Lavinia Hogea

Teodora Anghel

CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL I PSIHOSOMATIC

EDITURA EUROBIT
1

LAVINIA HOGEA

TEODORA ANGHEL

CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL I PSIHOSOMATIC

2010

CUPRINS
Cuvnt ctre cititori............................................................................................5 Capitolul I Introducere n psihologie medical (L. Hogea).........................................6 Capitolul II Normalitate/anormalitate. Sntate/boal (L. Hogea).............................13 Factorii de sanogenez (T. Anghel)........................................................16 Capitolul III Durerea i vulnerabilitatea (L. Hogea)....................................................29 Capitolul IV Comportamente nocive pentru sntate (L. Hogea)................................39 Capitolul V Stress i boal (T. Anghel)......................................................................71 - Factori stresori - Modele teoretice ale stresului - Corelaii hormonale ale stresului Capitolul VI Psihosomatica. Tulburri i boli psihosomatice......................................91 - Afeciuni ale organelor respiratorii (T. Anghel)...................91 - Tulburri cardio-vasculare (T. Anghel).................................94 - Tulburri ale aparatului digestiv (T. Anghel)........................99 - Tulburri ale sistemului endocrin (T. Anghel)....................105 - Pielea i afeciunile ei (T. Anghel)......................................108 - Durerea de cap (T. Anghel).................................................114 - Tulburri ale sistemului osos i muscular (T. Anghel).......115 - Psihooncologie (T. Anghel)................................................119 - Tulburri somatoforme (L. Hogea).....................................124 Capitolul VII Personaliti accentuate (L. Hogea).......................................................130 Capitolul VIII Statutul i rolul pacientului. Reacii tipice ale pacientului la boal (L. Hogea)...............................................................................................................144 Capitolul IX Comunicarea i relaia medic-pacient (L. Hogea).................................149
3

Capitolul X Efectul placebo i compliana terapeutic (L. Hogea)..........................159 - Efectul placebo - Compliana terapeutic/non-compliana - Iatrogenia Capitolul XI Beneficiile suportului social i calitatea vieii n medicin (T. Anghel, L. Hogea)...............................................................................................................169 Bibliografie.......................................................................................................179

Cuvnt ctre cititori Psihologia medical este nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului. Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufleteti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau ignoranei, vom crede c va trebui s continum. Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor. Noiunile de psihologie medical reprezint un suport necesar oricrui medic care dorete s stabileasc n relaia cu pacienii si, o relaie uman autentic, nrcat de ncredere, empatie i cldur. Lucrarea de fa se adreseaz studenilor luminai, care stpnii de pasiunea pentru profesie, doresc s gseasc o explicaie suplimentar patologiei bolnavului n enorma sa complexitate. Totodat, lucrarea ncearc o integrare a noutilor de ultim or din domeniu propunnd o abordare bio-psiho-social a bolnavului. Sperm ca acest volum s fie util viitorilor medici, s sensibilizeze cadrele medicale i s-i determine pe cei interesai de acest domeniu s-l preuiasc i s-i recunoasc valorile. Autorii Decembrie, 2010

CAPITOLUL I INTRODUCERE N PSIHOLOGIE MEDICAL

Moto: S nu fgduieti o vindecare S nu afirmi c un gest este lipsit de risc S nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare S nu vorbeti mult i prea multe.(G. Love) Balzac spunea c medicii au practicat psihologia fr s tie, nc din cele mai vechi timpuri, deoarece orice act medical implic o relaie ntre cel care ofer ajutor i cel suferind. Astfel spus, cunotiinele de psihologie au fost apanajul medicului ca o determinare incontient, acumulat n decursul practicii. (Nayrac apud. Cucu I.) Medicina i psihologia sunt strns legate, deoarece au aceleai rdcinii i totodat amndou vizeaz omul. Dei cele dou au o istorie milenar, psihologia medical a venit n for n ceea ce privete demersul practic i consideraiile teoretice mult mai trziu, n secolul XX, ani n care s-a transformat att practica medical ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. Numeroi specialiti din domeniul tiinelor medicale au ncercat, nc din secolul trecut, s rspund ntrebrii: ce este i care este rolul psihologiei medicale? Bauscikov (Cucu) spunea c exist o psihologie medical general ce studiaz personalitatea bolnavului i relaia medic-pacient, i o psihologie medical special ce se ocup de aplicarea principiilor psihologice n practica medical. Cel care a aplicat psihologia n procesul patologic pentru prima data a fost Charcot, iar mai trziu n 1924, Schilder a redactat un tratat de Psihologie medical. ncepnd cu aceast dat numrul scrierilor din psihologie medical s-au amplificat continuu. Aria psihologiei medicale este greu de delimitat, n special n cadrul practicii, unde att psihologii ct i medicii sunt ispitii de aspectele semantice: psihologie medical, psihologie clinic, psihiatrie, medicin psihosomatic. Domeniul psihologiei medicale se ntlnete n toate situaiile practicii medicale unde intervine un factor psihologic, fie c este vorba de raportul unui
6

eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (pierdere, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medicpacient, a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor. (Tudose) Psihologia medical are n centru corelarea modificrilor obiectivbiologice pe care le induce boala cu modificrile subiective, de trire a situaiilor de boal i cu modificarile de ordin relaional. Pichot i Delay consider psihologia medical ca parte a psihologiei aplicabile oricrei probleme medicale, lucru subliniat i de ali autori ce arat ca medicina are nevoie de o baz psihologic. Politzer arta c psihologia medical este psihologia care pune n centrul ei drama persoanei umane (aflate n situaia de boal). Conform lui P.Popescu-Neveanu psihologia medical este tiina care studiaz psihologia bolnavului i a relaiilor sale cu ambiana, legturile sale subiective cu personalul medico-sanitar i cu familia; ea privete bolnavul nu numai din punct de vedere al organismului dereglat, ci i din punct de vedere al subiectivitii sale, al naturii sale umane. Ea studiaz, de asemenea, particularitatile psihologice premorbide (coeficientul de psihogenie) al fiecrui bolnav, reflex al reaciei sale fa de agresiunea somatic/psihologic, ca i mijloacele psihologice de tratament. Sahleanu i Athanasiu adaug celor precizate mai sus, ca i problematic a psihologiei medicale: problematica psihologic a profesiunii medicale i problematica relaiei interpersonale medic-pacient. n accepiunea lui G. Ionescu psihologia medical vizeaz omul aflat sub incidena bolii, abordndu-l ntr-o perspectiv dinamic i comprehensiv. Dicionarul de Psihologie (R. Doron, Fr. Parot) definete psihologia medical ... studiul psihologic (la care constituie toate subdisciplinele psihologiei) ale ntregului domeniu medical, n special al relaiei bolnav-medic (i mai general, al relaiei bolnav-personal de ngrijire), ca i al aspectelor psihice ale comportamentelor i proceselor morbide i ale metodelor terapeutice. Formaia psihologic a medicilor i abordarea psihosomatic n medicin figureaz printre principalele aplicaii ale psihologiei medicale (J.M.Petot). n ncercarea de a simplifica domeniul de definiie Huber W. (1992) definete psihologia medical ca fiind acea ramur a psihologiei ce are drept obiect de studiu problemele i tulburrile psihice, ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Se ocup, deci de studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste
7

conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s o extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar. Psihologia sntii este strns legat de noiunea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o pondere deosebit n interesul populaiei. De altfel, chiar Organizaia Mondial a Sntii a redefinit sntatea ca fiind nu doar absena bolii, ci existena unei stri de bine, a unui confort psihologic, somatic i social al individului. Preedintele Asociaiei Mondiale de Psihiatrie (Tudose) preciza, n ceea ce privete studiului psihologiei medicale n rndul medicilor, c: - nu se va trece la studiul psihiatriei de ctre studenii n medicin fr s se precizeze importana patologiei psihiatrice n practica medicinii generale; - prezentarea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica medical curent; - vor fi prezentate fundamentele tiinifice, innd de domeniul neurotiinelor, tiinelor sociale i psihologiei generale. Dezvoltarea curentelor n medicina modern, cerinele ridicate fa de medicin au fcut ca nevoia unei psihologii medicale s se regseasc n toate specialitile medicale, care au pus n contextual psihosomaticii problema nelegerii procesului morbid, psihologia bolnavului somatic, dar i importana factorului psihologic n toate categoriile de boli. (Cucu) Studiul stilului de via, a calitii vieii, importana anxietii, depresiei i emoiei att n domeniul psihiatriei ct i n medicina considerat tradiional somatic au lrgit sfera i coninutul psihologiei medicale. Psihologia medical este i va rmne, atta timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii. Vita brevis, ars longa rmne motto-ul implacabil al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid. Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica acestea fiind tot mai neobinuite, desprinse parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, clonare i schimbare de sex cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni mai complexe, ajungnduse la tipologii nebnuite sau chiar la adevrate capcane fr ieire. Dar aa cum spunea Hipocrate: medicul trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta pe cel n suferin i tot el trebuie s tie s responsabilizeze pacientul n privina comportamentului pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat.
8

Relaiile psihologiei medicale cu alte domenii Psihologie medical psihiatrie Avnd n vedere sfera i coninutul lrgit al psihologiei medicale, relaiile ei cu alte domenii apropiate ca preocupare vor fi la fel de vaste. Relaia cu psihiatria rmne cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale att din punct de vedere istoric, ct i metodologic. Psihiatria reprezint pentru psihologia medical principalul domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute sunt utilizate plenar. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei. (Huber W.) Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. Psihologia medical interfer cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor substane terapeutice, a eficacitii acestora, ca i a cadrului optim nosologic n care se recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n acest fel, psihologia medical a contribuit la remedicalizarea psihiatriei. (Ionescu G.) Psihologie medical psihopatologie Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic, care ar avea drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare. (Sillamy N.) Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice.
9

Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?, ci se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N.) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu. (Jaspers K.) Minkowski E. (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale. (Sims A.) Autorul subliniaz direcile importante ale psihopatologiei: explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su. Psihologie medical - psihosomatic Psihosomatica este o concepie medical ce st la baza diagnosticului i terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz la un loc datele furnizate de examenul medical obiectiv, constante biologice, date de examinarea corpului, explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a fost descris n 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din Chicago. Orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999) consider psihosomatic n medicin: 1. O concepie holistic (integrativ) unitatea dintre Soma i Psyche 2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuroendocrinologice etc. 3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolnavului) asupra bolii 4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti la stres: - psihic - de organ 5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez: - aparent exclusiv - sumativ
10

Interfee medicale, psihologice i sociale n abordarea pacientului Medicina este o ramur a tiinelor biologice care studiaz corpul omenesc i funcionarea lui, n scopul conservrii i restabilirii sntii. n 1996, OMS introduce conceptul de sntate pentru toi. Aceast abordare implic faptul c nu toate problemele de sntate cad n sarcina serviciilor medicale, ci exist probleme pentru a cror prevenire este necesar intervenia comunitii. Medicina modern furnizeaz servicii de sntate integrate. Presupune nelegerea, coordonarea i continuitatea asistenei medicale, privit ca un proces dinamic, influenat de contextul psiho-social al individului. Pentru o abordare reuit, este important ca personalul medical s cunoasc i s respecte experiena, valorile i preferinele pacienilor, dar i dreptul acestora de a obine informaia medical i de a participa la deciziile terapeutice, pe baza consimmntului informat. Informaia pe care personalul medical are obligaia s o furnizeze pacientului privete toate aspectele practicii: desfurarea actului medical propriu-zis, a investigaiilor, a consecinelor fiecrei decizii medicale, a posibilitilor de a opta pentru o investigaie sau alta, pentru un tratament sau altul, a riscurilor, a anselor de reuit a unei intervenii sau a unui tratament, a impactului asupra calitii vieii. Claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoatere al pacientului reprezint abiliti pe care personalul medico -sanitar al secolului XXI trebuie s le dobndeasc n plus fa de competenele profesionale tot mai complexe. Totodat i pacientul are obligaia de a decide dac mai dorete s fie informat n cazul n care informaiile i-ar putea cauza suferin. Consimmntul informat implic faptul c pacientul trebuie s i dea acordul asupra efecturii interveniilor medicale, iar personalul medical este obligat s explice consecinele refuzului sau opririi actelor medicale. O situaie particular o are ngrijirea paleativ ce este definit ca o ngrijire activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratamentul curativ (controlul durerii i al simptomelor specifice). Un rol primordial n acest tip de ngrijire revine abordrii aspectelor psihologice i emoionale. Bunoar, pentru o abordare adecvat a pacientului n context bio-psihosocial trebuie avute n vedere:
11

Considerarea pacientului ca un ntreg, nelimitat doar la organul bolnav Cunoaterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, n contextul reelei sale sociale, cu preferinele, valorile i convingerile sale legate de actul medical Abordarea empatic a pacientului, cu simpatie, interes, grij, atenie i respect Stabilirea unei relaii de ncredere ntre personalul medical i pacient, prin schimb permanent de informaii, ntr-un mod accesibil nelegerii pacientului Adaptarea tratamentului n funcie de starea pacientului, menajnd convingerile, valorile i circumstanele de via ale acestuia.

12

CAPITOLUL II NORMALITATE/ANORMALITATE SNTATE/BOAL

Moto: Sntatea este neleas n mod diferit de patolog, clinician sau bolnav. Ea este privit de patolog ca o stare de integritate, de ctre clinician ca lipsa de simptome i de bolnav ca stare de bienetre (A. Athanasiu) Normalitatea Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl n mijloc. Dicionarul de psihologie Larousse precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul, iar n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist. (Sillamy N.) Normalitatea a fost definit din patru perspective: normalitatea ca sntate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideal, normalitatea ca proces. Normalitate i sntate Prima perspectiv cea a normalitii ca sntate este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivaleaz normalitatea cu starea de sntate. Normalitatea, adic sntatea mintal pare a fi o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extraversie.
13

Normalitatea ca valoare medie Un mod obinuit de a concepe normalitatea folosit n studiile normative de tratament se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimensiune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante. Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent, cu att poate fi considerat mai normal, iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal.

Fig. 1. Distribuia normal (Curba Gauss) Normalitatea ca utopie n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Normalitatea ca proces A patra perspectiv asupra normalitii care pune accentual pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacioneaz ntre ele. Ea opereaz cu aa-numita norm responsiv sau
14

funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supradiacent din care face parte. Normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Anormalitatea Anormalitatea este o ndeprtare de norm al crei sens pozitiv sau negativ rmne indiferent n ceea ce privete definirea n sine a zonei de definiie. Sensul este important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea progresului. n schimb patologia, boala, se refer la ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performan, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. i Pichot P. consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de la valoarea i semnificaia general a modelului uman. Sntatea Sntatea uman poate fi considerat o stare care definete normalitatea existenei individului semnificnd meninerea echilibrului structural al persoanei (n plan corporal-biologic i psihic contient) att n perspectiva intern, ct i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant concret. Starea de sntate este mai mult dect absena durerii, este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluia complexului biologic, psihologic i a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman. Conceptul de boal psihic Boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective de adaptare i eficien n cadrul vieii sociale, involuie. Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n compexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social.
15

Conceptul de adaptare Prezent la orice form de psihism, adaptarea este implicat n toate tipurile de reacii ntlnite la om. J. Piaget susinea c legile fundamentale dup care funcioneaz psihicul uman sunt asimilarea i acomodarea, ambele cu evidente implicaii adaptative. Pentru J. Piaget adaptarea este un echilibru ntre asimilare i acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect i obiecte. Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. n 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv stres. Organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior, adaptarea depinde de fiecare dintre cei doi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Comportamentul uman este un proces de adaptare dezvoltat, meninut i schimbat de aceste relaii simultane i reciproce. Pearlin i Schooler (1978) afirmau c adaptarea ne protejeaz prin: a. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme b. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic c. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile.

FACTORII DE SANOGENEZ
Noiunea de sanogenez (de la salus care nseamn n latin sntate, ans, stare de bine i genese, natere) este un concept introdus de ctre Anton Antonovsky i se refer la teoria sntii i a bolii. Dup Antonovsky sntatea este un proces instabil i dinamic, n continu reconstrucie. Astfel, n generarea i meninerea strii de sntate sau boal sunt implicate mai multe variabile: personalitatea Se consider c personalitatea are rol n: etiologie, evoluie ulterioar, recuperare. Personalitatea prin natura caracteristicilor sale induce o stare de
16

hiperreactivitate psihologic. n aceleai condiii o persoan este afectat de boal, iar o alta nu. Dei rolul ei este insuficient explorat, se tie faptul c anumite tipuri de personalitate (persoanele cu tip psihocomportamental A) au un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare (Friedman & Rosenman) sau c persoanele optimiste sunt mai sntoase i triesc mai mult (Bban; Matlin, apud. Iamandescu). Personalitatea poate constitui un factor de precipitare pentru comportamentul de risc. Astfel, exist persoane care caut riscul (cutarea de senzaii), acesta conducnd la un comportament de risc status fiziologic. Un depresiv pentru a-i reduce starea de disconfort psihic va recurge la un stil de via nociv (fumat, alcool, consum de substane psihotrope etc). Dar, totodat boala poate influena personalitatea, chiar s o modifice. Relaia personalitate-boal depinde i de anumite contexte: temporal (ceasul biologic al unui eveniment - a nu face un lucru la momentul potrivit face s scad nivelul adaptativ) interpersonal (a tri izolat, lipsa unui suport social) situaional (msura n care mediul ofer protecie sau nu) sociocultural Vulnerabilitatea sau rezistena la boal mai pot fi influenate i de urmtoarele variabile: sistemul de convingeri - credinele oamenilor despre ei nii i despre ceilali (persoanele cu locus de control intern sunt convinse c i pot controla propria sntate i au tendina de a adopta comportamente de tip preventiv: diet, sport etc); mediul social, suportul social reprezentat de familie, prieteni, colegi are un rol important n meninerea strii de sntate i n recuperarea dup boal (persoanele cstorite, cu relaii durabile pe termen lung, copiii din familii stabile sunt mai sntoi) (Gotzman & Katz); variabilele socio-culturale (gradul de cunoatere i cultur, apartenena la un grup etnic, nivelul socioeconomic).

17

Modele generale de sanogenez asum ideea c susceptibilitatea general pentru boli este mediat de personalitate care poate facilita sau inhiba apariia bolii. Acestea sunt: robusteea coerena optimismul controlabilitatea stilul atribuional autoeficacitatea stima de sine Robusteea Conceptul de robustee (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) i a fost definit ca o dispoziie de personalitate, manifestat la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Trstura rezult din percepia controlului personal, a valorii i semnificaiei implicrii i din percepia evenimentelor i schimbrilor de via ca stimulante. Robusteea reprezint o aptitudine a individului de a fi neobosit, implicndu-se n activiti diverse cu mult curiozitate, gust pentru risc i pentru schimbare. Kobassa arat c robusteea este o constelaie de trsturi de personalitate care funcioneaz ca resurse ale rezistenei n confruntarea cu evenimente stresante. Conform autoarei, robusteea implic trei caracteristici: controlul - convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate, neimplicnd expectane naive privind un control total al evenimentelor, ci perceperea abilitilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-i asuma cu responsabilitate propria soart. angajarea - tendina implicrii i persistenei n scopul propus, convingerea c evenimentele au sens i semnificaie. Este abilitatea de a crede n importana aciunilor ntreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieii (profesie, familie, relaii interpersonale, instituii sociale). provocarea - deriv din percepia schimbrilor ca un aspect normal al vieii, care pot oferi anse de dezvoltare personal, datorit flexibilitii cognitive i toleranei ambiguitii. Experienele noi sunt cutate i interpretate ca situaii stimulante i benefice.

18

Din punct de vedere temperamental robusteea se asociaz cu extraversia i stabilitatea emoional. Optimismul Bucuria, mplinirea i pofta de via sunt aspectele cheie ale unei personaliti capabile de autovindecare. ansa de supravieuire este mbuntit, oricare ar fi boala, cnd pacientul cultiv o atitudine relaxat, dublat mai ales de simul umorului. Thomas Sydenham, spunea c ,,sosirea unui clovn exercit o influen mai bun asupra sntii unui ora dect douzeci de mgari ncrcai cu medicamente. n 1992 Scheier i Carver definesc dispoziia spre optimism ca tendina general, relativ stabil, de a avea o concepie pozitiv asupra viitorului i experienelor de via. Persoanele care privesc viaa cu optimism evalueaz mediul social i fizic n mod pozitiv, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savureaz mai mult viaa, se ajusteaz mai eficient la stres i boal. De fapt, nu optimismul n sine favorizeaz sntatea. Pentru cei mai muli dintre oameni, sentimentul sau senzaia c dein controlul reprezint sntate. Modul n care gndim ne influeneaz sntatea spune Seligman, autorul de al crui nume legm teoria neajutorrii nvate. Cercetrile arat c: Optimitii iau mai puine boli infecioase dect pesiminitii; Optimitii au obiceiuri de ngrijire a sntii mai bune dect pesimitii; Sistemul nostru imunitar poate funciona mai bine dac suntem optimiti; Optimismul este interpretat ca fiind o trstur magic" n predicia sntii i a strii de bine, a emoiilor pozitive i a recuperrii din boal. (Scheier i Carver) Exist cteva ci prin care optimismul influeneaz sntatea fizic i psihic: optimismul influeneaz efortul oamenilor de a evita bolile prin atenia acordat informaiilor despre factorii de risc;

19

optimismul este un predictor pentru copingul activ n situaiile de stres i pentru utilizarea redus a formelor de coping evitativ, prin negare i retragere; optimismul poate influena starea de sntate prin tendina de a menine dispoziia afectiv pozitiv chiar n situaii de stres acut. Optimismul i umorul au o valoare predictiv pentru longevitate i constituie al doilea factor de predicie al vindecrii i supravieuirii n cancer dup faza de depistare. Optimismul poate avea ns i efecte dezadaptative: situaii de optimism nerealist angajarea cu perseveren n modificarea unui eveniment care de fapt nu poate fi modificat Optimismul nu trebuie s fie numai apanajul pacientului, orice doctor trebuie s fie ntruparea optimismului spune medicul cardiolog Bernard Lown: ntotdeauna am fost convins c un medic ar trebui s caute o raz de lumin pn i n cele mai ntunecate cotloane. Cnd ansele sunt ndoielnice, o atitudine pozitiv i ridic moralul pacientului chiar dac nu ntotdeauna aduce vindecare. Controlabilitatea Conceptul de locus de control (Rotter) definete modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Astfel, se vorbete de: 1. Locus-ul de control intern - implic convingerea c puterea i controlul personal pot influena evenimentele, c succesele proprii se datoreaz aptitudinilor i muncii depuse; 2. Locus-ul de control extern - convingerea c puterea personal are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, ans sau puterea altora. Conceptul de locus of control a fost dezvoltat de ctre Julian Rotter n 1954 i de atunci a devenit un important aspect al personalitii. Dup unii autori, locus-ul de control poate fi considerat protector n stresul psihic prin receptivitatea crescut a persoanei la informaiile din mediu cu valoare adaptativ, prin rezistena crescut, prin rezistena la presiuni externe, ca i prin gradul crescut de angajare n situaie i asumarea responsabilitii pentru

20

succes i eec. Locus-ul extern este asociat cu o proporie mai mare de insatisfacie cu o predispoziie net spre anxietate i depresie. Omul i poate manifesta controlul pe diverse ci: comportamental - posibilitatea de a face ceva n legtur cu un anumit eveniment; cognitiv - abilitatea individului de a percepe ntr-un anumit mod, prin procesele cognitive, starea n care se afl; decizional - posibilitatea pe care o persoan poate s o aib sau nu n a opta pentru anumite soluii; informaional - oportunitatea de a obine informaii despre ceea ce i se ntmpl; retrospectiv - persoana confruntat cu un anumit eveniment poate fi lmurit, i se ofer explicaii pentru a obine un control retrospectiv. Caracteristicile specifice celor care au un locus of control intern sunt puternic similare cu cele ale persoanelor nalt creative. Totodat, cei cu locus intern acioneaz n vederea rezolvrii problemelor i nu pierd timpul cu sentimente de vinovie, sunt mai motivai, au sensul autoactualizrii. Persoanele care au un locus intern se angajeaz n mod tipic n comportamente adaptative i proactive, n timp ce cei care au un locus extern tind s evite situaiile stresante i sunt reactivi, au mai puin responsabilitate asupra propriei viei. De asemenea, cercetrile au demonstrat c oamenii care au un locus intern tind s fie mai bine orientai ctre achiziii i au slujbe mai bine pltite i ajung n poziii de lideri mult mai frecvent dect cei cu locus extern. Tipul de educaie determin ideea de controlabilitate intern sau extern: familiile care ncurajeaz educaia bazat pe responsabilizare, care ofer recompensele promise copiilor conduc la structurarea unui locus intern; prinii suportivi i constani n disciplin structureaz un locus intern. Cile prin care controlabilitatea influeneaz starea de sntate: la nivel biologic - schimb n sens pozitiv sau negativ funciile imunitare, endocrine, autonome; la nivel subiectiv, emoional

21

la nivelul stilului de via - o persoan care are ncredere n controlul su are reuite.

Autoeficacitatea Autoeficacitatea perceput (Bandura) se refer la convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date. Percepia propriei competene modific percepia performanei reduse sau a eecului; n aceste situaii, insuccesul tinde s fie atribuit efortului redus investit n sarcin i n mai mic msur lipsei competenei necesare ndeplinirii sarcinii. Deci, autoeficacitatea crescut se asociaz cu atribuii autoprotectoare ale eecului sau succesului. Lipsa autoeficacitii, anticiparea nfrngerii mai degrab dect a reuitei, ne submineaz eforturile de a face fa provocrilor vieii. Dac percepia propriei ineficaciti n relaia cu situaiile amenintoare duce la anxietate, percepia inabilitii de a atinge scopurile propuse duce la depresie. Autoeficacitatea este rezultatul informaiilor integrate din cinci surse: experiena propriei performane a comportamentului vizat (propriile noastre performane n realizarea comportamentului sunt cea mai important surs de informaii pentru ncrederea n eficiena personal. Succesele n a efectua un anumit lucru vor spori autoeficacitatea, n timp ce eecurile o vor diminua); experiena vicariant - observarea comportamentului altora i a consecinelor (oamenii formuleaz expectane cu privire la propriul comportament i la rezultatul lui, n funcie de msura n care se consider similari cu persoana observat); experiena imaginar (imaginarea unui comportament eficient sau ineficient n situaii ipotetice); persuasiunea verbal - ceea ce alii spun despre propria noastr capacitate i probabilitate de succes; starea afectiv i fiziologic - asocierea slabei performane sau eecul, cu o stimulare fiziologic aversiv, iar succesul cu emoii plcute. Persoanele cu un sentiment puternic de autoeficacitate: abordeaz sarcinile dificile ca fiind mai degrab provocri dect ameninri care ar trebui evitate;
22

se implic mai mult n activiti; i stabilesc obiective mai complexe i provocatoare, persevernd pn la finalizarea acestora; n cazul unui eec, ei sporesc efortul depus i i recapt mai repede sentimentul de autoeficacitate; de obicei atribuie nereuitele unui efort insuficient, cunotinelor deficitare sau lipsei unor abiliti care pot fi dobndite n timp; abordeaz situaiile amenintoare cu sentimentul c le pot (le vor putea) controla se recupereaz uor dup eecuri i dezamgiri Bandura i colaboratorii si s-au ndreptat spre investigarea relaiei dintre autoeficacitate i funcionarea sistemului imunitar. Creterea nivelului celulelor T (cunoscute ca avnd rol n distrugerea celulelor canceroase i a viruilor) a fost demonstrat pe subiecii cu fobie de erpi implicai n antrenamentul de dobndire a sentimentului de autoeficacitate. Percepia ineficacitii proprii n controlul stresorilor activeaz de asemenea i sistemul endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenei sistemului imunitar. nvarea unor strategii de adaptare la stres este util pentru mbuntirea propriei autoeficaciti. Comportamentele sanogene (lipsa fumatului, exerciiul fizic, dieta, igiena dentar, utilizarea centurii de siguran, utilizarea prezervativului, examinarea snilor i altele) depind de nivelul de autoeficacitate. Persoanele care au un nivel nalt al autoeficacitii se angajeaz n mai multe aciuni care vizeaz nsntoirea atunci cnd contracteaz o boal, n timp ce, cele care au un nivel sczut al autoeficacitii se simt neajutorate. Stilul atribuional Stilul atribuional sau explicativ este un concept ce a fost introdus de ctre Lyn Yvonne, Abramson, Martin Seligman i John Teasdeale (1978). Stilul atribuional descrie procesele cognitive prin care persoana i explic aciunile sale sau ale altora. Stilul atribuional poate fi: intern sau extern (cui se datoreaz?) - o cauz intern arat ceva despre sine (aa sunt eu), n timp ce o cauz extern este ndreptat spre alii sau spre alte circumstane (e cldura de aici).

23

stabil sau instabil (ct dureaz?) - o cauz stabil invoc un factor de durat mare (n-o s dispar niciodat), n timp ce o cauz instabil este tranzitorie (s-a ntmplat doar o dat). global sau specific (ct este de extins aceast atribuire?) - o cauz global este una care afecteaz un domeniu larg de activiti (o s-mi dea peste cap tot ce fac), n timp ce o cauz specific este circumscris (nu are nici o legtur cu viaa mea). Peterson a condus o investigaie preliminar despre ceea ce mediaz corelaia dintre stilul explicativ i boal i a descoperit faptul c stilul explicativ pesimist a prezis evenimente de via stresante i obiceiuri nesntoase. Stima de sine Este considerat trstur cheie n sntatea mental. Stima de sine este o component a schemei cognitive referitoare la sine i este definit n multiple moduri. Unii autori o vd ca reprezentnd o evaluare global a propriei persoane (Rosenberg, 1965); ali cercettori sugereaz c stima de sine este determinat de combinaia dintre evaluarea propriei valori i abilitile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare; de asemenea, stima de sine este considerat a fi o atitudine care descrie gradul n care persoana are tendina de a se autoevalua pozitiv i de a respinge atributele negative. Stima de sine este o experien intim spune N. Branden (1996) care sluiete n adncul fiinei fiecruia i nu are legtur cu ceea ce cred sau simt ceilali n legtur cu mine. Este ceea ce eu cred i simt n legtur cu mine. Nivelul stimei de sine nu se stabilete odat pentru totdeauna n copilrie, ea poate s se maturizeze odat cu noi sau poate s se deterioreze. O persoan cu stim de sine se va percepe pe sine ca fiind capabil, cu aspiraii nalte, iar eecul pentru ea are efect mobilizator. Stima de sine este o trstur cheie pentru depresie, o stim de sine sczut este cea care ne plaseaz ntr-o relaie advers cu noi nine, cu propria noastr stare de bine. n mod inevitabil persoanele care au o stim de sine sczut i neglijeaz multe din nevoile eseniale. Stima de sine crescut este corelat cu intuiia, raionalitatea, creativitatea, independena, flexibilitatea, adaptabilitatea, capacitatea de a ne recunoate greelile i spiritul de cooperare.

24

Stima de sine sczut este corelat cu iraionalitatea, orbirea n faa realitii, rigiditatea, teama de nou, conformism inadecvat, reacii defensive, comportament servil sau tiranic, teama sau ostilitatea fa de ceilali. Comportamente care ntrein o prere proast despre propria persoan (Humphrey) sunt: atitudini inflexibile fa de sine, de ceilali, de prezent i viitor (nu am voie s m nfurii sau trebuie s nu ntrzii etc.); vorbire intern cu caracter depreciativ fa de sine, critic i nvinovirea altor oameni i a lumii n general (toi ceilali sunt mai detepi dect mine, nu-mi iese nimic cum trebuie etc); stil d via neglijent i dezechilibrat ce se reflect n urmtoarele tipuri de comportamente: graba i pripeala, sritul peste mese, mncatul pe fug, excesul de mncare sau insuficiena, dependena de medicamente, alcool, etc., program de munc prelungit, ieiri rare n societate sau deloc, timp liber puin sau deloc, lipsa de micare, insomnie, extenuare, agresivitate fa de alii, etc. inhibarea experienelor pozitive conserv stima de sine sczut (atunci cnd cineva i ofer ajutor consideri c oamenii ntotdeauna urmresc s obin ceva de la tine); plasarea n situaii de respingere prin posesivitate, control, retragere, bosumflare, solicitare constant a asigurrilor etc; evitarea provocrilor - conformismul ocup un loc important n conduita acestor persoane pentru c riscul unui eec este prea amenintor; tipare de comunicare protectoare (mecanisme de aprare de tipul introieciei i proieciei), lips de asertivitate; lipsa de delimitare fa de prini. Stima de sine apare din capacitatea de a obine succese n activitate, din competen i din comparaia cu ceilali. Coerena Anton Antonovsky susine ca nucleul sntii ar fi sentimentul coerenei, ncrederea persoanei c lumea n care trim este inteligibil, gestionabil i plin de sens. Conform acestei abordri lumea nu trebuie s fie neaprat controlabil, ci controlat sau ordonat n marea schem a lucrurilor.

25

Sentimentul de coeren introdus de Anton Antonovski (1987) este definit ca o orientare cognitiv global, ce exprim gradul n care persoana are convingerea c: stimulii externi i/sau interni ntlnii pe parcursul vieii sunt explicabili i predictibili; persoana are resurse de a face fa stimulilor; solicitrile au sens i scop, deci implicarea i investiia de efort este justificat. Este o caracteristic esenialmente cognitiv, ce exprim modul persoanei de a percepe, judeca i interpreta lumea i pe sine". Condiii pentru formarea sentimentului de coeren: a nu tri izolat a primi informaii clare, precise, cu un anumit grad de libertate importana feedback-ului pozitiv. Exist anumite perioade n via n care suntem mai susceptibili n a avea un sentiment de coeren redus: adolescena divorul pensionarea menopauza Cile prin care sentimentul de coeren ar putea afecta sntatea: la nivel imunologic o anumit stare de incoeren determin un comportament de risc (consum de alcool, nicotin, droguri) coping-uri ineficiente la stres prin negare, reprimare etc. Aplicaii practice
Sentiment de coeren
1 - niciodat nu am acest sentiment 7 - ntotdeauna am acest sentiment 2. Cnd vorbesc cu oamenii am sentimentul c ei m neleg. 3. Cnd am ceva de fcut n cooperare cu alii m gndesc," cu siguran' nu va iei nimic". 4. Gndindu-m la oamenii cu care vin n contact zilnic, simt c nu i cunosc, c mi sunt strini. 5. Nu mi pas prea mult de ceea ce se ntmpl n jurul meu. 6. Mi se ntmpl s fiu surprins de cornportamentul unor oameni pe care credeam c i cunosc bine. 7. Mi s-a ntmplat ca oameni pe care m bazam s m dezamageasc.
1.

26

8. Viaa este plin de lucruri interesante. 9. Pn acum nu am avut scopuri clare n via. 10. Am deseori sentimentul c nu sunt tratat cum se cuvine. 11. n ultimii zece ani viaa mea a fost plin de schimbri, fr s pot prevedea exact ce se va ntmpla n viitor. 12. Cele mai multe lucruri pe care le voi face n viitor vor fi probabil foarte interesante. 13. Am sentimentul c m aflu n situaii ciudate, nefamiliare i nu tiu ce s fac. 14. Cred c ntotdeauna exist o soluie la aspectele dureroase ale vieii. 15. Cnd m gndesc la viaa mea, simt ce bine este c am avut ansa de a m fi nscut. 16. Cnd am o problem mi este dificil s gsesc soluia ei.

Scala de autoeficacitate
l= niciodat 2= cteodat 3= adeseori 4= ntotdeauna 1. Dac insist reuesc s-mi rezolv problemele dificile. 2. Chiar dac cineva mi se opune, gsesc mijloacele pentru a obine ceea ce vreau. 3. Este uor pentru mine s persist n ndeplinirea scopurilor mele. 4. Am ncredere c m pot descurca eficient n situaii neateptate. 5. Datorit abilitilor mele tiu cum s ies din situaii imprevizibile. 6. Pot s rezolv cele mai multe dintre probleme dac investesc efortul necesar. 7. Rmn calm cnd m confrunt cu dificulti deoarece m pot baza pe capacitile mele de soluionare. 8. Cnd m confrunt cu o problem gsesc de obicei mai multe soluii de rezolvare. 9. Cnd sunt ntr-o situaie dificil tiu ce am de fcut. 10. Orice s-ar ntmpla sunt de obicei pregtit s fac fa situaiei.

Scala de robustee
1 = nu e deloc adevrat 2 = puin adevrat 3 = adevrat 4 = cu totul adevrat 1. Cea mai mare parte a vieii mele se petrece fcnd lucruri care merit efortul. 2. Elaborarea unui plan poate ajuta la evitarea celor mai multe probleme viitoare. 3. Nu merit s te strduieti prea mult de vreme ce lucrurile nu ies bine, 4. De obicei, indiferent ct de mult m strduiesc, eforturile mele nu duc la nimic. 5. Nu-mi place s fac medificri n programul meu zilnic. 6. Drumurile bttorite (sigure) sunt ntotdeauna cele mai bune. 7. Nu conteaz s lucrezi din greu de vreme ce numai eful profit de asta. 8. Poi ntotdeauna s-i ndeplineti scopurlie dac lucrezi din greu. 9. Cei mai muli oameni sunt pur i simplu manipulai de eful lor. 10. Cea mai mare parte a lucrurilor din via se ntmpl pur i simplu pentru c aa trebuie s se ntmple. 11. De obicei este imposibil s schimbi lucrurile 12. Legile noi n-ar trebui s reduc veniturile oamenilor. 13. Cnd mi fac planuri sunt sigur c le voi pune n aplicare.

27

14. mi este foarte greu s schimb felul de a gndi al unui prieten n legtur cu o anumit problem. 15. E pasionant s nv despre mine nsumi. 16. Oamenii care nu-i schimb niciodat prerile au de obicei o judecat bun.

Scala stimei de sine

1= sunt total dezacord 2= nu sunt de acord 3= de acord 4= total de acord 1. Simt c am multe caliti bune. 2. Cteodat m simt nefolositor (nefolositoare). 3. Simt c sunt o persoan de valoare cel puin la egalitate cu ceilali. 4. A dori s am mai mult respect fa de mine nsumi. 5. Sunt capabil s fac lucruri la fel de bine ca i ceilali oameni. 6. Cteodat m gndesc c nu sunt bun (bun) deloc. 7. Am o atitudine pozitiv fa de persoana mea. 8. Simt c nu am prea multe motive s fiu mndru (mandr) de persoana mea. 9. n general sunt satisfcut (satisfacut) de mine nsumi. 10. n general sunt nclinat (inclinat) s cred despre mine nsumi c dau gre n ceea ce ntreprind.

Scala de optimism
1= puin de acord 2= acord 3= nici acord nici dezacord 4= dezacord 5= complet dezacord 1. De obicei, n momente nesigure m atept s se ntmple ce-i mai ru. 2. Nu m pot relaxa uor. 3. Dac ceva ru s-ar putea s mi se ntmple, se va i ntmpla. 4. ntotdeauna vd partea frumoas i luminoas a lucrurilor. 5. Sunt ntotdeauna optimist n legtur cu viitorul meu. 6. mi plac mult prietenii mei. 7. Pentru mine e important s fiu activ i ocupat. 8. Nu prea m atept s-mi mearg lucrurile bine. 9. Niciodat nu se ntampl ca lucrurile s mearg cum doresc eu. 10. n general m supr prea uor. 11. Cred n proverbul Dup nori urmeaz soare . 12. Nu prea in seama de lucrurile bune care mi se ntampl.

28

CAPITOLUL III DUREREA I VULNERABILITATEA

Moto: De cele mai multe ori suntem mai mult speriai, dect rnii; i suferim mai mult din cauza imaginaiei, dect din cauza realtiii. (Seneca) Durerea Durerea reprezint o percepie a unui stimul fiziologic sau psihologic care, n anumite condiii de mediu, determin o aciune nociv, duntoare asupra organismului. Originea termenului durere'' (pain") provine de la latinescul poena", care nseamn pedeaps". Aristotel este primul care descriea durerea ca fiind o reacie emoional, o experien afectiv. Ulterior Rene Descartes remarc dubla conotaie a durerii, denumind-o o ameninare cu dou localizri - una la periferie (deget, piele, etc.) i alta la nivel central. Durerea este un element important, avnd rol protector asupra organismului, prin atenionarea acestuia asupra unor poteniale pericole ce-i amenin viaa. IASP (International Association for the Study of Pain) descrie durerea ca o experien senzitiv i emoional neplcut, asociat cu o leziune tisular evident sau nu. Principalul simptom pentru care pacienii se prezint la medic l reprezint durerea. n cazul n care este de scurt durat, puternic, precis localizat ntr-o anumit zon a corpului, durerea este numit acut; atunci cnd dureaz mai mult de 6 luni, chiar dac este nsoit de perioade de remisiune, vorbim de durere cronic. Un numr de boli sunt asociate cu durerea, cum sunt: diverse afeciuni articulare i osoase, ulcerul, bolile musculare i fibromialgia, etc.. Pe lng suferina individual, durerea are i conotaii la nivel social: invaliditate, spitalizri repetate, afectarea calitii vieii i a activitii profesionale.

