudine neregulat Ritmul complet haotic, rapid i neregulat, frecvena oscilaiilor 300/600/min.

Tactica medical 1) Lidocain 1,0 -1,5mg/kg, i/v n bolus, cu repetarea dozei apoi 0,5-0,75 mg/kg; 2) cardioversie asincron 2j/kg.

23

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Caseta 16. Flutterul atrial Unde de fluter (FF), aspect de dini de ferestru, unda F n raport cu QRS 2:1, 3:1, 4:1 Blocul AV nu ntrerupe ritmul atrial La nou-nscui frecvena atrial pn la 500 bti/min Variabilitatea conducerii atrioventriculare este comun

Tactica medical Instabil: stimularea transesofagian sau cardioversie electric Stabil: Digoxin, Propranolol sau Digoxin + Procainamid, 1,5 - 2 mg/kg , i/v - 10 -30 min. Caseta 17. Extrasistoliile atriale

ECG: unde premature ectopice; P- prematur, difer de ritmul de baz, deformat; P-Q scurtat sau alungit, deformat; QRS identic cu cel de baz; pauz compensatorie incomplet. Tactica medical Tratamentul maladiei de baz, nu necesit tratament specific. n cazuri rare - este indicat Digoxina, 0,035 mg/ kg/24 ore sau Chinidina, 15-35 mg/kg. Caseta 18. Extrasistoliile nodale Caseta 19. Extrasistoliile ventriculare

ECG: P- negativ n derivaiile II, III i aVF i pozitiv n aVR, R-R mai mic de cel de baz, P-Q scurtat, QRS schimbat nensemnat. Pauz compensatorie incomplet. Tactica medical Tratametul bolii de baz

ECG: P- absent n extrasistol, QRS-prematur, deformat, lrgit, R-R preextrasisistolic dublu R-R postextrasistolic, T i S-T deplasat viceversa QRS. Tactica medical Tratamentul bolii de baz Extrasistoliile benigne nu necesit tratament Extraistoliile maligne Lidocain, 0,5-1 mg/kg, n bolus cu repetarea dozei de 3 ori peste fiecare 5 min. n perfuzie 10-30 mg/kg/ min.

24

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Caseta 20. Bradiaritmia sinusal

FC- 80-110/min, P-sinusal, QRS i PR normal, S-T mrit, ST subdinivelat Are preponderent un caracter secundar patologiei severe a SNC, deseori se asociaz cu apneea. Tactica medical Tratamentul maladiei de baz. Corecia hipocalciemiei i hiperkaliemiei.

Caseta 21. Blocul atrioventricular gr. I

ECG. 1. Unda P de genez sinusal. 2. Alungirea intervalului P-Q (PR), mai mare de 0,14. 3. Complexul QRS neschimbat. Caseta 22. Blocul atrioventricular gr. II Mobitz I - alungirea treptat a intervalului P-Q (PR) cu cderea unui complex QRS dup care urmeaz un complex neschimbat.

Mobitz II - cderea complexului QRS dup 1-2 impulsuri.

Caseta 23. Blocul atrioventricular gr. III

1. Lipsete legtura ntre undele P atriale i complexul QRS ventricular. 2. Prezena a dou ritmuri independente (ritmul atrial i ritmul ventricular mai ncet). Pronostic nefavorabil prezint frecvena contraciilor ventriculelor: contracii mai puin de 55/min, semne de insuficien cardiac n asociere cu bradiaritmie imediat la natere, cu MCC.

25

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Caseta 24. Tratamentul bradiaritmiei cuprinde folosirea Atropinei 0,1 ml subcutanat sau Izopenalinei (Izoproterenol). La nou-nscui n prezent (frecvent) se folosete conductorul extern de ritm i doar centrele specializate antiaritmice descriu ncercri unice de implantare n miocard a conductorilor de ritm permaneni.

C.2.3.6. Criterii de spitalzare

Caseta 25. Criterii de spitalzare a nou-nscutului cu DR Adresarea primar cu semne clinice de DR. Necesitatea tratamentului de staionar imposibilitatea ngrijirii i tratamentului la domiciliu Comorbiditi severe Infecii repetate pulmonare, MCC, complicaii hepatice i renale.

C.2.3.7. Criterii de externare

Caseta 26. Criterii de externare a nou-nscutului cu DR Aprecierea tactiici tratamentului de susinere. Accesele de apnee, dispnee, nu se mai repet. Dinamica pozitiv a semnelor fizice. Absena acceselor de disritmii. Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice. Curba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor 3 zile). Termoreglarea satisfctoare. Reflexul de sugere satisfctor. Capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas.

Caseta 27. Extrasul din fia de observaie va conine: Diagnosticul precizat,desfurat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru prinii nou-nscutului cu DR. Recomandri pentru medicul de familie.

