Anemiile hemolitice

Curs de Pediatrie
Clinica Prof. Dr. Alfred Rusescu

2011-2012

Prof. Dr. Ioana Alina Anca

Definitia anemiilor hemolitice

Definiie

Fiziopat Etiopat Diagnostic

Anemii

normocrome, normocitare cauz periferic

regenerative de

determinate de liza n exces a He

DMV < 100-120 zile

Elemente de fiziopatologie

Definiie Fiziopat

Etiopat Diagnostic

Mecanisme etiopatogenice - clasificare

A. Anemiile hemolitice corpusculare

Definiie

1. Defecte ale membranei eritrocitare

Sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza ereditar Hemoglobinuria paroxistic nocturn

Fiziopat 2. Defecte ale enzimelor eritrocitare

Etiopat

Calea glicolitic (ciclul Embden-Meyerhof)

deficit de piruvat - kinaz (PK) deficit de G-6-PD

untul hexozo-fosfailor

Diagnostic

3. Defecte ale hemoglobinei

Cantitative - hemoglobinoze Calitative - hemoglobinopatii

Mecanisme etiopatogenice clasificare

B. Anemiile hemolitice extracorpusculare

Definiie

1. Plasma
anemii hemolitice cu mecanisme imune auto-anticorpi sau izo-anticorpi anemii hemolitice cu mecanism toxic substane toxice, metale grele anemii hemolitice intrainfecioase ageni infecioi cu potenial hemolizant

Fiziopat Etiopat Diagnostic

2. Endoteliul vascular
anemii hemolitice microangiopatice

Abordarea anemiilor hemolitice

elemente comune de diagnostic

Definiie

A. Clinic

Paloare cutaneo-mucoas Subicter sau icter Splenomegalie Hepatomegalie

Generalit i Fiziopat

anemii hemolitice cronice

B. Urina

hipercrom aspect de vin de Porto

Diagnostic

Hb-uria n hemolize iv

C. Scaun

intens colorat

stercobilinogen crescut

Abordarea anemiilor hemolitice

elemente comune de diagnostic

Definiie

A. Hemograma

anemie normocrom, normocitar regenerativ R > 15

Fiziopat

B. Mduva

hiperplazie eritroblastic medular inversare raport serie R/A

Etiopat

C. Biochimic

hipersideremie hiper BR cu BRI urobilinogen urinar crescut stercobilinogen fecal crescut haptoglobina <20-200mg % DMV (Cr
51

Diagnostic

) < 100 zile

Anemii hemolitice corpusculare prin defect de membran

Sferocitoza ereditar
boala Minkowski Chauffard icter hemolitic congenital

Definiie Etiopat

Anemie hemolitic

transmis AD + trsatur recesiv / mutaie

Diagnostic Complicatii Tratament Evolu ie

Europa de N - cea mai frecvent anemie hemolitic ereditar

1/5000 rar la rasa neagr

Defect de sintez al ankyrinei i spectrinei microsferocite Clinic

episoade intermitente de hemoliz icter + anemie moderat sever

Sferocitoza ereditar
boala Minkowski Chauffard icter hemolitic congenital

Definiie Etiopat Diagnostic Complicatii Tratament Evolu ie

Sferocitoza ereditar
Tablou clinic

Definiie Etiopat

Forme clinice

Moderat

hemoliz compensat descoperire ntmpltoare debut cu subicter / icter + astenie + paloare + SM paloare + icter + SM + hipotrofie staturo-ponderal

Tipic

Diagnostic

Sever

Complicatii Tratament Evolu ie

Evoluie
Crize acute de deglobulizare

febr, astenie, dureri abdominale, paloare, icter ~ Hb-urie favorizate de infecii intercurente

Crize de aplazie medular

Sferocitoza ereditar
Date paraclinice

Definiie Etiopat Diagnostic

Anemie moderat

Hb - 9-10 g % R (exc. episoadele aplastice) Microsferocite > 15 %

Leucocite, trombocite - normale Complicatii Tratament Evolu ie Mduva

hiperplazie eritroid - hemoliz cronic excepie episoadele de hipo/aplazie eritropoeza foarte redus