29

Termenul de durere poate fi analizat att la nivel concret, al mecanismelor fiziologice implicate n geneza i transmisia senzaiei dureroase, ct i la nivel psihologic, al percepiei propriu-zise a durerii i a comportamentelor derivate din aceasta. Durerea nseamn i comportament. De aceea, durerile acute, organice conduc, n clinic, la comportamente variabile dup vrst, nivel cultural, profesiune, boal, ca i dup motivaii, tendine, educaie. Iat cele dou tipologii n ceea ce privete comportamentul individului fa durere: Tipologia lui Corman i Tissot Tip hipoexcitabil Leziunea depete iritaia Manifestrile clinice sunt vagi, neclare, incomplete, neltoare Tip hiperexcitabil Suferinele nu sunt direct proporionale cu intensitatea durerii i nu au o valoare prognostic. Tipolofia lui Fervers Tipul tetanic Reacioneaz prin agitaie, revolt Atitudine dumnoas fa de partea bolnav Tip afectiv Greu de tratat, recurge la alcool, nicotin, cafea. Tipul patic Se plnge Se gndete la moarte, dorete linite i proiecteaz temerile asupra celor din jur Are nevoie obiectiv de medicamente Oscileaz ntre inactivitate depresiv i o stare de cvasi-beie euforic. Factorii ce influeneaz durerea 1. Reacia individului la perceperea durerii a. Experiena anterioar n ceea ce privete rspunsul la stres, la anxietate, la maniera n care au evoluat alte afeciuni corporale (relaiile interpersonale, structura propriei personaliti) b. Factorii culturali (evreii i italienii se plng frecvent i zgomotos; evreii sunt mai interesai de importana durerii, de durata i
30

semnificaia ei; italienii se preocup mai puin de semnificaia durerii; irlandezii suport durerea cu mai mult stoicism, portoricanii sunt mai anxioi la durere dect negrii sau albii din aceiai regiune) c. Statutul psihiatric (pacienii cu tulburri emoionale sunt mai sensibili; cei mai tolerani la durerile dentare sunt personalitile sociopate; schizofrenii au o mare toleran la durere, putnd singuri s-i provoace mutilri) d. Influena nvrii e. Influena vrstei i sexului 2. Factorii situaionali (anxietatea la care contribuie incertitudinea, lipsa unor informaii clare i a controlului, calitatea relaiei medic-pacient) 3. Gradul de fric fa de tratament (anxietatea i frica sunt cele mai comune rspunsuri emoionale care acompaniaz comportamentul dureros) 4. Gradul de cunoatere a manevrelor terapeutice (informaiile i explicaiile reduc ambiguitatea i incertitudinea) Harta" situaiei tratamentului: - ce etape i ce intensitate - durata - o descriere clar a perioadelor principale ale interventiei - ce va simi pacientul n cursul tratamentului 5. Gradul de control n timpul tratamentului 6. Relaia medic-pacient (medicul trebuie perceput de ctre pacient ca o personalitate empatic, credibil, suportiv, orientat spre pacient) Experiena durerii este nsoit de reacii manifeste prin care pacientul comunic semnificaia atribuit acestui eveniment. Reaciile comportamentale associate durrii constituie o form indirect de comunicare avnd drept scop declanarea anumitor rspunsuri din partea mediului. Table 1. Reaciile comportamentale associate durerii Comportamente associate durerii Expresii faciale Grimase Activitate motorie Micri lente Reacii verbale Solicitarea ajutorului Autocomptimire: de ce mi se ntmpl tocmai mie?
31

Adoptarea corporale

poziii Cutarea unei poziii antalgice Acoperirea zonei dureroase Compresiunea zonei dureroase Comportamente de reducere a Administrarea de antialgice durerii Evitarea activitii Solicitarea consultului de specialitate Limitri funcionale Mers lent cu opriri frecvente Repaus la pat perioade ndelungate fr a dormi Tabel 2. Originea durerii Somatic Neurogen Psihogen * Durerea psihogen Este o durere care ia natere prin concursul unor factori pur psihologici ce in de persoana n cauz sau de mediul n care triete. Reprezint rezultatul unor corelaii psiho-afective ale bolnavului, fr o modificare psihologic somatic. Activitatea centrilor nervoi superiori pot produce durerea chiar i n absena unor informaii primite de la receptorii i nervii periferici. Durerea psihogen este relativ frecvent. Incidena exact nu este cunoscut, dar n unele ri, numai durerea psihogen de spate produce unele forme de incapacitate de munc la aproximativ 10 15 % din aduli anual. Simptome, semne i diagnostic Durerea asociat cu factorii psihologici este frecvent n multe afeciuni psihiatrice, n special n tulburrile de dispoziie i n anxietate, dar n durerea psihogen durerea este acuza predominant. Poate fi afectat orice regiune a corpului, dar cele mai frecvente sunt: spatele, capul, abdomenul i toracele. Poate fi prezent o tulburare organic subiacent care explic durerea, dar nu i severitatea, durata i gradul de invaliditate al acesteia. Cnd este prezent o asemenea tulburare, se diagnosticheaz durerea asociat att cu factori psihologici, ct i cu o afeciune somatic. Cnd aceasta este absent, se diagnosticheaz durerea asociat cu factori psihologici.
32

unor

Diagnosticul este pus n general prin excluderea afeciunilor fizice care ar putea explica durerea. Decelarea unor ageni stressani psihosociali poate fi util pentru explicarea tulburrii. Ca i pentru simptomele de conversie, diagnosticul este uneori sprijinit prin gsirea unei semnificaii metaforice a simptomului, ca n cazul pacientului cu durere de spate care compar durerea cu nfigerea unui pumnal n spate sau cu mpovrarea cu o greutate insuportabil. Tabel 3. Criterii diagnostice CRITERII DIAGNOSTICE ALE DURERII PSIHOGENE Relatri inconstate, inadecvate, imprecise ale durerii Simptome incompatibile cu funcia i inervaia structurilor anatomice Superdramatizarea simptomelor Simptome ce se modific n funcie de evenimente sociale Durere marcat mai mult de 6 luni Eecuri repetate ale terapiei Rspunsuri inconstante ale medicaiei Antecedente de afeciuni relaionate stresului Evenimente sociale majore: un nou loc de munc, etc. Dovezi ale abuzului de alcool sau medicamente Anxietate sau depresie clinic semnificativ Dorina unui ctig secundar Relaia dintre durere i tulburrile emoionale Tulburarea emoional drept consecin a durerii Diferenierea durerii din perspectiv temporal Durea fazic Durerea acut Durerea cronic Caracteristicile durerii fazice Durat foarte scurt, reflect aciunea imediat a unui agent nociv Declanat de stimuli mecanici, termici sau chimici, ce determin modificri reflexe, cu rol de a elimina sursa durerii Emoia dominant este frica, comportamentul de evitare
33

n campul contiinei apare detecia pericolului iminent i nu durerea

Caracteristicile durerii acute: apare brusc (dup traume, intervenii chirurgicale) i poate fi nsoit de anxietate i stres emoional componentei fazice i se adaug o component tonic, ce persist o perioad pn la vindecare cauza poate fi de regula diagnosticat, este limitat pe o perioad de timp i la o anume severitate asigura meninerea comportamentelor recuperatorii emoia dominant este anxietatea, aciunea este blocat sau ntrziat n plan subiectiv apare ngrijorarea intervenia asupra anxietii va reduce intensitatea durerii Caracteristicile durerii cornice: durere persistent, nu prezint valoare adaptativ, rezistent la majoritatea tratamentelor medicale amplific componenta emoional acuzele frecvente de durere cronica includ: dureri de cap, dorsolombare, cancer, artrit, durere neurogen, traume, etc. stereotipul social - existena unei leziuni care odat tratat elimin durerea (repausul la pat, administrarea de analgezice, vizitarea medicului) emoia dominant este furia i ostilitatea afectarea stilui de via pe plan social, profesional, familia efectele fizice include: tensiune muscular, mobilitate limitat, lips de energie i schimbri in pofta de mncare schimbarea percepiei identitii, accentund sentimentul de dependen i izolare, starea de neajutorare apariia depresiei, anxietii, suprarea i frica de rembolnvire n plan cognitiv interpretarea senzaiilor corporale (cutarea de noi informaii) Tulburarea emoional drept cauz a durerii Mecanisme prin care emoia poate determina durere
34

circuitul anxietate-tensiune-durere-anxietate (tehnici de relaxare pentru nlocuirea tensiunii cu relaxarea) distorsiunile cognitive determinate de tulburri emoionale (anxietatea sau depresia) sau tendine particulare de prelucrare a informaiei ghidate de anumite trsturi de personalitate Factori de risc ce pot declana tulburri de somatizare factori predispozani: variabile de personalitate (tendina de a manifesta convingeri catastrofice, vulnerabilitate la stres) factori declanatori: stresorii (evenimente de via) factori mediatori: existena suportului social, metode de coping. Tratamentul durerii psihogene Evaluarea medical complet, efectuat de un medic care are o bun relaie cu pacientul, urmat de linitirea i asigurarea pacientului c nu este ceva grav, poate fi suficient. Uneori, poate fi eficient evidenierea i sublinierea legturii cu un factor stresant psihosocial, dac acest lucru se prezint cu empatie. Cu toate acestea, muli pacieni dezvolt tulburri cronice i sunt foarte dificil de tratat. Subiecii sunt asemntori celor cu conversie. Ei sunt refractari n privina asocierii problemelor lor cu factori stresani psihosociali i refuz orice form de psihoterapie. Au tendina de a avea relaii de dependen, care implic de obicei invaliditate de lung durat i nevoia de ngrijire continu. Apeleaz la muli medici n dorina nemrturisit de a gsi un leac, dar solicit un tratament somatic pentru o afeciune neorganic. Cea mai bun speran de ngrijire paleativ de lung durat o ofer reevalurile repetate, efectuate de un medic curant care manifest empatie i rmne avizat fa de posibilitatea apariiei unei afeciuni organice semnificative, dar protejeaz pacientul de proceduri potenial costisitoare sau periculoase. Metode de tratament Tratament profilactic tratarea prompt a durerii nainte ca ea s se cronicizeze Tratamentul curativ stabilirea corect a diagnosticului (durere somatic sau psihogen) Factori ce contribuie la instalarea sindromului dureros: - biologici - comportamentali - sociali instalarea unor fenomene de maladaptare
35

- de mediu (ageni chimici) - emoionali (anxietate, depresie, tristee, frustrare) - cognitivi (confuzia, lipsa de nelegere) Tratamente psihoterapeutice - tehnici de relaxare - reducerea tensiunii musculare, creterea nivelului de control, scderea tensiunii arteriale - hipnoza fixarea ateniei i administrarea de sugestii - imagistica mental schimbarea reprezentrilor mentale patologice despre durere, comutarea ateniei de la suferin la optimism - biofeedback-ul tehnica fizioterapeutic, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare se urmrete trecerea sub control contient a unor parametrii biofiziologici Acupunctura reechilibrare energetic Tratament medicamentos activ (antidepresive, hipnotice, tranchilizante) Psihoterapie cognitiv, cognitiv-comportamental, psihanalitic, de grup, muzicoterapia, consilierea psihologic Tratamentul placebo - efectul benefic al tratamentului n stare de veghe

Vulnerabilitate i ageni declanatori M. Lzrescu afirm c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen. Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia. Revenirea conceptului de teren n medicina contemporan a fcut mai comprehensibil determinarea unor episoade psihopatologice n condiiile unor noxe deosebite. n psihiatrie terenul este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un moment dat aa cum este el configurat de ntreaga biografie anterioar. Aa cum exist persoane vulnerabile la stresori psihosociali exist i un numr de indivizi a cror rezisten excepional le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate pot fi menionai: factori biopsihologici, factori genetici, noxe din perioada pre- i post -natal, o personogenez deficitar. Exist factori care pot modifica circumstanial vulnerabilitatea cum ar fi: perioadele de criz, modificarea statutului i rolului social, existena sau absena suportului social.
36

M. Lzrescu (2002) citndu-l pe Zubin arat c exist o legtur direct ntre nivelul vulnerabilitii, numrul de evenimente stresante i posibilitatea ca boala psihic s se produc. Dei nu exist o relaie linear se poate afirma c la persoanele cu o vulnerabilitate mai crescut un eveniment stresant minimal sau chiar banal poate declana starea psihopatologic. Aplicaii practice
Chestionarul McGill
Are 2 forme: CD L forma lung CD S forma scurt CD urmrete perceperea subiectiv a durerii. Este utilizat pe o scar larg i a devenit un standard n evluarea durerii. CD S conine o selecie de 15 dintre cei mai frecveni descriptivi ai durerii. 1. 2. Aplicare i cotare Interviatorul roag pacienii s indice unde e localizat durerea folosind un desen anatomic. I se cere s prezinte, s descrie patternul durerii i s indice intensitatea acesteia. Se calculeaz un index de msurare al durerii prin sumarea valorilor durerii la cuvintele selectate. Primul cuvant din grupa are valoarea 1, al 2-lea 2, etc. Itemii de la 0-10 permit msurarea durerii senzoriale. Punctajul poate varia intensitatea de la 0-114 puncte: - un scor cuprins ntre 30-76 puncte scor mediu - peste 77 scor ridicat Itemii de la 11-15 permit msurarea durerii afecticve. Punctajul poate varia ntre 0-30 puncte: - 10-20 puncte scor mediu - peste 21 scor ridicat Itemul 16 permite msurarea durerii evaluative. Punctajul poate varia ntre 0-15 puncte: - 5-10 puncte scor mediu - peste 11 scor ridicat Itemii de la 17-20 perrmit msurarea a diverse forme de durere. Punctajul poate varia ntre 0-46 puncte: - 15-30 scor mediu - peste 31 scor ridicat Indexul total de msurare al durerii se realizeaz prin sumarea celorlalte msurtori. Punctajul poate varia ntre 0-205 puncte: - 68-136 scor mediu - peste 137 scor ridicat Se mai calculeaz un indicator suplimentar nr de cuvinte alese. Pot avea valori ntre 078 puncte:

37

26-52 scor mediu Peste 53 scor ridicat Intensitatea durerii actuale poate lua valori ntre 0-5 puncte: 2-3 puncte scor mediu peste 4 scor ridicat Pt CD S, itemii de la 1-11 acoper durerea senzorial i poate lua valori ntre 0-33

puncte: - 11-22 puncte scor mediu - peste 23 scor ridicat Itemii de la 12-15 acoper dimensiunea afectiv a durerii. Valorile pot fi ntre 0-12 puncte: - 4-8 puncte scor mediu - peste 9 scor ridicat intensitatea durerii prezint indicator de 0-5 puncte: - 2-3 puncte scor mediu - peste 4 puncte scor ridicat Indexul vizual analog al durerii poate lua valori de la 0-100 %: - 33-66 % - scor mediu - Peste 67 scor ridicat

38

CAPITOLUL IV COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SNTATE

Moto: Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu ea. (Hipocrate) Conceptul de stil de via Prevalena i natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dac la nceputul secolului XX cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza i gastroenteritele, n prezent asistm la o modificare radical a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, diabetul, accidentele iau locul bolilor microbiene i infecioase. Schimbarea se datoreaz pe de o parte succeselor medicinei moderne n combaterea bolilor infecioase, iar pe de alt parte schimbrilor n stilul de viat. Modificrile sociale rapide rezultate din dezvoltarea economic, industrializare i urbanizare, destructurarea tradiiilor i coeziunii familiale, bombardarea informaional, caracterul intempestiv i imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistena individului la multiplele solicitri psihosociale la care este supus. Totodat s-a impus un nou stil de via n care sedentarismul, supraalimentaia, fumatul, munca hectic, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nou categorie de boli, cu etiologie plurifactorial, n care stilul de via joac un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziionat, numele de boli ale civilizaiei. (A. Bban) Stilul de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Stilul vieii reprezint un set de convingeri pe care ni-l formm n general n primii ani de via, n copilria timpurie. Este ca un fel de linie ghid a vieii cu ajutorul creia gsim soluii pentru problemele cu care ne confruntm. Astfel ajungem ca aduli s lum o serie de decizii ce au la baz metode de operare
39

nvate nca din copilrie. Stilul vieii s-a format, n copilrie, ca urmare a interaciunilor cu prinii, fraii, cei din jur i din observarea i interpretarea subiectiv a relaiilor dintre oameni. Stilul vieii este o constant, nu se schimb dect n urma unui eveniment major perceput n viaa noastr. Factorii comportamentali ai stilului de via sunt: factori de risc pentru mbolnviri, rniri i mori premature (fumat, alcool, consum de droguri, conducerea autovehiculelor cu vitez excesiv i/sau fr centuri de siguran, relaii sexuale neprotejate etc.) conduc la un stil de via patogen sau negativ; factori protectori ai strii de sntate (practicarea regulat a exerciiilor fizice, alimentaie raional, suport social etc.) constituie un stil de via imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenei i intensitii, comportamentele stilului de via nesntos pot fi n exces (fumat, consum de alcool etc.) sau n deficit (exerciiu fizic, somn, relaxare etc.). Componentele stilului de via Rolul factorilor comportamentali n etiologia, evoluia i recuperarea din boal este astzi tot mai clar precizat i neles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din rile dezvoltate se datoreaz factorilor comportamentali. Tabel 1. Cauzele de mortalitate din rile dezvoltate Cauz din total Stil de via Factori biologici Factori de mediu Sistem medical Procent 50 % 25 % 15 % 10 %

Organizaia Mondial a Sntii (OMS) ntr-un studiu realizat de Alameda California, ce a luat n observaie 7.000 de subieci pe care i-a urmrit timp de 8 ani, s-au identificat apte caracteristici comportamentale ce reduc semnificativ riscul pentru mbolnviri:
40

a nu fuma (i a nu fi fost fumtor) activitate fizic regulat meninerea greutii potrivite evitarea gustrilor ntre mese (cu excepia fructelor) mic dejun regulat 7-8 ore somn pe noapte consum moderat de alcool. Studiul a estimat c o persoan n vrst de 45 ani care practic aseapte comportamente drept obinuine, va avea o speran de via cu 11 ani mai mare dect cea care practic doar unul-trei comportamente. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de via, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de via. Pe langa formele de comportamente adictive de mod veche astazi au aparut forme noi sau forme modificate: adictia fa de shopping, de sex, de internet, sporturi extreme, extremisme politice, munc etc. Este greu s reziti ntr-o lume n care criteriile, valorile nu se stabilesc din afara, ci din interior. De aceea, este important s te cunoti, s reflectezi asupra ofertei, asupra ispitelor vieii, pentru a tri echilibrat. Sociologul francez, Alain Ehrenberg, susine c individul modern se confrunt cu o serie de dificulti specifice societaii moderne, care genereaz depresie, nelinite, indecizie. Dependena, pentru el, reprezint noi stiluri de via, care nu duc la echilibrul persoanei, ci la nstrinarea de sine i la tulburri de identitate. Apelul la dependene pentru a traversa viaa este un mod prin care ne recunoatem slbiciunea. Modele i factori care influeneaz stilul de via Modelul nvrii sociale (Bandura): comportamentele sunt nvate prin imitare. n acest sens un rol important l are mass media i mesajele publicitare. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, Becker): autorii acestui model susin c persoana adopt sau nu un comportament de risc n funcie de percepia sa asupra comportamnetului respectiv. Aceste percepii vor determina intenia care declaneaz comportamentul sanogen sau patogen.
41

Comportament de risc Vulnerabilitate personal

Severitatea bolii

Intenie

Comportament sntos

Autoeficacitate Cost / beneficii comportament sntos Fig. 1. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock; Becker) Tipuri de prevenie Programele de promovare a sntii vizeaz reducerea comportamentelor de risc i ncurajeaz practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare, etc.). Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care trebuie adaptate nivelului i tipului de program preventiv. Principiile programelor de prevenie 1. Tulburrile clinice sunt determinate de relaii complexe cu factorii de risc 2. Expunerea la mai muli factori are efecte cumulative i interactive 3. Boli/disfuncii diferite au factori de risc similari 4. Importana factorilor de risc difer n funcie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecie diminueaz efectul factorilor de risc 6. Prevenia eficient solicit intervenii coordonate n domenii diferite 7. Aciunile de combatere a factorilor de risc trebuie s fie iniiate naintea instalrii disfunciilor/bolii 8. Programele de prevenie trebuie s ncorporeze datele cercetrilor din domeniu
42

9. Programele de prevenie trebuie s vizeze n aceeai msura efectele de scurt durat ct i cele de lung durat 10. Programele de prevenie trebuie adaptate la tipul i nivelul de intervenie. Nivele de realizare a programelor de prevenie Guvern - msuri legislative i politici sanitare Comunitate - msuri la nivelul unui jude, ora, cartier Organizaii - msuri la nivelul instituiilor, colilor, organizaiilor profesionale Grup - adolesceni, soldai, prizonieri, abuzatori Individual Tipuri de programe de prevenie: Primar - intervenii la nivel populaional, nainte ca orice disfuncie sau tulburare s se manifeste; Secundar - identificarea grupurilor, situaiilor de risc i acionarea asupra lor n scopul reducerii riscului de apariiei a bolii; Teriar - se realizeaz n mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnave, n scopul preveniri recderilor i cronicizrii bolii i a unei recuperri mai rapide. Modele de educaie pentru sntate Educaia pentru sntate implic: 1. Contientizarea c anumite comportamente reprezint un risc pentru sntate 2. Cunotine despre comportamentele de risc 3. Atitudine negativ fa de comportamentele de risc 4. Persuasiune - informaii pe diferite canale i n momente diferite pentru a menine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc 5. Comportament sanogen 6. Meninerea comportamentelor sanogene 7. Prozelitism - convingerea altor persoane de beneficiile adoptrii comportamentelor sanogene. Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente.
43

Modelul celor 8P

Pervaziv Popular Personal Participativ Pasionant Practic Persuasiv Profitabil

Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska, Di Clemente, 1984) descrie etapele n care se pot situa persoanele; n faza de precontemplare, nu se ia n considerare schimbarea, fiind astfel necesar contientizarea comportamentului de risc; n cea de contemplare, este necesar transmiterea de informaii; pregtirea pentru schimbare i schimbarea propriu-zis, iar recderile trebuie asistate prin metode specifice.

meninere aciune pregtire contemplare precontemplare

44

Definirea i identificarea dependenelor Termenul de dependen este definit ca fiind o relaie duntoare cu substane i comportamente care pervertesc mintea i care au repercusiuni negative asupra vieii. Dependenele se manifest, cel mai adesea, n cazul acelor persoane predispuse la respectiva boal printr-o combinaie a structurii lor genetice i a stilului de viaa pentru care opteaz. Dependenele sunt recunoscute drept boli cronice, progresive i mortale, atunci cnd nu sunt tratate. Dependena se instaleaz la nivel: - fizic caracterizat prin simptome ale toleranei i sevrajului; - psihic nevoia de a menine, de a regsi senzaia de plcere sau de a evita senzaia de ru psihic atunci cnd nu se mai consum substana respectiv.

ALCOOLUL
Muli dintre noi suntem consumatori de alcool, ceea ce poate fi un semn de bun integrare social i n nici un caz nu unul de boal. Nici cantitatea sau frecvena consumului nu reprezint un criteriu de diagnostic, tolerana la alcool variind enorm de la un individ la altul. Aceast deplasare de la uz la abuz a consumului de alcool marcheaz ncadrarea lui n caz de consum moderat un factor de protecie npotriva infartului miocardic, iar n caz de consum exagerat o cauz important de mbolnvire, dar i de comportament antisocial. Conform American Psychiatric Association n Diagnostic and Statistical of Manual of Mental Disorders, abuzul reprezint: un mod maladaptativ de uz al alcoolului, care duce la degradare sau suferin semnificative clinic, manifestate prin unul sau mai multe dintre urmtoarele: 1. Uz recurent al alcoolului, care duce la nendeplinirea unor obligaii de rol major la munc, coal sau acas (absene repetate, performan necorespunztoare la munc, etc.); 2. Folosirea recurent a alcoolului n situaii n care aceasta este primejdioas fizic (conducerea automobilului n stare de ebrietate);

45

3. Probleme legale recurente legate de alcool (amenzi, arestri pentru tulburarea linitii publice); 4. Continuarea uzului substanei n pofida unor probleme sociale sau interpersonale recurente, cauzate sau exacerbate de butur (certuri cu membrii familiei, bti, etc.) (DSM IV). Efectele psihologice i somatice ale alcoolului n perceperea populaiei alcoolul este un stimulent, ns farmacologii l clasific n rndul substanelor psihoactive cu rol inhibitor asupra scoarei cerebrale. Consumat moderat alcoolul nu atrage tulburri psihice ori somatice (excepie fcnd bolnavii cu ulcer gastric, hepatit cronic, etc.). Dozele crescute, corespunztoare unei alcoolemii de peste 200-400 mg % conduc la apariia intoxicaiei etilice (beia), ce poate merge pn la com sau chiar deces. Corelaii ntre alcoolemie (concentraia de alcool n snge) exprimat n mg/dl i efectele corespunztoare: 5-15 euforie, dezinhibiie 20-30 performan motorie ncetinit i abilitate de gndire descrescut 30 80 creteri ale problemelor motorii i cognitive 80 200 ncoordonare, erori de judecat, dispoziie labil, cogniie deteriorat 200 300 nistagmus, vorbire neclar, blackout-uri; peste 300 com, semne vitale alterate, posibil deces Simptome neuropsihice n alcoolism Tulburri cognitive deteriorarea memoriei, ateniei, amnezie, delir, halucinaii, demen Tulburri afective iritabilitate, anxietate, afecte (plns, ipete) Tulburri comportamentale somnolen/insomnie, agitaie psihomotorie, delirum tremens Tulburri neurologice tremor fin la extremiti

Tabel 2. Efectele alcoolului asupra diverselor organe i aparate (Buoi)

46

Afectare Sistemul gastrointestinal

Efect acut ntrzierea golirii gastrice Reflux gastroesofagian Injurii asupra mucoasei gastrice Scderea dizaharidelor Inflamaia esofagian Recidiv ulceroas Nutriional Interferena cu metabolismul vitaminelor Inhib gluconeogeneza Pierderea indirect de K i Ca Pierderea de Mg, Zn i P Deficien tiaminic Deficien de vitamin PP Tulburarea coordonrii motorii Apnee n somn

Efect cronic Carcinom esofagian Gastrit atrofic cronic Carcinom gastric

Deficien folai Deficien tiaminic Cetoacidoz alcoolic Descreterea Ca seric Sdr. Wemicke-Korsakoff Pelagra Depresie Demen Neuropatie periferic Lrgirea circumvoluiunilor corticale frontale Accident hemoragic cerebral Creterea riscului de infecii Descreterea polimorfonuclearelor Descreterea imunitii mediate celular Descreterea limfocitelor T Afectarea fagocitrii Testosteron sczut Atrofie testicular Amenoree, anovulaii Ciroza Carcinom hepato-celular HTA Cardiomiopatie Miopatie alcoolic cronic

Sistemul nervos central

Sistemul imun

Sistemul endocrin

Ficatul

Inim Muchi

Creterea corticosteroizilor plasmatici Creterea catecolaminelor plasmatice Ficatul gras Mrirea ficatului Hepatita alcoolic Creterea moderat a HTA Sindromul Holiday heart" Creterea anselor de injurii musculare Necroz muscular acut
47

Snge

Sn

n lapte 90-95% din nivelul alcoolului sanguin

Pancreas Plmni Creterea tusei i produciei de sput

Anemie megaloblastic Diminuarea funciei trombocitare Creterea riscului de cancer mamar Ginecomastie la brbai Pancreatita acut Pancreatita cronic Formarea de pseudochiste Pneumonie

Tipuri de butori Tipul alfa butorul certre cu o dependen psihic de alcool, comportament de butor nedisciplinat, dar fr pierderea controlului Tipul beta butorul ocazional fr dependen, dar obligat s consume alcool cu diverse ocazii Tipul gama butorul dependent cu depende fizic i psihic i cu pierderea controlului de abstinen Tipul delta butorul n oglind cu dependen accentuat fizic i psihic de alcool, incapabil de abstinen dar cu pstrarea controlului n momentul consumului Tipul epsilon butorul episodic dependen psihic, pierderea controlului, capacitate crescut de abstinen. Tolerana i sevrajul Tolerana este fenomenul ntlnit la butori, care, cu timpul, au nevoie de cantiti tot mai mari de alcool pentru a obine acelai efect (ine bine la butur). Dezvoltarea toleranei, n special a celei marcate, indic instalarea dependenei. Tolerana la alcool variaz de la o persoan la alta, n funcie de zestrea genetic i de antrenamentul fiecruia. Sevrajul sau instalarea sindromului de sevraj apare ca urmare a tentativei de abandonare a consumului de alcool. Sindromul de sevraj reprezint principalul obstacol n calea inteniilor bolnavului, iar recunoaterea alcoolicilor (chiar i cei nedeclarai) se face dup urmtoarele criterii: - pentru reducerea sau evitarea sevrajului subiectul va face apel la noi cantiti de alcool;
48

Alcoolul este but n cantiti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp dect s-a intenionat; - Dorina persistent sau eforturi lipsite de succes de a reduce sau controla consumul de alcool; - Majoritatea timpului se cheltuie cu activiti necesare procurrii alcoolului, pentru consumarea lui; - Activiti sociale, ocupaionale importante au fost reduse sau abandonate din cauza buturii; Simptomele aprute dup cteva ore sau zile de la ncetarea uzului de alcool sunt: hiperactivitate vegetativ (transpiraie excesiv); tremor marcat al extremitilor; insomnie, greuri, vrsturi, iluzii sau halucinaii vizuale;, anxietate, agitaie psihomotorie. Tolerana i sevrajul, alctuiesc mpreun dependena fizic. Tratamentul alcoolismului cuprinde dou etape principale: Dezintoxicarea Se realizeaz prin asocierea medicaiei cu psihoterapia de susinere i, n special cognitiv-comportamental, dar i prin colaborare cu familia. (Prelipceanu) Nu insistm asupra acestei etape care este, n mod obligatoriu o problem de strict specialitate psihiatric. Prevenirea recderilor Constituie cea mai anevoioas etap a tratamentului unui alcoolic. Administrarea medicaiei aversive de tipul disulfiramului nu este totdeauna posibil (foarte multe contraindicaii + pericolul unor reacii severe, chiar letale), iar medicamentele mai noi, cu alte mecanisme de aciune (ex. Naltrexona i Acamprosatul) nu sunt lipsite de efecte secundare periculoase. Eforturile terapeuilor se ndreapt spre abordarea psihologic a bolnavilor, n primul rnd, prin creterea motivaiei bolnavului pentru meninerea abstinentei, obinut prin tratamentul anterior.

FUMATUL
Fumatul este o "inamicul public numrul 1", o epidemie cu care se confrunt lumea modern i care produce anual mai multe victime dect SIDA,
49

alcoolul, abuzul de droguri, accidentele de circulaie, crimele, tentativele de suicid. Tabagismul st la originea unor boli foarte grave, cancere, boli cardiovasculare, boli respiratorii cronice. Tutunul este consumat, n principal, sub form de igarete i de igri de foi, dar el mai este i prizat, mestecat sau fumat cu pip. Tutunul este reprezentat de frunzele speciilor N. tabacum i N. rustica, ce aparin genului Nicotiana, din familia plantelor Solanacee, care cuprinde peste 100 de specii i subspecii. Acestea conin o substan alcaloid, nicotina, care, odat patruns n organismul uman, produce efecte de dependen farmacologic i psihologic, ntreinnd i perpetund obiceiul fumatului. Efectele nocive ale fumatului sunt atribuite componenei tutunului dar i hrtiei de igar. Acestea coninnd cca 4000 de substane, din care peste 300 sunt toxice pentru om i 43 sunt cancerigene care, prin piroliz, elibereaz substane ca: nicotina, gudronul, monoxidul de carbon, oxizi de azot, cianuri, amoniac, precum i aldehide volatile. Nicotina este cea mai important dintre ele. Dup inhalarea la nivel pulmonar, fluxul sangvin arterial preia aceast substan i o transport ctre creier ntr-un interval de 10 secunde. La acest nivel, nicotina se leag de receptorii colinergici centrali activnd cile neuro-umorale, ducnd la eliberarea de hormoni i neurotransmitori: acetilcolin, noradrenalin, dopamin, corticosteroizi, serotonin, hormoni hipofizari. Acest proces are ca urmri creterea tensiunii arteriale, pulsului, tahicardie, blocarea transmiterii durerii, reacia cortical de trezire, creterea vigilenei i relaxare etc. Astfel se explic efectele euforice (asemantoare heroinei) i instalarea dependenei de nicotin la fumtorii de peste 20 igri pe zi. Gudronul este responsabil de apariia cancerului, att n zonele pe care le parcurge fumul de igar, dar i la cele independente de acestea, cum ar fi cel de sn sau de col uterin. Monoxidul de carbon accentueaz hipoxia, prezent deja n vasele coronare datorit proastei circulaii la acest nivel. Procesul de ateromatroz este accentuat n timpul fumatului de efectele catecolaminergice ale nicotinei soldate cu vasoconstricie i creterea acizilor grai liberi ce se depun pe pereii vasculari. (I.B. Iamadescu)

50

Tabelul 3. Efectele fumatului asupra sntii (Iamadescu) Aparatul respirator - cancerul pulmonar - precipit apariia bronitelor cronice i a emfizemului pulmonar - uscciunea mucoaselor nazale i buco-faringiene - sensibilitate crescut la infeciile cilor respiratorii superioare - inciden crescut a otitei medii i astmului la copiii ai cror prini fumeaz Aprat cardio - vascular - infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale i arteriopatia cronic Aparatul digestiv - inciden crescut a ulcerelor - capacitate mai redus de vindecare - rat mai crescut a recurenelor Afeciuni neoplazice - cancer pulmonar, laringian, gastric, biliar, pancreatic, renal i al vezicii urinare - cancere ale cavitii bucale i esofagiene, de sn i de col uterin Sarcin - greutate sczut la natere (< 2500 g) - incidena sindromului de moarte subit a sugarului - apariia de deficie cognitive i tulburri de dezvoltare n copilrie Alte efecte - carene ale vitaminelor B i C - alterri ale epidermului (riduri, degete nglbenite) - scderea acuitii vizuale i a memoriei, riscul dezvoltrii unor boli profesionale - diminuarea funciei sexuale i chiar a fertilitii Tabagismul pasiv privete persoanele nefumtoare care triesc sau lucreaz n anturajul unuia sau mai multor fumtori, fiind la fel de nociv ca i fumatul pasiv. Astfel, copiii supui tabagismului prinilor pot fi victimele unor afeciuni respiratorii (rinofaringite, bronite, astm), precum i ai unor conjunctivite sau otite (I.B. Iamadescu). La adult, fumatul pasiv se traduce printr-un risc crescut de cancer pulmonar i afeciuni cardiovasculare. Fumatul pasiv const n inhalarea fumului de igar de ctre nefumtorii aflai n vecintatea persoanei care fumeaz. Doar 15% din fumul de igar este inhalat de fumtor, restul de 85% polueaz aerul ambiant. Se estimeaz c femeile cstorite cu fumtori sunt de
51

patru ori mai predispuse s moar de cancer pulmonar dect cele cstorite cu nefumtori. Fumatul pasiv determin: - creterea riscului de deces prin boli cardiace cu 30%, - creterea riscului de cancer pulmonar, - agravarea astmului alergic i a alergiilor respiratorii. n urma studiilor realizate n privina stoprii fumatului s-a constat c se reduce riscul pentru infarctul miocardic n 1-2 ani, 1-3 ani pentru AVC (atacuri vasculare cerebrale) i abia 10-20 ani pentru cancerul pulmonar. Fumatul scade durata de via cu circa 7-13 ani, n funcie de vrsta debutului, iar stoparea fumatului recupereaz respectivii ani proporional cu vrsta renunrii la fumat. Stoparea fumatului conduce inevitabil la instalarea i apariia simptomelor sevrajului nicotinic manifestat astfel: Dorina puternic de a fuma Iritabilitate, furie, labilitate emoional Anxietate Dificulti de concentrare Agitaie Reducerea frecvenei cardiace Creterea apetitului i ctigul n greutate (abandonarea fumatului este asociat cu o cretere medie n greutate de aprox. 2, 75 Kg) Stri depresive Tipuri de intervenii Aprecierea motivaiei Sfatul minimal: 3-5 minute; Medici/nurse/dentiti/psihologi/farmaciti Consiliere de specialitate 10-15 minute Consiliere de grup Prescripie/terapie comportamental Materiale auto-ajuttoare Acupunctur, hipnoz, talazoterapie Meninerea stabilitii sevrajului Medicaie psihotrop ajuttoare

52

DROGUL
Drogul este considerat un inamic al omului modern. Dobndite pe cale natural sau artificial, substanele care fabric visuri sau care aduc fericirea fac, an de an, mai multe victime dect armele de distrugere n mas. Nici o statistic nu poate spune numrul exact al consumatorilor de droguri. El poate fi doar estimat. Uniunea European estima n 2004 c existau aproximativ 2 milioane de consumatori de droguri. n Romnia, fenomenul a aprut dup 1989, numrul dependenilor continund s creasc, iar vrsta celor care consum s scad. Fenomenul este extrem de greu de controlat, chiar dac se fac eforturi pentru prevenirea i combaterea sa, drogurile pun stpnire pe trupul i mintea consumatorilor. Victimele drogurilor pot fi vzute pe strad, n locuri obscure, n gar, la metrou etc. Pot fi recunoscute uor: au feele palide, cadaverice, rvite, ochii roii, nchii pe jumtate, cearcne adnci i o expresie vistoare, pierdut. Sunt rupi de realitate i nu vor ajunge cu picioarele pe pmnt dect peste cteva ore, cu puin noroc, apoi vor vrea s cunoasc din nou extazul. O nou doz, un alt vis frumos, i apoi comarul depresiei. ansele de a duce o via normal sunt puine, chiar dac renun la droguri. Medicii afirm c este nevoie de cel puin doi ani ca un consumator de droguri s se vindece complet i asta numai dac persoana n cauz i dorete cu adevrat acest lucru. Studiile ultimelelor decenii au ncercat s rspund ntrebrilor legate de originile i evoluia consumului abuziv de droguri, felul n care apare i se dezvolt problema. Astfel au fost identificai factori care difereniaz persoanele dependente de cele care nu recurg la droguri. Factorii asociai cu un potenial crescut de consum sunt numii factori de risc, iar cei asociai cu scderea acestui potenial sunt denumii factori protectori. A. Factorii de risc 1. Factorii psihosociali generali - Curiozitate, experimentare, cutarea de senzaii noi - Incapacitatea de a controla emoiile, - Labilitate emoional sau agresivitate, ostilitate - Presiune din partea grupului - Trirea unui sentiment de relaxare - Efecte de anestezie asupra durerii fizice sau emoionale
53

- Eec colar randamentul colar sczut - Angajament sczut fa de coal 2. Factorii biologici - Vulnerabilitate genetic 3. Factori contextuali - Legile i normele sociale favorabile comportamentelor de consum i abuz, nalt toleran social cu privire la fiecare substan - Disponibilitatea drogurilor numrul i accesibilitatea punctelor de vnzare, eficiena mecanismelor de promovare i distribuie - Deprivarea social indicatori precum srcia, aglomerrile umane i condiiile de via proaste sunt asociai cu un risc crescut de comportamente antisociale - Dezorganizarea n mediul social imediat - schimbri culturale brute pot produce o sensibil deteriorare a abilitailor familiei pentru a transmite valori prosociale copiilor i adolescenilor 4. Factori familiali - Atitudini i comportamente familiale permisive cu privire la droguri - Dependen de substan la generaiile aceleiai familii - Supraprotecie sau control excesiv - Copil neasculttor - Disfuncii educative ale familiei/ Stiluri parentale inconsistente - Lipsa unor legturi afective familiale - absena prinilor, prini reci, distani, neangajai Simptome Fizice: oboseal, acuze somatice repetate, ochi roii, ceoi, tuse trenant, creterea frecvenei cardiace, a presiunii sanguine, a temperaturii corpului, a pulsului, insomnie/hipersomnie, lipsa apetitului, grea, greutate n vorbire Psihice: paranoia, halucinaii, anxietate, tulburri de gndire
54

Emoionale: schimbri ale personalitii, schimbri ale dispoziiei, scderea stimei de sine, iritabilitate, irascibilitate, depresie, anxietate, lips de interes n familie: certre, ndeprtare de familie La coal: atitudine negativist, dezinteres, absenteism, indisciplin, randament i note sczute La nivel social: antisociali, stil vestimentar modificat, prieteni noi, probleme cu legea

B. Factorii de protecie 1. Factori individuali - rezolvarea problemelor i sentimentul de autoeficien - interiorizarea normelor sociale 2. Factori familiali - legtur emoional - supervizare - norme familiale - participare a prinilor 3. Factori educativi - randament colar - o buna legtur cu coala 4. Factori contextuali - promovarea i ntrirea abilitailor sociale - legtura cu instanele prosociale - familie, coal, biseric - valorile prosociale Metode de tratament Exist tratament, care trebuie s aib o abordare de natur biocomportamental i social: o combinare a interveniilor de natur farmacoterapeutic i psihosocial, cu accent pe creterea motivaiei, prevenirea recderilor, schimbarea stilului de via i pe tratamentul (psihiatric i somatic) al comorbiditii i monitorizare. Pacienii cu probleme de dependen i comorbiditate psihiatric puin severe. O bun parte din persoanele care consum droguri pot renuna fr un tratament propriu-zis. Pentru aceia care caut ajutor, n special cei care au
55

tulburri mai puin grave, interveniile de tip scurt, sunt de multe ori la fel de eficiente ca i tratamentul intensiv. Scopul unei intervenii de tip scurt este s ofere pacientului informaii despre tulburare i s ofere sugestii pentru a-1 ajuta s-i modifice comportamentul. Pacieni care nu rspund, sau a cror dependen este mai sever. Tratamentul ncepe cu terapia sevrajului, urmat de consiliere pentru a preveni recderea.