26

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal medic de familie; asistent medical de familie. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei. Medicamente: Preparate inotrop pozitive: Digoxin. Diuretice: Furosemid, Veropiron. Inhibitori ai angiotenzinei de conversie: Captopril. Antiaritmice: Adenozin, Digoxin. Personal: medic neonatolog ; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist; medici laborani; asistente medicale. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB. Soluie expander: Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin Diuretice: Furosemid, Spironolacton Ingibitori ai enzimei de conversie: Captopril Antiaritmice: Adenozin, Digoxin Personal: medic neonatolog; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist; medici laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, cardiochirurg, 27

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Maternitile de nivelul I

D.3. Maternitile de nivelul II

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

D.4 Maternitile de nivelul III

oftalmolog, chirurg pediatru Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB; VAP;CPAP; ECG n 24 derivaii; Radiograf. Soluie expander: Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Ingibitori ai enzimei de conversie: Captopril. Antiaritmice: Adenozin, Digoxin. Personal: medic neonatolog; medic reanimatolog; medic funcionalist; medic imagist; medici laborani; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, cardiochirurg, oftalmolog, chirurg pediatru Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; cntar; taliometru; electrocardiograf; pulsoximetru; incubator; lineomat etc.; laborator clinic standart pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB; VAP; CPAP; ECG n 24 derivaii; EchoCG cu Doppler; Radiograf. Soluie expander: Preparate inotrop pozitive: Dopamin, Digoxin. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Inhibitori ai enzimei de conversie: Captopril. Antiaritmice 28

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului N r. Scopurile Indicatorul 1.1. Proporia de nou-nscui cu vrsta pn la1 lun, diagnosticai cu DR crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i staionar) conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nou-nscut pe parcursul ultimelor 12 luni 2.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pn la1 lun, diagnosticai cu DR, crora li s-a acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nounscut pe parcursul ultimelor 12 luni Numrtor Numrul de nou-nscui cu vrsta pn la 1lun, diagnosticai cu DR, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nou-nscut pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul de nou-nscui cu vrsta pn la1 lun, diagnosticai cu DR, crora li s-a acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nounscut pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul de nou-nscui cu vrsta pn la1lun, diagnosticai cu DR, crora li s-a acordat primul ajutor calificat la etapa spitaliceasc de ctre medicul neonatolog, conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nou-nscut pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul de nou-nscui, cu vrsta pn la1lun, invalidizai pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul de nou-nscui, cu vrsta pn la1lun, care au decedat prin DR pe parcursul ultimelor 12 luni Numitor Numrul total de nou-nscui cu vrsta pn la 1 lun, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnosticul de DR pe parcursul ultimelor 12 luni

1.

Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a nounscuilor cu DR

Numrul total de nou-nscui cu vrsta de pn la1 lun, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de DR pe parcursul ultimelor 12 luni

2.

mbuntirea calitii tratamentului nou-nscuilor 2.2. Proporia nou-nscuilor cu virsta cu DR pn la1 lun, diagnosticai cu DR, crora li s-a acordat primul ajutor calificat la etapa spitaliceasc de ctre medicul neonatolog, conform recomandrilor din Protocolul clinic naional DR la nou-nscut pe parcursul ultimelor 12 luni Micorarea numrului cazurilor de invalidizare Micorarea numrului cazurilor de deces prin DR 3.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pn la 1lun, cu DR, invalidizai pe parcursul ultimelor 12 luni 4.1. Proporia nou-nscuilor cu vrsta pn la1lun, care au decedat prin DR pe parcursul ultimelor 12 luni

Numrul total de nou-nscui cu vrsta de pn la1lun, care se afl n supravegherea medicului nenatolog cu diagnoza de DR parcursul ultimelor 12 luni

3. 4.

Numrul total de nou-nscui cu vrsta pn la1lun, diagnosticai cu DR pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de nou-nscui cu vrsta pn la1lun, care se aflau la eviden cu DR pe parcursul ultimelor 12 luni 29

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

ANEXE
Anexa 1. Formularul de consult la medicul neonatolg pentru DR Nr. Factorii evaluai Data Data 1. Cianoza 2. Dispnea 3. Tabloul hipertensiunii pulmonare 4. 5. Hepatomegalie Suflu Sistolic Diastolic Continuu Datele pulsoximetriei: preductale postductale Alte semne fizice patologice (da/nu, specificai) Analiza general a sngelui Hemoglobina Eritrocitele Indicele de culoare ECG EchoCG Radiografia USG Glicemia Ionograma BAB Alte simptome i semne (da/nu, specificai) Consultul medicului neonatolog, concluzia Data Data

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Pacientul ___________________________________biat/fat; anul naterii______________

