Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tot în categoria tulburărilor anxioase este încadrată şi tulburarea

obsesiv-compulsivă, caracterizată de obsesii (idei, gânduri, impulsuri
sau imagini persistente care sunt experimentate ca intrusive sau
inadecvate şi care cauzează anxietate sau detresă marcată)
şi compulsii (comportamente repetitive sau acte mentale al căror scop
este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa şi nu cel de
obţinere a plăcerii sau a gratificării).
Caracterul intrusiv şi inadecvat al obsesiilor se referă la faptul că
acestea, mai ales conţinutul lor, îi este străin individului, nu se află sub
controlul său şi nu şi-l doreşte. Însă individul este capabil să recunoască
faptul că obsesiile sunt produsul propriei sale minţi şi nu sunt impuse din
afară (ca inserţia de gânduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legătură cu
contaminarea, dubitaţiile repetate, necesitatea de a pune lucrurile într-o
anumită ordine, impulsuri agresive şi oribile şi imagerie  sexuală. 
Acestea  nu  sunt  simple  temeri  în  legătură cu problemele reale de
viaţă, iar individul încearcă de regulă să ignore sau să suprime astfel de
gânduri sau de impulsuri, ori să le neutralizeze cu un alt gând sau acţiune
(compulsie).
În cele mai multe cazuri, persoana se simte obligată să efectueze
compulsia pentru a reduce detresa care acompaniază o obsesie ori pentru
a preveni un eveniment sau o situaţie temută oarecare. În unele cazuri,
individul efectuează acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli
elaborate idiosincratic, fără a fi capabil să spună de ce fac acest lucru şi
recunoscând la un moment dat că obsesiile sau compulsiile lor sunt
excesive sau nejustificate. Prin definiţie, compulsiile sunt fie clar excesive,
fie nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să
neutralizeze sau să prevină.
Criteriile stabilite în DSM IV pentru diagnosticarea tulburării obsesiv-
compulsive sunt următoarele:
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii, aşa cum sunt definite de (1), (2), (3) şi (4):
(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care
sunt experimentate, la un moment dat în cursul tulburării, ca
intrusive şi inadecvate, şi care cauzează o anxietate sau o
detresă considerabilă;
(2) gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu
preocupări excesive în legătură cu problemele reale de viaţă;
(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri,
impulsuri sau imagini, ori să le neutralizeze cu alte gânduri
sau acţiuni;
(4) persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile
obsesive sunt un produs al propriei sale minţi (nu impuse din
afară, ca în inserţia de gânduri).
Compulsii, aşa cum sunt definite de (1), (2), (3) şi (4):
 (1) comportamente repetitive (de ex. spălatul mâinilor,
ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex. rugatul,
calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se
simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori
conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid;
(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină
sau să reducă detresa, ori să prevină un eveniment sau o
situaţie temută oarecare; însă aceste comportamente sau acte
mentale sunt sau nu conectate în mod realist cu ceea ce sunt
destinate să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar
excesive.
B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că
obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraţionale.
C. Obsesiile sau compulsiile cauzează o detresă marcată, sunt
consumatoare de timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau interferează
semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcţionarea profesională
ori cu activităţile sau relaţiile sociale uzuale.
Numeroşi autori au căutat să explice modelul cognitiv al acestei
tulburări. Holdevici (2005) face o sinteză a acestor explicaţii, prezentând
teoriile care subliniau fie rolul convingerilor de tip perfecţionist în
declanşarea tulburării, fie o exacerbare a sentimentului responsabilităţii,
fie o dezvoltare anormală a procesului de luare a deciziilor sau o fuziune
între gândire şi acţiune.
Aceeaşi autoare prezintă modelul elaborat de Salkovskis (1989),
conform căruia pacienţii cu tulburare obsesiv-compulsivă pun apariţia
cogniţiilor intrusive pe seama faptului că ei ar putea fi responsabili de
producerea unui eveniment negativ dacă nu realizează anumite acţiuni
pentru a-l preveni. Evaluările cogniţiilor intruzive se manifestă sub forma
gândurilor negative automate şi sunt amplificate de dispoziţia depresivă a
subiectului, care nu le poate controla. O dată declanşate evaluările
negative legate de obsesii, începe să se manifeste şi iniţierea
comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se
străduieşte să gândească pozitiv) sau externe (realizează comportamente
compulsive ca reacţie la gândul obsesiv). Reacţiile de neutralizare reduc
disconfortul şi tendinţa de asumare a unor responsabilităţi diverse şi
punerea în acţiune a acestor reacţii nu face altceva decât să activeze
cogniţiile cu caracter intruziv, sub forma unui cerc vicios.
O explicaţie a acestui fenomen ar putea fi faptul că, cu cât subiectul
se străduieşte să înlăture gândurile nedorite, cu atât ele devin mai
puternice şi mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter şi White, 1987,
apud. Holdevici, 2005), reacţiile de neutralizare fiind motivate de
convingerile referitoare la asumarea responsabilităţilor.
 
 
Gândurile intruzive activează convingerile legate de semnificaţia acestora, iar aceste convingeri conţin informaţii despre gândurile
obsesive (intruzive), dar şi despre reacţiile comportamentale.
 

Rachman (1993) a propus conceptul de fuziune între gând şi acţiune

(convingerea de tip metacognitiv), conform căruia gândurile reprezintă
acelaşi lucru cu acţiunile propriu-zise. Metacogniţiile se referă la
consecinţele posibile ale gândurilor (pacientul crede că gândurile pot
provoca evenimente reale), dar şi la efectele acestora asupra unor acţiuni
trecute ("dacă mă gândesc ca am făcut ceva, inseamna ca probabil l-am
făcut"). Această fuziune reprezintă sursa motivaţională a unor acţiuni
comportamentale, cum ar fi tentativele de controlare a acţiunilor şi a
gândurilor.
Reducerea disconfortului în urma comportamentelor desfăşurate
pentru prevenirea aşa-ziselor consecinţe negative ale gândurilor obsesive
nu face decât să întărească reacţiile respective de verificare sau
neutralizare. În acelaşi timp, ritualurile de prevenire devin, la rândul lor, o
sursă de stres sau disconfort, pentru că necesită un mare consum de timp
şi sunt apreciate de subiect ca fiind greu de controlat şi periculoase. Mai
mult, neutralizările cu caracter deschis sunt considerate de autori ca fiind
forme comportamentale concrete de ruminaţii care, la rândul lor, pot fi
obiectul unor evaluări negative din partea subiectului.
După alţi autori, reacţiile comportamentale, care pot acţiona ca
declanşatori,  astfel  încât  unii  subiecţi  vor  fi  convinşi că stările afective
negative nu vor dispărea până nu vr fi declanşate ritualurile de
neutralizare, menţin problema-simptom prin intermediul unor conexiuni
inverse. Astfel, ritualurile împiedică infirmarea convingerilor negative
referitoare la evaluările negative ale gândurilor obsesive. Faptul că
acţiunile catastrofale puse pe seama gândurilor obsesive nu se produc
este rezultatul ritualurilor declanşate.
Tocmai datorită complexităţii acestei tulburări, înainte de a aplica un
model teoretic explicativ la un caz particular, terapeutul va trebui să
colecteze informaţii despre natura simptomelor obsesive şi compulsive,
factorii declanşatori, precum şi evaluările şi semnificaţia lor pentru
pacient.