SOMNUL
Fiecare dintre noi i petrece o perioad considerabil din via dormind i totodat tim ct este de necesar acest lucru. Somnul este foarte greu de studiat, deoarece nefiind contieni n timp ce dormim nu ne putem da seama de ce se ntmpl. Din aceste motive cercetrile asupra somnului au fost realizate pe persoane voluntare, ce s-au oferit s doarm ntr-o camer special, putndu-se astfel urmri modificrile ce apar n timpul somnului nocturn. n urma cercetrilor s-a constat c n timp ce dormim, au loc modificri fiziologice, acestea fiind cunoscute sub numele de corelaii fiziologice ale somnului, deoarece se coreleaz cu starea de somn. Somnul este definit ca o stare fiziologic, periodic i reversibil, caracterizat prin inactivitate somatic, suprimarea relativ i temporar a contienei, nsoit de o abolire mai mult sau mai puin important a sensibilitii i o ncetinire a funciilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funciilor secretorii (exceptnd rinichiul) i relaxare muscular. Somnul rspunde unei necesiti vitale de repaus periodic. Contribuie la refacerea energiei organismului i la meninerea acestuia n condiii de echilibru i de randament. n timpul somnului, dei creierul nostru i reduce activitatea bioelectric, lucreaz producnd vise (importante pentru menierea echilibrului psihic) i filtrnd amintirile (tergndu-le pe cele neconsistente i conservndu-le, stocndu-le pe cele utile). (I.B. Iamadescu) De asemenea, somnul ajut la optimizarea ateniei, poteneaz memoria i faciliteaz procesul de nvare. Scopul principal const n renoirea celulelor,

56

refacerea celulelor, cicatrizarea rnilor i creterea secreiei hormonilor (hormonul de cretere i prolactina). Durata somnului variaz n funcie de vrst. Nou nscutul doarme n medie 16,6 ore pe zi i cu ct copilul nainteaz n vrst, durata somnului n ciclul circadian scade, astfel c la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13 ore. Durata somnului la aduli i adolesceni este n legatur direct cu factorii de mediu i sociali. Datele din literatura de specialitate arat c durata somnului condiioneaz longevitatea, deci somnul este absolut necesar unui stil de via sntos. Fiziologic, somnul este compus din 5-6 cicluri succesive, fiecare coninnd dou stri distincte, care se succed pe parcursul nopii: somnul lent, cu activitate cerebral lent i micare nonrapid a ochilor (NREM) i somnul paradoxal, cu activitate cerebral rapid, la fel ca i micrile globilor oculari (REM), n timpul caruia se produc visele. Somnul NREM este mprit n mod convenional n 4 faze diferite prin profunzime i caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele dou sunt asociate cu somnul uor, superficial (n timpul crora rmnem sensibili la zgomote), iar ultimele dou sunt asociate somnului adanc, profund (n timpul crora nu mai percepem stimulii sonori), cu un nalt prag al trezirii, nsoindu-se de mioz (ngustarea pupilelor), poziie divergent a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scderea tensiunii arteriale, creterea debitului sangvin cerebral cu 10%. Trezirea brusc se face din acesta printr-o perioad tranzitorie confuzional. Somnul REM (rapid eye movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografic destul de asemntoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta dat, prin receptarea imediat a mediului nconjurtor. Se asociaz cu nistagmus, micri orizontale, ample ale globilor oculari, hipotonia muchilor cefei, tahicardie, neregulariti ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune c somnul paradoxal este necesar proceselor de anabolism i maturizrii sistemului nervos, de aceea el este mai lung la nou-nscut i la sugarul mic. O alt caracteristic a somnului paradoxal, observat de cercetturii Dment i Kleitman, a fost aceea c persoanele trezite din acest tip de somn au declarat c visau. S-a constat c visul are loc n timpul REM sau a somnului paradoxal. Somnul NREM i REM alterneaz ciclic n timpul nopii, perioada ciclului extinzndu-se gradual, n timpul vieii, de la 50-60 de minute la nounascut la 90 de minute n adolescen. Ambele stri de somn sunt ntrerupte de scurte treziri. n somnul din prima parte a nopii ciclurile somnului lent sunt
57

dominate de fazele 3 i 4, dar pe msur ce noaptea trece predomin fazele 1 i 2. Dimineaa, trezirea se face n mod obinuit din timpul somnului paradoxal. Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, aproximativ 8-10 cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, din care faza REM reprezint 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge s constituie 20% din durata total a somnului. Tabelul 4. Stadiile somnului Stare de veghe = starea de trezire activ - EEG nregistreaz unde electrice foarte rapide 30 cicli/secund i de amplitudine redus (unde beta) Somnolena = starea de veghe pasiv (cnd persoana se pregtete s doarm) - stare de relaxare fizic i psihic - ochii se nchid i se deschid alternativ - EEG nregistreaz unde alfa ntmpltoare i rapide 8-12 cicli/sec. Somnul lent: - Stadiul 1 = perioada de adormire - gradul de relaxare fizic i psihic se accentueaz - EEG nregistreaz uoar ncetinire, 5-7 cicli/sec., unde theta - Stadiul II = stadiul somnului superficial - respiraie lent care alterneaz cu perioade mai lungi de respiraie n ritm normal - EEG nregistreaz unde theta 3-5 cicli/sec. alternnd cu fusuri de unde rapide 12-14 cicli/sec. (fusuri de somn); - caracteristice acestui stadiu sunt i complexele K (complexe trifazice) - Stadiul III = stadiul somnului profund - scad uor temperatura corporal, tensiunea arterial, frecvena cardiac i respiratorie - EEG nregistreaz unde lente 0,5-2,5 cicli/sec., cu amplitudine mare (unde delta) - Stadiul IV = stadiul somnului foarte profund - relaxare muscular maxim - tensiunea arterial, frecvena cardiac i cea respiratorie sunt sczute - se produc refaceri tisulare, crete secreia anumitor hormoni (prolactina,
58

hormonul de cretere) - EEG nregistreaz tot unde delta Somnul rapid - Somn REM (paradoxal): - musculatura se afl n stare de relaxare total (Rapid Eye Movement) - neregularitate a pulsului i a respiraiei, acestea fiind cnd mai rapide, cnd mai lente - capacitate mai redus de meninere a temperaturii corpului - micri rapide ale globilor oculari - este perioada de somn cu vise - se produce o excitaie sexual (tumescen penian sau lubrefiere vaginal) - Traseul EEG este asemntor cu cel din stadiul de somnolen Factorii care influeneaz somnul Somnul este condiionat de propria personalitate, care se reflect n recreere, n stilul de munc i bineeles n stilul de a dormi. Dunkel spunea c poziia preferat pe care ne-o alegem instinctiv n timpul somnului, ine direct de caracterul fiecruia dintre noi. n urma studiilor ntreprinse pe marginea acestui subiect, Dunkel consider c cei care dorm cu faa n jos, sau pe burt, sunt structural indivizi persevereni, energici, ntreprinztori i care exteriorizeaz o tendin nscut de a-i domina pe cei di jur. Cei care dorm pe spate, picior peste picior i cu minile pe dup cap, in de categoria marilor individualiti. Poziia pe dreapta cu mna sub cap, este cea preferat de persoanele sigure pe ele, echilibrate psihic i descurcree, n vreme ce cei care dorm ghemuii sunt timizi, reinui din fire, puin ncreztori n forele proprii. (A. Percek) Ali factori ce influeneaz somnul sunt: sexul (femeile dup 60 de ani au o perioad mai lung de adormire i se trezesc mai repede), tensiunile emoionale, anxietatea i sentimentele negative din timpul zilei pot perturba somnul, bagajul genetic, obiceiurile, factorii de mediu (temperatur, zgomote, lumin), munca desfurat (orar, suprasolicitare fizic i psihic, etc.), consumul de substane (psihostimulente), starea general de sntate. Tulburrile de somn Tulburrile de somn sunt determinate de factorii de mediu, de stresul psihic, de substane psihostimulante, de activiti stimulative, de afeciuni
59

medicale (boli endocrine, digestive, reumatologice, hipertensiune arterial, neurologice, neoplazii, etc.), afeciuni psihiatrice (demene, schizofrenie, tulburri disociative, anxioase, depresie). O persoan care sufer de tulburri ale somnului prezint un facies obosit, ncercnat, lentoare n vorbire, iritabilitate, tulburri de dispoziie, de atenie, somnolen diurn, gesturi nesigure. Clasificarea tulburrilor de somn (conform DSM IV): Tulburri primare ale somnului Disomniile - perturbare a cantitii, calitii ori a ritmului somnului: 1. Insomnia primar - imposibilitatea de a adormi, de a menine starea de somn sau de a se odihni n timpul nopii, incluznd trezirea involuntar 2. Hipersomnia primar - somnolen excesiv care survine aproape n fiecare zi Termenul de primar tulburarea de somn pare a fi independent de orice alt condiie somatic sau psihic cunoscut. 3. Narcolepsia

atacuri irezistibile de somn, cu

posibilitatea adormirii n orice clip asociate cu atacuri cataleptice (abolire brusc a tonusului postural) 4. Tulburare de somn legat de respiraie - oprirea respiraiei n timpul somnului a. Apnea hipnic obstructiv b. Apnea hipnic central c. Tipul mixt d. Hipoventilaia alveolar central 5. Tulburare de somn prin ritmul cicardian - pacientul nu poate dormi atunci cnd are nevoie de somn 6. Disomnie nespecific n alt mod (NAM) a. Tulburare prin micarea periodic a picioarelor b. Sindromul picioarelor nelinitite c. Sindromul Klein-Levin d. Sindromul asociat cu menstruaia e. Somnul insuficient f. Beia hipnic
60

g. Insomnia de altitudine Parasomniile - comportamente anormale care apar n timpul somnului i sunt reprezentate de evenimente nedorite care se manifest verbal, prin micri sau aciuni care intervin n timpul somnului: 1. Tulburare prin comaruri - anxietatea de vis 2. Tulburare prin teroare nocturn - trezirea brusc n timpul nopii, urmat de o stare de agitaie puternic, spaim i plns 3. Somnabulismul - automatismul ambulator nocturn 4. Parasomnie NAM a. Bruxismul hipnic b. Enurezisul i encoprezisul c. Somnilocvia d. Jacto capitis nocturna - rotirea i lovirea capului e. Paralizia hipnic facial Tulburri de somn asociate altor tulburri mintale Sindroamele autiste, Sindromul Rett, copiii cu retard mental, Sindromul Tourette, Sindromul atenional deficitar hiperactiv hiperkinetic, etc. Tulburri de somn datorate unor condiii medicale generale boli neurologice degenerative, boli cerebrovasculare, boli endocrine, infecii virale sau bacteriene, boli pulmonare, boli musculoscheletale Tulburri de somn indus de substane anticonvulsante, alcoolul, bronhodilatatoare, cocaina, estrogen, levodopa, inhibitori MAO, ritalin, SSRI (Prozac), steroizi, simpatomimetice, hormoni tiroidieni, sedativele, hipnoticele, anxioliticele.

Msuri de psihoigien a somnului n alegerea tratamentului trebuie s se ia n considerare mai multe aspecte, cum ar fi: natura i etiologia tulburrilor, condiiile de mediu de via, durata tulburrii, antecedentele personale fiziologice i patologice, tratamentele utilizate. Etapele terapeutice: 1. Respectarea igienei somnului S se aeriseasc dimineaa i seara dormitorul, s se menin o camer curat i n ordine
61

 S se evite dorina puternic de a adormi, ntruct face somnul imposibil S nu se aeze n pat dect atunci cnd este foarte obosit, gata de a adormi S nu se foloseasc patul i n scopul altor activiti care stimuleaz (s se uite la televizor) Dac dup 20 minute nu poate adoarmi, s se ridice din pat, s schimbe camera i s stea n picioare pn cnd simte c i s-a fcut somn n fiecare diminea s se trezeasc la aceeai or, indiferent de numrul de ore de somn i de starea de oboseal S nu doarm n timpul zilei Mese la ore regulate n fiecare zi; evitarea meselor abundente n apropierea orei de culcare Practicarea unor tehnici de relaxare (meditaia, relaxarea muscular progresiv) Un program de exerciii fizice n cursul dimineii ntreruperea substanelor de tip cafein, nicotin, alcool, stimulante S i stabileasc un orar regulat de somn 2. n cazul tulburrilor de somn secundare bolilor somatice i psihice se va urma tratamentul etiologic al acestora nsoit de psihoterapie.

OBEZITATEA
Obezitatea este una dintre cele mai frecvente tulburri ntlnite n practica medical. Expresia romneasc gras i frumoas omite faptul c obezitatea este cu adevrat o boal. Definit simplu mai mult sau mai puin exact boal cronic ce se caracterizeaz prin acumularea excesiv de grsime n corp (cu peste 20% din greutatea considerat normal pe baza unor criterii de vrst, sex, nlime), obezitatea a devenit o problem de sntate public prin consecinele pe care le are asupra sntii individului, costurile pe care le presupune i valorile statistice alarmante pe care le nregistreaz. O alt msur mai precis a obezitii este cantitatea de grsime din corp sau indexul de mas corporal (body mass index - BMI) = indicele de mas corporal (IMC). IMC = 25 -29,9 ( supraponderal) IMC = 30 34,9 (obezitate grd I)
62

 IMC = 35 39,9 ( obezitate grd II ) IMC = > 40 (obezitate grd III) La cealalt extrem, un IMC sub 18,5 indic subponderalitatea. Simptomele obezitii sunt numeroase, ele reflectnd consecine pe plan somatic asupra tuturor organelor i aparatelor organismului, dar i pe plan psihologic (aspect inestetic, etc.) Obezitatea este principalul factor al infarcturilor, al accidentelor vascular cerebrale, dar i al diabetului. n ultimii ani, la nivel mondial, numrul persoanelor care sufer de obezitate s-a dublat. Alarmante sunt cazurile de obezitate infantil, cu proporii dramatice n Statele Unite i, mai nou, n Europa. Costurile alocate tratrii acestei afeciuni se ridic la peste 70 de miliarde de dolari anual n Statele Unite i la aproximativ 50 de miliarde de euro n Uniunea European. Prevalena obezitii n Romnia este de peste 37% n cadrul populaiei adulte. Obezitatea poate fi: * simpl - prin ingerare caloric excesiv i o activitate normal sau slab deteriorat (obezitatea sumo); * morbid - care limiteaz activitatea normal, respiraia, circulaia sangvin i impune pacientului perioade ndelungate de odihn n urma unor exerciii uoare (sindromul Pickwick); * hipotalamic. Cauzele principale ale obezitii Obezitatea este o stare care se auto-ntreine i se auto-augmenteaz, perpetund i agravnd cauzele. Fiziologice - graviditate, - menopauz, - naintarea n vrst Comportamentale alimentaie defectuoas - Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grsimi, duce la o dependen psihologic de respectivele alimente. - Diet neechilibrat n disproporie cu necesitile energetice ale organismului descreterea activitii fizice - Lipsa de micare, de efort fizic comparativ / n timp cu
63

potenialul energetic al hranei. defectele de educaie - prinii supraponderali vor crete copii supraponderali. tulburri de nutriie, ca rezultat al unor psihopatologii (patima sau mania de a mnca) Patologice - Disfuncii hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.). - Factori genetici (s-a descoperit genul de obezitate la obolani). - Tulburri metabolice (simdromul matabolic). Comportament indus de factori psiho-sociali Apetit crescut (ingestie dupa 4-5 ore de la ultima mas) Tahifagie (mncat repede, masticaie redus) Predilecie pentru dulciuri, glucide, lipide Ingestii compulsive (n caz de distres-anxietate, dar chiar i n condiii de eustres-relaxare) Obiceiul de a ciuguli ntre mese Frecventa asociere a alcoolului (consumul de alcool n tipul mesei crete apetitul) Predilecia pentru condimente Reacii psihologice devastatoare (senzaia de foame n lipsa ingestiei alimentare conduce la nervozitate excesiva cu creterea agresivitii urmat fiind de linitire dup ingestia de alimente) Forme de obezitate Obezitatea android (hipertrofic) specific brbailor, apare sub influena testosteronului i corticoizilor care determin acumularea grsimilor n partea superioar a corpului (burt mare), apare prin hiperfagie i polidipsie (mncat i but mult). Obezitatea ginoid (hiperplazic) apare frecvent la femei datorit activitii ovariene, hormonii estrogeni determinnd depunerea grsimii n partea inferioar a corpului (olduri, coapse, gambe). Masa celulelor grase (adipocite) e mare fr s fie asociat cu hiperfagie, dar cu predilecie pentru produse alimentare dulci.
64

Obezitatea circumstanial aprut n urma schimbrii stilului de via (oprirea sportului, fumatului, cstorie, schimbarea locului de munc, pensionare, imobilizri prelungite etc). Este de obicei temporar. Obezitatea paradoxal descris la femei nainte de menstruaie cnd se poate nregistra o cretere n greutate de 3-4 kg i care dispare dup aceea n cteva zile printr-o diurez crescut (urinare n cantiti mari). Poate aprea i la persoanele cu labilitate emoional crescut care se pot ngra sub influena stresului ntre 5-10 kg ntr-o lun. Profilul psihologic al obezilor Obezul bonom - jovial, energic, optimist, cu teren predispus genetic spre obezitate Obezii crispai - pesimiti, anxioi, depresivi, frmntai de gnduri negative, acestea genernd nevoia de hran Obezii complexai - handicap fizic i/sau psihic evident, copii mnccioi i deseori sedentari Bolnavii devenii obezi ca urmare a unor tratamente medicamentoase pentru afeciunile patologice - psihoze (medicaie psihotrop), TBC (izoniazida) Complicaiile obezitii Obezitatea are efecte adverse numeroase asupra sntii asociindu-se cu o gam larg de boli. Prognosticul reducerii greutii este nefavorabil. Dintre 100 de obezi, dup regimul alimentar: 5-10% nu slbesc, 30% renun pe parcurs, 55% ating greutatea dorit dar dup 1-7 ani 33% dintre acetia se ngra i mai mult, iar 22% se ngra cu cteva kilograme fcnd eforturi mari s-i pstreze greutatea, 3-6% slbesc i se menin printr-o diet atent, mai puin de 3 % rmn slabi i reuesc s se menin fr nici un efort. boli cardiovasculare (hipertensiune arterial, n farct miocardic, hemoragie cerebral, etc.) cancer (risc crescut de cancer uterin, sn, col uterin, ovar, vezic i ci biliare la femei i risc crescut de cancer de colon, rect i prostat la brbai) diabet zaharat hiperlipidemie (colesterol i trigliceride crescute) boli digestive (litiaz biliar, constipaie) steatoz hepatic
65

 boli articulare (osteoartrit a genunchilor, pinteni osoi calcaneeni, osteoartroza coloanei vertebrale) varice, staz venoas tulburri menstruale reducerea libidoului i dinamicii sexuale tulburri respiratorii (dispnee, sdr. Pickwik, apnee nocturn obstructiv) scderea capacitatii de efort fizic obezitatea scade n general calitatea vieii statistic, mortalitatea este mult mai mare n rndul persoanelor care sufer de obezitate decat la populaia cu greutate corporal normal. Tratamentul obezitii Tratamentul obezitii este de la nceput i pn la sfrit o veritabil psihoterapie polimorf psihoterapia suportiv uor accesibil nutriionistului, medicului de familie, endocrinologului. Aceasta const untr-un set de msuri axate pe susinerea bolnavului n lungul i anevoiosul drum pe care-l parcurge. n tratamentul obezului factorul psihologic este dominant, iar suportul oferit de ctre medic trebuie s se bazeze pe informarea corect a pacientului privind cauzele, riscurile i efectele obezitii asupra organismului. n aceast etap determinarea corect a cauzelor deine un rol important. Un alt pas important este ncurajarea bolnavului n continuarea tratamentului concomitent cu mijloace discret coercitive n situaiile de nclcare a regimului. O alt metod util este relaxarea care se poate realiza prin edine de trainig autogen, dar aceast metod este mai greu de realizat atunci cnd medicul se confrunt cu pacieni a cror tonus psihic i voin sunt la un nivel sczut. Aceste realiti clinice necesit apelul unui psiholog sau psihiatru. Acestui tratament psihoterapeutic se mai altur i alte metode: 1. Dieta suplimentat cu vitamine, fier, magneziu, acid folic i vitamina B6 2. Exerciiul fizic crete densitatea corporal i duce la scderea adipozitii 3. Farmacoterapia (orlistat, sibutramin, fentermin, dietilpropion, mazindol, fenilpropanolamin, etc) care acioneaz fie prin inhibiia lipazei care descrete absorbia grsimilor cu pn la 30%, fie prin creterea metabolismului,
66

prin inhibarea apetitului sau prin inhibarea recptrii de serotonin i noradrenalin. 4. Tratamentul chirurgical prin reducerea dimensiunilor stomacului cu ajutorul unor inele gastroplastia ce nlocuiete procedurile de bypass gastric practicate pn acum, care ducea la complicaii n 50% din cazuri. Tulburri ale instictului alimentar Anorexia nervoas Pentru a putea deosebi anorexia de boala lui Simmond, n care de regul perturbarea apetitului este rezultatul secundar al unei funcionri anormale a glandei pituitare, trebuie realizat diagnosticul diferenial. Boala lui Simmond este cunoscut i sub denumirea de caexie hipofizar sau pituitar i se manifest printr-o slbire extrem, progresiv a organismului, pierderea prului de pe corp i mbtrnire prematur din cauza atrofierii sau distrugerii lobului anterior pituitar. De regul, anorexia ncepe cu dorina de a slbi pentru a arta mai bine. Din nefericire, imaginea corporal de sine este de multe ori distorsionat, chiar i atunci cnd greutatea scade dramatic (fiind frecvent nsoit i de o reducere a menstruaiei la femei), persoana continu s cread c este obez. Pacienii pierd 20-40% din greutatea pe care o aveau la declanarea bolii; rata mortalitii fiind de 10%. Alte simptome asociate sunt vomismentele, constipaia, abuzul de laxative i diuretice; o alt trstur tipic este conservarea energiei prin inhibiie vagal, nsoit de scderea tensiunii arteriale, bradicardie i activitate cardiac redus. Se poate vorbi de asemenea de dorina persoanei de a prelua controlul asupra unui aspect sau altul al vieii sale, fiind aleas alimentaia din cauza implicaiilor sale sociale i a mesajului (adresat de regul mamei) de tipul: ,,Nu mai vreau hrana (i grija) ta. Nu mai doresc s m controlezi. Din pcate, lucrurile degenereaz de multe ori pn acolo nct viaa este ameninat i este chiar nevoie de intervenia chirurgical. Aceasta form lent de sinucidere poate fi regsit la acei indivizi care sunt contiincioi i care ncearc tot posibilul pentru a le face pe plac celor din jur, dar nu primesc recompensa pe care ar dorio: cea care hrnete sufletul. Familia pacientului este de obicei dominat de o figur autoritar, mama sau bunica, tatl fiind exclus din sfera emoional a copilului.
67

Anorexia nervoas este o maladie tipic feminin. Pacientele frapeaz n majoritatea cazurilor deja din pubertate prin ,,ne-obinuina de a mnca: ele evit s mnnce parial contient, parial incontient - fapt motivat prin dorina de a rmne zvelte. Evitarea strict de a mnca ceva i are din cnd n cnd i reversul: atunci cnd pacientele sunt singure i nu sunt nici observate, nici vzute, ncep s ngurgiteze cantiti enorme de mncruri. Astfel, ele golesc n timpul nopii frigiderul i introduc n sine tot ceea ce pot gsi, apoi au grij s vomite ulterior totul. Negarea necesitii de a mnca a acestor paciente reprezint o negare a corporalitii i a tuturor preteniilor ce rezult din corporalitate. Evit sexualitatea i instinctualitatea i pentru aceasta consider c trebuie s rmn pe ct posibil suple. Bolnavele de anorexie nu gsesc rezolvarea conflictelor dintre aviditate i ascez, foame i renunare, egocentrism i druire. i doresc n tain atenie i ajutor, i constrng obinerea lor pe calea ocolit a maladiei. Consecine medicale i psihice Scderea n greutate din cauza nfometrii sau exerciiilor fizice n exces Amenoreea (lipsa menstruaiei) Scderea libidoului Dureri abdominale Malnutriia (o form sever de scdere n greutate) Tulburri electrolitice (hipokalemie scderea potasiului din snge) Pierderea smalului dinilor din cauza vrsturilor repetate autoinduse Esofagit Anemie Subierea firelor de pr Scderea estrogenului i testosteronului Osteopenie (pierdere de esut osos) Depresie, anxietate Compulsii i uneori halucinaii Abuz de alcool i alte substane Suicidul n cazul bolnavilor depresivi
68

 Moartea din cauza malnutriiei severe n tratamentul anorexiei este util terapia comportamental i rezultatele sunt mult mai bune dac se include ntreaga familie. n cazurile grave se ncepe prin hrnirea cu ajutorul tubului nasogastric i abia apoi prin terapia comportamental. Bulimia n cazul bulimiei, situaia este oarecum diferit, individul hrnindu-se n netire, dup care i provoac reflexul vomei sau al diareei, ori se nfometeaz zile la rnd. ntruct n acest caz greutatea nu variaz prea mult, boala se manifest mai degrab n secret, individul avnd nevoie de aceeai atenie, dar fr a-i da glas. Principalele simptome sunt: accese de mncat frecvente, de durat limitat; control activ al greutii prin vomismente provocate sau abuz de laxative. Abuzul de laxative i diuretice poate produce un dezechilibru electrolitic i edeme. Esofagit, leziuni dentare i umflarea cronic a glandei paratiroide sunt urmarea vomrii sucurilor gastrice. Masticaia conduce la hipertrofia muchiului maseter dndule pacienilor un aspect caracteristic. Bulimia este uneori numit sora secret a anorexiei, deoarece pacienii reuesc s-i ascund simptomele ani de zile. Femeile cu vrsta cuprins ntre 15-25 de ani sunt afectate n mai mare msur dect brbaii. Profilul personalitii Pacienii provin frecvent din familii a cror structur este marcat de conflicte, membrii acioneaz impulsiv, violena potenial este prezent. De asemenea, stresul este prezent, iar rezolvarea problemelor este inexistent. Cantitile mari de hran sunt consumate ntr-un interval scurt de timp, iar hrnirea are funcii integratoare care reduc stresul, n sensul unui act autoconsolator urmat de o perioad de uurare. n etapa urmtoare accesul de hrnire este trit ca o pierdere de control care pune n pericol autonomia de stpn al propriei viei, apar tensiuni interioare nsoite de sentimente de ruine i vinovie. Voma este provocat n scopul meninerii constante a greutii corporale, ea reprezentnd un indicator al meninerii autocontrolului. Imaginea de sine i cea social sunt la poli opui, pacienii tind s triasc n public o via aspectuoas i n intimitate una mizer.
69

Din punct de vedere psihanalitic se consider c tulburarea de hrnire este o reacie la frustrarea emoional. Dorina de iubire i tendinele agresive de a devora formeaz baza incontient pentru exagerarea patologic a apetitului, spune Franz Alexander. Complicaiile medicale Dezechilibre electrolitice Dezechilibre ale echilibrului acido-bazic Creterea uremiei Esofagit Decalcificarea dinilor Hipertrofia parotidelor cu creterea amilazei Tratamentul: pacientul este ncurajat n primul rnd s-i noteze strile, tririle, gndurile i emoiile din momnetul accesului de bulimie sau s noteze ceea ce a contribuit la declanaarea lui. Pacientul trebuie s contientizeze situaia declanatoare, s contientizeze c simptomele avute sunt o ncercare de rezolvare a situaiei respective i c mijloacelor de vindecare sunt eficiente.

CAPITOLUL V STRES I BOAL

70

Moto: Realitatea este principala cauz de stres printre cei care sunt n contact cu ea. (J. Wagner) Hans Selye este cel care a introdus termenul de stres n limbajul medical n 1950 spre a desemna o aciune extern de suprasolicitare exercitat asupra organismului de un evantai larg de ageni cauzali fizici (traumatisme, arsuri), chimici, biologici (infecii), psihici, capabili s produc un ansamblu de modificri morfofuncionale, n special endocrine (hipofizo-suprarenale). Stresul reprezint o constelaie de rspunsuri nespecifice, cu un caracter general adaptativ, nespecific, provocat de aciunea agenilor stresori asupra organismului. n cazul unei aciuni intense i de mai lung durat a agentului stresor aceste modificri mbrac forma sindromului general de adaptare(denumire dat de Seyle n 1936) care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile s asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului n faa agresiunii. Dr Bernie Siegel (2004), autorul crii Iubire, medicin i miracole, spune c aa cum electricitatea poate n acelai timp s mpiedice ori s produc apariia cldurii, stresul poate, n funcie de cum sunt echilibrate lucrurile att s iniieze ct i s mpiedice mbolnvirea. S-a constatat c, n general nivelul redus de stres conduce la o slab motivare, subsolicitare, neimplicare i implicit performane sczute. Stresul moderat stimuleaz personalitatea i conduce la mbuntirea performanelor, n timp ce nivelurile foarte ridicate ale stresului determin anxietate, team de eec, suprasolicitare, care de asemenea diminueaz performanele. Sindromul general de adaptare evolueaz n trei etape: a) reacia (stadiul) de alarm care cuprinde dou forme: de oc: hipotensiune, hipotermie, hemoconcentraie, creterea permeabilitii vasculare, etc; contraoc: rspunsurile, n special endocrine (hipersecreia de ACTH i cortizol dar, i adrenalin, cu hiperglicemie etc.) b) stadiul de rezisten specific (de revenire) n care organismul pare c s-a adaptat la situaie, comportndu-se relativ normal dar cu persistena
71

modificrilor din stadiul de alarm contraoc prelungit datorit i persistenei agentului stresor; c) stadiul de epuizare ce se dezvolt n cazul n care adaptarea, obinut cu preul reaciilor de contraoc prelungit, nu mai poate fi meninut, att prin ncetarea reaciilor neuro-endocrino-vegetative din stadiul de rezisten, ct i prin consecinele nocive ale persistenei lor. Stresul este un factor de risc pentru o gam larg de boli: tulburri gastrointestinale: colon iritabil, ulcer, dispepsii boala Crohn infarctul miocardic, hipertensiune arterial, accident vascular diabet scleroz multipl, poliartrita reumatoid boli alergice (febra de fn) migrene, insomnie, hipocorticismul cronic de surmenaj grip, pneumonie insuficiena tisular sindromul de hiperventilaie psihogen amenoree, tireotoxicoza sindromul Cushing nanismul psihosocial sindromul bolii eutiroidiene psihoexodermatozele (herpex simplex, purpur psihogen, urticarie cronic, alopecie n plci), neurodermita i eczemele obezitatea, narcomania SIDA Reaciile la stres pot fi: 1.Reacii fiziologice: n sistemul scheleto-muscular: tensiune muscular, bruxism, dispnee, hiperventilaie, fasciculaii n sistemul cardiovascular: tahicardie, palpitaii, HTA n sistemul gastrointestinal: intensificarea tranzitului n sistemul neuroendocrin: nivel crescut de Ca i Co n snge i urin la nivelul sistemul imunitar

72

n sistemul dermal: modificri n conductana electric a pielii, hipertranspiraie, seboree 2. Reacii psihologice: Emoionale: frustrare, depresie, anxietate, ostilitate, agresivitate, nelinite, labilitate emoional, insatisfacie, demoralizare, sentimente de neputin, diminuarea stimei de sine, culpabiliatte, alienare, apariia sau accentuarea hipocondriei Comportamentale: scad performanele, instabilitate i absenteism profesional; diminuarea entuziasmului; pasivitate vs agresivitate; tentative suicidare; abuz de substane (alcool, tutun, cafea, sedative); exces sau pierderea apetitului; insomnii/hipersomnii; agitaie nefireasc; izolare, retragere din lume; suprare; comportament defensiv; plngeri i proteste repetate; scrnituri frecvente din dini; roaderea unghiilor; lips de satisfacie n urma unor activiti plcute; atitudine critic i autocritic exagerat; certuri dese cu cei din preajm Cognitive: deteriorri ale MSD i MLD (memoriei de scurt i de lung durat); grad de concentrare sczut; capacitatea de decizie redus; cutare redus de informaii; inhibiie i blocare; creterea numrului de erori; vitez de reacie ntrziat; toleran redus la criticism; ideaia obsesiv i iraional; imaginaie redus; orientare temporal preponderent spre trecut. Tulburri metabolice cauzate de stres: creterea nivelului glicemiei, surs energetic de scurt durat, care poate agrava un diabet zaharat preexistent sau poate favoriza instalarea acestuia; creterea nivelului de colesterol, cu depunere pe pereii vaselor (ateroscleroz); scderea nivelului de magneziu, martor foarte fidel din punct de vedere metabolic al stresului i care este responsabil de: spasme musculare, parestezii, furnicturi, ameeli etc. Markerii stresului psihic dup I.B.Iamandescu: Date de observaie clinic 1. Mimica - crispat - anxioas - depresiv
73

2. Tensiunea muscular: - hipertonie ("ncordare") - hipoatonie ("lein") 3. Comportament a. activ: - euforie (logoree) - excitaie (furie) - agitaie motorie b. pasiv - "blocaj" (groaz) vertij, ameeli c. paradoxal = a + b 4. Constante cardio - respiratorii a. frecvena respiraiei (hiperventilaie, apnee) b. puls: - tahicardie - bradicardie - extrasistole c. hipertensiune Constante umorale n stresul psihic: 1. Hormonii de stres: - catecolaminele - cortizolul, ali hormoni (GH, hormonul somatotrop, hormon secretat de lobul anterior al hipofizei, glanda situat la baza creierului care asigur creterea oaselor lungi i intervine n metabolismul glucidelor, lipidelor i proteinelor) - opioidele 2. Glicemia 3. Acizi grai liberi, colesterol Indicatori psihofiziologici n stresul psihic: 1. ECG - tulburri de ritm 2. Galvanometrie cutanat 3. Pletismografie 4.Timpi de reacie
74

Probele de evaluare ale stresului emoional: - fenomenele electrice i termice ale pielii - presiunea arterial - frecvena cardiac - ritmul respirator - reaciile pupilare - secreia salivar - transpiraia - nivelul stres-hormonilor (snge, urin, saliv) - ncordarea muscular; tremorul manual - micrile oculare; frecvena clipirilor - expresia facial - chestionarele de autoevaluare Bolile cu participare prioritar etiologic a stresului psihic dup I.B.Iamandescu: bolile psihice (psihogenii); boli endocrine (boala Basedow, amenoreea de stres, nanismul psihosocial); bolile psihosomatice; unele boli infecioase cu component psihogen important (tuberculoza, hepatita epidemic - expresia popular: a dat n glbinare, de atta suprare); unele boli metabolice (diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoas etc.); neoplasm. Instalarea i evoluia unei boli sunt puternic legate de capacitatea i disponibilitatea individului de a face fa stresului, stresul provenind din interpretarea pe care pacientul o d evenimentelor trite. Nu toi cei care sufer o pierdere tragic sau o schimbare major n stilul de via se mbolnvesc. n general, cei care-i dau fru liber sentimentelor, continundu-i viaa rmn sntoi. Atunci cnd nu ne confruntm cu nevoile nostre emoionale devenim susceptibili la mbolnviri.

Tipuri de stres

75

Distresul (stresul negativ) - desemneaz stresurile care au un potenial nociv pentru organism, nesatisfacerea unor nevoi vitale, respectiv stimularea zonelor de neplcere ale sistemului limbic. Cu ct organismul resimte mai des distresul, cu att: este diminuat imunitatea corporal se mistuie energii suplimentare se nregistreaz o reducere a capacitii de munc Efectele distresului: solicitare intens, prelungit, suprancrcare modificri fiziopatologice ncordare, tensiune, dezadaptare Eustresul (stresul pozitiv) - stare de stres validat printr-o reacie catecolaminic i mai rar cortizolic, agenii stresori sunt stimuli plcui ai ambianei sau triri psihice plcute, palpitante, consecinelor sale pentru organism fiind favorabile. Aadar eustresul nseamn excitarea zonelor de plcere din sistemul limbic. Acestea trezesc n noi sentimente agreabile, ncepnd cu o mulumire uoar i trecnd de la euforie la extaz. Efectele eustresului: stimulare optim meninerea echilibrului psihic i fizic efecte de antrenare i adaptare Eustresul este generat de stri psihice cu tonalitate afectiv pozitiv puternic exprimat i mai ales cu durat prelungit. Astfel, un program antistres eficient nu trebuie s se limiteze doar la dozarea energiilor de distres, trebuie s caute s procure, n mod obligatoriu i contient, momente de eustres. Dup Vera Birkenbihl (1999) exist patru ci pentru a atinge acest scop: efectuarea activiti de eustres cutarea eustresului n cadrul familial (tririle mprtite sunt un izvor de eustres, un liant psihologic al familiei) colectarea eustresului prin reuite trirea eustresul pe cale erotic i afectiv (sexualitatea reprezint factorul de eustres cel mai intens i sntos).

Sursele factorilor de stres apar la nivel:

76

individual familial profesional social

Nivelul individual Structura de personalitate i temperamentul personalitate psihasten - caracterizat prin tendina spre perfecionism, scrupul excesiv, nehotrre anancast, ndoial n a lua decizii, rigiditate; personalitate senzitiv - activitate intrapsihic intens, sensibilitate accentuat, hiperemotivitate, timiditate, anxietate; personalitate imatur - adaptabilitate sczut, impulsivitate, iritabilitate, toleran redus la frustrare, autocontrol redus; personalitate distimic - imbold spre aciune diminuat, tendina spre viziuni pesimiste i depresie; nencredere, labilitate afectiv; personalitatea de tip A determin o toleran mai redus la stresorii psihosociali. n ceea ce privete temperamentul, acesta poate fi asociat cu starea de stres din cel puin dou puncte de vedere precizeaz A.Bban (1998): perceperea situaiilor i al tipului de reacie la stres. Nivelul de activare mai redus al sistemului reticulocortical la persoanele extraverte determin perceperea situaiilor de via diferit fa de persoanele introverte (deprivarea social este evaluat de extraveri ca fiind mult mai stresant n comparaie cu introverii; n schimb, situaiile cu potenial de ameninare sunt percepute ca stimulante i provocatcare de ctre extraveri); relaia dintre temperament i stres se exprim n nivelul performanei (n situaiile de subactivare performanele introverilor vor fi mai bune dect ale extraverilor i invers). Etapele ciclului vieii Copilria (separarea de mam, divorul prinilor sau decesul unuia dintre ei, apariia celui de-al doilea copil etc) adolescena: criza de maturizare, dificultatea integrrii sociale;
77

adultul: nevoia de opiune (profesional, partener de via), responsabiliti multiple; btrneea: retragerea profesional, regresia biologic, fizic, denuclearizarea familial, singurtatea.