Sferocitoza ereditar
Date paraclinice

Microsferocitele

Definiie Etiopat Diagnostic

> 15-20 % pe frotiu < 7, rotunde hipercrome CHEM > 35 % volum mare / suprafa lipsa poriunii centrale decolorate

Microsferocitele

Complicatii Tratament Evolu ie

rezisten sczut la deformri hemoliza n sinusoidele splenice < permeabilitate crescut Na++ H2O consum G i ATP pompa de Na+

Sferocitoza ereditar
Date paraclinice

Definiie Etiopat Diagnostic

Rezistena osmotic sczut

principalul test diagnostic

datorit formei sferice n 0.35 - 0.45 %

Rezistena osmotic incubare la 37 C 24 h Testul autohemolizei - incubare 48 de ore

Complicatii Tratament Evolu ie

Electroforeza proteinelor de membran

Sferocitoza ereditar
complicatii

Definiie Etipat

Icter grav neonatal

risc de icter nuclear

Crizele aplastice

Diagnostic

precipitate de infecii

Complicatii Tratament Evolu ie

Megaloblastoz medular

lipsa suplimentrii cu AF

Litiaza biliar

adolescent

Infecioase post-splenectomie

Sferocitoza ereditar
Tratament

Definiie

Exsanguinotransfuzia

icter grav neonatal

Etiopat Diagnostic Complicatii

Episoadele aplastice

transfuziile de ME tratamentul infeciei precipitante

Suplimentare cronic cu AF

pe perioada hemolizei

Splenectomia

Tratament Evolu ie

msura terapeutic de elecie vrsta > 5 ani urmat de profilaxie cu penicilin precedat de vaccinare anti-pneumo, meningo, Hib

Sferocitoza ereditar
Evolutie, prognostic

Definiie Fiziopat Diagnostic Complicatii

Favorabil

splenectomia la momentul oportun dispar anemia, reticulocitoza i icterul DMV normal persist microsferocitele, rezistena osmotic sczut intervenia chirurgical la momentul oportun

Post splenectomie

Riscul litiazei biliare

Tratament Evolu ie

Anemii hemolitice corpusculare prin defecte ale enzimelor eritrocitare

Deficitul de glucozo-fosfat dehidrogenaz

(G-6PD)

Definiie

Definiie

Anemie hemolitic ereditar deficit enzim glicolitic G-6-PD

Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie

Episoade hemolitice acute

secundare expunerii la oxidani suprasolicitri metabolice a hematiilor

Etiopatogenie

R X-linkat manifest la sexul masculin

~ 3000 variante ale enzimei

Deficitul de G-6PD
Fiziopatologie

Definiie

G-6PD

Fiziopat

enzim a ciclului pentozo-fosfailor glutationul redus - protecia celulei fa de oxidani denaturare Hb - oxidare gr SH disocierea hem - poriunile globinice precipit reduc elasticitatea membranei, produc leziuni hemoliza

Ageni oxidani

Diagnostic

Corpii Heinz

Tratament Complicatii

Hematii modificate prin precipitarea Hb = corpi Heintz

Evolu ie

la persoanele cu deficit de G-6-PD

Substane hemolizante

Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament

Antimalarice

Analgetice, antipiretice

chinina primachina,mepacrin a

AINS: acid acetil-salicilic fenacetina

Antibiotice

Sulfamide, sulfone

Cloramfenicol HIN

sulfasoxazol sulfanilamida biseptol

Acid nalidixic Naftalin Chinidin Probenecid Boabe crude de fasole

Nitrofurani

Complicatii

nitrofurantoin

Albastru de metilen Vitamina K sintetic

Evolu ie

Vicia fava

Deficitul de G-6PD
Forme clinice

Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie

Dou forme clinice distincte

moderat (A _)

rasa neagr la pacienii de origine mediteranean

grav (M sau B _)

Manifestrile clinice

n funcie de nivelul activitii enzimatice crize hemolitice

la 1-2 zile de la expunere la substane oxidante n evoluia unor infecii

Favismul

forma sever de hemoliz acut (M sau B _) ingestia boabelor crude de Vicia fava Europa de Sud

