Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Evaluare iniţială comprehensivă

Dr. Dan Dalton
Adolescenţi

Data evaluării:

Terapeut: Supervizor:

II. INFORMAŢII PENTRU IDENTIFICARE

Numele: Poreclă:

Vârsta şi data naşterii: Rasa: Sexul: M __ F __

Familia: Părinţi biologici _ Recăsătoriţi _ Părinte unic _ În

Elev în clasa: îngrijire _ Adopţie _
Altele:

Părinţii:

Dacă sunt divorţati, când?

Dacă s-au recăsătorit, când şi cu cine?

Fraţi, surori: (nume, vârstă, cu cine locuiesc):

II. INTERVIUL CU PĂRINŢII

Problema principală:

Debutul:

Ce s-a făcut până acum: (Ce ajută? Când se înrăutăţeşte situaţia?)

1
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Şedinţe de consiliere/terapie sau spitalizări anterioare? (Cum au răspuns copilul şi familia)

RELIGIA

Care este religia dvs.? (Frecvenţa de participare la slujbe, diferenţe în istoria preferinţelor relgioase ale părinţilor,
participarea copilului):

ISTORICUL DEZVOLTĂRII

Aţi discutat cu pediatrul/psihiatrul/medicul de familie despre această problemă? (Ce răspunsuri s-au primit):

Adopţie? (Copilul ştie? De ce a ales familia adopţia? Toţi copiii sunt adoptaţi?):

Sarcina: (Întreruperi de sarcină anterioare şi datele, complicaţii medicale, utilizare de alcool şi substanţe, Slăbit/îngrăşat,
atitudinea părinţilor despre sarcină; evenimente care au complicat viaţa, preferinţa pentru băiat sau fată):

2
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Travaliul şi naşterea: Complicaţii medicale, greutatea la naştere, scor APGAR, cu cine semăna copilul, depresie maternă
– ante/post- partum)

Prima copilărie/ bebeluş (0 - 18 luni): ( Probleme medicale, infecţii otice, hrănit, somn, iritabilitate,debutul şi
intensitatea anxietăţii de străin, frică neobişnuită, luatul în braţe de cître mamă sau alţii, natura vorbirii, sezutul, mersul,
separări prelungite, boli parentale, depresie maternă):

Copil mic ( 18 - 36 luni): ( Debutul mersului la toaletă din timpul zilei, crize de temperament, frici, terori nocturne,
socializare, comportament de separare, somn, patul părinţilor?, dezvoltarea vorbirii, dezvoltarea autonomiei şi auto-
controlului, lupte pentru putere):

Preşcolar (3 - 5 ani): ( Socializare, adaptarea la creşă şi grădiniţă, relaţiile cu cei de-o seamă, teamă, controlul
impulsului, asertivitate, udatul patului, agresivitate, coordonare, coşmaruri, dacă doarme în patul părinţilor/frecvenţa):

Latenţa ( 6 - 11 ani): (Relaţii cu cei de-o seamă/prieteni, interese, hobby-uri, sporturi, performanţe cognitive, controlul
impulsului, coordonare, dezvolatare motorie grosieră/fină, separări şi reacţii la ele, funcţionarea la şcoală, utilizarea de
droguri, alcool, ţigări):

Pubertatea şi Adolescenţa (12 -16): ( Debutul pubertăţii, dacă a ţinut pasul cu cei de-o seamă, masturbare, menarha,
droguri, alcool, ţigări, regresie în învăţare sau comportament, depresie, retragere, relaţii cu cei de-o seamă, funcţionarea
la şcoală):

3
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

III. INTERVIUL CU ADOLESCENTUL

INFORMAŢII DESPRE FAMILIE

Cine stă în casă?

4
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Ce lucrează tata?

Ce lucrează mama?

Cum te împaci cu fraţii/surorile tale?

Cum te împaci cu părinţii tăi?

Ce fel de lucruri te bagă în bucluc (îţi fac necazuri)?

Ce fac părinţii/învăţătoarea/profii când dai de bucluc (ai necazuri)?

Ce faci când intri în bucluc (dai de necazuri)? (urmăriţi comportamentul previzibil din punct de vedere al dezvoltării,
metodele de creştere adoptate de părinţi, atenţia, putere, răzbunarea, falimentul, etc.).

INFORMAŢII DESPRE ŞCOALĂ/LICEU

Mergi la o şcoală de stat sau particulară? (numele şcolii, liceului)

Numele învăţătoarei/dirigintei: Cum te înţelegi cu ea/el?

5
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

În ce clasă eşti? Profil special?

Ce note ai? (schimbări recente? Daca da, ce crede copilul că le-a provocat?)

Mai chiuleşti de la şcoală? (Ce faci când chiuleşti?)

Ai fost vreodată suspendat de la şcoală? (Pentru ce?)

Ce-ţi place cel mai mult la şcoală? Care e partea favorită la şcoală? (ora/orele preferate, recreaţia?, etc.)

Ce anume nu-ţi place la şscoală? (De ce?)

PRIETENI ŞI INFORMAŢII SOCIALE

Ai un prieten/o prietenă despre care să zici că e cel/cea mai bun/bună?

Cum îl/o cheamă? De ce e el/ea cel/cea mai bun/bună prieten(ă)?

Mai ai şi alţi prieteni/prietene?

În ce clasă sunt ei/ele? Vârstele? Băieţi sau fete?

6
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Faci parte dintr-un grup/gaşcă/bandă?

Îţi place sportul? (Participi la sporturi organizate?)