Nivelul familial Situaiile familiale generale generatoare de stres sunt: conflicte maritale, separare, divor, conflicte filiale, lipsa de afeciune i respect, eludarea unor responsabiliti, incompatibilitate n idei, preocupri, atitudini, comunicare redus sau lipsa comunicrii, lupta pentru dominare n cuplu, reguli rigide i restrictive, existena unor probleme financiare, probleme sexuale, atitudine critic excesiv etc. Boala Impactul major pe care l are boala asupra persoanei se datoreaz influenei amenintoare care nu provine din lumea exterioar, ci din interiorul propriului corp. Astfel, numeroi pacieni manifest fa de maladie un comportament de negare, care poate s fie funcional la un moment dat pentru echilibrul psihic. Negarea devine disfuncional abia atunci cnd influeneaz negativ evoluia bolii. Boala genereaz stres individului afectat datorit faptului c este o situaie esenial de impas creat prin apariia, desfurarea i consecinele pe care le implic: discomfort psihic i somatic reprezentate de un cortegiu de suferine fizice i psihice inerente. Dar, totodat este i o surs de stres pentru ceilali membri ai familiei. Stresul psihic generat de situaia de bolnav poate fi pus n legtur i cu natura bolii (canceulr nseamn cu totul altceva dect ulcerul). Referitor la schimbrile survenite n viaa unui individ odat cu apariia i desfurarea bolii ele pot fi grupate n urmtoarele categorii: 1. Limitarea capacitilor fizice i psihice, pierderea rolurilor obinuite 2. Schimbri de ordin ambiental i relaional, cu impact major n sfera afectiv: prsirea mediului habitual (n cazul spitalizrii) nlocuirea ambianei familiale cu atmosfera grav a spitalului diminuarea frecvenei contactelor cu cei apropiai din familie, prietenii i colegii de serviciu.
78

n ceea ce privete bolnavii tratai ambulator boala se acompaniaz de urmtoarele consecine nefaste: limiteaz capacitatea de a-i ndeplini n acelai mod atribuiile specifice profesiei; limiteaz posibilitatea obinerii unor mijloace materiale corespunztoare cu modul de via oferit pn atunci celorlali membrii ai familiei; creeaz premise de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturile conjugale, att n sfera afectiv ct i n cea a vieii sexuale. Starea de anxietate a bolnavului este sporit i de anticiparea unor pericole viznd integritatea psiho-fizic precum i inseria lui social, ca urmare a bolii i consecinelor ei (previzibile sau imprevizibile). Nu n ultimul rnd un stres major l considerm trecerea pacientului prin diferitele tipuri de investigaii cum ar fi: cateterisme cardiace, biopsii, precum i unele acte terapeutice (mai ales interveniile chirurgicale ce prezint anumite riscuri). Stresul spitalicesc Spitalizarea reprezint unul din cele mai stresante momentece deriv din: - contactul cu un mediu necunoscut - teama n faa unui diagnostic necunoscut - reunuarea la postura de civil, trecerea la postura de bolnav - pierderea intimitii - investigaii dureroase, umilitoare - adaptarea la un program strict - pierderea controlului - lipsa activitii n urma unui studiu s-a constatat c urmtoarele lucruri i streseaz cel mai mult pe pacienii aduli: - teama de a nu avea cancer - teama de a nu pierde un organ - durerea - intervenia chirurgical - contactul cu oameni decedai - anestezia general - lipsa de informaii referitoare la boal
79

La copii apare teama de abandon i frica de durere. Atmosfera din spital influeneaz att atitudinea medicului ct i pe cea a pacientului. Stresul spitalicesc poate fi diminuat dac inem cont de principiile cromoterapiei, de binefacerile meloterapiei etc. Cromoterapia Culorile provoac n creier o reacie aparte, cu o influen considerabil asupra comportamentului i psihicului uman. Ele ne influeneaz starea de spirit, sntatea i chiar modul n care ne percepem pe noi nine i pe cei din jur. Virtuile terapeutice ale culorilor au fost cunoscute din zorii umanitii. Fora vindectoare a culorilor a fost sesizat i de ctre eminenele picturii. Astfel, Matisse, fiind convins c radiaiile emise de acestea l-ar putea vindeca de cancerul de care suferea, i-a suspendat mai multe picturi n jurul patului. Cromoterapia constituie o preioas strategie complementar, cci dirijnd o raz de culoare adecvat, ctre o anumit zon a corpului, putem provoca o reechilibrare energetic tmduitoare. Suntem stimulai de culorile vii, n timp ce culorile terse ne deprim. n decoraia interioar a clinicilor se utilizeaz pentru pacienii depresivi rou, roz i portocaliu iar pentru tranchilizarea pacienilor supraexcitai toate nuanele de verde i albastru. Expresii precum a vedea rou naintea ochilor, a privi viaa n roz se asociaz cu schimbrile efective ce se petrec n culorile propriului nostru cmp electromagnetic datorit fluctuaiilor emoionale. Dup Luscher, autorul celebrului test proiectiv care-i poart numele, culoarea reprezint limba matern a incontientului. Aromoterapia Binecunoscutul miros specific mediilor spitaliceti i asociat adesea cu anxietatea, durerea i alte emoii negative ar putea fi estompat utiliznd diferite arome, esene florale care s aminteasc de natur. n al doilea rnd se tie c, diferitele uleiuri volatile au veritabile virtui vindectoare. Aromoterapia este o modalitate de intervenie curativ, prin utilizarea i aplicarea corect a esenelor eterice uleioase, extrase din plante. Cercetrile din domeniul psihologiei, au demonstrat c senzaiile olfactive au puternice rezonane afective, att pozitive, ct i negative; esenele eterice uleioase acioneaz asupra strilor noastre emoionale dac ele sunt alese n consonan cu tulburarea de care suferim.
80

Hilaroterapia Printre consecinele fiziologice ale rsului menionm faptul c acesta solicit diafragma (masnd organele interne din vecintate i impulsionnd circulaia sanguin), relaxeaz musculatura corpului, nvioreaz respiraia i contribuie la oxigenarea suplimentar a creierului. Rsul contribuie la igienizarea noastr psihic deoarece atenueaz nervozitatea, nevoia de rzbunare, oboseala etc. Rsul este un veritabil lubrifiant al comunicrii i al activitii n general. Umorul are potene terapeutice incomensurabile, att n plan medical ct i psihologic. S-a constatat c n saloanele unde este posibil vizionarea de comedii aceasta are drept efect o mai rapid recuperare a bolnavilor. Meloterapia Un studiu recent efectuat la Centrul Medical Pacific al Spitalului Presbiterian din San Francisco a artat c muzica diminueaz anxietatea, stresul i durerea la copii i la aduli n timpul traumatizantei proceduri de cateterizare cardiac. Muzica noastr este o retrire a muzicii vieii, armoniile muzicii sunt armoniile Universului. Muzica reprezint o modalitate de a ptrunde n nucleul fiecrei celule, de a o face s vibreze la unison cu armonia ntregului. Muzica ne face mai umani, punnd creierul emoional s vibreze n rezonan cu ritmul su. Creierul nostru recepteaz muzica activndu-i cortexul prefrontal, care o contientizeaz, amigdala care ne gestioneaz emoiile i alte zone, n funcie de genul de muzic ascultat. Aa cum spune prof.dr Constantin Dulcan (2008), chimia sa misterioas ne picur n fiecare celul armonia, bucuria vieii, sentimentul de satisfacie, de mplinire i dorul de necunoscut, motiv pentru care a aprut i sugestia utilizrii muzicii n scop terapeutic. Muzica este un instrument terapeutic care ne ajut n meninerea i mbuntirea sntii psihice i a echilibrului emoional. Exist mai multe procese neurofiziologice de vindecare prin muzic: muzica este nonverbal, astfel c ea poate ajunge prin cortexul auditiv direct la centrul sistemului limbic ce guverneaz experienele emoionale i rspunsurile metabolice precum: temperatura corpului, presiunea sanguin i ritmul cardiac; ajut la colaborarea armonioas dintre cele dou emisfere cerebrale; stimuleaz sistemul imunitar;
81

 ajut la crearea unor noi ci neuronale n creier; excit peptidele din creier i stimuleaz producerea de endorfine, care sunt calmante naturale secretate de ctre hipotalamus ce produc euforia, emoiile i strile schimbtoare. Dintre efectele audiiei muzicale, pe plan psihic, B.Luban Plozza i I.Bradu.Iamandescu (1997) le amintesc pe urmtoarele: efectul cathartic i relaxant; evoc triri anterioare; produc o stimulare psihic multipl: senzorial (incluznd creterea rezistenei la efort), intelectuale (mai ales ideaia, creativitatea), voliional (efect mobilizator n diferite activiti); poteneaz unele stri psihice (amplifica o stare de bucurie sau adncete o stare de tristee); favorizeaz comunicarea uman; genereaz emoii estetice; poate crete coeficientul de inteligen. Cunoscnd toate acestea, muzica ar trebui s nsoeasc medicul i pacientul de-a lungul travaliului terapeutic, pe parcursul procesului operator, ar fi util o infuzare subtil cu sonoriti melodice i n saloanele att de sobre ale spitalelor. Nivelul profesional Profesia este o surs de identitate pentru individ, apartenen la un grup, scop (i d individului posibilitatea individului s se autoexprime), control, venit, structurare a timpului psihologic. Stresori profesionali (ocupaionali) sunt: ambiana fizic (zgomot, noxe, vibraii, temperatur); din interiorul organizaiei (suprasolicitarea i subsolicitarea; responsabilitatea crescut i decizie; munca repetitiv; ambiguitatea sarcinii; munca n schimburi; lipsa perspectivelor de avansare; ambiana social; climat profesional conflictual, tensionat, lipsit de comunicare i suport; relaii interpersonale reduse; lipsa cooperrii); din afara organizaiei (conflictul dintre rolurile profesionale i cele familiale; teama de a nu fi concediat, omajul, scderea stimei de sine, depresie, modificarea stilului de via)
82

Nivelul social Stresorii la nivel social pot fi generai de: microcomunitatea n care omul este integrat (relaii conflictuale, rigide) macrocomunitate (urbanizarea, ruperea de tradiie, impactul cu zgomotul, violena, nsingurarea, televiziunea). Stresul psihic preoperator i postoperator Primul are la baz caracterele situaiei de examen dar cu riscuri vitale sau cu urmri genernd frustraii (imobilizare prelungit, dureri postoperatorii inerente, ieirea din mediul familial i social etc). O condiie favorizant pentru instalarea stresului psihic n acest caz o constituie i aciunea somato-psihic exercitat de evoluia postoperatorie a bolii. Fonetul medicilor i al surorilor, conversaiile plngcioase ale unor bolnavi cu rudele gemetele celorlali pacieni genereaz stresuri minore n raport cu evaluarea de ctre bolnav a caracterului amenintor al situaiei sale i pot influena evoluia postoperatorie. Vulnerabilitatea fa de stres Dup Goleman, (2008) rezistena la stres este compus din trei elemente: simul controlului, angajarea ntr-o experien cotidian vie i abilitatea de a face fa schimbrii ca provocare. Vulnerabilitatea la stres se constituie pe parcursul biografiei subiectului analizat n funcie de traumele psiho-afective, experiene ale unor stresuri psihice cu rezonan major. Principalele trsturi de personalitate ce confer vulnerabilitate la stres sunt urmtoarele (Iamandescu): tendinele interpretative pe un fond de susceptibilitate crescut; rigiditate, ncpnare; tendine pronunate egocentriste, de autoconformare; tendine obsesive i fobice pe un fond psihic anxios; impulsivitate, emotivitate crescut; agresivitate, nclinaie spre violen. Sindromul burn out (A Pines, 1961) sau sindromul de extenuare

83

Termen tradus strict prin carbonizare - sindromul burn-out a fost iniial creat pentru a descrie reaciile comportamentale ale oamenilor de afaceri surmenai. Este definit ca o stare de deprimare a minii ce apare la persoanele care sunt implicate n munca cu alte persoane, la cei care sunt surs de suport social, recipient, primesc grijile altora (psihologi, medici, avocai, personal didactic, asistente medicale). Studiile realizate n cercetarea acestui sindrom au constatat c, cea mai afectat categorie profesional este cea a medicilor. Acest lucru decurge din obligaia permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera: munca neurmat de rezultate imediate, sentimentul de nemplinire; nerecunoaterea calitii activiii; lipsa ncurajrilor i a gratificaiilor morale. Manifestri 1. extenuare fizic: lips de energie, apatie, efort redus, insomnie, comaruri, simptome somatice (cefalee, tulburri gastrointestinale, astenie), vulnerabilitate spre accidente. 2. extenuare emoional (triada depresie-neajutorare-disperare lipsa de speran - reprezint factori de risc pentru cancer, poate conduce la suicid sau poate conduce la aplatizare afectiv) 3. extenuare mental (scade randamentul, performana, lips de concentrare i chef de munc) 4. comportamente neobinuite (iritabilitate, intoleran i incapacitate de a nelege sau a empatiza cu ceilali, criticism nejustificat, lipsa de ncredere, atitudine de superioritate fa de ceilali) 5. atitudini defensive (rigiditate, negativism, rezisten la schimbare, pseudoactivism). Sindromul burnout are o evoluie stadial: stadiul I - nelinite, confuzie i apariia frustrrii (individul simte ca ceva nu e n regul); stadiul al-ll-lea - frustare intens i nemulumire; stadiul al-lll-lea - apatie, renunare i disperare.
84

Modaliti de combatere: contientizarea existenei acestui sindrom ajungerea la o anumit claritate cognitiv i emoional asupra a ceea ce se poate i ce nu se poate schimba intervenia la nivel organizatoric educarea celor de la conducere Ajustarea la stres (copingul) Anul apariiei crii lui Lazarus Psychological Stress and the coping Process (1966), poate fi considerat momentul care marcheaz nceputurile unei noi perioade n studiul stresului. Ajustarea sau copingul reprezint efortul cognitiv i comportamental al organsimului de a reduce, tolera sau stpni cerinele mediului care depesc resursele individuale Exist dou tipuri de strategii personale de ajustare la stres: centrate pe emoii: reducerea tensiunii emoionale prin ncercarea de a comunica sentimente profunde, cutarea de suport social, religie etc; centrate pe rezolvarea problemelor (coping instrumental): cutarea de informaii, rezolvarea de probleme, evitare, redefinirea problemelor. Copingul flexibil ,,resilient este, din punctul de vedere al stpnirii problemei, modul ideal de a face fa stresului i situaiilor amenintoare. Kobasa a caracterizat personalitile cu stilul de coping flexibil drept persoane care au control intern, determinare n virtutea unui scop, cu care se identific, i care desfoar o capacitate considerabil de a face fa situaiilor dificile i provocatoare. Tipuri de strategii centrate pe emoii: autocontrolul emoiilor distanarea de situaiile stresante acceptarea pozitiv a evenimentelor stresante acceptarea responsabilitii pentru faptele svrite evitarea situaiilor stresante prin consumul excesiv de alimente (bulimia de stres), fumatul, consumul de alcool, droguri, medicamente psihotrope. Tipuri de strategii centrate pe nfruntarea problemelor: ajustarea problemelor
85

ajustarea la stres prin mobilizarea suportului social potenial ajustarea prin rezolvarea sistematic, planificat a problemelor generatoare de stres Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), cnd situaia poate fi amnat sau prevenit, cnd persoana se poate pregti pentru confruntare 2. confruntarea (impactul) cnd are loc rspunsul, redefinirea situaiei i reevaluarea 3. post confruntarea cnd se analizeaz semnificaia personal a ceea ce s-a ntmplat. Principii de conduit antistres: Asigurarea din timp a celor 3 nevoi psihologice fundamentale postulate de Ralph Linton: a) Nevoia de afiliere b) Securitatea pe termen lung alegerea profesiunii i a partenerului (partenerei) de via evaluarea propriei snti c) Noutatea experienei Dezvoltarea unei largi palete de senzaii noi (lrgirea orizontului spiritual, nouti menite s previn o anume anchiloz sufleteasc. n plus, evitarea sau limitarea acelor tentaii cu rol nociv pentru organism, limitarea programelor ncrcate zilnice, nvarea subiectului de a spune nu n faa unor noi solicitri (autoimpuse ori venite din exterior). Odihna, introducerea in cursul programului zilnic unor pauze de cteva minute, caracterizate de relaxare total, somn suficient. nvarea unei tehnici de meditaie (studiile efectuate asupra celor care mediteaz regulat arat c vrsta lor fiziologic este mult mai mic dect cea cronologic), practica yoga sau taichichuan are de asemenea efecte benefice asupra meninerii strii de sntate.

Aplicaii practice
Scala Holmes i Rahe

86

Holmes i Rahe au afirmat c orice schimbare a modului de via care necesit numeroase modificri poate fi perceput ca generatoare de stress i au ncercat s msoare impactul schimbrilor care apar n modul de via. Cei doi autori, Holmes i Rahe (1967) au analizat corelaia dintre schimbrile recente de via i apariia unor boli i au constatat c anumite evenimente au o influen cert n patogenez. Aceste evenimente, n fapt ageni stressori, au fost ierarhizate n funcie de posibilitatea crescut de apariie a bolii. Astfel, au fost evaluate principalele evenimente, grupate n patru categorii ("starea sntii", "munca", "casa i familia", "personal i social"') i s-a acordat fiecruia un punctaj care indic potenialul patogen al evenimentului respectiv. Scala a fost criticat din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, chiar dac evenimentele pozitive creeaz modificri i deci uneori sunt stressanle, cele mai multe cercetri arat c evenimentele negative au un impact mult mai mare asupra sntii fizice i psihice dect cele pozitive, n al doilea rnd, scala lui Holmes i Rahe presupune c toi oamenii rspund la un eveniment dat n acelai fel, dar exist diferene mari n modul n care oamenii sunt afectai de evenimente. Unele din aceste diferene sunt legate de vrst i de mediul cultural, dar majoritatea in de personalitatea i experiena individului. Scala Holmes i Rahe are o valoare orientativ, totui rezultatele ei trebuie discutate n contextul stressuiui perceput (validarea de ctre individ a stressuiui), al stressurilor minore zilnice, al tipului de personalitate al individului, dar mai ales, al vulnerabilitii sale psihice i somatice. De asemenea, impactul evenimentelor trebuie analizat n funcie de momentul n care acioneaz agentul siressor (AS), dar i de existena sau nu a suportului social. Instruciuni de aplicare Vi s-a ntmplat, pe parcursul ultimului an, unul din urmtoarele evenimente enumerate mai jos?. Dac da, ncercuii punctajul corespunztor i adunai -1 la scorul Dvs. Categoria de "altele" v st la dispoziie ca s nscriei orice siressor personal important i care nu este indicat n list. Decesul partenerului de via Pierderea credinei religioase Divor Separarea soilor nchisoare Pierderea reputaiei Moartea unui membru apropiat al familiei Pierderea ncrederii n sine Vtmare fizic sau boal Rempcarea soilor Pensionare Schimbarea sntii unui membru a! familiei Graviditate Dificulti sexuale Creterea numrului membrilor familiei Modificri n afaceri sau serviciu Schimbarea reedinei Schimbare n starea financiar Moartea unui prieten apropiat Schimbarea profesiei Exacerbarea tensiunilor conjugale Pierderea unor mprumuturi sau garanii Preluarea unei rspunderi financiare majore (100) (100) (75) (65) (65) (60) (60) (60) (50) (50) (50) (45) (40) (40) (40) (40) (40) (35) (35) (35) (35) (30) (30)

87

Schimbare n responsabilitile de serviciu (30) Fiul sau fiica prsete cminul (30) Conflicte cu rudele (30) Realizri personale ieite din comun (30) Schimbare n condiiile de via (25) Probleme cu eful (25) Schimbri n activitile religioase (20) Schimbarea orelor de serviciu/condiiilor de lucru (20) Schimbri n programul i condiiile de somn (15) Schimbri n activitile sociale (15) Concediu (15) Crciun /Anul nou (15) Mici conflicte culegea (15) Altele Punctajele din parantez reprezint ncrctura stressant atribuit fiecrui agent stressor. Ele nu sunt comunicate pacientului, dar constituie, pentru medic, baza pentru calcularea unui scor global care s reflecte intensitatea crizei de via n care se gsete acesta. Criterii generale de evaluare a rezultatelor: 0-150 puncte: fr probleme semnificative; 151-200 puncte: uoar criz de via; 201-300 puncte: criz medie de via; > 301 puncte: criz major de via. Scala Lindemann Este o scal mai recent a evenimentelor de via cu rol de ageni stressori i care indic, de asemenea, potenialul patogen al acestora. Aceast scal indic o ordine i un punctaj destul de diferite fa de scala Holmes i Rahe. Specific acestei scale este ierarhizarea separat a evenimentelor patogene din sfera profesional. Evenimente generale Decesul partenerului de via (86) Moartea uni rude/prieten apropiat (73) Accident / boal sever (72) Divor (70) Boal sever a rudelor (68) Conflict/procese juridice (60) Rpire/viol (60) Conflicte conjugale/cu prinii (53) Zgomot (51) Dificulti financiare (50) Tulburri ale somnului (50) Deteriorri ale locuinei (50) Suprat pe sine nsui (46) Concediu ru petrecut (45) nrutirea condiiilor de via (45) Dificulti sexuale (44) Nemulumiri legate de creterea preurilor (41) Schimbarea domiciliului (39) Certuri cu radele/copiii (39) Convieuire cu mari fumtori acas sau la serviciu (39) Utilizarea excesiv a automobilului (39) Mncatul excesiv (37) Nemulumiri fa de autoriti sau instane (37)

88

Creterea chiriei Fumatul excesiv Creterea numrului de membri ai familiei Copii cu probleme Reparaii n cas sau la main Certuri cu vecinii Separare ntre soi Concediu cu automobilul Grip, rceal Pensionare Srbtori n familie (Pate, Crciun, etc.) Itemi profesionali Condiii grele de munc Lipsa promovrii ierarhice Sanciuni primite Munc sub presiunea timpului Certuri cu eful Certuri cu colaboratorii Schimbarea profesiei Dubl solicitare, la serviciu i n gospodrie Serviciu de noapte .. Schimbarea locului de munc Ore suplimentare sau lucru n week-end Lucrri urgente de efectuat inerea de conferinelor / instruirea colaboratorilor Drumul pn la serviciu Mncatul la cantin

(36) (35) (33) (33) (29) (28) 128) (27) (27) (24) (23) (62) (61) (60) (60) (55) (51) (47) (46) (45) (41) (40) (35) (32) (32) (15)

Chestionar de evaluare a sindromului de burn-out la medici i personalul medical

V este greu dimineaa s v trezii i s plecai la spital? (Nu / Uneori / Frecvent) V gndii cu groaz c zi de zi trebuie s mergei la spital? (Nu / Uneori / Frecvent) La spital, ateptai cu nerbdare sfritul programului? (Nu / Uneori /' Frecvent) Amnai efectuarea anumitor sarcini de serviciu astfel nct la un moment dat v simii depii de numrul mare de probleme pe care le avei de rezolvat? (Nu / Uneori t Frecvent) 5. Prelungii ct de mult putei pauza de mas, de cafea sau timpul de igar? (Nu / Uneori / Frecvent) 6. Absentai nemotivat de la activitile la care suntei programat? (Nu / Uneori / Frecvent) 7. ntrziai la program? (Nu - Uneori / Frecvent) 8. Ateptai cu nerbdare sfritul de sptmn? (Nu / Uneori / Frecvent) 9. Duminica, v ngrozete ideea c de a doua zi ncepe o nou sptmn de munc? (Nu / Uneori / Frecvent) 10. Simii c v-a sczut puterea de munc, n aa msur nct efectuarea unei activiti necesit timp mai ndelungat dect de obicei? (Nu / Uneori / Frecvent) 11. Ai devenit mai intolerant fa de pacieni? (Nu / Uneori / Frecvent) 12. Munca dumneavoastr a devenit att de stereotip nct nu mai reuii s v concentrai asupra fiecrui pacient n parte? (Nu / Uneori / Frecvent) 1. 2. 3. 4.

89

13. Ai devenit mai iritabil? V certai cu prietenii, cu colegii sau cu familia mai des n ultimul timp? (Nu / Uneori / Frecvent) 14. V simii singur sau izolat la locul de munc? (Nu / Uneori / Frecvent) 15. n ultimul timp consumai mai mult alcool, cafea sau fumai mai mult dect de obicei? (Nu / Uneori / Frecvent) 16. Adormii mai greu? Avei nevoie de un somnifer? (Nu / Uneori / Frecvent) 17. Comportamentul dumneavoastr sexual este modificat? (Nu / Uneori / Frecvent) 18. Ai devenit mai sedentar? (Nu / Oarecum I Da) 19. V simii obosit, epuizat? (Nu / Uneori / Frecvent) 20. V-ai ngrat sau ai slbit fr s inei diet n acest scop? (Nu / <2kg / Da) 21. Activitile obinuite v plictisesc? (Nu / Uneori / Frecvent) 22. Creativitatea dumneavoastr a sczut? (Nu/ n mic msur / Da) 23. Simii nevoia unui nou anturaj? (Nu / Uneori / Frecvent) 24. V simii exploatai de ceilali? (Nu / Uneori / Frecvent) 25. Vi se pare c viaa nu are sens? (Nu / Uneori / Frecvent)

90

CAPITOLUL VI PSIHOSOMATICA. TULBURRI I BOLI PSIHOSOMATICE

Moto: Nu exist boal de care nu ne-ar vindeca o lacrim ce-ar ncepe s cnte (E. Cioran) Psihosomatica ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice Wirsching M. (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o pondere decisiv. Nou faet a medicinii moderne, psihosomatica, este generat de mutaiile survenite n planul asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Afeciuni ale organelor respiratorii Respiraia reflect i reveleaz procesele emoionale i afective i o face mult mai exact dect orice alt funcie controlat autonom. Mhnirea reduce profunzimea respiraiei, n vreme ce fericirea o crete; oamenii anxioi au o respiraie superficial i neregulat.

91

Primul ipt care anun sfritul strii de apnee existent naintea naterii reprezint i prima expresie de via independent a copilului. Putem spune c, echivalarea respiraiei cu autonomia este indestructibil nscris n corp. . Astmul bronic - profilul personalitii Criza de astm este resimit de pacient ca o sufocare ce-i amenin viaa, persoana luptnd s primeasc aer, respir gfit, afectat fiind n special expiraia. Exist mai multe caracteristici comune prezente la persoanele care sufer de astm bronic (Dethlefsen): 1. A primi i a da Astmaticul preia prea mult n sine, pn la limitele sale; el realizeaz o inspiraie deplin - ajungnd la o supradimensionare a plmnilor i datorit acestui fapt la un spasm expirator. Prin inspiraie prelum oxigenul, prin expiraie eliminm dioxid de carbon. Astmaticul vrea s pstreze totul, i se intoxic astfel pe sine deoarece nu mai poate elimina aerul consumat. Acest dezechilibru dintre preluare i predare duce literalmente la sentimentul de asfixiere. Von Weiysacker (1951) i Fuchs (1965) vd o corelaie ntre funcia respiratorie tulburat i capacitatea alterat a pacientului de a da i a lua. Fuchs a atribuit aceast stare unui gen de team care s-a transformat n tactici defensive agresive i unei tensiuni care a degenerat n tendina de acaparare impulsiv. 2. Nevoia de delimitare n limba greac, asthma nseamn ngustime a toracelui. Astfel, ngustimea astmaticului are mult de a face cu teama, anume cu teama de a lsa s ptrund n interiorul lui anumite domenii ale vieii. Atunci cnd se simte ngustimea, strmtorarea, n spatele acesteia se afl teama i singurul remediu mpotriva fricii este dilatarea, extinderea i lsarea nuntru a celor evitate. 3. Nevoia de a domina Astmaticul are o puternic nevoie de a domina, dar pe care ns nu o recunoate. Punctul culminant se manifest n crizele care-i pun viaa n pericol, i care se manifest exact atunci cnd astmaticul este confruntat cu propria sa pretenie la putere. n psihoterapie, criza constituie frecvent ultima scpare atunci cnd se ajunge prea aproape de adevr. Leigh citeaz cazul unei mori subite n cursul unei crize de astm survenite la cteva zile dup o serie de edine psihoterapeutice n cursul crora se produsese o eliberare emoional intens. Ipoteza avansat de Leigh este c o
92

descrcare emoional excesiv poate fi fcut responsabil de o hiperemotivitate parasimpatic ce provoac totodat o bronhoconstricie i bronhosecreia ce declaneaz criza de astm. Astmaticul nu a nvat niciodat s-i articuleze agresiunile n mod adecvat, la un nivel verbal. El ar dori ,,s ia aer", totui orice posibilitate de a-i articula agresivitatea n mod adecvat prin strigte sau ceart se oprete n plmni. Datorit acestui fapt, manifestrile exterioare regreseaz la nivel corporal i erup sub form de tuse. 4. Aprarea de domeniile ntunecate ale vieii Astmaticului i place curenia, limpezimea, sterilizarea i evit ntunericul, adncimile, ceea ce este terestru. Astmaticul ar dori s se localizeze n domeniul su superior, i s nu ajung n contact cu polul sau inferior. De aceea el acord, n majoritatea cazurilor, preponderen sferei capului. Sexualitatea, care aparine tot polului inferior, este deplasat de astmatic n sus, n cutia toracic, ajungndu-se la o producie amplificat de mucus - proces care ar trebui reinut de fapt n sfera organelor sexuale. Unii autori consider c n crizele astmatice nu este vorba doar de o retenie a aerului, ci i de aceea a sentimentelor i emoiilor. Muli aduli astmatici, spune dr Page, mi-au povestit c au experimentat primul lor atac pe vremea cnd erau copii, iar prinii lor se certau. Senzaia de neajutorare i teama de viitor i determin pe copii s inspire adnc, acesta fiind primul rspuns instinctual la stres. Principala problem a astmaticilor este dificultatea n a-i exprima emoiile, teama de reaciile oamenilor i neajutorarea resimit n faa pierderilor. La aduli, criza de astm apare frecvent pe fundalul durerii, cnd individul face eforturi s fie puternic i s-i ascund sentimentele, n loc s le manifeste. Criza astmatic este adesea considerat ca echivalentul plnsului reprimat. Observaia c o criz de astm bronic poate fi oprit printr-un plns cu suspine tinde s sprijne aceast interpretare. Astmul poate s apar i pe fondul creativitii blocate, persoana este sufocat de cei din jurul su, fiind ntmpinat cu critici, ironii, la orice tentativ de a le comunica iniiativele pe care le are. Tratamentul acestei boli este complex, el trebuie s includ dup dr Page pe lng tratamentul somatic: exprimarea i eliberarea emoiilor prin cntat, scris (inerea unui jurnal) sau verbalizarea acestora n cadrul unei psihoterapii;
93

 protejarea plexului solar n situaiile de insecuritate, simultan cu dezvoltarea preuirii de sine i a unei identiti clare i armonioase. rsul, amuzamentul i spontaneitatea; reducerea tensiunii generate de partea serioas i responsabil a vieii. Tulburri cardio-vasculare Prima abordare modern a problemelor psihologice n ceea ce privete bolile cardiovasculare a fost fcut de Thomas Lewis care identific fenomenul inimii de soldat. Acest fenomen se refer la faptul c, un mare numr de soldai de pe front s-au mbolnvit de inim, mbolnvire ce reprezint expresia reaciei organismului la realitatea crud a rzboiului. nc din vechime, inima a fost considerat sediul emoiei i al pasiunii. Persoanele predispuse la maladii cardiace au tendina de a se drui, de a aciona cu generozitate, dar dintr-o perspectiv solar, dominatoare: ndrum, sftuiesc, dirijeaz, cu intenia de a face bine celorlali. Aceasta atitudine poate aluneca ns uor ctre impunere n for sau chiar constrngere, aceti oameni considernd ca ei tiu mai bine ce este de fcut i, drept urmare, sunt ndreptii s-i conduc i pe ceilali. Simptomele cardiace sunt deci, legate de tendina omului de a construi ceva n afar, de a-i influena semenii, de a modifica mediul. Vulnerabilitatea inimii este exprimat prin afirmaia c inima poate fi zdrobit, idee care dezvluie capacitatea noastr inutitiv de a aprecia ct de mult influeneaz strile noastre emoionale acest centru energetic. Unul din factorii incriminai n apariia bolilor cardiovasculare este tipul A de personalitate ce prezint urmtoarele caracteristici: 1. Competitivitate i strduina de a realiza ct mai multe Individul are o nevoie puternic s ctige din ce n ce mai mult i n orice situaie. Este motivat s ctige din ce n ce mai mult n munc i are nevoie s fie satisfcut cu poziia i ctigurile sale. 2. Urgena timpului i nerbdarea Tipul A simte c nu are suficient timp s fac tot ceea ce are nevoie s fac. El este ntr-o continu grab astfel nct va petrece prea puin timp cu familia. Vorbete repede, conduce repede i i ntrerupe pe alii frecvent n conversaie.

94

3. Ostilitate i agresivitate Tipul A i poate pierde controlul n multe situaii astfel c ar trebui s nvee cum s-i menin controlul. Nevoie de control conduce cu uurin la experiene de neajutorare, frustrare i depresie. Tipul A poate fi identificat la patru nivele: 1. comportamental (ct de repede mnnc, vorbete, merge); 2. atitudinal cognitiv (prezena cuvntului trebuie: trebuie s muncesc mai mult, trebuie s fiu cel mai bun); 3. emoional (anxietate, neuroticism, iritabilitate, insecuritate) 4. fiziologic (hiperreactivitate fiziologic, tendina de a reaciona pe linie simpatic). Manifestarea tipului A: sfera interpersonal: ostilitate, criticism, mai puin empatie i toleran (cstoria este deficitar, teama de intimitate explic dependena de munc); tind s-i ascund conflictele; sfera intrapersonal: venic nemulmii de sine (pot s fac mai mult, trebuie); sfera profesional: implicare total; componenta cultural: uneori societatea solicit acest tip de comportament (SUA, Japonia). Persoana identificat ca avnd tipul A de personalitate d dovad n mare msur de ceea ce Freud a numit principiul realitii: capacitatea de amnare i subordonare a aciunilor la scopuri pe termen lung. Mecanisme ce explic relaia comportament de tip A boli cardiovasculare: hiperreactivitate la stres; stil de via persoanele de tip A tind s fie sedentare, s nu apeleze la suportul social, s nu aib hobby-uri, s fumeze etc; ignorana simptomelor. Factori psihologici de risc Sindromul A-HA Spielberg 1985 - anger, hostility, agression 1. Iritabilitatea (anger) reprezint o stare emoional asociat cu activarea SNS care poate progresa de la iritarea minor pn la crize de furie. n cazul emoiilor putem vorbi de: emoie ca trstur (tendina de a reaciona prin iritabilitate n cele mai mici situaii);
95

emoie ca stare (ct de intens e dezvoltat), dac e exprimat sau interiorizat (controlat). 2. Ostilitatea (hostility): set de atitudini negative fa de oameni caracterizat prin: antipatie, animozitate, criticism, resentimente, semenii fiind considerai egoiti, mediocri, incapabili. 3. Agresivitatea (agression): comportament punitiv sau destructiv ndreptat spre obiecte sau persoane. Faimosul cardiolog american dr Richard Passwater a subliniat faptul c atunci cnd te nfurii cresc att ritmul inimii, ct i tensiunea arterial, arterele se contract, iar sngele devine mai vscos favoriznd apariia cheagurilor. Nu este deci de mirare c printre cauzele infarctului miocardic sunt citate i crizele de furie. Oamenii de tiin care au studiat reaciile la stres au descoperit c furia reprimat este sentimentul cu efectul cel mai distructiv asupra homeostazei. De asemenea, furia se pare c este acea emoie care duneaz cel mai mult inimii. ntr-un experiment realizat n momentul n care pacienii povesteau incidentele care i-au nfuriat, pomparea sngelui n inim scdea cam cu cinci procente. Unii dintre pacieni au manifestat chiar o scdere cu apte procente sau mai mult ceea ce cardiologii consider c ar fi un semn de ischemie miocardic, o scdere periculoas a circulaiei sanguine la nivelul inimii pregtind terenul pentru un infarct miocardic. Egocentrismul, cinismul i sentimentul de ostilitate, atitudini care ne fac s fim predispui la boli de inim sunt n realitate efectele unei cauze mai profunde: sentimentul de izolare. Tot ce d natere la sentimentul izolrii duce la stres cronic i foarte frecvent la tulburri fizice, cum ar fi bolile de inim. Invers, tot ce contribuie la o adevrat intimitate i la sentimentul de ataament are efect curativ n adevratul sens al cuvntului. Capacitatea de a tri intimitatea este considerat ca element cheie al sntii emoionale. Aici fiind vorba att despre intimitatea orizontal, adic relaiile i legturile noastre cu ali oameni ct i de intimitatea vertical, adic legturile dintre eul nostru i celelalte nivele mai nalte sau mai profunde ale fiinei noastre, pe ultimul palier, cel mai de sus situndu-se conexiunea cu divinitatea. Izolarea care duce la boal poate mbrca mai multe forme: separarea de propriile noastre sentimente, de noi nine, de eul nostru cel mai profund, de pacea noastr interioar; separarea de alii (oamenii care triesc singuri se mbolnvesc mai
96

frecvent de boli cardiace dect aceia care au chiar i numai un animal de companie; calitatea contactului social este mai important dect numrul de oameni care fac parte din mediul social); separarea de o for universal superioar care s dea sens acestor lucruri. Instalarea i evoluia bolii sunt puternic legate de capacitatea i disponibilitatea individului de a face fa stresului. Stresul pe care l alegem provoac un rspuns cu totul diferit de cel al stresului pe care am vrea s-l evitm, dar nu putem. Stresul provine n principal din interpretarea pe care pacientul o d evenimentelor. Cei care i dau fru liber sentimentelor, continundu-i viaa n urma unei pierderi de orice fel sunt i cei care reuesc s-i menin sntatea. Aproximativ 80% din colesterolul din sngele nostru este produs de ficat ca rspuns la stresul prin care trecem independent de modul de alimentaie, ntruct stresul cronic mrete permeabilitatea pereilor arterelor fcnd ca arterele s absoarb mai mult colesterol. n afar de asta conduce i la o reducere a valorilor de HDL, deci a colesterolului bun din snge. Dr Ornish a ales la ntmplare un lot de pacieni a cror boal de inim se afla ntr-un stadiu avansat i pe care l-a mprit n dou grupuri: unul din grupuri a urmat un tratament bazat pe exerciiu fizic, diet srac n grsimi, yoga i un puternic sprijin social. Grupul de control a urmat un tratament clasic. La sfritul studiului s-a putut constata c persoanele din primul grup nu numai c au avut o stare de sntate mai bun dect grupul de control, dar chiar s -a putut nregistra o regresie a bolii, n timp ce starea celor din grupul de control s-a nrutit. Acest studiu este primul care a demonstrat c evoluia bolilor cardiovasculare poate fi stopat i chiar deveni reversibil prin simpla modificare a stilului de via. Infarctul miocardic Bolnavii coronarieni tind s-i ascund conflictele. Pentru cei predispui la infarct acest lucru se refer pe de-o parte la suprancordarea constant produs de impulsul interior pentru realizare, iar pe de alt parte la riscurile provocate sntii de ctre abuzul de tutun, precum i de consumul ridicat de calorii. Din punct de vedere spiritual spune dr Christine Page o serie de cercetri realizate la jumtatea anilor 70 au artat c dei fumatul, colesterolul, diabetul i

97

hipertensiunea joac ntradevr un rol important n provocarea infarctului miocardic, ele nu reprezint singurele cauze ale acestei boli. Personalitile predispuse la infarct se conformeaz prea strict normelor sociale, adic se prezint n exterior deschii i sociabili, n acelai timp manifestnd n particular o stare de anxietate combinat cu un grad de rigiditate. Cnd predispoziiile psihice decrise anterior coincid cu situaii de mediu specifice, exist un risc crescut de infarct. Una din situaiile care pot conduce la iminena unui infarct este cea a pierderii obiectului iubit. Dezamgirile personale care sugereaz separarea, eecurile profesionale cu componentele lor emoionale de pierdere constituie un risc emoional deosebit de mare pentru cazurile poteniale de infarct, mai ales dac este prezent i o tulburare narcisic. O descoperire foarte interesant este aceea c exist un interval de timp comun c nd se declaneaz cu preponderen aceste atacuri, i anume ntre orele 8.00 i 9.00 din dimineaa zilei de luni. Descoperirea a condus la un sondaj la care majoritatea celor care au fost intervievai au rspuns c luni dimineaa simt un gol n inim la gndul c trebuie s se scoale i s mearg la un serviciu care nu le ofer nici o satisfacie. Continuarea studiilor a revelat o senzaie generalizat de nemplinire a viselor, convingerea c realizrile de pn atunci nu au adus dect prea puin fericire n comparaie cu eforturile depuse i sentimentul de neputin, neajutorare n faa acestei situaii, lipsa de control. Hipertensiunea Este deosebit de incitant aprecierea fcut de dr Page (1999): Am avut de mii de ori prilejul s constat c hipertensivii ascund ntr-adevr un secret. Fie c este vorba de adevrul ascuns al naturii lor, pe care nimeni nu trebuie s-l cunoasc, fie un secret din trecut, care a rmas nerezolvat sau chiar de o poveste de iubire clandestin, care, dei tulburtoare l epuizeaz pe cel n cauz crescndu-i tensiunea. O alt observaie interesant o face dr Ornish care spune: Am observat c atunci cnd bebeluii plng, tensiunea lor arterial se dubleaz. O vreme, am crezut c aceast cretere era doar o reacie la stres. Cu ct bebeluii plngeau mai mult, cu att li se ridica tensiunea arterial. Apoi, ntr-o zi, am avut revelaia c aceast cretere a tensiunii arteriale nu era o reacie, era o parte din comunicare! Apoi mi-am dat seama: la fel reacioneaz pacienii aduli, numai c ei plng pe dinuntru. i am nceput s neleg c ascultndu-i pe oameni tensiunea lor arterial scdea fiindc le auzim plnsetul. Am neles
98

brusc c modul n care ne privim corpul este unul limitat, c exist un cu totul alt corp, unul pe care noi 1-am ignorat cu desvrire, fiindc am crezut c limbajul e separat de corp, aa cum ne nva filosofia cartezian. Dac ne gndim la pacientul tipic din media, el se duce la cardiolog, iar dac are dureri n piept cardiologul identific aceste dureri i i face un test de rezisten la efort. Apoi e internat ntr-un spital unde i se face un bypass i prin minune, durerea dispare. Este evident faptul c, dr Ornish consider c toate schimbrile vasculare sunt n realitate forme ascunse de comunicare. La polul opus, hipotensiunea sugereaz o via trit la o intensitate mai mic dect potenialul real al persoanei. Afeciunea rmne de cele mai multe ori netratat, bolnavii se plng de mini i picioare reci sau ameeli atunci cnd se ridic brusc de jos. Intervenii psihologice n bolile cardiovasculare Vizualizarea. Similar imageriei mintale iniiate de ctre Carl Simonton n tratarea cancerului, pacientul i poate imagina, de exemplu cum crete colesterolul bun i scade cel ru aa cum apa mpinge uleiul la suprafa; Biofeedback-ul. n funcie de rezultatul msurtorilor se poate ncuraja creierul s adopte atitudinile cele mai favorabile meninerii strii de sntate; Cromoterapia (roul crete tensiunea arterial, albastrul o scade); Terapia comportamental poate modifica n sensul dorit reacia n funcie de factorii de stres; n cazul hipertensiunii terapiile cognitivcomportamentale sunt recomandate ca alternative la acele persoane care nu pot tolera efectele secundare ale medicamentelor; Meditaia. Practici diferite de meditaie, fie c este vorba de yoga, taichi sau alte forme pot s ajute la cultivarea unui sentiment de intimitate, un sentiment al cunoaterii de sine, vulnerabilitate i deschidere, un puternic sentiment intern de linite i de apartenen, de a te simi bine n pielea ta, de a simi legtura cu lumea. Aparatul digestiv Sistemul digestiv evoc dificultile noastre de a nghii, de a digera i de a asimila situaiile de via n care ne aflm. Acest fapt este redat prin expresia ,,i-a rmas n stomac.
99