Deficitul de G-6PD
paraclinic

Definiie Fiziopat

Anemie normocrom, normocitar

Corpii Heinz

albastru Nil,violet metil dispar > 3-4 zile de la debut

Reticulocitoz > 2-3 zile Hiperplazie eritroid medular Teste specifice de diagnostic

Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie

Concentraia eritrocitar G-6-PD

6,63 1,10 UI/g Hb valori normale post hemoliz sever

He tinere - nivel temporar suficient G-6-PD

se repet > 2-3 sptmni

tratament complicatii evolutie

Deficitul de G-6PD

Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii

Tratament

Complicaii

hemolizele acute

Icterul sever, perioada neo-natal

transfuziile ME

ageni oxidani ~ IN anemie grav + IC, IRA, oc

ntre episoade

Episoade severe deglobulizare

evitarea oxidani acidoz + hipertermie (infecii)

Evoluie

episoade acute de deglobulizare, induse de agenti oxidani

ntre episoade clinic i biologic = normal

sever n deficitul marcat (M) autolimitat n forma (A -) rar evoluie cronic ameliorat prin evitarea expunerii la agenii oxidani

Evolu ie

Prognostic

Anemii hemolitice prin defecte ale hemoglobinosintezei

Sindroamele talasemice
Definiie, istoric

Definiie Generalit i Fiziopat

Grup heterogen de anemii hemolitice ereditare

transmitere autozomal
Scderea produciei de Hb normal

sinteza redus / absent a unui lan globinic

Anemie

hipocrom, microcitar hipersideremic eritropoez ineficient anemie sever la copiii de origine italian hematii nucleate n periferie

1925

anemie eritroblastic

Thomas Cooley 1871-1945 medic pediatru Detroit

Sindroamele talasemice
Definiie, istoric

Definiie

"thalassemia" = mare

Generalit i

Forme

sever - talasemie major uoar - talasemie minor

Fiziopat

Sindroamele talasemice
Hb. fiziologice

Trei tipuri de Hb rezultate din lanuri alfa, beta, delta sau gama

Definiie
Cromozomul 16
alfa alfa alfa alfa

Generalit i

Fiziopat
Cromozomul 11

gama gama delta beta gama gama delta beta

Sindroamele talasemice
Hb. fiziologice

Definiie

Hb - embrion

Gower I (4 ) Gower II (2 2 ) Portland (2 2 )

Generalit i

Hb F (2 2 )

afinitate O2 alcalino-rezisten 70-80 % Hb total nou-nscut la 1 an < 1%

Fiziopat
Hb A Hb A

(2 , 2 )
96-97 % Hb adultului

( 2 2 )
2-3 % Hb adultului

Sindroamele talasemice
Anomalia genetic

Definiie

Sinteza redus a lanului globinic anormalie cantitativ

- talasemie sinteza lanurilor - talasemie lanurilor lanuri (homozigoi -talasemie) - Hb F lanuri (forma heterozigot) - Hb A
2

Generalit i

Sinteza compensatorie

Fiziopat
Sinteza n exces lanuri normale

tetrameri nepereche insolubili, precipit pe membran hemoliz

Hemoliza n SRE i medular

anemia hemolitic cronic sever + depunere Fe n viscere eritropoeza ineficient + focarele extramedulare

-Talasemia major Anemia Cooley Anemie mediteraneean

-Talasemia major

Etiopatogenie

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Transmisia A SD

1 printe heterozigot riscul de transmitere 50 % 2 prini heterozigoi riscul de transmitere 75 %

50 % heterozigoi, 25 % homozigoi, 25 % indemni

Genele reglatoare

controleaz rata de sintez a lanurilor globinice

Forma + - sintez insuficient a lanurilor Forma - - absena totala a sintezei lanurilor

prevalen n regiunile mediteraneene (gena siclemiei) asociat rezistenei la malarie

Gena

-Talasemia major
Generalit i

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

La nivel mondial se estimeaz existena a peste 60-80 milioane de purttori ai genei talasemiei