SEXUALITATEA

Ai un/o iubit(ă)? (scurtă istorie a relaţiei):

Ai avut vreodată o relaţie sexuală? (prima experienţă sexuală, frecvenţa, nr. partenerilor, contracepţie):

CONSUM DE ŢIGĂRI, ALCOOL, DROGURI

Fumezi? Câte ţigări pe zi? Când ai început?

Consumi alcool? (nu întrebaţi încă de cantitate sau frecvenţă)

Ai utilizat/încercat vreodată droguri? Dacă da, întrebaţi următoarele:

7
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

[] Canabis [] Speed: [] Inhalante

Pot, Marijuana, Haşiş
[] Cocaină
inhalat, ţigară, injectabil
[] Halucinogene
LSD (Acid) Mescaline
Altele __________
Amfetamine, Ritalin,Nodoze, Specifică __________
Maxalert
[] Phencyclidină (PCP) Alte droguri decât acestea
[] Opiacee: Specifică ____________
Heroină, codeină ____________________
____________________
Altele ___________

Simţi că drogurile/alcoolul reprezintă o problemă pentru tine?

Substanţa utilizată prima oară: descrierea utilizării curente (pattern, frecvenţă, cantitatea şi tipul, în decursul
ultimelor trei luni):

Descrierea progresiei (incluzând şi vârsta primei utilizări, introducerea de noi substanţe):

Ultima utilizare:

8
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

CLARIFICARE
Simptome/consecinţe:
 Modificarea toleranţei  Halucinaţii
 Pierderea controlului  Greaţă, vărsături, iritaţii gastrice
 Utilizarea matinală  Probleme fizice/de sănătate
 Black-out (pete negre)  Probleme cu prietenii
 Nevoia sau dependenţa de  Probleme la şcoală
 Leşin/Pierderi de cunoştinţă  Probleme legale
 Utilizare zilnică/săptămânală

DORINŢE

Dacă ai avea trei dorinţe, care ar fi ele? De ce?

1.

2.

3.

VISE ŞI FANTEZII

Visezi noaptea? (Sentimente)

Reverii (ziua)? (Sentimente)

Care este cea mai bună vârstă? De ce?

Ce vrei să te faci când ai să creşti? De ce?

9
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

FRICI

Care este cea mai mare teamă a ta? Mai ai şi altele?

PROBLEMA PRICINIPALĂ

De ce crezi că eşti aici? (De ce te-au adus părinţii aici?)

Ce crezi că i-ar putea îngrijora pe părinţii/profesorii tăi la tine?

Ceea ce îmi spun părinţii tăi că-i îngrijorează este

Ce poţi spune despre asta?

Ce te face să te simţi trist(ă), deprimat(ă) sau „la pământ”?

Pentru ce fel de lucruri ai avut necazuri (ai intrat în bucluc) în ultimul timp? (la şcoală şi acasă):

10
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

IV. INTERVIUL CU ÎNVĂŢĂTORUL/PROFESORUL (dacă este indicat) (Comportament în clasă, stil

de învăţare, evaluări anterioare ale performanţelor, relaţiile cu colegii, cum ţine pasul cu ceilalţi copii);

V. EXAMINAREA STĂRII MENTALE (MMSE, MSE sau altele)

VI. SUMAR CLINIC

A). În ce măsură factorii biologici, deficitul (deficitele) instrumentale, diferenţele de temperament dintre părinţi
si copil sau lipsa efectivă a disciplinei contribuie la problema prezentă:

Ce trimiteri consideraţi că sunt indicate?

Consultaţii (Supervizare)

B). Care este stilul de mişcare al adolescentului? (apropiere, depărtare, impotriva, etc.)

C). Care ar fi cauza problemei, aşa cum o văd părinţii?

11
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

D). Care ar fi cauza problemei, aşa cum o vede adolescentul?

E). Care este scopul simptomului (simptomelor)?

F). Ce modalităţi de terapie (individuală, familie, joc, artă) pot fi lluate în considerare şi de ce?

VII. IMPRESIA DIAGNOSTICĂ

A. Apărări

B. Agenţi stresori din cursul ultimului an, incluzând tranziţiile din dezvoltare. DSM IV – includeţi codurile şi
denumirile.

Axa I

Axa II

Axa III

Axa IV

Axa V

VIII. INDEXUL DE SEVERITATE CLINICĂ (încercuiţi unul)

1. Probleme minore. Posibil să se rezolve în maxim 3 şedinţe.

2. Problemă pe termen scurt: posibil să se rezolve în maxim 8 şedinţe.

12
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

3. Problemă moderată: are nevoie reală de terapie/consiliere pe termen lung, însă puţin probabil să se
agraveze fără terapie/consiliere.

4. Problemă severă: trebuie tratament rapid, are potenţial de agravare.

5. Problemă extremă: o situaţie de criză, trebuie examinată imediat.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

 Terapie individuală

[] Terapie de grup

[] Terapie de familie [] Grup de părinţi

[] Testare (specificaţi)

[ ] Trimitere la medicul psihiatru (sau orice altă specialitate) în vederea evaluării necesităţii tratamentului
farmacologic.

[] Trimitere către un grup de suport sau organizaţie din afara acestei clinici (specificaţi)

X. SCOPURI PROPUSE PENTRU TRATAMENT

1.

2.

3.

13
Asociaţia pentru Psihologie şi Psihoterapie Adleriană din România APPAR

Semnătura Evaluatorului Supervizor

14