Atunci cnd un om i refuleaz capacitatea simirii din contien stomacul trebuie s preia i s digere, pe lng impresiile fizice ale alimentelor i sentimentele psihice. Un om care nu este mulumit de ceva i care se revolta mpotriva a ceva, spune: Mi-e acru. Faptul de a-i fi acru se somatizeaz drept hiperaciditate gastric. Dac persoanei i lipsete atitudinea agresiv inerent masticaiei, aceast situaie cade din nou ca o povar n sarcina stomacului, i el produce mai mult acid. Strnsa legatur dintre psihic i secreia stomacal este suficient cunoscut de la experimentele lui Pavlov ncoace. Prin oferirea hranei simultan cu sunarea unui clopoel, Pavlov a putut condiiona la cinii cu care fcea experiene aa-numitul reflex condiionat, astfel nct dup un anumit timp sunetul clopoelului era suficient pentru a declana secreia gastric obinuit care aprea la privirea hranei. Din punct de vedere psihologic, intestinul subire, reprezint facultatea de a analiza i de a asimila experienele vieii. n cazul existenei unor probleme intestinale, mesajul const n refuzul de a nelege unele lecii de via din punct de vedere evolutiv, iar intestinul gros reprezint eliminarea experienelor care nu considerm ca ne sunt necesare. Afeciunile gastrointestinale Majoritatea celor care sufer de tulburri abdominale au experimentat crize de via dureroase, ,,greu de nghiit, adic dificil de neles sau de integrat spune dr Page. Bolnavul de stomac este un om care nu vrea s aib conflicte. El tnjete incontient s se ntoarc n copilria sa lipsit de conflicte. Staehelin (1963) consider urmtorii factori emoionali ca fiind generatorii simptomelor gastrointestinale: dificultate n apucarea i stpnirea lucrurilor (stomatit, afeciuni ale gingiilor); dificultate n a nghiiceva (tulburri de mncare i deglutiie); stri de dezgust sau repulsie (anorexie, grea, vom); indigestie mintal cronic, dificultatea de a stpni ceva (dureri gastrice, hipermotilitate, spasm piloric, ulcer); incapacitate cronic de a duce la bun sfrit ceva (durere, enterocolit, colon iritabil); incapacitate de a se despri de ceva, agare de trecut (constipaie cronic); dorina de a scpa de ceva (diaree cronic).
100

Se consider c, agresivitatea i resentimentul accelereaz trecerea hranei prin stomac, n timp ce anxietatea i emoiile puternice produc spasm piloric i o ncetinesc. Gndurile depresive, proasta dispoziie care produc reacii ostile i tendine agresive cresc secreia gastric. Overbeck i Biebl (Plozza, 1996) au propus urmtoarea clasificare a personalitilor ulceroase: pacieni sntoi din punct de vedere emoional care se mbolnvesc de ulcer doar din reacia psihosomatic la un stres extrem impus persoanei lor psihosociale, reacie provenind din sfera oral a experienei; pacieni cu nevroz de caracter. Aceti bolnavi sunt supui formrii de reacii pseudoindependente sau au trsturi compulsiv-depresive. Conflictele orale sunt evidente la ceilali din mediul lor, conflicte car e intr ntr-o faz cronic n circumstane speciale cum sunt boala, eecul sau pierderea unui obiect drag; pacieni tiranici caracterizai prin: slbiciunea ego-ului, dependen pasiv, se mbolnvesc la cel mai slab indiciu de eec n sfera afectiv sau de scdere a ateniei pe care o pretind; pacieni ulceroi psihosomatici deosebit de rigizi i prozaici dau impresia de goliciune sufleteasc. Par capabili s se vad n ceilali numai pe ei nii i reacioneaz psihosomatic la cea mai mic criz sau stres. Sunt deseori pacieni care au n trecutul lor multe operaii i accidente; pacieni normopatici tind s fie extrem de preocupai n a exterioriza un comportament absolut normal. Astfel, ei sunt supraadaptai, ego-ul lor fiind limitat datorit strategiilor puternice de negare. Sunt implicai ntrun stil de lucru autodistructiv, stresant cruia i cad victim i contracteaz simptome ulcerative de tip rapid. Ulcerele (gastric, stomacal i duodenal) au la baz mecanisme psihologice diferite deoarece afecteaz poriuni diferite ale tractului C.Page (2003) o ulcerele gastrice apar de regul la persoanele care i exteriorizeaz temerile. Acetia sunt regul nervoi i agitai, cu riduri adnc spate pe frunte. Majoritatea sunt fumtori, beau ruri de cafea, se ,,anesteziaz cu alcool pentru a se relaxa, iar mintea lor nu se oprete niciodat. o ulcerele duodenale i afecteaz ndeosebi pe cei care afieaz un control desvrit, ascunzndu-i de fapt problemele. De cele mai
101

multe ori ns, ntre orele 2 i 4 dimineaa toate problemele lor ies din subcontient i se manifest sub forma durerilor ulceroase, trezind individul la anxietatea pe care ncerca s o evite. i n rndul acestora se regsesc muli fumtori sau alcoolici, dar ei nu i arat dect rareori sentimentele considernd c trebuie s fac singuri fa problemelor. Intestinul subtire i intestinul gros Problemele din domeniul intestinului subire ar trebui s ridice ntrebarea dac omul nu analizeaz cumva prea mult, cci caracteristica funciei intestinului subire este analiza, descompunerea, ptrunderea n detalii. Oamenii cu boli ale intestinului subire tind, n majoritatea cazurilor, ntr-o msur mult prea mare, la analiz i la critic, ei au mereu ceva de obiectat. Intestinul subire este un bun indicator i pentru teama de existen, frica de a nu putea extrage suficient i de a flmnzi. Constipaia Intestinul gros corespunde incontientului, n sens literal ,,lumii de jos, intestinul gros simbolizeaz partea de noapte din corp, materiile fecale corespund coninutului incontientului. Constipaia ar reprezenta ncercarea de a pstra n sine coninuturile incontiente refulate, teama de a lsa coninuturile incontiente s apar la lumina zilei. Constipaia este o boal asociat cu nevoia de a nu pierde controlul. Aceast nevoie de control se nate de multe ori n copilrie, din cauza criticilor i a slabei comunicri cu copilul, care nva astfel s i stpneasc emoiile i s nu spun ce gndete. Constipaia cronic n prima copilrie trebuie privit ca o reacie de protest, n particular ca un protest mpotriva instruirii exagerate pentru nsuirea deprinderilor igienice. F.Alexander (2008) a rezumat atitudinea pacienilor n fraza: nu atept nimic de la nimeni i de aceea nu am nevoie s dau nimic; trebuie s m asigur c nu pierd ceea ce am. De asemenea, constipaia indic limpede o ataare prea puternic de materialitate i incapacitatea de a slbi legturile cu domeniul material. n perioada adult predispuse ctre aceast tulburare sunt acele persoane care cred c pot controla orice inclusiv propriile funcii corporale. Un al doilea grup de persoane predispuse ctre constipaie sunt cele care i controleaz perfect emoiile. Ele fac mari eforturi s par calme, lucide i
102

focalizate, pentru ca cei din jur s nu vad i partea ,,iraional a existenei lor: emoiile. Din aceast categorie fac parte cei care aparin caracterului anal descris n psihanaliz.. Faza anal se fondeaz pe control, exist un comportament activ urmrind o stpnire absolut, cvasiperfect, a lumii exterioare. La fel cum copilul i asigur o putere asupra lui nsui i asupra mediului prin atitudinea sa n timpul nvrii cureniei, subiectul care se fixeaz la stadiul anal continu s-i afirme aceast voin de a-i supune pe alii i pe el nsui propriei autoriti. Este vorba de o personalitate exigent fa de ea nsi, care urmrete s aib control absolut i care tolereaz greu mediocritatea, eroarea sau slbiciunea i care poate conduce foarte uor la perfecionism. Pe planul relaional, subiectul dezvolt un gust pronunat pentru raporturile de for. Relaiile sale se organizeaz mai mult n termeni de dominaie dect de dragoste, astfel vrea mai mult s domine i s fie dominat dect s iubeasc i s fie iubit. Pe plan social, subiectul urmrete s conduc, s ocupe poziii nalte. Are tendina de a-i considera inferiorii ierarhici nite paria. Manifest de asemenea o posesivitate absolut, posesivitate care constituie un atavism al comportamentului infantil corespunznd vrstei de 2-3 ani n care copilul nu vrea s mpart nimic. n aspectul su pozitiv, caracterul anal conduce la o aptitudine de a organiza ieit din comun. Subiectul tie s planifice, este metodic i ordonat. i sunt atribuite i alte caliti, ca perseverena, continuitatea i regularitatea. Se disting urmtoarele caracteristici ale personalitii anale: o simul proprietii, cu ct mai mult posed, cu att mai mult exist; o instinctul posesiv sublimat se manifest n propensiunea de a coleciona obiecte, de la cele mai preioase, la cele mai banale sau inutile; o tandreea absolut special acordat copiilor. Aceasta se explic prin faptul c i trateaz copilul ca pe o creaie, o producie personal, o parte din el nsui fa de care rmne ataat; o interesul pentru materiile fecale este deturnat ntr-un hiperataament pentru curenie i chiar ntr-un dezgust pentru murdrie. Oroarea de murdrie se exprim printr-o fric de contaminare, o team de virui, aceast angoas tipic este n strns legtur cu ipohondria. o sublimarea conduce persoana s investeasc n creaia artistic: gsete o plcere deosebit s modeleze materia, s se joace cu ea, s-i utilizeze maleabilitatea, ca n sculptur, pictur sau modelaj.
103

Diareea emoional Diareea, indiferent c este cronic sau acut, ne nva ntotdeauna c ne este team i c ne cramponm prea mult de ceva i ne nva totodat s dm drumul i s lsm lucrurile s-i urmeze cursul lor firesc. Colonul iritabil Tulburare cunoscut i sub denumirea de colon spastic, constipaie spastic i sindromul colonului iritabil caracterizat prin durere difuz, alternan ntre constipaie i diaree i frecvent prin distensie n aceast regiune (burt balonat). Pacienii cu colon iritabil prezint contracii rapide nonperistaltice, mai frecvente dect normalul. Acestea apar n numr sporit n situaii de stres i duc la perturbri ale funciei colonului. Afecteaz n egal msur ambele sexe i toate grupele de vrst, i poate fi asociat cu o hipersensibilitate la anumite alimente sau cu o amplificare a florei bacteriei Candida. A fost remarcat un nivel ridicat de anxietate al acestor pacieni. n primul rnd, regimul alimentar s-a dovedit eficient ca tratament i atunci cnd este combinat cu psihoterapia de susinere. Din punct de vedere psihospiritual, este asociat cu problemele relaionale, ndeosebi cu cele de tip printe/copil. Muli dintre aceti indivizi sunt ,,oameni plcui care nu se plng, ntruct au nvat de mici s-i nghit furia i grijile, fr a le manifesta deschis. Dect s exprime aceste noduri emoionale, ei prefer s i ,,nnoade intestinele, lsnd corpul s manifeste natura exploziv a emoiilor lor spune dr Christine Page. Colita ulceroas i boala Crohn Indivizii care sufer de aceast boal sunt foarte sensibili i au o natur extrem de creatoare i de intuitiv (chiar dac nu i-o manifest deschis ntotdeauna). Muli fac parte din categoria perfecionitilor care se tem de eec i de critici, dei singurii care sunt cu adevarat severi cu ei sunt ei nii. Motenirea de familie include de multe ori idealuri nalte i un control prea strict din partea prinilor. n 60% din cazurile noi i recidivate de colit ulceroas, semnele fizice i simptomele au fost precedate de situaii de via cu substrat depresiv i concretiznd pierderea de obiect fie real, fie imaginar. (Freyberger)

104

Potrivit lui Weizsacker (1961), debutul i exacerbarea bolii se coreleaz cu experiena personal a dezastrului. Pacienii provin de obicei din familii strucutrate simbiotic, n care sentimentele sunt rar discutate. Tulburri alesistemului endocrin Hipertiroidismul Secreia tiroidian crescut se datoreaz aciunii cu efect stimulator al unui hormon (tirotrop) produs de glanda pituitar anterioar. Producerea excesiv a acestui hormon determin hiperplazia glandei tiroide i hipersecreia de hormoni tiroidieni. O multitudine de stresori chimici, toxici, de origine nervoas i emoionali pot activa glanda pituitar anterioar fie datorit aciunii directe a acestora asupra hipotalamusului, fie secundar prin activarea sistemului medulosuprarenal simpatic. O trstur caracteristic hipertiroidismului este c adesea evolueaz subit, fie ca rezultat al unei emoii puternice, fie a situaiilor critice a unei traume psihice. Conrad (F. Alexander) a descoperit dovezi ale existenei unei traume psihice la 94% din cele 200 de cazuri. Decesele, accidentele i experienele de pierdere pot declana tulburarea i chiar s genereze un hipertiroidism stabilizat care se agraveaz. Chiar atunci cnd lipsesc cauzele evidente, investigarea atent a trecutului va scoate la iveal o anumit situaie generatoare de tensiune. Ali factori incriminai sunt: pierderea mamei n decursul vieii timpurii, o csnicie nefericit a prinilor, labilitatea personalitii unuia dintre prini, respingerea din partea acestora, forme extreme de stres provocate de probleme financiare, naterea unui copil n familii numeroase etc. Profilul personalitii: aceti pacieni sunt permanent mobilizai s-i suprandeplineasc obligaiile. S-a constatat c muli dintre ei sunt forai s devin independeni nc de copii, nainte de a fi pregtii. caracter alert, excesiv de sensibil i anxios; persoane care au traversat viaa luptndu-se s reziste spaimelor. Puternicele aspiraii ale acestor bolnavi ctre realizare i responsabilitate apar de fapt ca avnd o funcie autolinititoare;

105

 n mai mult de dou treimi din cazuri se constat trsturi contrafobice, iar la mai mult de o treime negarea i represia anxietii. Patru cincimi de pacieni se lupt pentru avansare de-a lungul ntregii lor viei, efortul lor de a-i ndeplini datoria ducndu-i la limita epuizrii; unii cercettori au relatat despre o puternic fixaie incestuoas la tat repzent la femeile cu hipertiroidism. La femei aceasta se prezint sub forma unei nevoi presante de a aduce pe lume copii i, dac nu e posibil, de a-i adopta. Ali autori relateaz c pacienii aveau un sentiment deosebit de intens de insecuritate personal, un puternic sim al responsabilitii i o tendin de a-i controla externalizarea emoiilor. De asemenea, orice ameninare pentru sentimentul lor de securitate, fie din cauza solicitrii prelungite, fie a unui oc emoional putea s precipite hiperfuncia tiroidei. Lupta mpotriva anxietii se poate manifesta i ca negare, un fel de atitudine contrafobic: persoana i asum multiple responsabiliti n ciuda anxietii i insecuritii. n mod similar teama de moarte este nlocuit prin dorina de a avea copii. Concluzie este c frustrarea nevoilor de dependen i ameninarea la adresa securitii n copilria timpurie conduc la ncercri de identificare cu obiectul dorinelor dependenei, astfel va rezulta un efort permanent ctre independen i ajutorarea acordat celorlali. Eecul acestui efort va conduce la hipertiroidism. Hipotiroidismul n cazul hipotiroidismului este vorba de persoane care i-au pierdut tonusul, simptomele incluznd: letargia, creterea n greutate, pierderea prului, uscarea pielii, reducerea pulsului, depresia, intolerana la frig i constipaia. Diabetul (diabetes mellitus) Cuvntul diabetes provine din verbul grecesc diabeinen, care nseamn aruncare prin i trecere prin. La nceput, aceasta afeciune se numea i diareea zahrului. Din cauza cantitii insuficiente de insulin, diabeticul nu poate asimila zahrul preluat din alimente - zahrul trece prin organism i este eliminat din nou prin urin.
106

Este suficient s nlocuim cuvntul zahr prin cuvntul iubire, pentru a contura chiar domeniul de probleme al diabeticului spune dr Dorin Drago. Dincolo de dorina diabeticului de a dori s se bucure de dulciuri i de incapacitatea sa simultan de a asimila zahrul se afl nemrturisit nevoia de iubire nsoit de incapacitatea de a o prelua, de a o lsa s ptrund n el. Exist dou tipuri de diabet: n primul caz, pancreasul nu produce dect foarte puin insulin sau deloc, boala fiind de tip autoimun. n cel de-al doilea caz, celulele nu mai rspund la insulin, dei aceasta este furnizat din belug. n ambele cazuri n snge se acumuleaz cantiti mari de glucoz, care nu poate trece ns n celule, pentru a putea fi transformat n energie. S-a demonstrat c stresul emoional produce o perturbare n metabolismul carbohidrailor i la persoanele care nu sufer de diabet. Dovezi mai recente indic faptul c, dei glicozuria emoional poate fi provocat i la indivizii nondiabetici de emoii intense, totui la acetia ea nu este nsoit i de creterea nivelului de glucoz din snge. Indivizii sntoi pot dezvolta astfel glicozurie emoional dar, spre deosebire de cei bolnavi de diabet ei dezvolt rar hiperglicemie emoional. Cauze psihologice: diabetul apare cel mai adesea ca urmare a unui oc afectiv grav, mai ales cel care apare n copilrie, care fragilizeaz sentimentul nostru de securitate, dar i bucuria noastr de a tri. ntr-un studiu psihiatric asupra copiilor diabetici autorii au constatat c, la o treime din cazurile lor, apariia bolii a coincis cu o perturbare a relaiilor familiale, divor, separare etc. diabetul declarat la maturitate sau btrnee va fi cauzat, mai curnd de problemele relaionale ale pacientului cu partenerul su de via; poate indica o stare de tristee profund, de care adesea persoana respectiv nici nu este contient, provenit din faptul c ea consider c nu primete dragoste din partea celorlali, dei de multe ori chiar dac are suficient afeciune consider c nu o merit; este posibil ca mai demult, aceti oameni s fi avut o poziie privilegiat, s se fi aflat n mijlocul ateniei, poziie uzurpat de apariia unui nou membru al familiei, un nou copil sau un nou partener. poate arta i o nevoie exagerat de a controla totul.
107

n ambele forme de diabet, spune dr Page pacienii sunt caracterizai de lipsa preuirii de sine, se plng rareori, se simt neiubii, dar resping orice form de iubire care le este oferit. Studii psihanalitice arat c pacientul cu diabet prezint un conflict fundamental legat de procurarea hranei i c acesta se reflect n tendinele exagerate de ncorporare oral-agresiv. n cazul pacienilor mai vrstnici se poate observa deseori o tendin de a nlocui lipsa iubirii i a afeciunii aa cum o percep ei cu dulciuri i prjituri. Plcerea dulciurilor i reconforteaz pe termen scurt, dar pe termen lung nu amplific preuirea de sine i reprezint unul din factorii decisivi n apariia diabetului. Profilul personalitii Bleuler (1975) a descris diferite trsturi ale personalitii, deosebind pacienii cu diabet instalat la maturitate de cei cu debut juvenil. Primii nu prezint o anxietate deosebit: dar prezena ntr-o oarecare msur a depresiei mascate este vizibil. Aceste personaliti ego-sintonice, mai degrab deschise, au tendina s manifeste reacii depresive sub tensiune. Diabeticii cu debut juvenil, totui pot prezenta trsturi ale personalitii la limita caracteristicilor schizoide. Sub tensiune, aceti pacieni au tendina s se distaneze de probleme sau s le nege. Diabeticii au tendine ambivalente n viaa lor emoional ntre nelinite, grab i anxietate, pe de-o parte i dorin de linite i securitate pe de alt arte. Pielea i afeciunile ei La nceputul vieii, simul tactil este prima modalitate de a percepe ceea ce se afl nluntrul i n afara fiinei, atingerea, prima senzaie reprezint fundaia, baza experienei i comunicrii umane. Pielea este n mod deosebit revelatoare pentru starea general de prosperitate sau de sntate a unei persoane. Ea poate fi considerat ntr-adevr ca organul psihosomatic al omului, fiind o baz de percepii senzoriale. Pielea oglindete starea noastr n mai multe moduri: n primul rnd, pielea este o suprafa de reflexie a tuturor organelor interne. Orice dereglare a unuia dintre organele noastre interne este proiectat asupra pielii i orice stimulare a arealului corespunztor este condus n interior, spre organ;

108

 n al doilea rnd, chiar n absena oricrei manifestri psihopatologice, pielea este unul din cele mai importante organe de expresie emoional. n funcie de starea emoional prin care trecem, se produce nroirea, paloarea, transpiraia, mncrimea i pielea de gin; pielea este de asemenea sediul de aciune a conflictelor noastre interioare. Diferitele tipuri de expresii legate de piele reflect acest fapt: are pielea groas, a nu-i ncpea n piele, a-i intra cuiva pe sub pieleetc; pielea nu este numai o oglind a sufletului, ci i un mediu de comunicare. Pielea simte dorina de a fi mngiat, iar contactul pielii are un efect direct asupra strii emoionale a persoanei. Cei care nu au trit tandreea cnd erau copii au mari dificulti mari s o arate mai trziu. Masajul, n special n zona cefei, poate ntri efectul medicamentelor antidepresive. Pielea este de aceea considerat uneori mediu de terapie. Alergia Alergia reprezint capacitatea alterat a esuturilor organismului de a reaciona la stimulii la care au fost expuse anterior, devenind hipersensibile. Factorii psihici pot scdea pragul de sensibilitate la alergeni, iar alergenul nu const doar n substana care poate fi identificat de teste, ci i din sensul pe care pacientul i-l atribuie n mod incontient. nc din 1860 Salter remarcase deja c emoiile declaneaz uneori urticarie sau o diaree alergic. Un fapt binecunoscut de ctre medici vine s sprijine importana evenimentelor emoionale: eficacitatea atribuit tranchilizantelor la anumii bolnavi. Anumii subieci epuiznd toate resursele farmacologice de desensibilizare, care prezentau pe de alt parte o uoar stare nervoas asociat, ajungeau la o vindecare spectaculoas cu ajutorul sedativelor. Diferitele boli de piele ca urticaria i eczema posed un constituent alergic, ele pot fi ns tulburri de substituie care nlocuiesc astmul bronic. La fel ca i n astm, inhibarea nevoii dependente de un obiect parental este o descoperire evident. Profilul personalitii: simul acut de identificare cu ceilali. Marty red cazul unei femei care spunea c este incapabil s-i triasc viaa pentru sine, ci doar n strns asociere cu alii, ca parte integrant. Acest lucru avea
109

repercusiuni n viaa sa sexual. Pacienta spunea c dorina sa se ntea din cea a partenerului su. Marty a descris aceast form de alergie, ca fiind o relaie alergic cu obiectul. Pierderea relaiei alergice cu obiectul poate avea urmtoarele consecine: cutarea i gsirea unui nou obiect; un simptom de somatizare; depersonalizarea. nevoia presant a proteciei de durat ntr-un climat ocrotitor; simul insecuritii emoionale i ataamentul continuat fa de mam. Incapabili s suporte coexistena apropierii i a distanei n relaiile lor interpersonale. Cei mai muli au agresivitatea inhibat, avnd tendina s se in la distan prin mijloace compensatoare. Tulburarea relaiilor personale i impersonale provine dintr-un stadiu timpuriu de dezvoltare, din vremea primelor sezaii de contact dermic cu mama. Din acel moment pielea a rmas sediul i teatrul de aciune al conflictelor interioare. (Plozza) Abramson (Cain) descrie o form de schizofrenie pseudoalergic n care sindroamele alergice sunt utilizate incontient pentru a evita punerea n joc a proceselor psihotice. Urticaria Masaph (Plozza) identific urmtoarele caracteristici n ceea ce privete factorii psihologici ce contribuie la apariia urticariei: tendin puternic spre atitudini pasive n contactele umane; nclinare spre anxietate combinat cu un grad de toleran r edus fa de anxietate; vulnerabilitate crescut n relaiile de dragoste; grad mrit de nesiguran n comportarea general. Aspectul comportamental este reprezantat de cutarea relaiilor cu obiectul de genul ocnofil, care se aga de alii. Ocnofilul are tendina de a evita orice risc n cutarea securitii sale. Muli dintre pacienii suferind de urticarie nu pot plnge cu uurin i atacurile de urticarie dispar brusc dup o scurt perioad de plns, la fel ca i n cazul astmului.

110

Pruritul Studii psihanalitice arat c factorul determinant n scrpinat l reprezint pulsiunea ostil care, datorit sentimentelor de vinovie create este deviat de la obiectul su iniial i direcionat mpotriva propriului su sine. Persoanele care reacioneaz cu iritare, anxietate i agitaie la tensiunea emoional se plng mult mai frecvent de senzaia de mncrime i arsur a pielii dect cele bine echilibrate emoional. Mai mult chiar, se constat adesea c o persoan cu pielea intact sufer de mncrimi mai mult n perioadele de tensiune emoional puternic sau de autonegare, dezamgire i stres. Problemele sexuale, strile de vinovie, team i suprare pot fi corelate cu mncrimi i scrpinat. S-a mai observat c pacienii cu mncrime psihogen sunt nclinai ctre o dorin nevrotic de ordine, iar impulsiile lor agresive sunt inhibate. Mnia reprimat poate conduce la o criz de mncrimi. n pruritul anal i vaginal, dar i n alte forme de prurit excitaia sexual inhibat constituie un important factor psihodinamic. n aceste cazuri spune Alexander, scrpinatul este o surs contient de plcere erotic i este n mod evident un echivalent pentru masturbare. n toate sindroamele cutanate nsoite de prurit ia natere un cerc vicios: scrpinatul frecvent duce la modificri ale structurii sensibile a pielii, ceea ce determin creterea pragului de sensibilitate a terminaiilor nervoase la stimuli externi. Astfel, o surs somatic este adugat la stimulul psihologic ce determin scrpinatul. Dermatita atopic Eczema infantil poate fi considerat drept o expresie a tulburrii mamcopil. Eczema sugarilor este rspunsul pentru mamele care-i ating prea puin copiii, respectiv i neglijeaz din punct de vedere afectiv. R.Spitz susine c cercetrile sale au scos la lumin urmtorii factori: copiii au avut mame cu structuri de personalitate infantil. Fa de copiii lor au manifestat un fel de ostilitate deghizat n grij. Mame care nu simeau plcere la atingerea copiilor lor sau la ngrijirea lor i care se abineau de la contactul cutanat; de o importan considerabil este atitudinea ambivalent mamei: orice eman ea nu corespunde nici atitudinii sale interioare i nici comportrii sale cu copilul (mama evit contactul fizic cu copilul pe motiv c i-ar duna fiind att de fragil i delicat; aceast aparen de grij ascunde refuzul i ostilitatea ei).
111

n adolescen i la maturitate dermatita este o boal inflamatorie a pielii care se declaneaz ca urmare a sensibilitii fa de anumite alimente, substane chimice, sau din cauza stresului. Intolerana poate fi uor identificat iar nlturarea cauzei conduce imediat la eliminarea bolii. Pe de alt parte, nu trebuie uitat c orice inflamaie poate fi asociat cu resentimentele, care trebuie identificate i rezolvate. Eczema este o forma specific de dermatit, asociat deseori cu astmul i guturaiul. Suprafaa nroit a pielii este nsoit uneori de mncrimi, usturimi sau scurgeri, i apare de multe ori n zone mai ascunse. Dermatita atopic constituie un proces patologic fcnd parte din grupul de boli dirijate ntr-un mod cu totul caracteristic de la centru spre sistemul nervos autonom i este astfel strns asociat cu trsturile individuale ale pacientului. Pacienii prezint frecvent o comportare pasiv vizibil. Ei au o mare dificultate n general de a se exprima pe ei nii. Conflictele tind s se produc n relaia lor cu partenerii i sunt adesea asociate cu debutul bolii. Pacienii ar putea fi mprii n dou grupuri, dup ariile n care sunt distribuite procesele inflamatorii: cnd relaiile cu partenerii pstreaz cel puin aparena c sunt intacte, distribuia este pe prile flexoare ale capului i feei; cnd relaiile cu partenerii sunt evident ncordate, distribuia este n regiunea pieptului, oldurilor, umerilor i coapselor. Acneea n general apariia inflamaiilor arat c ceva ar dori s depeasc graniele de pn atunci, c o nou energie vrea s treac dincolo de ele, dar se vdete totodat i ncercarea ca noul s rzbat. Acneea reprezint teama fa de impulsul nou trezit prin ea se realizeaz un fel de protecie de sine, deoarece ea ngreuneaz orice ntlnire i mpiedic sexualitatea. Dorina refulat de a-1 excita pe cellalt se transform n piele excitat. Medicii prescriu pentru tratarea acneei, cu mult succes, pilula anticoncepional. Simbolic pilula simuleaza graviditatea n corp, ns totodat, cum contactul ar fi avut deja loc, acneea dispare, pentru c nu are nimic de mpiedicat. O erupie cutanat arat ntotdeauna c ceva pn atunci reinut (refulat) ar dori s strpung graniele suprimrii, pentru a deveni vizibil (pentru ajunge n contien). Acest lucru ne permite s nelegem ndeaproape toate bolile copilriei, cum ar fi: pojarul, scarlatina, rujeola ce se manifest prin piele.
112

Acneea este cauzat de secreiile excesive ale glandelor sebacee i apare frecvent la adolesceni, la care echilibrul hormonal nu este nc plenar stabilit. Odat cu avansarea n vrst, normal ar fi s dispar. Din punct de vedere psihospiritual, persoanele fac parte din categoria celor crora le lipsete ncrederea n sine, care se simt ciudai n aceast lume. Unele femei sunt afectate de acnee pe fundalul existenei unor chisturi ovariene, problematica psihologic fiind de aceast dat legat de feminitate. Zona Zoster este cauzat de virusul care conduce iniial la vrsatul de vnt (varicela). Dup varicel, virusul gsete un nerv de care se ataeaz i rmne n ateptare pn cnd individul devine stesat. Exprimarea mniei (n locul reprimrii) i relaxarea contribuie la reducerea incidenei acestei boli. Alopecia (chelirea) este caracterizat prin pierderea unor cantiti mari de pr i poate afecta orice parte a corpului (nu numai capul). Este o afeciune foarte suprtoare i poate reprezenta o tulburare auto-imun. Din punct de vedere psihospiritual se poate vorbi de o zdruncinare a rdcinilor existenei, ca urmare a unei traume aflat n afara controlului individului, care nu a putut accepta niciodat ocul trit atunci. Prul este asociat cu amintirile, i nu este deloc neobinuit ca atunci cnd pierdem pe cineva drag (sau un obiect de care suntem foarte legai), s ncercm instinctiv s eliminm n acest fel durerea. Psoriasisul n aceast afeciune pielea devine groas i solzoas n anumite locuri expuse fiind coatele (pe care ne sprijinim), genunchii i spatele capului. Psoriasisul are o baz ereditar, dar i o component emoional care are influen asupra evoluiei maladiei. Anumite situaii de stres nespecific, cum sunt pierderea de obiect real sau imaginar ori ameninarea sntii i securitii, par s coincid frecvent cu deteriorarea strii pacientului. Exist bolnavi care prezint, pe de-o parte, simptome ca anxietatea sau dezndejdea i, pe de alt parte, manifestri ale unei activiti exagerate. Din punct de vedere psihospiritual, indivizii din aceast categorie par de multe ori defensivi, cu o personalitate dur, n spatele creia se ascunde ns de multe ori un centru foarte sensibil, care trebuie tratat cu mult grij. n cadrul psoriazisului, delimitarea i izolarea ating extremele, constrngnd pacientul s devin mcar din punct de vedere corporal, ,,deschis i vulnerabil".
113

Durerea de cap Durerile de cap funcionale pot fi diagnosticate ca dureri de cap vasculare (migren) sau dureri de cap tensionale. Ele pot fi ntlnite n urmtoarele situaii: reacii emoionale la traume severe sau conflict acut (ca reacie psihosomatic). Durerea de cap poate astfel s apar dup o ntmplare deosebit de neplcut; durerile de cap sporadice pot lua locul animozitii, suprrii, furiei; pot aprea ca reacie la supraoboseal i n virtutea suprancordrii interioare sau externe, ca rspuns pe un fond de conflict n probelme de apreciere personal; n contextul ajustrii emoionale defectuoase: este vorba de reacii patologice simple, n care conflictele sunt contiente. Profilul personalitii pacienii au de obicei o inteligen peste medie, sunt frecvent caracterizai prin componente nevrotice puternice, ambiie, dorina de a domina, tendine perfecioniste i suprancordare cronic. Standardele ridicate pe care pacientul i le fixeaz duc la anxietate, frustrare i agresivitate blocat. Conflictul pacientului const n a nu fi capabil s ating scopurile pe care el le consider de dorit; pacienii cu migrene (dureri de cap localizate mai ales ntr-o jumtate a capului) ascund frecvent sentimente nbuite, un amestec de ostilitate i invidie ndreptate n particular mpotriva oricrei forme de realizare intelectual. Migrena servete s ascund conflicte emoionale pe care pacientul nu are voie s le comunice. Aceti pacieni pot obine compensaii secundare din crize, care le furnizeaz n general o ocazie de a domina familia i de a-i pedepsi mediul; conform studiilor psihanalitice migrenele apar pentru prima dat cnd pacientul pierde protecia cminului i trebuie s fac fa responsabilitii vieii independente. Autorii observ la aceti pacieni o dependen exagerat fa de mam de care nu se pot elibera niciodat. Majoritatea articolelor referitoare la psihologia migrenei menioneaz prezena pulsiunilor ostile refulate sau reprimate.

114

Tulburri ale sistemelor osos i muscular Oasele reprezint structura vieii noastre, baza pe care ne sprijinim pentru a face fa vieii. Ele au i un rol de protecie (craniul protejeaz creierul i coloana mduva osoas). Oasele sunt corelate cu modul n care noi ne ,,rigidizm, pentru a putea face fa situaiilor dificile care apar. Muchii reprezint motorul, motivaia, dorina, voina de a realiza. Ei mai reprezint i efortul, fiind cei care transform gndirea n aciune. Problemele musculare arat lipsa motivaiei de a aciona, sau teama de a aciona, sau sentimentul c ne simim blocai n dorina noastr de a aciona, o stare de crispare, de contractur launtric. Spatele este corelat cu starea de verticalitate pe care trebuie s o avem n via i de fiecare dat cnd facem compromisuri putem avea probleme legate de spate. Spatele este suportul vieii, cel care ne susine n a duce greutile vieii, iar atunci cnd ne simim copleii de dificulti putem avea probleme cu spatele. Probleme la acest nivel mai pot aprea atunci cnd ne simim trdai de cei la care inem. Coloana vertebral reprezint ,,suportul care, n cazul celor mai muli dintre oameni, implic un sprijin din partea celor din jur. Dac, dintr-un motiv sau altul, suportul le este retras, apar durerile de spate. Pacieni sunt foarte dificil de ajutat, din trei motive principale: nu sunt dispui s primeasc, intrnd n categoria celor care prefer s dea. Daca i ntrebi: ,,Ce pot s fac ca s te ajut?, rspunsul este: ,,Nimic (urmat de un oftat prelung). Pe de alt parte, dac te ntorci ca s pleci, ei ncep s strige: ,,Nu m prsi!; sunt perfecioniti din categoria celor care spun: ,,dac vrei o treab bine fcut, f-o singur; n ceea ce privete suportul, au idealuri nalte, i de aceea sunt deseori dezamgii. Nu-i dau seama c una din nevoile lor principale este s aib grij de ei nii, i de aceea se plng adesea: ,,Nimnui nu-i pas de mine! Coloana vertebral este cea care ne permite s ne meninem drepi n faa diferitelor provocri ale vieii, cea care ne ajut s ducem greutile vieii, s nu ne lsm cocoai de griji i probleme. Vertebrele reprezint suportul elastic al vieii.
115

Problemele coloanei vertebrale n funcie de zona afectat: zona coccigian reprezint nevoile primare ale individului, instinctul nostru de supravieuire; zona sacral delimiteaz bazinul i este legat de sexualitate, orice afeciune la acest nivel artnd o nenelegere corect a sexualitii; zona lombar este legat de capacitatea noastr de a ne asuma responsabiliti n lumea material legate de aspectele financiare n general, de profesie; Mduva spinarii reprezint cele mai adnci credine despre sine, arat modul n care fiina se autosusine. Membrele superioare sunt corelate cu capacitatea de a aciona asupra lumii, de a fi creativ, de a avea control asupra situaiilor; problemele la acest nivel mai pot arta uneori, n afara unei lipse de control i incapacitatea de a renuna la ceea ce am apucat. Umerii sunt corelai cu capacitatea noastr de a suporta greutile vieii, de a ne lua responsabiliti, poate chiar prea multe. Uneori spunem c o situaie este n totalitate ,,pe umerii mei, dorind s artm prin aceasta ca noi ducem greul. Probleme la acest nivel pot aprea atunci cnd avem sentimentul c acionm cu dificultate, c nu suntem susinui n aciunile noastre, c exist un obstacol exterior nou care ne mpiedic s acionm. Clavicula: probleme la acest nivel pot s apar atunci cnd fiina simte c nu poate s se exprime aa cum ar dori i cnd exist un eec n a transfera cuvntul n fapt. Braul este corelat cu ideea de putere i autoritate. Probleme la acest nivel pot aprea atunci cnd ne confruntm cu sentimentul de imposibilitate n a realiza ceva pe plan profesional sau familial. Mai poate arta i un eec din partea noastr n a mbria o idee nou. Cotul este n legtur cu capacitatea de a fi flexibil n aciune, de a fi capabili de a ne plia fa de o anumit conjunctura dat. Mai este legat i de schimbarea direciei i acceptarea de noi aciuni. Antebraul: dificulti n a alege mijloacele i modul n care trebuie s acionm, sau n a accepta aciunile pe care credem c trebuie s le facem, dar de fapt noi nu am dori. Mai pot aprea probleme la acest nivel atunci cnd suntem prea contractai, prea crispai n momentul n care acionm.

116

Mna este corelat cu o stare de control (a fi mn de fier), cu capacitatea de a face lucruri, comunicare i cunoatere. O parte important a comunicrii este legat de gesturi, de modul n care gesticulm. Reumatismul Simptomul cardinal al durerii este localizat n aparatul locomotor al corpului. Cele trei categorii principale sunt: procese inflamatorii ale articulaiilor i coloanei boala degenerativ a articulaiilor reumatismul abarticular. n procesele inflamatorii sunt implicate fenomene imunologice care lipsesc la celelalte tipuri de reumatism. Factorii emoionali au importan att n instalarea ct i n evoluia bolii. Schlid (1972) arat c evoluia i exacerbarea herniei de disc sunt influenate de situaia de conflict emoional acut al pacientului. Relaia strns dintre tonusul muscular i comunicarea interpersonal este descris de Ajuariaguerra, care vorbete despre un dialog tonique care face posibil nelegerea reciproc n anumite privine a dou persoane, prieteni sau cunotine apropiate fr ca acestea s schimbe un cuvnt. Deplasarea conflictului ctre sistemul locomotor nu se adreseaz oricrei articulaii, localizarea are o valoare simbolic afectiv pentru conflictul specific al pacientului. Reumatismul abarticular: stare dureroas a sistemului locomotor, excluznd oasele i articulaiile. Sunt incluse tendoanele, tecile sinoviale, inserile tendoanelor, punctele de prindere a ligamentelor, muchii, esutul gras i conjunctiv. Simptome: durere spontan, localizat tipic la trunchi i/sau extremiti; dureri musculare generalizate; simptome concomitente autonome i funcionale; tulburri psihice i dereglri autonome. Pacienii manifest frecvent dureri ale cefei care reprezint mai degrab o expresie a tensiunii interioare a pacientului i a neputinei de a adopta o abordare mai relaxat a vieii. Cnd bolnavii se plng, de asemenea c sunt abtui i nu au vlag, n spatele simptomelor se poate strecura o depresie mascat.