30

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Anexa 2. Ghidul pentru prinii nou-nscutului cu DR (ghid pentru pacienti) Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul nou-nscuilor cu DR n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor nou-nscuilor cu DR i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detalii maladia n sine sau analizele i tratamentul necesar pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul neonatolog sau cu o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac nou-nscutul sufer de DR; prescrierea medicamentelor pentru tratarea DR; modul n care trebuie s fie supravegheat un nou-nscut cu DR secundar MCC. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul s fii informat deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs i copilul Dvs cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este patologia de care sufer copilul Dvs, pronosticul i tratamentulcel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs, precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea Dvs i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice. Diagnosticul de DR se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, cianoz n repaus sau la efort, suflu sau murmur cardiac, dereglri de ritm sau semne aprute recent) care poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic. Factorii care pot predispune la DR: aciunea diferitor factori nocivi n perioada embrionar de dezvoltare a ftului de la 2 sptmni pn la 3 luni de sarcin. Patologii severe ce pot surveni n perioada neonatala (sepsisul neonatal, asfixia sever n natere, sindromul detresei respiratorii, prematuritatea, RDIU etc.); cauza genetic i eriditar; antecedentele prenatale: infecii virale la mam, folosirea substanelor toxice, medicamentelor cu rol teratogen de mam, boli cronice la mam, vrsta mamei; dereglri de ritm fetal. Diagnosticarea DR Medicul va stabili diagnosticul i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor nou-nscuilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiza general a sngelui, pulsoximetria. Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare radiografic sau imagistic: radiografia cutiei toracice; ECG n 15 derivatii la necesitate; EchoCG cu Doppler. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs i s v comunice modalitile de tratament. 31

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

Tratamentul medicamentos Dac la primul consult copilului Dvs i s-a stabilit diagnosticul de DR, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de DR indic iniierea imediat a supravegereii, tratamentului de stabilizare i cupare a accesului, consultaia cu cardiochirurgul pentru a determina tactica ulterioar de tratament i intervenie chirurgical n cazul DR secundare MCC. Nou-nscuii ce nu mai prezint semne de DR pot fi tratai cu succes la domiciliu cu supravegerea medicului de familie. Nou-nscuii cu forme severe de DR vor primi tratamentul de stabilizare: O2 terapie, tratament de infuzie pentru meninerea fluxului sistemic i pulmonar. Administrarea tratamentului inotrop pozitiv cu antiaritmice. Intrebri despre medicamentele utilizate n DR mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele semne la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntimpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? Intrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este stabilizarea i tratamentul de susinere a DR. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica compensarea DR.

32

Protocol clinic naional Dereglrile de ritm la nou-nscut, Chiinu, 2012

BIBLIOGRAFIE 1. Kjristine Karlsen Recognition and stabilization of neonates with severe CHD, S.T.A.B.L.E. Cardiac Module, 2003. 2. Tricia Lacy Gomella, Nnatology. Management, Procedures, On/call Problems, Diseases, and Drugs Clinical manual, 2004, p 724. 3. Clark Sj, Yoxall CW, Sibhedar NV. Right ventricular performance n hypotensive preterm neonates treated with dopamine. Pediatr Cardiol. 2002; 23:167 172 [Medline]. 4. Greenough A,Emery EF. Randomized trial comparing dopamine to dobutamine n preterm infants.Eur J Pediatr. 1993; 152: 925 927 [Medline]. 5. Liet JM, Boscher C, Gouranay V, Debillon T, Roze JC. Dopamine affects on pulmonary artery pressure n hypotensive preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2002; 140:373 375 [Medline]. 6. Lopez Sl, Leighton JO, Walther FJ. Supranormal cardiac output n the dopamine - and dobutamine dependent preterm infant . Pediatr Cardiol. 1997; 18:292 296 [Medline]. 7. Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of digoxine n preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr. 2002; 140:183 191 [Medline]. 8. Thomas JD, Weyman AE.Echocardiographic Doppler avaluation of left ventricular diastolic function: physisc and physiology. Circulation. 1991; 84:977 990[Medline]. 9. Wandhawan R, Padbury JF. Inotropic agents n neonatal intensive care. Neonat Resp Dis. 2001; 11:1. 10. Roberton N. R. C. (ed.) (1992). Textbooc of Neonatologz, 2 end Churchill Livengston, Edinburgh and London. 11. GINGHINA,C,APETREI,E., MACARIE,C.- Boli congenitale cardiace,Ed. Medicala Amaltea, Bucuresti, 2001,157-170. 12. KAPLAN,S.-New drug approaches to the tratament of heart failure n infants and children.Drug,1990. 13. POPESCU, V.- Algoritm diagnostic si terapeutic n pediatrie.,Ed. Medicala Amaltea, bucuresti,1999. 14. TOPOL, E.- Genetic cardiovascular disease. Lippincott, New York, 1998 15. YUNG, G.L., RUBIN, L.,.-A SYSTEMIC APPROACH TO PULMONARY HYPERTENSION. Resp. dis., 2000. 16. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn / Ed. by G.B. Avery, M.A. Fletcher, M.G. MacDonald - 4th ed.- Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1994.- 1526 p. 17. Obladen M. Neugeborenenintensivpflege: Grundlagen und Richtlinien / M. Obladen. Unter Mittarb. von G. Bein.- 5., vllig berarb.- Berlin: Springer, 1995.- 516 p. 18. Richtlinien Neonatologie / H. Versmold. Unter Mittarb. von A. van Baalen.- 9., vllig berarb.Berlin, 2002.- 161 s.

33