-Talasemia major
Clinic

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Debutul insidios > 6-7 luni

paloare cutanat + mucoas progresiv subicter diminuarea apetitului deficit ponderal mrirea abd, HSM

n evoluie

modificri osoase

craniul n turn, oasele malare, hipertelorism, hipertrofia maxilarului, bose frontale facies mongoloid hiperplazia medular

hipotrofie muscular accentuarea HSM coloraia palid-subicteric, teroas - hemocromatoza cutanat

Modificrile clinice ~ vrsta i ingrijirea incorect supravegheat

-Talasemia major
Paraclinic

Etiopat Generalit i

Snge periferic

Hb < 4-5 g%, hipocromie, microcitoz, hipo / aregenerativ

anizopoikilocitoz, policromatofilie, He bizare, anulocite, int reticulocite < 2 - 6

Eritropoeza ineficace

Diagnostic

Leucocitoz, trombocitoz

Tratament Complicatii Prognostic Profilaxie

Mduva

eritroblastoz, deviere la stnga, bazofilie, imposibilitatea maturrii hemoliz intramedular coloraia Perls - sideroblati (eritropoeza ineficace, utilizare Fe)

-Talasemia major
Paraclinic

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Prognostic Profilaxie

Hipersideremie

CST 0 (saturare maxim)

Probe hepatice EKG

tulburri ritm cardiomiopatie hemocromatozic

Echocardiografia

Electroforeza Hb - diagnostic

homozigot Hb F 30-90% heterozigot Hb A 2 > 3,5 %

-Talasemia major
Paraclinic

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

-Talasemia major

Diagnostic pozitiv

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Anamneza

Alte cazuri in familie

Examen clinic

Paloare Subicter / icter Hepatosplenomegalie Retardul creterii

Examene paraclinice

Anemie hipocrom,microcitar,aregenerativ Hipersideremie Valori crecute ale Hb F

-Talasemia major
Tratament

Transfuzii ME izogrup, izo-Rh

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Hb - >11 g % la interval - 3-4 sptmni Prevenirea focarelor de eritropoez secundar deglobulizarea cronic i eritropoeza ineficace, regimul transfuzional

Depunerea Fe cronic

Desferoxamina (Desferal) = complex + Fe - eliminat urinar

sc, iv / im, pomp perfuzie, 5-6 ori / spt meninerea feritinei serice < 1000 ng / ml Reaciile adverse:

induraiile nedureroase la locul administrrii interferena cu procesul creterii (> 5 ani)

Splenectomia

necesarul transfuzional > 250 ml ME / kg corp / an splenomegalie cu tulburri mecanice hipersplenism hematologic

Suplimentare cu acid folic - 2-5 mg/zi po, cure de 10-15 zile/lun Vaccinare - anti hepatit B, H.infl B, Pneumococ Transplantul de mduv Terapia genetic

-Talasemia major

complicaii

A. Legate de boal

B. Legate de tratament Transfuziile de snge risc

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Hemocromatoza - prognosticul vital

fibroz hepatic extensiv ciroz ICC + aritmii polimorfe - cauza decesului pericardita cronic recidivant diabet zaharat, pubertate ntrziat miopatia

izo-imunizare - 85 % infecie cu VH B, C sau HIV

Splenectomia

riscuri infecioase

Hipoxia cronic

Infecii cu Yersinia enterocolitica

nepatogen pentru gazde sntoase enterite febrile hemocromatoz n tratament cu chelatori de Fe siderofore abundente tratament antibiotic

retard staturo-ponderal, moderat neuropsihic

Rezistena sczut la infecii

accentuat post-splenectomie

Fracturi

secundare hiperplaziei medulare

Megaloblastoza

deficit relativ de acid folic hemoliza cronic i lipsa substituiei

Litiaza biliar

-Talasemia major

Prognosticul

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie

Foarte rezervat

supravieuirea - vrsta adolescenei

Sperane

extinderea tehnicii transplantului realizarea terapiei genetice

-Talasemia major

Profilaxia

Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic

Cipru 1970 Depistarea heterozigoilor Program de screening Sfat genetic Extinderea metodelor dg. prenatal n familiile cu risc

diagnosticul antenatal

amniocenteza > 16 18 sptmni gestaie indicat n cazurile cu risc

Hemopatii ereditare 1/158 n 0

Profilaxie

Anemiile 2008 - 2009