117

Diagnosticul este i mai probabil n aceast direcie, n cazul manifestrilor simultane de tulburri de somn, palpitaii, tahicardie i tulburri gastrointestinale. O trstur tipic a acestora este modul lor rigid de via i standardele nalte pe care le afieaz. Personalitile lor tind ctre stpnire de sine i perfecionism. Ele i blocheaz impulsiile agresive sntoase i ncearc s compenseze sentimentele de dezamgire. Artrita reumatoid Este o boal inflamatorie general (cea mai important dintre bolile reumatice inflamatorii) care poate persista ani de zile i s lase leziuni permanente ale ncheieturilor, femeile ntre 30 i 50 de ani fiind afectate cu o frecven mai mare dect media. Exist o predispoziie genetic, dar declararea efectiv a bolii este adesea strns legat de situaiile de criz att de natur emoional ct i fizic. Artrita reumatoid este o boal autonom n cadrul general al unui proces imunopatologic. Evoluia capricioas a acestei boli, cu cderi i remisiuni brute este indiciul faptului c, parial responsabile pentru producerea bolii sunt conflictele emoionale. Profilul personalitii Prima trstur observat cu regularitate este tendina ctre activitatea fizic, aceasta manifestndu-se ca o nclinaie ctre ocupaii desfurate n aer liber i chiar sporturi competiionale. Aceast trstur este evident mai ales n perioada preadolescenei i adolescenei cnd fetele manifest mai degrab un comportament bieos. O trstur speific masculin care se pstreaz i la vrsta adult este inhibarea exprimrii emoionale. Pe lng tendina de a-i controla sentimentele, aceste persoane tind s-i controleze i mediul familial, respectiv soul i copiii. Ca trstur principal este vorba despre o solicitudine de tip dominator, o combinaie ntre nevoia de a domina i nevoia masochist de a fi la dispoziia celorlali. Aceasta nseamn c se sacrific pentru membrii familiei i n acelai timp ncearc s-i exercite controlul asupra acestora. n ceea ce privete sexualitatea, femeile afieaz ceea ce se numete reacia de protest masculin, refuznd fi rolurile asociate feminitii. nainte de boal, multe bolnave cu artrit reumatoid sunt cunoscute pentru calmul i natura lor discret, eficient i sritoare. Atitudinea lor altruist
118

ieit din comun, mpreun cu energia i hrnicia de care dau dovad, fac din ele mame deosebite i asistente medicale neobosite. Aceste persoane care sufer mai trziu de artrit reumatoid nu dau atenie propriei lor bunstri i nu pun accent pe persoana lor. Atitudinea lor rbdtoare, modest, constrasteaz cu suferina lor, care este incontestabil; ndurarea de care dau dovad corespunde probabil unei inhibiii interioare a unei agresiuni care totui exist. n stadiile iniiale ale bolii, pacientele sunt mai ncpnate i mai greu de tratat, deoarece nu se pot obinui emoional cu ideea cronicitii, lucru care se exprim prin schimbarea frecvent a medicului, n stadiile ulterioare, ele se resemneaz n faa afeciunii de care sufer. Psihooncologia Neputina medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice: fiziologice, biochimice, genetice etc, apariia i evoluia bolii oncologice a fcut posibil apariia disciplinei de psihooncologie. Psihooncologia reprezint astfel asistena psihologic a bolnavilor oncologici, a celor aflai n faza terminal, consilierea familiei i terapia de doliu. Cancerul este mult prea complex pentru a-1 raporta numai la organul atins, tendinele lui de extindere asupra ntregului corp ne arat c este vorba de ntregul om ca entitate biopsihosocial. Cancerul reprezint simbolul fragilitii vieii umane fiind considerat arhetipul suferinei fizice deoarece: procesul patologic invadeaz ntregul organism; cancerul poate nsemna mutilarea organismului; spunnd cancer spunem durere cronic, agonie prelungit i uneori moarte. Obiectivele de studiu ale psihooncologiei: rolul factorilor psihici, sociali i comportamentali n morbiditate i mortalitate; rspunsul emoional al pacienilor i al familiei n toate stadiile bolii, respectiv reacia i adaptarea n faa unui diagnostic de cancer; impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului i a supravieuirii; calitatea vieii i a morii; tratamente paleative, alternative;
119

 stresul personalului medical; psihotanatologia. n psihooncologie sunt luate n considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria personal, dinamica pulsional i pn la contextul psiho-social actual. Se consider astfel c ntre aceste aspecte i boal exist corelaii reciproce semnificative. Pe de-o parte, exist anumite componente psihologice i psiho-sociale considerate a fi att factori de risc n apariia cancerului, ct i avnd un important rol n reacia i adaptarea la boal, n evoluia i compliana la tratament, n supravieuire. Pe de alt parte, diagnosticul, boala propriu-zis i tratamentul au efecte asupra funcionrii psihice. Boala canceroas este nsoit de o suferin emoional profund. Astfel, considerm c, dincolo de tratamentul oncologic standard aplicat, bolnavul de cancer are nevoie i de psihoterapie. Psihoterapeutul poate ajuta pacienii n multiple direcii: n ceea ce privete explicarea rezultatelor analizelor efectuate, tipul de tratament i de opiuni, i informeaz asupra efectelor secundare ale tratamentului, le ofer informaii privind drepturile pacientului, i ajut s deosebeasc simptomele normale de cele cauzate de stresul psihologic. Rolul psihoterapeutului nu se ncheie odat cu terminarea tratamentului ntruct pacienii se pot confrunta cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia i anxietatea pot avea o inciden crescut i n perioada post-terapeutic datorit problemelor legate de imaginea corporal, de disfunciile sexuale, de durere, de frica de recidiv sau metastaze. n Descifrarea comportamentului uman, Hans Eysenck i Michael Eysenck atrag atenia asupra unor experimente realizate de psihologul GrossarthMaticek. Cercettorul a cutat s stabileasc, ntr-unul din experimentele pe care le-a realizat, ct este de eficient terapia comportamental asupra persoanelor bolnave de cancer. Au fost alese 24 de perechi de bolnavi de cancer; bolnavii au fost grupai pe baza localizrii bolii. n cazul fiecrei perechi, unul dintre bolnavi a primit tratament psihologic, iar cellalt nu. Cei care au beneficiat de terapie au supravieuit, n medie, cu 2 ani mai mult dect pacienii care nu au beneficiat de tratament psihologic. n urma studiilor ntreprinse au fost identificai urmtorii factori psihici/de personalitate n riscul pentru cancer: evenimente traumatice ce provoac disperare;
120

 comportament raional i antiemoional; tendina spre abnegaie, sacrificiu, altruism; lipsa hipocondriei; absena simptomelor psihopatologice (spre exemplu a anxietii); lipsa contactelor emoionale pozitive. n anii 80 a nceput conturarea unei personaliti predispuse la cancer care prezint urmtoarele trsturi: persoane ce lupt s ndeplineasc expectanele celorlali; tind s idealizeze persoanele apropiate; i reprim accesele de violen, de iritare; au nevoie puternic de armonie; par din exterior foarte bine ajustate la mediu (ajustare de suprafa datorit nevoii de evitare a emoiilor, n special cele negative); pot proveni dintr-o familie cu o mam perfecionist care condiioneaz dragostea ei de ndeplinirea perfect a sarcinilor; n perioada adult tind s nlocuiasc mama cu partenerul, cu superiorii; cnd pierd aprobarea reacioneaz cu disperare, prin depresie; idealizeaz persoanele apropiate n timp ce pe sine se devalorizeaz; persoane conformiste; consider c iubirea depinde de aprobarea celorlali. Dup Luban Plozza (1996) trecutul bolnavilor de cancer scoate la iveal destul de frecvent urmtoarele: pierderea recent a unei persoane importante de referin; incapacitatea de a exprima strile i emoiile de ostilitate; ataamentul emoional anormal de puternic fa de unul din prini; tulburri sexuale. ntre anii 1985-1990 Temoshock n urma constatrilor privind reprimarea emoiilor drept nsuire de baz a persoanelor predispuse la cancer, contureaz Tipul C de personalitate care nglobeaz existena urmtoarelor caracteristici: reprimare emoional, inabilitate n exprimarea emoiilor - alexitimie; triada depresie-neajutorare-disperare;

121

 un anumit stil de coping la stres o anumit ajustare cu stoicism sau perfecionism, amabilitate sau convenionalism i un autocontrol rigid. 1. Alexitima caracteristici: termen introdus de ctre Sifneos pentru a descrie starea de reducere a imaginaiei i a vieii emoionale; dificultate n a identifica i a descrie sentimentele, incapacitate de a verbaliza coninutul conflictual; tendina de a rspunde la stres prin simptome somatice (palpitaii, dureri de stomac etc); percepia redus a vieii interioare, fantezia sczut a acestor persoane (absena reveriei); persoane raionale, cu o gndire concret, rigid; reprimarea emoiilor. Originile alexitimiei trebuie cutate n tipul mediului familial n care exprimarea sentimentelor era considerat deplasat n comparaie cu realitile vieii. Tendina se nrdcineaz i mai mult, dup ani de adaptare obositoare la normele sociale. 2. Depresia - caracteristici: atitudini: tristee, pesimism, depreciere, plns, autoacuzare, risc suicidar; performan: eec, culpabilitate, insatisfacie, imagine de sine negativ, indecizie, inhibare, oboseal; elemente somatice: hipocondrie, insomnie, pierderea apetitului, pierdere n greutate, pierderea libidoului. ntr-un studiu realizat pe 2018 subieci ntre anii 1957-1958, evaluai cu MMPI i 16 PF Cattell s-a constatat la o reexaminare ce a avut loc dup 20 de ani c, depresia poate reprezenta o trstur specific anterioar bolii canceroase. 3. Neajutorarea caracteristici: Neajutorarea reprezint o stare psihologic care rezult din confruntarea repetat sau ndelungat cu evenimente incontrolabile. Seligman, cel care a introdus termenul de neajutorare nvat constat alterarea funciilor de
122

nvare: deficit cognitiv, motivaional, emoional, comportamental (apatie, pasivitate). Neajutorarea este o component a lipsei de speran. Persoanele depresive au n antecedente o serie de eecuri care creeaz o atitudine de lips de speran. Neajutorarea nvat este un factor de risc pentru cancer. Profilul de personalitate descrie practic ntotdeauna perioada dinaintea declanrii tabloului bolii, cancerul compenseaz adesea modele refulate spune Ruedgier Dahlke (2008): este vorba despre oameni care se strduiesc, conformndu-se la extrem s triasc pe ct posibil neatrgnd atenia asupra lor, s se supun normelor i s nu cad prin propriile cerine povar n seama nimnui; ignor n mare parte provocrile legate de evoluia personal nevrnd s se expun n nici un fel. Viaa lor este lipsit de excitaie n dublu sens: pe de o parte evit, oricnd este posibil, experienele noi, care ar putea aduce schimbare n viaa lor, necuteznd s ajung nici la limitele lor. Puinele excitaii care strpung platoa lor de aprare ncearc s le ignore pentru a menine cu orice pre situaia obinuit; au o mare capacitate de ndurare i rbdare. Depinznd n mare msura de mediul lor nconjurtor i fiind interesai s pstreze nite relaii de bun vecinatate, ei se arat cu toat lumea amabili i plini de consideraie; personalitatea tipic de cancer este n multe privine un model. Ea este potolit i neagresiv, tcut i rbdtoare, pare echilibrat i att de simpatic pentru c nu este deloc egoist, ci altruist i sritoare, punctual i ordonat; ntruct pot cu greu s pun limite i s zic nu, vor fi lesne ncrcai cu responsabiliti. Rmnnd fideli contextului psihosomatic al mbolnvirii de cancer se cuvine s menionm eforturile medicului Hamer de a identifica cauzele psihologice ale cancerului precum i tratamentul acestuia, teoriile sale putnd sta la baza unor noi cercetri n domeniu. Dr Hamer afirm c orice boal, nu numai cancerul, este controlat de o zon din creier ce i corespunde n mod specific i este legat, n mod particular, de un conflict oc perfect identificabil. Rezultatul cercetrilor sale se constituie
123

ntr-o diagram tiinific ce ilustreaz legtura biologic dintre psihic i creier i corelaia cu organele i esuturile ntregului organism uman. Dr. Hamer a stabilit c orice boal este cauzat de un oc emoional care surprinde individul total nepregtit. Tulburri somatoforme Reprezint un grup de tulburri psihiatrice caracterizate prin simptome somatice ce sugereaz o afeciune organic, dar nu sunt pe deplin explicate de ea i care produc o stare morbid semnificativ sau perturbeaz activitile sociale, ocupaionale. Somatizarea este o tulburare psihiatric cronic sever, caracterizat prin acuze somatice recurente, semnificative clinic (care includ durerea i simptomale gastro-intestinale, sexuale i neurologice), care nu pot fi explicate pe deplin printr-o afeciune organic. Afeciunea este adesea familial, iar etiologia este adesea necunoscut. O personalitate de tip narcisic contribuie la acuzele clinice somatizate incontient pentru obinerea ateniei i ngrijirii. S-a determinat c tulburarea este mai frecvent la femei, rudele masculine avnd o inciden crescut a tulburrilor de personalitate, precum i comportament antisocial. Simptome Debuteaz n adolescen sau la nceputul vrstei adulte, cu mai multe acuze somatice vagi. Poate fi afectat orice zon a corpului, simptomele specifice sunt greaa i voma, meteorismul, durerea abdominal, diareea sau contipaia, dismenoreea, astenia, lipotimia, dispareunia, scderea apetitului sexual i disuria. Brbaii acuz frecvent disfuncii erectile sau ejaculatorii. Simptomele neurologice sunt frecvente i variate. Dei simptomele sunt n principal somatice apar anxietate i depresia. Pacienii devin extrem de dependeni de relaiile interpersonale. Cer ajutor i sprijin emoional din ce n ce mai mult i pot deveni agresivi cnd nu li se satisfac cererile. Sunt prezentai adesea ca exhibiioniti i seductori, n ncercarea de a-i manipula pe alii, ei pot recurge la ameninri sau la tentative de suicid. Sunt deseori nesatisfcui de ngrijirea medical i merg de la un medic la altul.
124

Intensitatea i persistena simptomelor reflect dorina intens a pacientului de a i se acorda asisten n orice aspect al vieii. Simptomele pot fi folosite pentru a evita responsabilitile obinuite ale adultului, dar pot i s duc la evitarea plcerii i s acioneze ca pedeaps, sugernd astfel sentimente profunde de vinovie. Diagnostic Pacienii nu sunt contieni c problema lor de baz este psihologic, motiv pentru care exercit presiuni asupra medicului pentru a i se efectua investigaii medicale i tratamente. Criteriile specifice de diagnostic includ: debutul acuzelor somatice nainte de vrsta de 30 de ani, istoricul de durere afecteaz cel puin 4 zone diferite ale organismului, 2 sau mai multe simptome digestive, cel puin 1 simptom sexual sau unul legat de sistemul de reproducere i cel puin 1 simptom neurologic (n afara durerii). Diagnosticul este susinut de natura spectaculoas a acuzelor i de comportamentul exhibiionist, dependent, manipulativ i uneori suicidar al pacientului. Tulburrile de personalitate, n special cele histrionice, borderline i antisociale sunt frecvent asociate cu somatizarea. Dac pacienii cu tulburri somatoforme persistente i recurente nu ntrunesc toate criteriile specifice de diagnostic tulburarea este denumit tulburare somatoform nedifereniat. Prognostic i tratament Somatizarea fluctueaz ca severitate, dar persist toat viaa. Ameliorarea complet a simptomelor pe perioade lungi este rar. Unii oameni fac dup civa ani depresie manifest, iar referirile lor la suicid devin mai amenintoare. Tratamentul este extrem de dificil. Pacienii tind s fie frustrai i agresivi la orice sugestie legat de natura psihologic a simptomelor. Medicamentele sunt n mare parte ineficiente i chiar dac pacientul consimte s i se efectueze o consultaie psihiatric, psihoterapia este rareori benefic. De regul, cel mai bun tratament const ntr-o relaie calm, sigur i de sprijin, cu un medic care ofer ameliorare simptomatic i protejeaz pacientul de proceduri inutile diagnostice sau terapeutice. Conversia - simptomele organice sunt produse de un conflict psihologic, convertite incontient, pentru a semna cu cele ale unei afeciuni neurologice.
125

Reaciile de conversie au tendina s se dezvolte n timpul adolescenei sau la vrsta adult tnr, dar pot s apar la orice vrst. Simptome i diagnostic Sugereaz o tulburare neurologic scderea coordonrii sau a echilibrului, slbiciune sau paralizie a unui bra sau picior sau abolirea senzaiilor ntr-o zon a corpului. Alte simptome includ convulsiile simulate, pierderea unui sim special cum ar fi vederea sau auzul, afonia, disfagia, senzaia de nod n gt sau retenia urinar. n general debutul simptomelor este legat de un eveniment social sau psihologic stressant. Simptomul trebuie s fie clinic semnificativ, adic trebuie s deranjeze suficient de mult pentru a influena negativ activitatea social sau profesional. Un pacient poate avea un singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de obicei de scurt durat. Cnd sunt spitalizai, pacienii cu simptome de conversie se amelioreaz n general n dou sptmni; cu toate acestea, 20 25% au recurene n primul an, iar la unii simptomele devin cronice. Tratament Relaia medic pacient bazat pe ncredere este esenial. Psihoterapia poate fi eficient atunci cnd debutul simptomelor a fost precedat de o situaie psihologic stressant. Ipohondria - este preocupare crescut fa de funciile organismului i teama de a face sau a avea o boal grav bazat pe interpretarea eronat a simptomelor somatice. Simptome i diagnostic Simptomele fizice care pot fi eronat interpretate includ: meteorismul abdominal i disconfortul produs de crampe, perceperea btilor cardiace i transpiraii. Localizarea, calitatea i durata acestor simptome sunt prezentate adesea extrem de detaliat, dar simptomele nu respect de obicei un tablou clasic de disfuncie organic i nu sunt n general asociate cu semne somatice patologice. Examinarea i asigurarea dat de un medic nu rezolv ngrijorarea pacientului, care are tendina s cread c medicul nu a decelat cauza real. Simptomele afecteaz negativ activitatea social i profesional i produc o suferin semnificativ.
126

Diagnosticul este sugerat de istoric i de examenul clinic i este confirmat cnd simptomele persist mai mult de ase luni i nu pot fi atribuite depresiei sau altor tulburri psihiatrice. Prognostic i tratament Evoluia este cronic fluctuant la unii i permanent la alii. n jur de 5% dintre pacieni se vindec definitiv. Depresia combinat cu acuzele ipohondriace prefigureaz un prognostic rezervat referitor la vindecarea depresiei. Tratamentul este dificil pentru c pacientul este convins c este ceva grav. Cu toate acestea, o relaie medic pacient bazat pe ncredere este benefic, mai ales dac vizitele regulate la cabinet linitesc pacientul. Dac simptomele nu se amelioreaz suficient pacientul poate beneficia de trimitere la psihiatrie pentru evaluare suplimentar i tratament, rmnnd n continuare n asistena medicului de familie. Reacia la aspectul dismorfic - preocuparea legat de un defect n aspectul fizic, care produce tulburare semnificativ sau perturbeaz activitatea social sau ocupaional. Pacientul poate avea un defect imaginar sau poate fi excesiv de preocupat de un defect minor. Tulburarea ncepe de obicei n adolescen i pare s fie la fel de frecvent la brbai i la femei. Simptome Simptomele pot s se dezvolte treptat sau s apar brusc, dei intensitatea lor poate fi variabil, evoluia include puine intervale de abstinen. Preocuparea este de obicei la aspectul feei sau capului, dar poate implica orice zon a corpului sau mai multe poriuni i se poate muta de la o zon la alta. Un pacient poate fi preocupat de rrirea prului, de acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de culoarea i aspectul pielii sau de prul excesiv de pe fa sau atenia lui se poate centra pe forma i dimensiunea unei anumite zone a corpului, cum ar fi nasul, ochii, urechile, gura, snii sau fesele. Majoritatea pacienilor au dificulti n reglarea preocuprilor i pot s piard ore ntregi gndundu-se la defectul remarcat. Unii se privesc adesea n oglind, alii evit, iar alii alterneaz ntre cele dou tipuri de comportament. Unii ncearc s camufleze defectul imaginar, muli efectueaz tratamente medicale, stomatologice sau chirurgicale pentru corectarea defectului, ceea ce le poate intensifica preocuparea.
127

Pentru c pacienii au contiina defectului, ei pot evita apariia n public, inclusiv mersul la serviciu i participarea la activitile sociale. Unii pleac de acas doar noaptea, alii deloc. Acest comportament poate duce la izolare social. Suferina i tulburrile funcionale asociate cu aceast afeciune pot duce la spitalizri repetate i la comportament suicidar. Diagnostic i tratament Datorit faptului c persoanele care au acest tulburare sunt refractare la a-i dezvlui simptomele, aceast tulburare poate trece neobservat ani de zile. Ea se difereniaz de preocuparea normal legat de aspectul fizic prin faptul c este consumatoare de timp, produce suferin semnificativ i afecteaz activitatea. Reacia la aspectul dismorfic este diagnosticat numai atunci cnd preocuprile nu sunt mai bine explicate printr-o alt tulburare psihiatric. Dac singura preocupare este cea legat de forma i dimensiunea corpului, atunci este probabil anorexia nervoas. Dac singura grij este cea legat de caracteristicile sexuale, atunci trebuie luate n considerare tulburrile de identificare de gen. Dispoziia concordant cu meditaia asupra aspectului fizic apare numai n timpul unui episod major depresiv. Datele cu privire la rezultatele tratamentului sunt foarte limitate. Aplicaii practice
Chestionar de personalitate Tip A i B pentru boli cardiovasculare
1 2 3 4 5 6 7 l. Nu m deranjeaz dac las temporar neterminat lucrul pe care l-am nceput 2. Sunt calm i nu m grbesc atunci cnd e vorba de o ntlnire. 3. Nu sunt pentru ntrecere n ceea ce fac. 4. tiu s-i ascult, s-i las pe ceilali s termine ce au de spus. 5. Nu sunt niciodat grbit, chiar atunci cnd sunt presat, de timp. 6. Pot s atept cu rbdare. 7. Merg relaxat i nu foarte repede. Trebuie s termin neaprat lucrul pe care 1-am nceput. Niciodat nu ntrzii cnd e vorba de ntlniri. Sunt pentru ntrecere n tot ceea ce fac. i anticipez pe ceilali n discuie (dau din cap la ceea spune, l ntrerup pe vorbitor i termin propoziiile altora). Sunt ntotdeauna grbit. mi este greu s atept. ntotdeauna merg ct pot de repede.

128

8. Fac un singur lucru ntr-o perioad de timp 9.Vorbesc rar i sunt atent la ceea ce spun. 10. n ceea ce fac m intereseaz ce gndesc eu despre aceasta. 11. Sunt lent ntr-o mulime de activiti (mncat, but, p1imbat). 12. I-au lucrurile aa cum sunt 13Imi expun n mod deschis sentimentele. 14. Am multe interese extra profesionale. 15. Sunt mulumit cu profesia i cu funcia pe care o ocup. 16. Nu-mi stabilesc niciodat propriile date limit pentru ceea ce fac. 17. Rareori m simt responsabil. 18. Nu judec niciodat lucrurile n termeni de cantitate. 19. Sunt puin interesat de munc 20.Nu acord atenie detaliilor. Personalitate Tip A (scoruri 140-80): - relaionare cu tendine agresive - spirit de competiie - tendin de dominare i manifestare a puterii - ambiie - modaliti agresive de rezolvare a conflictelor - nevoia de exercitare a controlului Personalitate Tip B (scoruri 59-0): - nevoia de dependen - control emoional - rezisten la frustrare - competitivitate sczut - focalizare pe calitate, mai puin pe cantitate

ncerc s fac mai multe lucruri n acelai timp; n timp ce fac ceva m gndesc la ce voi face dup. Vorbesc viguros i n for (folosesc multe gesturi). Doresc recunoatere din partea altora pentru un lucru bine fcut. Sunt rapid ntr-o grmad de lucruri (mncat, but, plimbat, vorbit). Sunt ntotdeauna nemulumit de situaia prezent. Nu-mi exprim sentimentele. Am puine interese n afara profesiei Sunt nemulumit cu funcia prezent; ambiios; doresc o avansare rapid. mi stabilesc deseori propriile date limit n ceea ce fac. ntotdeauna m simt responsabil. Deseori vd performana n termeni de cantitate (ct de mult?) Iau munca foarte n serios. Lucrez n week-end, mi i-a lucru acas Acord o mare atenie detaliilor

129

Capitolul VII PERSONALITI ACCENTUATE

Moto: M-am strduit s nu ridiculuizez, s nu deplng i nici s dispreuiesc aciunile umane, ci s le neleg. (Spinoza) Personalitatea unui om se refer la maniera sa obinuit de a percepe mediul nconjurtor i propria persoan, ct i maniera de a se comporta i reaciona. ntr-o accepiune larg utilizat personalitatea se refer la caracteristicile cele mai importante, relativ stabile n timp, ale individului, i care justific consecvena comportamentului su. (A. Opre) O personalitate este dificil atunci cnd unele trsturi ale caracterului su sunt mult prea accentuate sau rigide, inadaptate situaiilor, cauznd, astfel, suferina propriei persoane sau a celorlali. (F. Lelord, C. Andre) O personalitate este "produsul complex al predispoziiilor nnscute, transmise ereditar i al influenelor exercitate de mediul nconjurtor, nc din primele zile, asupra bebeluului". (F. Lelord; C. Andre) Cei care au o personalitate dificil nu-i percep ntotdeauna propriile comportamente ca fiind rigide i consider nefondate remarcile celor din jur, referitoare la rigiditatea lor sau distanarea i rcirea relaiilor cu acetia. Ei nu adopt aceste comportamente rigide din plcere, ci din teama c vor fi abandonai, nenelei, agresai, de a fi n pericol sau a-i pune pe cei dragi n pericol. Contientizarea acestei probleme este o prim etap, indispensabil, a procesului lor de schimbare. A se schimba, nseamn a deprinde noi reguli de conduit i a se debarasa de cele respectate pn atunci, care nu sunt n concordan cu situaiile cu care se confrunt. Personalitatea accentuat, concept introdus de Karl Leonhard, n lucrarea Personaliti accentuate n via i n literatur (1972/1979), se caracterizeaz prin trsturi a cror intensitate depete media, ceea ce determin manifestarea pregnant n plan comportamental a respectivelor trsturi i, n consecin, a exprimrii individualitii.
130

Personalitile accentuate nu sunt n mod necesar personaliti patologice, accentuat trimind la pronunat, pregnant, dar nu la anormalitate. Trsturile accentuate sunt nsuiri ale personalitii care ndeprteaz persoana de limitele normalului i o situeaz ntr-o zon limit, de trecere ntre adaptare i indaptare. Fr a fi nevrotice sau psihopatice, aceste trsturi se intensific mai ales n condiii defavorabile de via, dar nu au consecine psihopatologice, fiind n realitate mult mai puin numeroase dect ceea ce n realitate reprezint variaiile lor. Personalitatea paranoid Este caracterizat prin suspiciune i nencredere fa de ceilali i motivele lor. Subiecii se simt n permanen prost tratai, nu au ncredere n ceilali, pe care i consider surse de pericole, se simt insultai, atacai i eticheteaz drept lips de loialitate fapte care n-au nici o legtur cu aceasta. Trsturi: Sunt persoane reci i distante n relaiile interpersonale sau sunt geloase i autoritare dac devin ataate; Reacioneaz cu suspiciune la schimbrile de situaie i gsesc motive ostile i ru-voitoare n spatele actelor inocente sau chiar pozitive ale altor persoane; Atunci cnd ei cred c i-au confirmat suspiciunile reacioneaz cu furie; Persoanele paranoide au tendina de a lua atitudine legal mpotriva altora n special cnd au senzaia unei indignri ndreptite, dar ei nu-i pot vedea propriul lor rol ntr-un conflict; Motivele ostile reprezint proiecii ale propriilor ostiliti fa de alii; Din punct de vedere ocupaional, aceste persoane pot fi eficiente i contiincioase, dar au nevoie sa lucreze ntr-o relativ izolare; Ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca acetia s nu utilizeze informaiile mpotriva lui; Consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascund ameninri la adresa sa; Este ranchiunos, nu uit insultele, injuriile; Simte, fr motiv ntemeiat, c-i sunt puse la ndoial reputaia i caracterul i reacioneaz agresiv; Are mereu suspiciuni ntemeiate legate de fidelitatea partenerului de via.
131

Personalitatea schizoid Principalele criterii de diagnostic sunt detaarea fa de ceilali i inhibiia emoional. Schizoidul se teme de faptul c ceilali i vor invada teritoriul. Este indiferent fa de relaiile sociale, evit intimitatea i nu admite nclcri ale libertii sale. Nivelul su de autonomie este excesiv de ridicat. Trsturi: nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele de familie; aproape ntotdeauna prefer activiti solitare; nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan; nu prea are activiti preferate; nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I; pare indiferent la laudele i criticele celorlali; este detaat, rece, lipsit de emoii. Personalitatea schizotipal Subiectul prezint carene serioase n ceea ce privete relaiile personale sociale, la fel ca i n cazul schizoizilor, de care se deosebete prin distorsionri cognitive mai ample i prin conduite excentrice. Emite adesea unele idei de tip paranoid. Intreaga lui concepie de via are un caracter ciudat, el vznd permanent semne magice i misterioase. Trsturi: idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru el); credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de apartenen); experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale; gndire i vorbire ciudate; idei paranoide, suspiciune; afectivitate limitat, neadecvat; comportament i inut ciudat, excentric, particular; lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate; anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea, asociat mai degrab cu temeri paranoide dect cu autoevaluri negative.

132

Personalitatea antisocial Se caracterizeaz prin lipsa total de respect pentru drepturile celorlali, precum i printr-o rezisten activ fa de orice regul social. Subiectul este inclinat s trieze i s-i exploateze pe ceilali. Este impulsiv i incapabil s duc la bun sfrit proiecte pe termen lung. Trsturi: neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor; tendina de a-i nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit personal sau plcere; impulsivitate sau incapacitate de planificare; iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri fizice frecvente; nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur; iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i onorarea obligaiilor financiare; lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestat prin indiferen sau raionalizri. Personalitatea bordeline (instabil emoional) Se caracterizeaz printr-o instabilitate extrem a dispoziiei, a relaiilor interpersonale i a imaginii de sine. Subiecii sunt foarte impulsivi, declaneaz reacii emoionale negative i au rezistena foarte sczut la frustrare. Trsturile caracteristice ale personalitii borderline sunt: Intensificarea i versatilitatea relaiilor interpersonale: acestea sunt intense i trec rapid de la o extrem la alta; Binomul dispoziional n raportul interpersonal: fa de aceeai persoan, se poate manifesta o stare de admiraie nelimitat sau furie i rejecie; Reacii impulsiv-agresive la incitaii minime, cu dezlanuiri agresive, incontrolabile; Intolerana solitudinii, care duce la disconfort i anxietate; Sentimentul de vid interior (imensa plictiseal, zdrnicie); Sentimentul inconsistenei i dispersiei identitii.

133

Personalitatea histrionic (isteric) Se caracterizeaz prin reacii emoionale excesive i tendina permanent de a capta atenia celorlali. Subiecii sunt egocentrici i i dramatizeaz relaiile. Acetia au nevoie de ceilali i sunt foarte influenabili. Trsturi: se simte inconfortabil n situaii n care nu este n centrul ateniei; interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale; expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid; utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia celorlali; vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii; manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat; sugestibilitate accentuat; percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate. Personalitatea narcisic Particularitatea principal o constituie inflaia ego-ului, nevoia de a fi admirat i lipsa de empatie. Subiecii narcisici i exagereaz reuitele i talentele, se consider excepionali i solicit un tratament de exceptie. n limbajul comun narcisismul desemneaz diferitele modaliti ale dragostei de sine. Narcisismul exprim comportamentul prin care individul se iubete pe sine, altfel spus se raporteaz la propria persoan, n acelai mod n care, de obicei se raporteaz la o fiin drag. A fi ndrgostit de sine nsui este formula caracteristic narcisismului, definind astfel narcisismul conform mitului grec al tnrului Narcis, fascinat de propria-i imagine. Narcisicul se deosebete de antisocial prin grandoarea sa, tendina de a-i exagera talentul, i de a se considera ca fiind unic i superior i de personalitatea borderline prin aceea c, nu se ndoiete de nimeni i de nimic, cu att mai puin de valoarea sa ieit din comun. Pentru narcisic cellalt nu are valoare, acesta fiind doar un instrument folosit pentru a-i flata Eul su nemsurat, grandios (Gunderson). Trsturi: un sentiment exagerat al propriei importane; ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee sau iubire ideal;
134

crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu alte persoane sau instituii puternice i deosebite; pretinde admiraie excesiv; consider c i se cuvine totul; n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i atinge scopurile; lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i nevoile celor din jur; este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz; adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.

Personalitatea evitant Indivizii cu personalitate evitant evit munca sau activitile colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie. n plan social, evit s-i fac noi amici, n afar de cazul cnd sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic. Personalitile evitante percep eecul ca pe o catastrof, un eveniment ruinos care i devalorizeaz ca persoane, n acelai timp n ochii lor, ca i n ochii celorlali. n locul unui episod neplcut dar trector, i reprezint eecul ca pe o tragedie din care nu-i vor reveni. Ei se tem n egal msur de ocul emoional consecutiv eecului, de angoasa copleitoare, de disperare, de o pierdere a ncrederii i a curajului Trsturi: evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticilor, a dezaprobrii sau respingerii; nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place; este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; i ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile sociale; este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare; se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale, neatractiv i inferior celorlali; este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale sau s se implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.

135

Personalitatea dependent Subiecii se caracterizeaz printr-o nevoie exagerata de protecie, ajutor i ncurajare. Sunt supui, se aga de ceilali i triesc permanent cu teama c vor fi abandonai. Au dificulti n luarea deciziilor, sunt lipsii de iniiativ i nu i asum responsabiliti. Se tem de singurtate i ar face orice pentru a catiga afeciunea i suportul celorlali. Trsturi: ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa sfaturilor i susinerii celorlali; are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru aspectele importante ale vieii sale; i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de teama pierderii susinerii; i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur (autoeficien sczut); ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia celorlali; de team c nu va fi n stare s se descurce se simte inconfortabil i neajutorat cnd este singur; cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care s gseasc protecie i susinere. Personalitatea obsesiv-compulsiv Subiecii se caracterizeaz printr-o dorin exagerat de ordine i perfeciune, prin rigiditatea autocontrolului i a relaiilor interpersonale. Persoanele aplic regulile ad-literam, fapt ce le reduce eficiena personal. Munca se afl pe primul loc comparativ cu toate celelalte sectoare ale vieii. Trsturi: preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, iar scopul principal al activitii se pierde; manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei sarcini; este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la eliminarea activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie; este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate, etic sau valori;
136

nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare sentimental; ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane, dac acestea nu respect strict standardele sale; este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile negre; este rigid i ncpnat.

Personalitatea depresiv Depresia este un fenomen rspandit, fiind ntlnit destul de des la populaia adult ntr-o form mai accentuat sau nu. Indivizii cu personalitate depresiv au ca i caracteristic de baz un sentiment persistent de descurajare, lipsa bucuriei i nefericirii. Cauzele depresiei sunt multiple, printre acestea se numr: lipsa stimei de sine pe termen lung, un partener ostil sau critic, evenimente din via negative, absena suportului social, decesul unei persoane dragi, consum excesiv de alcool, cauze genetice etc. Persoanele depresive nregistreaz o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Dispozitia pe care o are o persoan depresiva este disperata, descurajata, o stare de iritabilitate crescut. Membrii familiei observ retragerea social i neglijarea activitilor plcute de ctre persoana depresiv. Apetitul alimentar scade, indivizii fcnd efortul de a mnca sau pot avea un apetit crescut dar numai pentru anumite alimente pe care doresc s le consume n mod compulsiv. Astfel se poate constata fie o pierdere, fie o luare n greutate. Insomnia este i ea frecvent, persoanele fie au dificulti de a adormi, fie se trezesc din somn la miezul nopii, fcnd eforturi pentru a se culca la loc sau se trezesc mult mai devreme i nu mai reuesc s adoarm. Persoanele depresive au un nivel energetic sczut, putnd acuza fatigabilitate fr a depune un efort anume. Chiar i cele mai mici sarcini sunt considerate ca necesitnd un efort considerabil, eficiena fiind de asemenea sczut. Trsturi: Pesimism: n orice situaie s-ar afla, vede doar latura sumbr a acesteia, posibilele riscuri, supraevalueaz aspectul negativ, minimalizndu-l pe cel pozitiv;
137

Dispoziie trist: este trist i posac de obicei, chiar i atunci cnd lipsesc evenimentele neplacute care s justifice aceast dispoziie; Anhedonie: nu resimte plcerea, nici n cazul unor activiti ori situaii considerate n mod obinuit ca fiind agreabile (week-end-uri, evenimente fericite); Autodepreciere: nu se simte "la nlime", nutrete sentimente de inaptitudine ori de culpabilitate (chiar i atunci cnd ceilali l apreciaz).

Personalitatea pasiv-agresiv (negativist) Personalitatea pasiv-agresiv se refer la un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de rezisten pasiv la cererile de performan adecvat. Personalitatea pasiv-agresiv face parte din categoria personalitilor dificile i se caracterizeaz prin: - manifest rezisten la exigenele celorlali, att n domeniul profesional, ct i n viaa personal; - are probleme cu reprezentanii autoritii, le pune la ndoial ordinele; - trgneaz n ndeplinirea sarcinilor, se consider neneleas i ru tratat; - este sumbru i certre; - i exprim invidia i resentimentele fa de cei evident mai prosperi; - i exprim n mod exagerat i persistent acuzele de neans personal; Personalitatea anxioas Pentru multe persoane, o stare de stres destul de ridicat nu este neaparat trit ntr-un mod negativ. Acesta poate fi cazul fiecruia dintre noi atunci cnd trebuie s ne confruntm cu situaii pentru care anticipm un rezultat pozitiv. Se vorbete despre o provocare dect despre stres. Cu toate acestea, la nivel biologic, este vorba despre adevarata reacie la stres. Dincolo de simpla eliberare a unor substane chimice (adrenalin sau corticosteroizi), stresul activeaz intens trei tipuri de emoii:

138

1. Anxietatea: individul i d seama c factorul de stres reprezint un pericol i intr n stare de alert, mobilizndu-i toate capacitile pentru a-i face fa; 2. Depresia: individul dezvolt o stare de detaare n raport cu factorul de stres; el ndur fr s acioneze; se resemneaz; 3. Furia sau agresivitatea: individul i gsete forele pentru a ataca i/sau distruge factorul de stres. (Patrick Legeron) Psihologii disting dou feluri de anxietate "anxietatea ca trstur" i "anxietatea de moment". O persoana care are aceast trstur de personalitate tinde s se simt anxioas indiferent de situaie. Pe de alt parte, anxietatea de moment este o reacie la o anumit situaie. Aceasta este o reacie naturala s te simi anxios cnd situaia este amenintoare i relaxat cnd circumstanele sunt diferite. Manifestri: Somatic: palpitaii, respiraie dificil, gur uscat, grea, miciuni frecvente, ameeal, tensiune muscular, transpiraii, tremor, tegumente reci; Psihic: sentimente de spaim i ameninare, iritabilitate, panic, anticiparea anxietii, tensiune interioar, ngrijorare pentru lucruri minore, dificulti de concentrare, insomnie de adormire, incapacitate de relaxare; Comportamental: evitarea situaiilor de team, reasigurarea, prevenirea pericolului. Modificarile produse n corpul nostru ne perturb viaa prin simpla lor prezen sau afecteaz felul n care funcionm n cel puin unul din domeniile importante ale vieii: familie, coal/serviciu, relaii sociale. Personalitatea multipl Cunoscut sub denumire de sindrom de personalitate dubl sau multipl, tulburare de identitate disociativ, personaliti alternante, clivaj al Eului sau diviziune subiectiv, din totdeauna fenomenele de disociere a personalitii au exercitat un efect magic, fascinndu-i n egal msur, att pe savani, ct i pe profani. Disocierea poate fi prezent la fiecare individ uman normal, care ar prezenta tendine mai mult sau mai puin disociative, ocupnd astfel poziii diferite de-a lungul unui continuum linear. Problematica personalitii multiple este diferit abordat n diverse culturi. De exemplu, n cultura nord-american, puternic marcat de monism, la nceputul anilor 80, apare o adevrat epidemie de personaliti multiple. Statisticile arat c, dac n anul 1972, personalitatea multipl era considerat o simpl curiozitate, n
139

schimb n 1992, fenomenul cunoate o adevrat expansiune n mediul clinic, unde se nregistreaz peste 6000 de cazuri de acest gen. O posibil explicaie cu privire la propagarea fenomenului personalitii multiple, n SUA, revine intensificrii produciilor hollywoodiene legate de acest subiect, precum i rolului talk-show-urilor televizate, care satisfac gustul pentru bizarerie al publicului. Trsturi i manifestri: existena ntr-un singur individ a mai multe identiti distincte sau personaliti care alterneaz n controlarea comportamentului "goluri" de memorie modificri notabile n comportamentul individului semnalate de observatori direci utilizarea pronumelui "noi" referitor la propria persoan cefalee pronunat descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiile individului, dar pe care acesta nu le recunoate ca fiind ale sale; halucinaii auditive, sub form de voci "venite din interior. Cum s relaionm cu personaliti dificile Reprezint un procent ridicat din populaia general i nu sunt considerate ca avnd o dominant patologic marcant. O personalitate accentuat este recunoscut de ctre anturaj ca fiind mai deosebit n relaionare. Un individ cu o astfel de personalitate, dei nu este catalogat ca avnd probleme psihice, necesit un mod mai specific de relaionare iar reaciile sale sunt vzute ca speciale. Cei din jurul su sunt nevoii uneori s depun eforturi pentru a se nelege cu el sau pentru a-i intra n graii. Cei ce au o personalitate dificil i vor schimba atitudinea, dac le vorbim sincer, fr urm de agresivitate, despre problemele pe care le genereaz i dac ne referim concret la un anumit comportament al lor i nu la ei, ca persoane. De cele mai multe ori, personalitile dificile refuz s apeleze la ajutorul unui specialist, datorit caracterului lor rigid i al convingerii c acesta nu le-ar putea ajuta cu nimic, deoarece starea n care se afl este "doar o chestiune de caracter" (F. Lelord).

140

Aplicaii practice
Chestionar personaliti accentuate
n general, suntei un om voios i fr griji? Suntei sensibil() la jigniri? V dau, uneori, repede lacrimile? Dup ce ai terminat cu bine o treab oarecare, vi se ntmpl, totui, s v ndoii c ai fcut bine i nu avei linite pn cnd nu v convingei nc o dat? 5. n copilrie ai fost tot att de ndrzne (ndrznea) ca i ceilali de o vrst cu dumneavoastr? 6. Dispoziia dumneavoastr este schimbtoare - de la mare bucurie la mare deprimare? 7. De obicei, ntr-o reuniune amical, suntei n centrul ateniei celorlali? 8. Sunt zile n care, fr motiv aparent, suntei mbufnat() i iritat(), nct este mai bine s nu vi se adreseze nimeni? 9. Credei c suntei o persoan serioas? 10. Suntei n stare s v entuziasmai puternic? 11. Suntei foarte ntreprinztor? 12. Uitai uor cnd cineva v-a jignit? 13. Suntei foarte milos? 14. Atunci cnd punei o scrisoare la cutia potal, obinuii s controlai, cu mna, dac scrisoarea a intrat cu adevrat? 15. Avei ambiia ca, la locul de munc, s facei parte din cei mai buni? 16. V este fric (sau v-a fost, cnd erai copil) de furtun i de c ini? 17. Cred despre dumneavoastr, unii oameni, c suntei puin pedant()? 18. Dispoziia dumneavoastr depinde de ntmplrile prin care trecei? 19. Suntei totdeauna agreat(), simpatizat() de ctre cunoscuii dumneavoastr? 20. Avei, uneori, stri de nelinite i de tensiune (ncordare) puterni ce? 21. De obicei, v simii apsat() de ceva, deprimat()? 22. Ai avut, pn acum, crize de plns sau crize nervoase (oc nervos)? 23. V vine greu s stai pe scaun timp mai ndelungat? 24. Cnd cineva v-a fcut o nedreptate, luptai energic pentru interesele dumneavoastr? 25. Suntei n stare s tiai un animal? 26. V supr faptul c, acas, perdeaua sau faa de mas sunt puin cam strmbe i le ndreptai imediat? 27. Cnd erai copil, v era fric s rmnei seara singur() n cas? 28. Vi se schimb des dispoziia fr motiv? 29. n activitatea dumneavoastr profesional, suntei totdeauna printre cei mai capabili? 30. V nfuriai repede? 31. Putei fi, cteodat, cu adevrat exuberant(), voios (voioas)? 32. Putei, uneori, s trii un sentiment de fericire deplin? 33. Ai fi de acord s fii invitat() la o reuniune vesel? 34. De obicei, spunei oamenilor n mod deschis prerea dumneavoastr? 35. V impresioneaz dac vedei snge? 36. V place o activitate cu mare rspundere personal? 1. 2. 3. 4.

141

37. Suntei nclinat() s intervenii pentru oameni crora li s-a fcut o nedreptate? 38. V este team s v ducei ntr-o pivni (cmar) ntunecoas? 39. V plac mult activitile care trebuie fcute ncet i foarte exact - n locul celor care pot fi fcute repede i fr migal? 40. Suntei o persoan foarte sociabil? 41. La coal, v plcea (v place) s recitai poezii? 42. Ai fugit vreodat de acas, cnd erai copil? 43. Vi se pare grea viaa? 44. Vi s-a ntmplat s fii att de tulburat() de conflicte sau de suprri nct v -a fost imposibil s v mai ducei la lucru? 45. S-ar putea spune despre dumneavoastr c, n general, nu v pierdei prea repede buna dispoziie atunci cnd avei un insucces (cnd nu v reuete ceva)? 46. Dac v-a jignit cineva, facei primul pas spre mpcare? 47. V plac animalele? 48. V ntoarcei, uneori, din drum ca s v convingei c - acas sau la locul de munc - totul este n regul i c nimic nu se poate ntmpla? 49. Suntei cteodat chinuit() de o fric nelmurit c dumneavoastr sau rudelor dumneavoastr li s-ar putea ntmpla ceva ru? 50. Credei c dispoziia dumneavoastr depinde de starea vremii? 51. V-ar displace cumva s v urcai pe o scen i s vorbii n faa publicului? 52. Cnd cineva v necjete ru de tot i cu intenie, ai fi n stare s v ieii din fire i s v ncierai? 53. V plac mult petrecerile? 54. V simii adnc descurajat() cnd avei decepii? 55. V place o munc unde dumneavoastr trebuie s v ocupai ndeosebi de partea organizatoric? 56. n mod obinuit, urmrii cu trie scopul pe care vi l-ai propus, chiar dac ntmpinai rezisten? 57. Poate s v influeneze ntr-att un film tragic nct s v dea lacrimile? 58. Vi se ntmpl s adormii cu greutate, pentru c v gndii la problemele zilei sau ale viitorului? 59. Ca colar, ai suflat colegilor sau i-ai lsat s copieze dup dumneavoastr? 60. V-ar displace s trecei prin cimitir, n ntuneric? 61. Suntei peste msur de grijuliu ca, acas la dumneavoastr, fiecare lucru s aib un loc al lui? 62. Vi se ntmpl s mergei seara la culcare i dimineaa s v sculai prost dispus() i apsat(), stare care s dureze cteva ore? 63. Putei s v adaptai uor la situaiile noi? 64. Avei uneori dureri de cap? 65. Rdei des? 66. Fa de oamenii pentru care nu avei consideraie, v putei purta prietenos, nct ei s nu observe adevrata dumneavoastr prere despre ei? 67. Suntei o persoan vioaie, plin de via? 68. Suferii mult din pricina nedreptii?

142

69. Suntei un categoric prieten al naturii? 70. ntruct nu suntei chiar att de sigur(), avei obiceiul ca, atunci cnd plecai de acas sau mergei la culcare, s controlai totdeauna nc o dat starea unor lucruri ( de exemplu, dac gazul este nchis, dac aparatele electrice sunt scoase din priz, dac uile sunt ncuiate etc.)? 71. Suntei sperios (sperioas)? 72. Vi se poate schimba dispoziia n urma consumrii alcoolului? 73. Colaborai sau ai colaborat cu plcere, n tinereea dumneavoastr, la cercuri teatrale de amatori? 74. V este cteodat foarte dor de deprtri? 75. n mod obinuit, privii viitorul cu pesimism? 76. Vi se poate schimba att de puternic dispoziia, nct s avei, uneori, un mare sentiment de bucurie, pentru ca apoi s cdei ntr -o stare grea de amrciune? 77. V vine uor s creai bun dispoziie ntr-o societate, ntr-o reuniune? 78. De obicei, rmnei mult vreme suprat()? 79. Suntei foarte puternic impresionat() de suferina altor oameni? 80. n mod obinuit, n caietele de coal, scriai nc o dat o pagin dac se ntmpla s facei o pat de cerneal? 81. Se poate spune c, n general, v artai fa de oameni mai mult prudent() i bnuitor (bnuitoare) dect ncreztor (ncreztoare)? 82. Avei des vise cu spaime? 83. Suntei, cteodat, terorizat de gndul ca, fiind pe peronul unei gri, s v aruncai naintea trenului mpotriva voinei dumneavoastr? Sau, cnd privii la o fereastr, la etaj, s v aruncai n gol? 84. n mod obinuit, devenii vesel() ntr-un loc plcut? 85. n general, v debarasai uor de problemele apstoare i nu v mai gndii la ele? 86. Cnd consumai alcool, devenii - de obicei - impulsiv()? 87. n discuii suntei mai degrab zgrcit() la vorb dect vorbre (vorbrea)? 88. Dac ai fi pus n situaia s colaborai la o reprezentaie teatral, ai putea s v nsuii att de bine i cu atta druire rolul, nct pe scen s uitai complet c suntei un altul?

DA

NU
51 36 12, 46, 59 31, 53, 65 5 25

GRUPA
I DEMONSTRATIV II HIPEREXACT III HIPERPERSEVERENT IV NESTPNIT V HIPERTIM VI DISTIMIC VII CICLOTIM VIII EXALTAT IX ANXIOS X - EMOTIV 7, 19, 22, 29, 41, 44, 63, 66, 73, 85, 88 4, 14, 17, 26, 39, 48, 58, 61, 70, 80, 83 2, 15, 24, 34, 37, 56, 68, 78, 81 8, 20, 30, 42, 52, 64, 74, 86 1, 11, 23, 33, 45, 55, 67, 77 9, 21, 43, 75, 87 6, 18, 28, 40, 50, 62, 72, 84 10, 32, 54, 76 16, 27, 38, 49, 60, 71, 82 3, 13, 35, 47, 57, 69, 79

Cotare 1 punct pentru rspunsurile corecte, conform tabelului

143

CAPITOLUL VIII STATUTUL I ROLUL PACIENTULUI. REACII TIPICE ALE PACIENTULUI LA BOAL
Moto: Arta medicinei const n al distra pe pacient, n timp ce natura i vindec boala (Voltaire) Medicul ntlnete n fiecare zi pacieni diferiti pe care trebuie s-i trateze i totodat s comunice cu ei n funciei de particularitile lor bio-psihosociale. El trebuie s in cont de cteva variabile implicate n mod direct n comportamentul i reacia la boal a pacienilor. Aceti factori sunt: I.Factori demografici 1. Vrsta: Copiii: dependeni de familie, coal. Variabilele personale depind de gradul de dezvoltare psihoafectiv; Tineri: sfidarea unor norme salutogenetice, impulsivitate, impruden, dezirabilitate social; Aduli: sedentarism, excese; Vrstnici: pruden, conformism terapeutic excesiv. 2. Sexul : brbai: responsabiliti multiple, ignorarea pericolelor, apel redus la medic; femei: pruden, igien de via mai bun (acte fiziologice medicalizate - naterea), apel crescut la medic, conformism terapeutic mai bun. 3. Apartenena etnic: Societi occidentale: educaie sanitar bun, implicare profesional excesiv, abuzuri, sedentarism; Societi orientale (asiatice): concepii filosofico-religioase cu dogme salutogenetice;

144

Statut socioeconomic promiscuitate.

sczut:

slab

educaie

sanitar,

II. Factori socio-culturali: 1. Religia: Elemente favorabile: recomand comportamente salutogenetice specifice fundamentale (ex. post, meditaie, micare); moduleaz favorabil echilibrul psihic al individului. Elemente nefavorabile: fatalism; precepte religioase ce impun conduite nesalutogenetice (interzicerea tratamentelor chirurgicale, interzicerea metodelor de contracepie). III. Factori individuali: trsturi de personalitate. IV. Factori profesionali Statutul social al bolnavului Dup Parsons, exist patru caracteristici pentru statutul social al bolnavului: Dreptul la ajutor; Scutirea de responsabiliti; Obligaia de a cere ajutor competent;

Obligaia de a considera boala indezirabil.

I.

Atitudini ale bolnavului n faa bolii combativ presupune echilibru psihic i adaptare la realitate de resemnare dezinteres, stare depresiv, fatalism refugiu n boal beneficiu secundar problematizant culpabilitate, negociere, cutarea vinovatului, posibilitatea de a-i arat stoicismul, subcultura (deochi, farmece) valorificare superioar experiena de autocunoatere, meditare, reorientare, comportamente deficitare rea folosire a bolii hiperestimarea bolilor uoare
145

II. III.

Reticena n acceptarea bolii: Apariia unor simptome interpretabile ca semnele unei boli noi/agravarea uneia preexistente; Apelul la cunotine medicale proprii sau la semiprofesioniti; Automedicaia; Bagatelizarea simptomelor; Prezentarea n ultim instan la medic. Modificri psihocomportamentale caracteristice: Acceptarea bolii o realist, raional, implic ajustarea comportamentului o contientizare disproporionat Negarea: nu sunt bolnav, nu mi se poate ntmpla mie o pentru a nu se supune limitelor subestimeaz simptomele au o atitudine sfidtoare o autoamgirea (mecanism incontient de aprare) Ignorarea: dei observ c ceva s-a schimbat n funcionarea organismului, nu acord importan o nivel sczut de cultur o boli psihice o boli neurologice o momente de puternic ncordare o laudativ Problematizarea bolii: ntrebri excesive, citete i se documenteaz foarte mult; Regresia comportamental: revenirea la nivelul afectivcomportamental al copilriei comportamentul; o este dominat de dependen i vulnerabilitate afectiv; Evaziunea: scutirea de responsabiliti se prelungete dup vindecarea bolii o demisie de la obligaiile sociale ntr-o prim accepiune este legitima ntr-o a doua accepiune este nevrotic (utilizarea bolii pentru anularea responsabilitilor Moron) exagerarea simptomelor i scderea eficienei tratamentului
146

dispoziie pesimist agravarea simptomelor o creterea introversiei Exaltarea eului: boala este un mijloc de valorizare pentru pacient: sunt un caz interesant - Delay i Pichot o satisfacie orgolioas o accentuarea trsturilor narcisice primitive o focalizarea ateniei (mai mult la copii i btrni) Contagiunea informaional - bolnavii devin experi n domeniul bolii lor i i determin i pe ceilali pacieni s le urmeze sfaturile. Restian susine c este favorizat de scaderea simului critic i de anxietate.

Aplicaii practice
Chestionarul GBB (Giessner Bogen Beschwerden pentru comportamentul bolnavului)
Instruciuni: n tabelul de mai jos este prezentat un numr mare de tulburri. V rog s v gndii de ce tulburri suferii i s marcai cu X n csua corespunztoare intensitii tulburrii. Dac nu suferii de tulburarea respectiv marcai n casu deloc. M simt afectat de senzaii de slbiciune palpitaii, tahicardie senzaie de stomac plin nevoie accentuat de somn artralgii, mialgii ameeli lombalgii, dorsalgii dureri n umar sau n ceaf vrsturi greuri senzaie de nod n gat eructaii regurgitaii cefalee fatigabilitate lips de putere Deloc Puin Moderat Destul de mult Puternic

147

senzaie de buimceal durere sau senzaie de greutate n membrele inferioare epuizare nepturi, dureri n piept, senzaie de constricie epigastralgii dispnee episodic senzaie de apsare n cap tulburri cardiace episodice transpiraii Cotare Subiecii apreciaz prin DA" sau NU" situaia care-i caracterizeaz la cei 62 de itemi. Itemii: 4, 7, 8, 16, 22, 27, 31, 35, 43, 46, 58, 60 se coteaz invers (1 punct pentru NU), ceilali cotndu-se cu 1 punct pentru DA. - Scala ipohondriei (suma itemilor): 9, 20, 21, 24, 29, 30, 32, 37, 38 3,4 puncte - scor mediu; peste 5 puncte - scor ridicat - Scala de convingere a bolii: 2, 3, 7, 10, 35, 41 Scoruri mari preocupare pentru boal i simptomele ei - Scala acuze psihologice vs. somatice: 11, 16, 44, 46, 57 Scoruri mari responsabil pentru sntatea sa - Scala inhibiiei afective: 22, 36, 53, 58, 62 Scoruri mari dificulti de exteriorizare a tririlor personale - Scala tulburrilor afective:12, 18, 47, 54, 59 Scoruri mari sentimente de anxietate i tristee - Scala negrii: 27, 31, 43, 55, 60 Scoruri mari negare a problemelor vieii - Scala iritabilitii: 4, 37, 51, 56, 63 Scoruri mari sentimente de furie i nenelegeri persoanle

148

CAPITOLUL IX COMUNICAREA I RELAIA MEDIC-PACIENT

Moto: Iubirea pare s fie ca un medicament; este cerut doar de cei n suferin (Osho) Despre comunicare am putea spune c eate un lucru natural, simplu, care vine de la sine i totui, pentru cei mai multi dintre medici nu este aa. Concentrai asupra muncii lor, stresai de pacienii nerabdtori, medicii uit adesea s mai vorbeasc, s mai asculte i altceva dect rspunsurile la ntrebarile legate de simptome sau tratament. Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa, ntre cei doi parteneri are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare ctre obiectivele precise ale ntlnirii: gsirea rspunsurilor referitoare la modificarea strii de sntate, remediile necesare, modalitile practice de aciune. Pentru a nelege cum se deruleaz comunicarea ntre cei doi am apelat la conceptul de fereastr de comunicare DONA. (F. Tudose, 2000) Zona deschis (ZD) interaciune Zona ascuns (ZA) intimitate Zona oarb (ZO) vulnerabilitate Zona necunoscut (ZN) dezvluire

Zona D reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali. Cu ct acest ptrat este mai mare, cu att contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este mai pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui. Zona O reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali, cum ar fi ticurile de care persoana respectiv nu este contient, dar care sunt evidente pentru ceilali. Zona N este zona unde comportamentul nu este cunoscut nici de individ, nici de ceilali. Atat individul cat i ceilali cu care acesta intr n contact,

149

descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt din totdeauna. Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Acest zon mai poart denumirea i de Agenda ascuns". Fig. 1. Fereastra DONA

Factorii perturbatori ai comunicrii Comunicarea medic pacient poate fi perturbat de o serie de factori, printer care: factorii fizici, interni i semantici. Factorii fizici: 1. deficienele verbale (balbismul, bolile laringiene) 2. deficienele acustice (hipoacuzia, surditatea) 3. amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul) 4. iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii nonverbale) 5. temperatura (cldura excesiv sau frigul creeaz o stare neplcut celor doi parteneri) 6. ora din zi (in cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil datorit oboselii accumulate pe parcursul zilei)
150

7. durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite sunt ineficiente) Factorii interni: l. implicarea afectiv 2. frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut) 3. ameninarea statutului (ceea ce comunic ar putea sa-i amenine imaginea personal) 4. presupuneri subiective (vorbitorul poate crede c asculttorul ii este ostil sau indiferent iar mesajul va fi distorsionat) 5. preocupri ascunse (preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare) 6. fantasme (anumite imagine, pozitiv sau negativ, despre propria persoan). Factorii semantici: 1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist 2. gramatica (greelile gramaticale) 3. sintaxa (construciile verbale prea complicate) 4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte. Prima consultaie Calitatea informaiilor obinute de medic n timpul consultaiilor este strns legat de abilitatea de a pune ntrebari pacientului i de a crea o relaie cu el. Studiile arat c ntre 60 i 80% din informaiile necesare stabilirii diagnosticului sunt obinute n timpul interviului cu pacientul. La rndul su, pacientul trebuie s primeasc informaii necesare pentru a putea fi capabil s ia o decizie. Rolul comunicarii n relaia medic-pacient: - schimb de informaii; - decizii reciproc acceptate; - dezvoltarea nelegerii; - construirea ncrederii. Obligaiile medicului: - concentrarea ntregii atenii asupra pacientului; - crearea unui mediu care s protejeze demnitatea bolnavului; - confidenialitatea; - preocuparea permanent pentru starea de bine a pacientului; - respectarea rolului pe care l are pacientul sau familia acestuia.
151

Obligaiile pacientului: - stabilirea unei liste de ntrebri pe care vrea s le adreseze medicului; - la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau care sa-l reprezinte n discuiile cu medicul; - dialogul deschis cu medicul; - prezentarea ct mai obiectiv a simptomelor pe care le are. Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecinele pot fi: frustrarea, furia, acuzele, creterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferii. Nu doar pacientul este cel care poate trai sentimente de frustrare, ci i medicul, care nu reuete s obin implicarea bolnavului, ameliorarea bolii sau vindecarea lui. Comunicarea diagnosticului Dezvaluirea diagnosticului ctre pacient, mai ales cnd este vorba de o maladie incurabil, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicrii ntre medic i bolnav. Exist percepia c aflarea unui diagnostic sumbru l deprim ireversibil pe pacient, l face s renune la a mai lupta cu boala, l determin chiar s recurg la gesturi finale. Bineneles, c toate aceste riscuri sunt posibile, ns ele pot fi sensibil atenuate i chiar evitate prin abilitatea medicului. Se consider c pacientul are dreptul de a ti diagnosticul dac dorete. Iar n cele mai multe cazuri dorete. Mai departe este important cum i se comunic diagnosticul. Medicii prefer s comunice cu familia i s stabileasc mpreun cu membrii acesteia conduita viitoare fr s-l consulte pe bolnav, ca i cum acesta n-ar fi implicat. O atitudine corect a medicului presupune ntrebarea directa a pacientului dac dorete sau nu s tie. nainte comunicarea diagnosticul, medicul trebuie s efectueze o anamnez ct mai complex n care s includ ntrebri despre viaa lui, valorile sale, abilitile i relaiile sociale, etc. Prezentarea diagnosticului trebuie s se fac ntr-un mod ncurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-i ameliora starea. Pentru cei mai muli medici este cu att mai greu s vorbeasc deschis despre diagnostic cu ct prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tnr. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog, mpreun cu care sa stabileasc o strategie de comunicare.

152

Reguli n comunicarea vetilor rele Stabilirea uuin moment ct mai puin dureros pentru pacient Comunicarea vetii personal, nu prin telefon Alocarea un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile Folosirea unui limbaj simplu i clar Evitarea tentaiei de a minimaliza o problem Asistarea strii emoionale a pacientului Exprimarea preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului Continuarea discuiei Urmrirea sentimentelor pe care pacientul le are dup ce a primit vetile Reasigurarea pacientului de disponibilitatea medicului Comunicarea planului de ngrijire, dar fr a promite o vindecare. Lipsa de informaii creeaz confuzie Scopul unui pacient care se prezint la medic este de a afla ct mai multe despre suferina sa, despre cauze, consecine, tratament, alternative etc. n momentul n care pacientul nu primete informaiile dorite poate avea reacii diferite. Poate fi nemulumit i apeleaz la alt medic. Exist o categorie de pacieni care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase investigaii, au un dosar substanial de analize i recomandri de tratamente. Ambiguitatea unei discuii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede c este ceva grav, poate incurabil, iar medicul i ascunde asta. i va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta i va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos. Mai exist i situaia n care medicul nu este suficient de ferm, nu-i interzice clar anumite obiceiuri, pacientul poate crede ca nu are nimic grav i c probabil i-a prescris o reet ca s nu plece cu mna goal. Astfel, contient sau nu, fiecare pacient are o reacie fa de lipsa de comunicare a medicului i caut explicaii cu orice pre. Relaia medic-bolnav relaie interpersonal Relaia dintre cei doi participani este, practic o relaie ntre dou persoane. n cadrul relaiilor interpersonale apar o serie de probleme de ordin practic deosebit de importante. Dup cei mai muli autori, acestea sunt:
153

 Distana interpersonal; Timpul relaiei; Tipul relaiei. n ceea ce privete distana la care se desfoar relaia interpersonal, se pot distinge: - poziia maxim a indiferenei (ex: un pacient necunoscut dintr-un alt salon de care se ocup alt medic, o persoan de pe strad, etc.); - raportarea oficial, cele dou persoane intr n contact, comunic, interacioneaz, fr a intra n probleme personale; - familiaritatea parial, persoanele se cunosc maibine prin informaii reciproce; - distana specific relaiei intime, n care este vorba de afeciune, prietenie sau dragoste (medicul de familie). Ct privete durata relaiei reciproce, ea poate fi mai scurt sau mai lung. Atunci cnd relaia este mai apropiat sufletete, durata ei, firete, este mai lung. Tipul relaiei poate fi analizat din mai multe incidene: - relaie asimetric ex: relaii de dominare-supunere; - relaie simetric de comunicare; - relaie complementar dominare-supunere; - relaie asimilar amndoi doresc s domine; - relaie ambivalent atitudini opuse (iubire/ur, atragere/respingere, etc.). Relaia dintre cei doi necesit drepturi i responsabiliti de fiecare parte: - responsabilitile medicului - responsabilitile pacientului. Responsabilitile medicului: S diagnosticheze bolile acute sau cronice; S vindece pe ct mai mult posibil; Att n condiii cronice, ct i acute, s maximizeze funciile i s reduc durerea; S gseasc cele mai potrivite tratamente /comportamente, n stadii terminale de boal. Responsabilitile bolnavului: Persoanele bolnave sunt scutite de responsabilitile rolurilor sociale normale;
154

Bolnavul este obligat s se nsntoesc i s colaboreze cu cei care l ngrijesc ndeaproape; Persoana bolnav nu este blamat pentru boala sa; Este obligat s cear ajutor de specialitate. Medicul trebuie s determine msura n care boala are impact asupra unei persoane, pentru a ti cum s se implice n vindecare. A grei n aprecierea unuia sau altuia dintre urmtorii itemi, ar putea duce la deteriorarea relaiei medicpacient: 1. elementele impersonale ale bolii includ limitrile n activitate; medicamentele i efectele lor secundare, durerea, imobilizarea, dieta, costurile financiare ale bolii, etc.; 2. elementele intrapersonale ale bolii sunt legate de modul n care, n funcie de personalitatea sa, pacientul reacioneaz n faa situaiei de boal, de stress; 3. elementele interpersonale ale bolii se refer la efectele bolii asupra relaiei pacientului cu familia, prietenii, angajaii i, mediul n general. Componentele relaiei ncredere i confidenialitate medicul trebuie s practice meseria sa n interesul suprem al pacientului; Creterea speranei i minimalizarea durerii i a fricii medicul trebuie s-l fac pe bolnav s neeag c i se ofer cel mai bun i potrivit tratament n cazul su i s-l asigure de efortul n diminuarea durerii; Empatia plasndu-se n locul pacientului, medicul poate s neleag mai bine ce se petrece cu acesta; Preocuparea dincolo de faptul c este un specialist, medicul trebuie s fie perceput ca o fiin uman; Atitudinea calm, cald comunicarea cu pacientul necesit rbdare; Ascultarea activ presupune concentrare, capacitate de nelegere Disponibilitatea de comunicare cu pacientul adaptat la nivelul de nelegere al pacientului;

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

155

8. Elemente de cultur fiecare pacient are originile lui culturale, i credinele sale (sau nu) n medicina tradiional corespunztoare. De aceea, medicul trebuie s in cont de acest lucru n prescrierea unui tratament. Modele ale relaiei medic-pacient Componentele mai sus menionate sunt instrumente utilizate n relaia medic pacient. n cazul n care oricare dintre aceste componente sunt neglijate, ngrijirea pacientului poate avea de suferit, deoarece fiecare individ funcioneaz diferit. Din aceast perspectiv, n literatura de specialitate, sunt descrise patru modele de baz care descriu interaciunea dintre participani. A. MODELUL PATERNALISTIC este utilizat preferenial n situaii de urgen, n care medicul decide rapid ce este mai bine pentru bolnav. B. MODELUL INFORMATIV este potrivit pentru cazurile cu simptome uoare, cu boli uoare sau cu ocazia consultului la clinic, cnd se face un olan de tratament. C. MODELUL INTERPRETATIV- combin modelul informativ cu valorile personale ale pacientului, cu istoria lui de via, cu elementele de personalitate.se parcurge la elucidarea cazului , a simptomelor prezente, prin stilul de via al pacientului. D. MODELUL DELIBERATIV n acest model, medicul este un profesor sau un prieten pentru pacient, care convinge bolnavul s considere informaiile de natur medical. Transfer i contratransfer Transferul se refer la deplasarea sentimentelor i atitudinilor din trecutul pacientului asupra specialistului. Prin transfer, pacientul l poate privi pe medic ca pe o figur parental/maternal (ex: Doctore, mi aminteti de tatl meu), ca pe un fost profesor, salvator de altdat, etc. Situaiile mai jos prezentate arat partea pozitiv i negativ a transferului: Un pacient care-i percepe medicul ca pe un printe punitiv poate reaciona contraproductiv Un pacient care se simte self cu terapeutul, considerndu-l pe acesta o persoan aproape, nu va deveni confuz i suspicios.
156

Contratransferul se refer la atitudinea incontient, complementar a medicului ctre pacient. Aceast deplasare are loc n incontient. Atitudinile critice sau fanteziile erotice sunt exemple ale fenomenului de contratransfer. Aplicaii practice
Schema anamnezei
I. Antecedente herodo-colaterale Tatl: vrsta n prezent sau n momentul decesului (cauza decesului); starea sntii; ocupaia; caracteristici relevante ale personalitii acestuia; calitatea relaiilor cu subiectul. Mama: la fel ca n cazul tatlui. Frai i surori: la fel, dac este cazul. Poziia social a familiei, atmosfera n familie, climatul educativ, tip de familie (organizat sau dezorganizat). Afeciuni mintale n familie: tulburri psihice, tulburri de personalitate, epilepsie, alcoolism. Tulburri neurologice sau alte tulburri medicale importante. II. Antecedente personale Primele faze ale dezvoltrii: anomalii n timpul vieii intrauterine i la natere; dificulti n dobndirea primelor deprinderi i ntrzieri n nvarea mersului, vorbirii, etc. Starea sntii n copilrie: afeciuni grave (n special cu afectarea SNC). Probleme psihice n copilrie: spaime, accese de furie, timid itate, balbism, enurezis, comaruri frecvente (evenimentele care au determinat aceste manifestri). Atmosfera de familie: cum i percepe acum copilria; a fost o copilrie fericit colarizare: vrsta nceperii i terminrii fiecrei coli; colile urmate; rezultate; relaiile cu profesorii i colegii; abiliti particulare; activiti extracolare. Ocupaie: lista cronologic a locurilor de munc, menionnd motivele schimbrii acestora; situaia financiar actual; satisfacia n activitatea profesional; dificulti; situaii de omaj. Activiti sociale: interese, numr de prieteni, poziia n grup, relaii cu persoane de acelai sex sau de sex opus, hobby-uri. Stagiu militar: avansri i distincii; probleme de acomodare i disciplin; motivul declarrii inapt, n cazul nesatisfacerii stagiului militar (cnd este cazul). Istoricul menstruaiei (pentru subiecii de sex femeiesc): vrsta apariiei menstruaiei, dismenoree, alte tulburri, tensiune premenstrual, vrsta menopauzei Istoricul activitii sexuale: atitudinea fa de activitatea sexual; experiene hetero i homosexuale; contracepie. Copii: vrst, sex; data fiecrui avort sau copil nscut mort; dezvoltarea afectiv, sntatea fizic i psihic a copiilor. III. Starea social actual: locuin, nivel de trai, venituri. IV. Probleme medicale anterioare: afeciuni importante, intervenii chirurgicale, accidente. V. Afeciuni psihice anterioare: natura i durata afeciunilor, diagnostice. VI. Problematica actual: ordinea n care au aprut diferite acuze, durata i modul lor de debut; legtura ntre simptome, afeciuni somatice i factori psihologici sau sociali; consecine asupra

157

activitii desfurate la locul de munc, asupra relaionrii n societate; tulburri asociate ale somnului, apetitului i instinctului sexual.

158

CAPITOLUL X EFECTUL PLACEBO I COMPLIANA TERAPEUTIC

Moto: Medicul este un chimist care introduce medicamente despre care el cunoate puin ntr-un corp pe care-l cunoate i mai puin. (Voltaire) Efectul placebo Cuvntul placebo reprezint forma la viitor a verbului latin placeo/plcere i poate fi tradus strict prin: voi plcea, sau voi fi plcut (agreabil). Cuvntul placebo are sensul de agreabil, plcut - n sens de promisiune - i deci poate defini ateptarea unui bolnav cnd i se d un medicament la aciunea util, plcut a acesteia. (Bradu Iamandescu I. i Necula I., 2002) Efectul placebo se refer la modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect cruia i se administreaz un placebo (substan-martor folosit n farmacologia clinic) Delay J. i Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci cnd se administreaz un medicament activ, termenul semnaleaz diferena dintre modificrile constatate i cele imputabile aciunii farmacodinamice a produsului. ncercnd o delimitare semantic a noiunilor din domeniul factorilor pshihologici care nsoesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune urmtoarea definiie operaional: Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav sau la persoana sntoas creia i s a administrat, n scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmacodinamic . Autorul face distincie ntre fenomenul placebo i efectul placebo, artnd c primul se refer la ansamblul modificrilor psihologice i psihofiziologice pe care bolnavul le prezint n legtur cu utilizarea unei substane placebo. Efectul Placebo const n efectul fiziologic i psihologic ce determin mbuntirea strii de sntatate a unui pacient n urma adminstrrii unui placebo. Dup cum sublinia antropologul medical Daniel Moerman (Universitatea din Michigan, Dearborn) efectul placebo nu este cauzat de
159

placebo ci mai degrab de convingerea, expectaiile sau eventualele condiionri anterioare fa de placebo, adic de semnificaia pe care pacientul o d substanei sau procedurii ce i este administrat. Efectul pseudoplacebo reprezint un efect asupra unor simptome subiective ale pacientului exercitat de medicamente active farmacodinamic, dar care nu au aciune terapeutic pentru simptomele respectve. (G. Ionescu, 1999) Efectul nocebo se refer la rspunsul advers la administrarea unui medicament placebo. Printre factorii care determin efectul placebo au fost incriminai, dup Sprriet i Simon, urmtorii patru: boala - simptomatologia i sindroamele principale care alctuiesc tabloul clinic - durata bolii bolnavul i personalitatea sa PLACEBO REACTIV (Janowski i colab.) Indiferent de sex, vrst i inteligen Femeile sunt mai des reactive Extravertii Cu boli mai uoare PLACEBO-NONREACTIV (Schindel) Rigizi Agresivi Persoanele sugestibile Cei care elibereaz anxietatea la exterior

placebo-ul propriu-zis (proprieti fizice, organoleptice, mod de administrare) CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI IMPLICAT N EFECTUL PLACEBO Noutate Banalitate Administrare parenteral Administrare rectal sau prin injecii Aspect plcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni incomode Gustul medicamentului adesea important, Gust neplcut, greos sau neutru mai ales n cazul intirii" unor simptome de Lipsa de miros disconfort psihic.
160

Mirosul puternic de doctorie sau de plante Culoarea: - n strile anxioase: verdele este Culoarea alb sau cenuie mai activ dect roul; - n strile depresive: galbenul; - n strile de iritabilitate: bleu-ul i verdele medicul CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICAT IN EFECTUL PLACEBO POZITIVE Prestigiul Optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea n medicamentul ce urmeaz a fi administrat Calitile relaionale: cldura uman", atitudinea prietenoas fa de bolnav Comunicarea explicit referitoare la aciunea medicamentului Autoritatea medicului: acceptat liber NEGATIVE (medicul antiplacebo) Lipsa de prestigiu Pesimismul structural, scepticismul

Atitudinea rece Lipsa de preocupare fa de bolnav. Indiferena fa de medicamentul pe care l prescrie Autoritatea medicului neacceptat de ctre bolnavul care se simte agresat

Lange (1987) consider c nu este posibil s se contureze un tip de personalitate legat de comportamentul fa de efect placebo, ci exist o interaciune dinamic: pacient-medicament-medic prin care se realizeaz aciunea placebo-ului. Unii autori au subliniat o cretere net a efectelor placebo pozitive n cazul medicilor optimiti, fa de sporirea efectelor nocebo, n cazul pesimitilor sau scepticilor. Diferenele dintre rezultatele pe care diveri medici, aplicnd acelai tratament, le obin, sunt dovada aseriunii (formulat de Schaw P. cu un sfert de mileniu n urm) potrivit creia nu este nici o ndoial c subiectul va fi vindecat tot att de imaginaia proprie i de ncrederea n sfaturile medicale, ct i de dozele repetate de medicamente.

161

Valoarea terapeutic a efectului placebo Natura simptomatologiei este n relaie direct cu efectul placebo, fr s existe ns o proporionalitate ntre gravitatea acesteia i responsivitatea la placebo (exist dovezi incontestabile ale eficacitii unor placebo n unele maladii organice grave). n psihiatrie, anxietatea reprezint simptomul cel mai repondent la efectul placebo, ceea ce i-a fcut pe unii autori s susin c placebo este unul din cele mai bune anxiolitice cunoscute, dei Rickels (1971), ca i ali autori, au subliniat c numrul de cazuri n care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de 3-4 ori mai mare. Medicina psihosomatic reprezint un teren de mare interes pentru studiul efectelor placebo, att prin numrul mare de subieci placebo responsivi (mai mult de 2/3), ct i prin diversitatea simptomelor care sufer ameliorri: cefalee, boal ulceroas, afeciuni cardio-vasculare, tulburri sexuale, anorexie. Un alt aspect important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existena efectelor negative ale medicaiei placebo (identice, n cele mai multe cazuri, cu cele ale medicaiei active): somnolen, uscciunea gurii, alergii, erupii, oboseal, grea, tahicardie, oscilaii tensionale. n nevrozele structurate obsesivo-fobice, ca i n cele cronicizate, eficacitatea medicaiei placebo este mult mai redus dect n cele slab structurate sau de dat mai recent. Ca i n alte circumstane, i aici vechimea bolii i abordrile ei terapeutice anterioare joac un rol net asupra efectului placebo. Apariia de efecte placebo n psihozele afective i mai ales n cele schizofrenice a surprins i a dat natere la vii discuii, care au subliniat c i n cazul unor substane psihoactive trebuie luate n consideraie relaia efect-doz, ca i ineria terapeutic a unor substane (de exemplu, antidepresivele tri - i tetraciclice). Studii riguroase arat, totui, diferene semnificative ntre rezultatele medicaiei active i cele ale medicaiei placebo n cazul psihozelor (Davis J., Cole J.). Trecerea n revist a acestor aspecte demonstreaz c studiul efectului placebo poate oferi date deosebit de interesante, dar c apariia lui este cvasiconstant n activitatea terapeutic. Cu toate c n cercetare el devine parazitar, necesitnd prezena studiilor orb pentru a-l exclude, n practica obinuit ntregete de multe ori actul terapeutic. Exist situaii cnd placeboterapia poate fi considerat o adevrat terapie care i gsete indicaii precise, cu condiia ca bolnavul s fie ntr-adevr bine investigat i diagnosticat iar normele etice i morale s fie strict respectate.
162

Compliana, non-compliana Problema complianei terapeutice (CT) este o problem general n practica medical, deoarece rmne de domeniul idealului situaia n care pacientul respect ad litteram i n orice condiii prescripiile primite. Dup Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacieni au un grad mai mare sau mai mic de non-complian, iar n 6% din cazuri non-compliana este responsabil de spitalizrile ulterioare primei consultaii. Compliana este definit ca fiind o aciune ce concord cu o cerere sau cu o recomandare, este tendina de a se supune uor. Reprezint o noiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii de sntate, n care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de via ca i acceptarea supravegherii medicale i a controlului periodic. Comportamentul non-compliant este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor i ateptrilor privind rolurile corespunztoare pacienilor i profesionitilor. Numeroi factori sunt incriminai n noncomplian: factori legai de trirea bolii i de nelegerea sa intelectual de ctre bolnav: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluia, durata; factori legai de relaia medic-bolnav; factori legai de tipul tratamentului: produse cu aciune prelungit, durata tratamentului, numrul de medicamente, frecvena crizelor i dimensiunea dozelor, prezena efectelor nedorite; factori legai de anturajul bolnavului. Principala cauz a non-complianei o reprezint relaia deficitar medicpacient. Exemplul clasic este interviul nchis, n care s-a calculat c n medie dup 18 secunde medicul l ntrerupe pe bolnav, spre a-i pune o serie de ntrebri precise, menite s clarifice diagnosticul. Odat reeta prescris, ntrevederea s-a terminat, lsndu-l pe pacient de multe ori prad nelinitilor i dubiilor legate de eficacitatea tratamentului. Interviul deschis las pacientului posibilitatea de a se exprima. Platt (1992) sintetizeaz n trei cuvinte esena interviului deschis: Find out more (Afl mai mult). Aceasta s-ar exprima n urmtoarele cteva principii: - a cdea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor
163

- a propune alternative terapeutice (dac exist) - evaluarea costului tratamentului, i alegerea alternativei cele mai convenabile pentru pacient - asigurarea cooperrii familiei - testarea cunotinelor i/sau prejudecilor pacientului asupra bolii respective - testarea motivaiei pacientului (pe o scar de la 1 la 10, ct de important vi se pare acest tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.? ; pe o scar de la 1 la 10, ct de ncreztor suntei c putei respecta acest tratament?) - testarea predispoziiei la non-complian (unora dintre pacieni li se pare foarte dificil s respecte acest tratament. Cum credei c este, n cazul Dvs.?) - recompensarea pacientului (real, simbolic) pentru urmarea corect a regimului terapeutic. Iatrogenia Termenul de iatrogenie vine de la grecescul iatros vindector, medic, i genos cu sensul de produs de, fcut de. n opinia lui Predescu V (1990) iatrogenia este o stare psihic reactiv determinat de atitudinea greit a medicilor i a personalului sanitar. n sensul cel mai larg iatrogenic nseamn indus de medic, iar alturarea paradoxal boal iatrogen se refer la acele boli care rezult din tratamentul medical profesional i despre care se presupune c nu ar fi aprut dac aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de iatrogenie este extins nu doar la activitile desfurate de medic, ci i la cele efectuate de alte persoane calificate ca terapeui, asistente medicale, tehnicieni, i chiar psihologi. Exist discuii importante dac termenul de iatrogenie nu ar trebui extins i asupra acelora care practic diferite alte modaliti de intervenie terapeutic, celor care administreaz i ntrein sisteme medicale, asistenilor sociali sau celor care administreaz tratamente acelora care nu i le pot administra singuri. Astfel, un bunic care administreaz greit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un inductor al unei iatrogenii, dei nu are nici o legtur cu sistemul medical. Dificulti n definirea termenului iatrogenie sunt provocate de extensia nelimitat pe care ideea de terapie a cptat-o n societatea modern. Orice aciune sau inaciune a unui medic poate fi urmat de o boal iatrogen cu consecine dintre cele mai diverse att n planul manifestrilor clinice, ct i
164

asupra strii de sntate. Astfel, folosirea unui instrumentar infectat de ctre chirurg poate conduce la o boal infecioas grav, peritonit sau moarte, dar i folosirea siliconului n chirurgia estetic poate conduce, n cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alpta pentru pacienta care i-a fcut mamoplastie. Evident c i aceast situaie poate fi considerat tot o iatrogenie. Omniprezena medicului i tratamentului n societatea contemporan i -au determinat pe unii autori s scrie c durerea, disfuncia, handicapul i chinurile rezultate din interveniile tehnice medicale rivalizeaz cu morbiditatea datorat traficului i accidentelor industriale i chiar cu cea rezultat din stri de rzboi, fcnd din impactul medicinii una din cele mai rspndite epidemii ale timpului nostru (Ivan Illich). Acelai autor pretinde c cel puin 20% din persoanele care intr ntr-un spital vor contracta o boal iatrogen. Cele mai multe iatrogenii se datoreaz evident medicamentelor i reaciilor adverse ale acestora, muli autori afirmnd chiar c bolile iatrogene produse de medicamente se datoreaz, n primul rnd, supramedicaiei i exagerrii importanei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras atenia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieii, adic a faptului c pacienii cer n mod exagerat i inutil sprijinul i asistena medicului pentru fapte sau afeciuni banale (mici dureri, oboseal, viroze uoare). n opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. i Consoli S.M. (1996) proasta abordare terapeutic, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a comunica programul terapeutic pe nelesul bolnavului fr ca acest lucru s i creeze anxieti suplimentare sunt tot attea surse de tulburri iatrogene. Aceiai autori arat c, n ceea ce privete palierul diagnostic, superficialitatea medicului sau solicitarea exagerat de examene de laborator pot determina pacientul la exagerarea simptomatologiei i la transformarea unor simptome banale n ipostaze patologice: pacientul completeaz boala pn la un nivel la care crede c va fi luat n serios. Libih S. (1968) vorbete despre iatrogenie negativ, adic acea iatrogenie generat de lipsa informaiilor pe care medicul le ofer pacienilor. Tcerea sau vorbirea eliptic are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariia rapid a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaia n unele ri. Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburrile senzitive i motorii ale isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai uor sugestionabile, atunci cnd medicul persevereaz n cutarea cu orice pre a simptomelor. i n zilele noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticat a unor medici n faa bolnavilor, absena unui contact corespunztor cu acetia,
165

necunoaterea psihologiei subiectului i incapacitatea de a-i anticipa reaciile, pronunarea unor cuvinte la ntmplare de ctre cadrele medii cu ocazia efecturii unor intervenii banale (hemoleucogram, electrocardiogram etc.) reprezint situaii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera reacii de amploare nebnuit (nevrotic i psihotic). Se pare c persoanele care prezint unele tulburri (mai ales funcionale, dar i organice) n sfera cardiovascular sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English i Finch). De asemenea, teama de actul medical, nivelul intelectual i cultural sczut pot interfera practic n orice etap a relaiei medic-bolnav (anamnez, examen psihic, examen somatic, analiz de laborator, explorri funcionale etc.), la care se adaug informaiile medicale furnizate de massmedia, mult prea bine cunoscutele prospecte i agende medicale. Rezultatul unor asemenea interferene cu efect negativ asupra pacientului (sau viitorului pacient) este apariia bolilor iatrogene, afeciuni cu evident mecanism psihosomatic. Accesibilitatea crescut a populaiei la actul medical i la unitile medicale nalt specializate, ca de altfel i numrul mare de prescripii medicamentoase, reprezint alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (dup Rndau G.E.) ntre: iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. n cazul ultimei clase, trebuie fcut deosebirea ntre reaciile adverse i posibilele iatrogenii, printr-o alegere terapeutic nejudicioas (lips de informare, neglijen, sub- sau supraapreciere etc. din partea medicului). n psihiatrie numrul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca i n celelalte specialiti, dei psihiatrul bun cunosctor al psihologiei medicale ar trebui s aib un potenial iatrogenic minim. n opinia lui Ey H. cele patru principii deontologice care ar duce la dispariia iatrogeniei sunt: a ti, a alege, a trata i a respecta. Este de menionat numrul relativ mare de stri depresive iatrogene, consecutive unor terapii medicamentoase. Dup unele opinii, un milion de americani i, aproximativ, zece milioane de pacieni psihiatrici sufer de diskinezie tardiv n urma administrrii de neuroleptice, iar acesta poate fi considerat cel mai mare dezastru din istoria medicinii (P.Breggin). Patologia iatrogen 1. Greeli de diagnostic a) ignorana - diminuarea sau abandonarea procesului de pregtire continu b) vicii de anamnez anamneza incomplet, superficial, prost condus
166

subaprecierea simptomatologiei clinice fa de examenul obiectiv neglijarea unor date legate de: specificul zonei, anotimp, vrst, sex, fumat, stil de via, profesie c) examen clinic incomplet lipsa de metodologie superficialitate, grab, comoditate d) condiii necorespunztoare de examinare zgomot n timpul auscultaiei lumina insuficient - paloare, cianoz, erupii cutanate camera nenclzit, friguroas - scurtarea timpului pt. Examenul fizic e) greeli n elaborarea raionamentului medical concluzii ilogice diagnostice preconcepute, sugerate de anamnez sau bolnav (cancerofobie) fuga dupa boli ieite din comun caracter fricos, optimism sau pesimism exagerat al medicului vanitate i orgoliu, ncpnare lipsa de experien din partea medicului lipsa de colaborare cu ali specialiti legturi afective deosebite dintre medic i bolnav (membri de familie, rude) 2. Folosirea inadecvat a mijloacelor paraclinice de investigare a) interpretarea greit a rezultatelor prin: acordarea unui credit excesiv unor date de laborator greeli de tehnic - filme radiologice, nregistrare incorect a ECG greeli de recoltare explorri paraclinice i de laborator insuficiente sau neconcordante cu datele clinice expuneri repetate i de durat la examinari Rx i / sau cu radioizotopi folosirea inadecvat a unor substane de contrast n cadrul unor explorari Rx
167

efectuarea incorect a unor biopsii-nedirijate endoscopic sau laparoscopic b) teste farmacodinamice inadecvate: test de efort fizic dozat probe farmacodinamice cu acetilcolin la astmatici test cu histamina la un pacient hipertensiv cu HTA secundar unui feocromocitom teste de sensibilitate cutanat, endoscopii, cateterisme 3. Utilizarea inadecvata a mijloacelor medicamentoase a. regimuri alimentare prea restrictive n dezacord cu suferina bolnavului creeaz adevarate psihoze i cheltuieli inutile b. folosirea unor medicamente fr cunoaterea i / sau respectarea posologiei lor c. asocieri medicamentoase nepotrivite, fr a ine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor d. iatrogenii respiratorii - dupa administrare de penicilina, amiodarona, captopril e. asocieri antagoniste (ex: penicilina + tetraciclina penicilina + cloramfenicol interpretarea greit a unor reactii alergice la unele medicamente (aspirina, barbiturice, antibiotice), frecvent asociate cu febra (febra medicamentului) f. abuzul de medicamente (polipragmazia) 4. Erori n sistemul de comunicare medic-bolnav a) iatrogenia prin comunicare - lipsa sau insuficiena informri pacientului chiar n contextul unor certitudini diagnostice Pot aprea: Consecinte psihice - neuroza reactiv - depresie anxioas Consecine somatice - HTA - ulcer gastro-duodenal - diskinezii biliare - sdr. hiperkinetic cardio-vascular - spasme coronariene
168

CAPITOLUL XI BENEFICIILE SUPORTULUI SOCIAL I CALITATEA VIEII N MEDICIN

Moto: Calitatea vieii este mai important dect viaa n sine (A. Carrel) Beneficiile suportului social Importana suportului social n sntate i n boal a fost sugerat de rezultate ale cercetrilor care subliniau asocieri semnificative ntre boli somatice i mentale i variabile precum statut social, marital, izolare social, statut social minoritar, mobilizare sau migraie geografic. Pentru a putea defini suportul social se cuvine ca mai nti s nelegem distincia dintre reeaua social, integrarea social i suportul social propriu zis: reeaua social reprezint baza obiectiv a integrrii sociale i a suportului social, numrul de persoane din mediul individului care ar putea furniza suport; integrarea social se refer la structura i numrul relaiilor sociale, frecvena interaciunilor, iar uneori se refer la percepia subiectiv a apartenenei la reeaua respectiv; ea influeneaz instalarea bolii, evoluia bolii i recuperarea, refacerea dup boal; suportul social se refer la funcia i calitatea relaiilor sociale, precum disponibilitatea perceput pentru acordarea de ajutor de ctre ceilali sau suportul deja primit. Suportul social (Cobb, Cohen, Kessler) desemneaz un ansamblu de relaii interpersonale caracterizate prin: sentimentul de acceptare i iubire de stim i apreciere de comunicare i obligaii mutuale de ajutor concret i emoional n perioada de criz Suportul social poate fi privit ca: resurs furnizat de ceilali; sprijin pentru a face fa unui stres;
169

 informaie care i determin pe oameni s cread c sunt iubii, stimai, valorizai i c aparin unei reele de comunicare i obligaii mutuale; percepia sau experiena de a fi iubit, valorizat, stimat i sentimentul apartenenei la grup. Teoriile despre suportul social sunt strns legate de stres i de coping. Evaluarea stresului depinde de suportul social disponibil perceput. Mai mult, mobilizarea suportului social poate fi privit ca mecanism de coping. Kasl i colaboratorii fac primele cercetri asupra relaiei dintre stres, boal i procesele psihosociale. (Bban) Kasl este cel care pune n circulaie, n 1976, termenul de suport social. El definete suportul social ca sistem de relaii interpersonale caracterizate prin sentimentul de acceptare i iubire, de stim i apreciere, de apartenen la o reea de comunicare i obligaii mutuale, de ajutor emoional i concret n perioade de criz. Suportul social nglobeaz dou componente: componenta structural reprezint aspectul cantitativ al suportului social, deoarece reflect de obicei numrul de persoane pe care le cunoate i cu care interacioneaz un individ n mediul su social (frecvena contactelor sociale, apartenena ca membru ntr-o organizaie etc); componenta funcional se refer la aspectul calitativ al suportului social, cel mai uzual i mai cunoscut, adic la resursele pe care oamenii ce aparin unei reele sociale le acord unei persoane care se afl ntr-o situaie problematic. Unii cercettori ne invit s reflectm asupra urmtoarelor ntrebri pentru a contientiza prezena sau absena suportului social n viaa noastr: Dac ne-am mbolnvi, exist vreun prieten care s ne duc la spital, sau vom fi nevoii s luam taxiul ori s chemm ambulana? Dac am rmne fr niciun ban, exist vreun prieten care s ne mprumute? Dac ne-am simi ru, exist vreun prieten care s ne ajute s avem grij de copii pn cnd ne vom reveni? Cu alte cuvinte, avem pe cineva care ine cu adevarat la noi? Care se simte apropiat de noi? Care ne iubete? Care vrea s ne ajute? n care putem avea ncredere?
170

Dac rspundem cu ,,nu, riscul de moarte prematur i de mbolnviri din orice cauz este de trei pn la cinci ori mai mare sau chiar mai mare, potrivit unor studii. Aici intr riscurile crescute de infarct miocardic, accident vascular cerebral, boli infecioase, mai multe tipuri de cancer, alergii, artrit, tuberculoz etc. Tipuri de suport social: 1. Suportul emoional - comportamentul de ascultare, simpatie i acordare de sprijin, a-l face pe cellalt s se simt valoros, iubit, acceptat. Acesta este tipul de suport la care majoritatea oamenilor se gndesc atunci cnd aud cuvntul suport social. Astfel, persoana care primete suport emoional simte c nu este singur, c cellalt este prezent, este gata s i ofere sprijin, c are ncredere n ea i n capacitatea sa de a depi situaia dificil. Cldura i sprijinul furnizat de ceilali pot ajuta o persoan aflat ntr-o situaie de stres, s i fac fa mai uor. Sprijinul emoional presupune comunicarea verbal i nonverbal prin care i se arat dragoste i grij. 2. Suportul instrumental sau ajutorul direct - oferirea unui ajutor tangibil cum ar fi servicii diverse n viaa de zi cu zi, ajutor financiar sau la treburile gospodreti. 3. Suportul informaional - comportament de acordare de informaii i ndrumare n vederea soluionrii unei probleme cu care se confrunt individul. Dintre toate acestea suportul emoional este cel mai relevant pentru starea de bine a persoanei. O distincie important se face ntre suportul perceput ca fiind disponibil i suportul primit. Suportul social perceput a fost evaluat ntrebnd oamenii n ce msur cred c persoanele din anturajul lor sunt dispuse s le ajute n rezolvarea unei probleme sau la terminarea unor sarcini n gospodrie (n ce msur este soia dumneavostr dispus s v asculte problemele?). Suportul social primit reprezint ajutorul propriu-zis pe care o persoan l primete de la grupul su de suport. n studiile efectuate asupra suportului social au fost identificate o serie de cauze principale pentru a explica superioritatea suportului perceput fa de cel primit. Uneori suportul acordat prea insistent, uznd de comportamente prea sufocante pentru cel sprijinit, poate fi mai curnd o surs de stres dect una de protecie mpotriva stresului. Nu ntotdeauna ncercarea cuiva de a acorda sprijin
171

este neleas de cellalt ca o intenie benefic, ci de multe ori este vzut ca o ncercare de a deine controlul i a influena viaa. Relaiile sociale pot avea att o dimensiune pozitiv, ct i una negativ, ele pot fi generatoare de for i linititoare, dar pot fi i o surs de tensiune, de conflict. O alt problem legat de solicitarea de suport vine din aceea c, pentru muli oameni, prezentarea propriilor probleme n faa altora duce la scderea stimei de sine, mai ales dac reacia celorlali este evaluativ sau de neaccceptare. Cel mai cunoscut avantaj pe care suportul psihologic l aduce i care poate spori supravieuirea este aderena la tratament. S-a constatat c, ntre 4080% dintre pacieni nu urmeaz recomandrile primite dac acestea nu sunt relaionate cu nevoile, prioritile i ateptrile pacientului. n ceea ce privete diferenele ntre sexe s-a constatat c, mrimea reelei sociale, frecvena contactelor cu membrii grupului de apartenen, numrul mai mare de confideni, gradul mai ridicat al empatiei i, nu n ultimul rnd, capacitea mai dezvoltat a femeilor de a-i exprima emoiile susin ipotezele a numeroase studii care au considerat c femeile acord i primesc mai mult suport social dect brbaii. Astfel femeile par s aib mai muli confideni i s fie, de asemenea, i mai des confidente. Dei femeile beneficiez adesea de mai mult suport social dect brbaii, numeroase studii efectuate att pe eantioane clinice, ct i pe eantioane comunitare, dovedesc n mod constant c femeile sunt cele care sufer cel mai adesea din cauza depresiei, chiar de dou ori mai mult dect brbaii. O posibil explicaie pentru aceast situaie paradoxal ar fi c femeile sunt adesea mai deprimate dect brbaii deoarece rolurile lor diferite le expun la un numr mai mare de ageni stresori (Gove). Ali cercettori susin c femeile au un grad mai ridicat de depresie nu ca urmare a expunerii la agenii stresori, ci mai degrab pentru c sunt mai vulnerabile n faa efectelor nocive ale stresului. De asemenea tendina femeilor de a ocupa mai des poziia de confidente le expune la experiene stresante i la conflicte care pot aprea datorit acestor experiene. Suportul social i depresia se gsesc n strns legtur. Astfel persoanele care sufer de depresie au tendina de a beneficia mai puin de suport social, susin c au mai puini prieteni n apropiere care s-i ajute i se declar mai puin satisfcui de relaiile lor cu prietenii i cu rudele. Suportul social poate fi condiionat de factori strict psihologici (persoanele nsingurate au anumite trsturi de personalitate care le fac mai puin
172

atractive pentru ceilali). nsingurarea e asociat cu neuroticismul, anxietatea social, cinismul, stima de sine sczut, capacitatea redus de a-i exprima nevoile. Singurtatea i izolarea ne afecteaz sntatea n mai multe moduri: cresc probabilitatea ca noi s abordm comportamente precum fumatul sau mncatul n exces, care au un efect negativ asupra sntii noastre i ne scad ansele de a face alegeri n stilul de via care sa ne mbogeasc viaa, n loc s fie autodistructive; cresc probabilitatea de apariie a mbolnvirilor i a morii premature din toate cauzele cu 200-500% sau chiar mai mult; ne mpiedic s ne bucurm din plin de viaa de zi cu zi. Pe scurt, tot ceea ce da natere unui sentiment de izolare duce de multe ori la mbolnvire i suferin. Extraversiunea, simul umorului, stima de sine ntrein o reea de suport social ridicat. Tot ceea ce d natere unui sentiment de dragoste i intimitate, conectare i comunitate are virtui tmduitoare. Calitatea vieii n medicin Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicin se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. O definiie utilitarist este propus de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un singur indice ponderat ani de via standardizai, n funcie de calitatea vieii. Analizele consacrate calitii vieii sunt deosebit de utile pentru practica medical, n evaluarea efectelor fizice, psihice i sociale ale mbolnvirilor i tratamentelor medicale asupra vieii de zi cu zi a oamenilor; n analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum i n determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic i social pe durata mbolnvirii. Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calitii vieii pacienilor ajut personalul medical s aleag ntre diferite tratamente alternative, s informeze pacienii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, s monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientuluii, n fine, permite personalului medical s proiecteze pachete de ngrijiri medicale eficace i eficiente.
173

Calitatea vieii n medicn vizeaz: 1. Bunstarea emoional sau psihic, ilustrat prin indicatori precum: fericirea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran. 2. Relaiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social (dimensiunile suportului social). 3. Bunstarea material, ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile imobile), locuine, status social. 4. Afirmarea personal, care nsemn: competen profesional, promovare profesional, activiti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei. 5. Bunstarea fizic, concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenei medicale de bun calitate, asigurri de sntate, activiti preferate interesante n timpul liber (hobby-uri i satisfacerea lor), form fizic optim sau fitness, concretizat n cei patru S, Strenght for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizic (Lupu, Zanc). 6. Independena, care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezena unor valori i scopuri clar definite, auto-conducerea n via. 7. Integrarea social, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la activiti comunitare, activitatea n organizaii neguvernamentale, apartenena la o comunitatea spiritual-religioas. 8. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i echitabil etc. n contextul activitii din domeniul medical, se impune gsirea unor criterii operaionale pentru msurarea calitii vieii pacienilor (Rumboldt). Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson) i cele 12 activiti cotidiene Roper Nancy (1990) eseniale pentru un pacient.
174

Cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului propuse de Virginia Henderson sunt: 1. Respiraie normal. 2. Alimentaia (a bea i mnca) adecvat. 3. Eliminarea excreiilor corporale. 4. Micarea i meninerea unor poziii corporale dorite. 5. Somnul i odihna. 6. Selectarea unor articole de mbrcminte potrivite mbrcare i dezbrcare. 7. Meninerea unei temperaturi corporale normale, prin adaptarea mbrcminii i modificarea mediului ambiant. 8. Meninerea cureniei corporale i protejarea tegumentelor. 9. Evitarea pericolelor din mediul de via i evitarea rnirii/traumatizrii altora. 10. Comunicarea cu semenii prin exprimarea emoiilor, trebuinelor, temerilor i opiniilor. 11. Practicarea cultului religios la care aparine. 12. Munca, ce d sens i valoare vieii. 13. Jocul i participarea la activiti distractive. 14. nvarea, descoperirea satisfacerea curiozitii i folosirea serviciilor medicale accesibile/disponibile. Cele 12 activiti vitale pentru un pacient sunt, dup Roper Nancy, urmtoarele: 1. Meninerea unui mediu de via sigur i sntos. 2. Comunicarea cu semenii. 3. Respiraia. 4. Hrana i butura / satisfacerea minimului de hran i ap. 5. Eliminarea excreiilor (urin i materii fecale). 6. mbrcarea i curenia corporal. 7. Controlul temperaturii corporale. 8. Mobilitatea corporal. 9. Munca i jocul. 10. Exprimarea sexualitii. 11. Somnul. 12. Moartea/decesul.

175

Ce determin calitatea vieii? (Carr, Higginson) a. Gradul n care speranele i ambiiile proprii se realizeaz n viaa cotidian. b. Percepia poziiei n via a persoanei, n contextul cultural i axiologic n care triete i n raport cu scopurile, aspiraiile, standardele i preocuprile proprii. c. Evaluarea strii proprii de sntate, prin raportare la un model ideal. d. Lucrurile ce sunt considerate importante n viaa persoanelor. Instrumente pentru evaluarea calitii vieii I. Instrumente globale: Flanagan Quality of Life Scale (1978) msoar satisfacia personal n 15 domenii distincte ale vieii: securitatea financiar, sntatea, relaiile cu rudele i prietenii, nvarea, activitatea profesional, creativitatea, socializarea, lecturile i independena personal. II. Instrumente generice se aplic la mai multe grupuri de subieci, pentru evaluarea tuturor tipurilor de patologii sau afeciuni, aplicabile n orice unitate medical sau chiar i n populaia general. A. MOS-SF-36 Medical Outcome Study-Short Form 36 (studiul rezultatului activitilor medicale, John Ware jr., 1992): scala funcionalitii fizice, problemele cauzate de afeciunile fizice, funcionalitatea social, durerile corporale, snttea mintale, problemele cauzate de stri emoionale, vitalitate, sntteai general. B. SIP Sickness Impact Profile (profilul impactului boli asupra sntii, Marylin Bergner, 1981), compus din 136 de itemi, care evalueaz 12 dimensiuni ale activitii zilnice: mobilitatea fizic, ngrijirea corporal i activitile cotidiene, capacitatea de deplasare, activitile casnice, activiti reactive n timpul liber, interaciuni sociale, comportamentul emoional, vigilena, comportamentul alimentar, capacitatea de comunicare, somnul i odihna, activitile profesionale D. WHOQOL 100 World Health Organization Quality of Life (Bonomi, 2001), cu 100 de itemi, 6 domenii i 24 de dimensiuni F. SCL-90-R (Symptom Checklist Revised Inventarul Simptomelor Revizuit) III. Instrumente specifice ce sunt destinate unor grupe speciale de pacieni i unor patologii sau grupe de patologii distincte: cardiovascular
176

(MACNEW, SAQ); cancer (Rotterdam Symptom Checklist, EORTC QOLC30); pediatrie (PedsQL CM Pediatric Quality of Life-Cancer Module, KINDL) Aplicaii practice
Rotterdam symptom checklist
Instruciuni: Mai jos sunt enumerate o seam de simptome pe care le triesc pacienii. V rugm s precizai n ce msur v-au deranjat asemenea simptome, n ultima sptmn i s trecei varianta care se potrivete cel mai bine cu starea dumneavoastr n rubrica de rspuns. Chestionarul este anonim, iar datele rmn confideniale. Variante de rspuns: 1 = deloc 2 = puin 3 = mult 4 = foarte mult Simptomul 1. Mi-a lipsit pofta de mncare. 2. Am fost foarte nervos, iritabil. 3. M-am simit obosit(). 4. Am fost ngrijorat (de starea sntii mele, de alte probleme ale vieii etc.) 5. Am avut dureri musculare. 6. Am fost deprimat, (suprat i melancolic, trist). 7. M-am simit lipsit de energie / lipsit de putere. 8. Am avut dureri dorsale lombare (la spate). 9. Am fost foarte agitat(). 10. Am avut senzaii de grea. 11. Am fost lipsit de orice speran pentru viitorul meu. 12. Am avut dificulti legate de somn (nu am putut dormi bine). 13. Am avut dureri de cap. 14. Am avut accese de vom (am vomat de mai multe ori). 15. Am avut stri de ameeal. 16. Mi-a sczut interesul i pofta pentru viaa sexual. 17. Am fost cuprins de stri de ncordare nervoas. 18. Am avut dureri de stomac. 19. Am avut stri de nelinite i ngrijorare. 20. Am avut stri de constipaie. 21. Am avut accese de diaree. 22. Am avut aciditate la stomac. 23. Am avut de mai multe ori frisoane (tremurturi de frig). 24. Am avut furnicturi i mncrime la mini sau la picioare (a trebuit s m scarpin la mini sau la picioare). 25. Am avut greuti de concentrare a ateniei.

177

26. Am avut dureri n gur la mestecarea i nghiirea hranei. 27. Mi-a czut prul de pe cap. 28. Am avut senzaii de arsuri sau dureri la ochi. 29. Am avut greuti cu respiraia. 30. Am avut senzaia de gur uscat (uscciune n gur). n ce msur ai putut ndeplini activitile de mai jos, n ultima sptmn de zile? Variante de rspuns: 1= deloc 2 = numai cu ajutor 3 = fr ajutor, dar cu dificulti 4 = singur Activitatea 1. S v facei toaleta personal (splat, pieptnat, mbrcat etc.). 2. S v plimbai n jurul locuinei. 3. S ndeplinii activiti casnice uoare (curat cartofi, splat vesela etc.). 4. S urcai scrile de la locuin. 5. S ndeplinii activiti casnice mai dificile (splat haine manual, aspirat praful, crat glei cu ap, btut covoare etc.). 6. S facei plimbri mai lungi, departe de locuin. 7. S facei cumprturile pentru familie. 8. S mergei la serviciu. n general, cum v apreciai calitatea vieii dumneavoastr din ultima sptmn? (ncercuii varianta care vi se potrivete). Excelent, Bun, Destul de bun, Mulumitoare, Destul de proast, Proast, Foarte proast. V mulumim pentru bunvoin! Vrsta .. ani; Sexul M F; Ocupaia ; Apartenena religioas ; Ani de coal terminai .ani; Nr. FO. ; Clinica ; Data completrii

178

BIBLIOGRAFIE 1. Alexander, F., (2008), Medicina psihosomatic, Editura Trei, Bucureti 2. Allport, G. W., (1991), Structura i dezvoltarea personalitii, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 3. Anghel, T., (2009), Psihologia sntii i elemente de psihosomatic, Editura Eurostampa, Timioara 4. Anghel, T., (2004), Psihologie prenatal i perinatal, Naterea, Editura Eurobit, Timioara 5. Anghel, T., (2007), Curs de psihanaliz, Editura Eurostampa, Timioara 6. Athanasiu, A., 1983, Elemente de psihologie medical, Editura Medical, Bucureti 7. Arif K, Ali SA, Amanullah S, Siddiqui I, Khan JA, Nayani P (1998) Physician compliance with national tuberculosis treatment guidelines: a university hospital study, Int J Tuberc Lung Dis 2 (3) :187-99 8. Ausubel, D.P., (1958), Theory and Problems of Child Development, Grune ad Stratton, New York 9. Baines, B., Gendron, B.A., Lindstedt, R.N., et al. (1996) The Care Options Program: Providing Appropriate End-of-Life Care for the NonHospice Terminally Ill Patient, The Conference on End-of-Life Health Care in Managed Care Systems. Center for Biomedical Ethics, University of Minnesota, Minneapolis 10. Bartlett, EE (1982), Behavioral diagnosis: a practical approach to patient education, Patient Counseling and Health Education, 4 (1) : 2935 11. Bban, A., (1998), Stres i personalitate, Presa Universitar Clujean, Cluj 12. Bicica V, Iacob A, Psegalinschi N (1991) Atitudinea pacienilor cu tuberculoz pulmonar fa de tratament, un factor n eficiena chimioterapiei, Pneumoftiziologia, 40 (3) : 48-51 13. Birch, Ann, (2000), Psihologia dezvoltrii, Editura Tehnic, Bucureti; 14. Birkenbihl, V.F., (1999), Stresul un prieten preios?, Editura Gemma Press, Bucureti 15. Braden, G., 2004, Efectul Isaia, Editura For You, Bucureti
179

16. Bradley, J.J., (1994), Inappropriate personal involvement between doctors and their patients, J. R. Soc. Med. 87 Suppl 22:40-1 17. Branden, (1996), Cei ase stlpi ai respectului de sine, Editura Coloseum, Bucureti 18. Buckingham, R.W., (1996), The Handbook of Hospice Care, Amherst, New York: Prometheus Books 19. Cain, J., (1998), Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, Bucureti 20. Caplan, Gerald, Lebovici, Serge, (1969), Adolescence: Psychosocial Perspectives, Basic Books, Inc., New York 21. Chelcea, Septimiu, (1998), Memorie social i identiatate naional, Bucureti, Editura Ini; 22. Chelcea, Septimiu, (1998) Psihologie social, Bucureti, Facultatea de comunicare i relaii publice David Ogilvy; 23. Cosmovici, A.; Iacob L.(coordonatori), (1999), Psihologie colar, Polirom, Iai, 24. Cucu, Ioan., 1981, Medicin psihosomatic, Editura Litera, Bucureti 25. Dafinoiu, Ion, (2002), Personalitatea Metode de abordare clinic. Observaia i interviul, Polirom, Iai; 26. Dahlke, R., (2008), Boala ca ans, Editura Trei, Bucureti 27. Dahlke, R.,Dethlefsen, T., (2008), Puterea vindectoare a bolii, Editura Adevr Divin, Braov 28. Drago, D., (2007), Fundamentele medicinei naturale, Editura Deceneu, Bucureti 29. Eldred L, Wu A, Chaisson R, Moore R., (1998), Adherence to antiretroviral pneumocystis prophylaxis in HIV disease. J Acquir Immune Defic Syndr. 18 : 117-125 30. Eysenck, H., Eysenck, M., (1995), Descifrarea comportamentului uman, Editura Teora, Bucureti 31. Feldman, M., Christensen, J.F., (1997), Behavioral Medicine in Primary Care: A Practical Guide, Lange Medical Books/Mc Graw-Hil 32. Green, R.G. (1972), The doctor-patient relationship during terminal illness, n Balint, M. Patient-centered medicine, Philip Hopkins Ed., Regional Doctors Publications Ltd., London 33. Golu Mihai i Aurel Dicu, (1972) Introducere n psihologie, Editura tiinific, Bucureti;
180

34. Haynes R, Montague P, Oliver T., (2001), Interventions for helping people to follow prescriptions for medications. Cochrane Review, Vol. 2. Oxford: Update Software 35. Hncu, N. .a. (2001), Recomandri pentru managementul obezitii i supraponderii la aduli, Jurnalul Romn de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice, 2:1 36. Hogea L. (2010), Relaia minte-corp n sntate, Tradiionalism i modernism, The internationa symposium of theoretical and aplied in psychology, Buzia 37. Hogea L. (2010), Relationship between the reqirements of modern nutrition and conseqences of ignoring them, Psychology & Health, Vol. 12, UK. 38. Hogea L. (2010), Psychologicl consequences of singles. Case study, Psychology & Health, Vol. 12, UK. 39. Holdevici I., (2005), Psihoterapia cognitiv-comportamental; Managementul stresului pentru un stil de via optim, Ed. Medical, Bucureti; 40. EASO - Obesity Management Task Force: Management of Obesity in Adults: Project for European Primary Care, Int. J. Obes., 28, pp/226-231, 2004. 41. * en ***: Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children, National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE clinical guideline 43, 2006 42. Ickovics JR, Meisler AW (1997) Adherence in AIDS clinical trials: A framework for clinical research and clinical care. J Clin Epidemio, 50: 385-391 43. Iamandescu, I.B., (1997), Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti 44. Iamandescu, (1999), Elemente de psihisomatic general i aplicat, Editura InfoMedica, Bucureti 45. Iamandescu, I.B., (1993), Stresul psihic i bolile interne, Editura All, Bucureti 46. Johansson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996), Staff and patient attitudes to tuberculosis and compliance with treatment: an exploratory study in a district in Vietnam, Trop Doct 26 (1) :43-4
181

47. Jones, J. Deborah, Forehand, Rex, Beach, Steven, R.H., (2000), Maternal and Paternal Parenting during Adolescence: Forecasting Early Adult Psychological Adjustment, Adolescence, www.findarticles.com 48. Kliegman, R.M. (1994), Bioethical Perspectives for Pediatric Patients, n Summary of Committee Views and Workshop Examining the Feasibility of an Institute of Medicine Study of Dying, Decisionmaking, and Appropriate Care, IOM Committee for a Feasibility Study on Care at the End of Life (M.J. Field, ed.), Washington, D.C.: Institute of Medicine 49. Kretchman, Molly D., Jacobvitz, D.B., (2002), Observing Mother-Child Relationships Across Generations: Boundary Patterns, Attachement and The Transmission of Caregiving, Family Process 50. Le Bon, Gustave, (1996), Psihologia mulimilor, Editura Ante XX Press, Filipesti 51. Lipsitch M, Levin BR (1997), Population dynamics of tuberculosis treatment: mathematical models of the roles of non-compliance and bacterial heterogeneity in the evolution of drug resistance, Arch Bronconeumol, 33 (11) : 588-90 52. Locus of control and well-being at work: How generalizable are western findings?.(n colab.) Academy of Management Journal vol. 45, nr.2, pag. 453-466 53. Manjarrez Morales EM, Serrano Montes V, Cano Perez G, Verduzco Guerrero E, Escandon Romero C, Escobedo de la Pena J (1992), Main causes of non-compliance with pulmonary tuberculosis treatment, An Esp Pediatr 36 (3) : 189-92 54. Martinez Alfaro E, Solera J, Serna E, Cuenca D, Castillejos ML, Espinosa A, Saez L (1998), Compliance, tolerance and effectiveness of a short chemoprophylaxis regimen for the treatment of tuberculosis, Cad Saude Publica, 14 (2) : 409-15 55. McCormick, T.R., and Conley, B.J. (1995), Patients' Perspectives on Dying and on the Care of Dying Patients, Western Journal of Medicine 163(3):236243 56.Mqoqi NP, Churchyard GA, Kleinschmidt I, Williams B (1997), Attendance versus compliance with tuberculosis treatment in an

182

occupational setting - a pilot study, Schweiz Rundsch Med Prax 86 (50) :1994-7 57. Miclea, M., (1997), Stres i aprare psihic, Editura Presa Universitar Clujean, Cluj 58. Mitrofan, I., Mitrofan N., (1991), Familia de la A ... la Z, Editura tiinific, Bucureti 59. Moscovici, Serge; (1994), Psihologia social sau maina de fabricat zei, Editura Polirom, Iasi 60. Munteanu, A., (1997), Stadiile Dezvoltrii, Editura Augusta, Timioara 61. Ornish, (2008), Dragoste i supravieuire, Editura Curtea Veche, Bucureti 62. Paterson D, Swindell S, Mohr J, et al. (2000), Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 133 : 21-30 63. Pichlmaier, H. (1999), Palliative Medizin im operativen Fach, n Hontschik, B., von Uexkll, T. Psychosomatik in der Chirurgie Integrierte Chirurgie: Theorie und Therapie, Schattauer Verlag, Stuttgart, New York. 64. Platt FW (1992), Conversation failure: case studies in doctor-patient communication, Essential Science Publishing, NY. 65. Plozza, L.B, (1996), Boli psihosomatice n practica medical, Editura medical, Bucureti 66. Popa-Velea, O. (1996), Problemele psihologice ale asistenei muribundului, n I.B.Iamandescu Psihologie medical, Ed.Infomedica, Bucureti. 67. Pozsik C.J. (1993), Compliana la tratamentul antituberculos n clinicile medicale ale Americii de Nord, Tuberculoza, 77 (6), 1337 1347 68. Ramphal-Naley L, Kirkhorn S, Lohman WH, Zelterman D (1996), Tuberculosis in physicians: compliance with surveillance and treatment, Tuber Lung Dis, 77 (2) : 178-83 69. Rideout M, Menzies R (1993), Factors affecting compliance with preventive treatment for tuberculosis at Mistassini Lake, Quebec, Canada, J Subst Abuse Treat, 10 (4) : 371-82 70. Rigsby M, Rosen M, Beauvais J (2000), Cue-dose trining with monetary reinforcement; pilot study of an antiretroviral adherence
183

intervention, J Gen Intern Med, 15, 841-7 71. Rosenfeld, K.E., Wenger, N.S., et al. (1996), Factors Associated with Change in Resuscitation Preference of Seriously Ill Patients, Archives of Internal Medicine, 156:15581564 72. Schreiber, D.S., (2004), Vindec stresul, anxietatea i depresia fr medicamente i fr psihanaliz, Editura Elena Francisc Publishing, Bucureti 73. Schreiber, D.S., (2008), Anticancer, Editura Elena Francisc Publishing, Bucureti 74. Seligman, M.E.P., (2004), Optimismul se nva tiina comportamentului personal, Editura Humanitas, Bucureti 75. Siegel, B., (2004), Iubire, medicin i miracole Lecii de autovindecare, Editura Humanitas, Bucureti 76. Smith, E., Stefanek, M.E., Joseph, M.V. (1993), Spiritual Awareness, Personal Death Perspective and Psychosocial Distress Among Cancer Patients: An Initial Investigation, Journal of Psychosocial Oncology, 11(3) : 89103 77. Stevens, M. (1993), Psychological Adaptation of the Dying Child (pg. 699707) n Oxford Textbook of Palliative Medicine (D. Doyle, G.W.C. Hanks, N. MacDonald, eds.), Oxford: Oxford University Press 78. chiopu, Ursula, Verza, Emil,(1997), Psihologia vrstelor Ciclurile vieii, Ediia a III-a revizuit, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 79. Teno, J.M., and Lynn, J. (1996), Putting Advance-Care Planning into Action, Journal of Clinical Ethics, 7(3):100107 80. Tudose, F., (2000), O abordare modern a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureti. 81. Tuldra A, Fumaz CR, Ferrer MJ et al. (2000), Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy, J AIDS, 221-8 82. Valdez H, Lederman MM,Woolley I, et al. (1999), Human immunodeficiency virus 1 protease inhibitors in clinical practice: Predictors of virological outcome. Arch Intern Med, 159 : 1771-1776 83. Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, et al. (1999), Adherence to antiretroviral medications in an inner-city population. J AIDS. 22 : 498502
184

84. Verza E., (1993) Psihologia vrstelor, Editura Hyperion XXI, Bucureti 85. Wass, H. (1984), Concepts of Death: A Developmental Perspective, Childhood and Death, H. Wass and C.A. Corr, eds. , Hemisphere Publishing, Washington. 86. Wong CK (1995), Compliance with tuberculosis treatment in Hualien aborigines, Tuber Lung Dis, 76 (3): 277-8.

185