TUMORILE ESOFAGULUI

• Majoritatea tumorilor esofagiene sunt

maligne, leziunile benigne reprezentând
doar 0,6% din totalul tumorilor esofagiene.
• Cancerul de esofag ocupă în prezent locul
al treilea în ceea ce priveşte cancerele
digestive, după cancerul colorectal şi cel
gastric.
• La nivel mondial, frecvenţa acestei maladii
este în continuă creştere.
• Formele histologice cele mai frecvente sunt
- carcinomul epidermoid şi
- adenocarcinomul.
• Carcinomul epidermoid reprezintă în mod
clasic 90% din cancerele de esofag, comparativ
cu 10% în cazul adenocarcinomului.
• Procentajul adenocarcinoamelor creşte însă în
mod constant, ajungând la 20-40% în anumite
zone cu risc crescut din Europa.

• Există o asociere puternică a cancerului de

esofag cu cancerele căilor aerodigestive
superioare, explicată prin factorii de risc comuni.
 Cancerul de esofag
Noţiuni epidemiologice

1. Factorii geografici

• În ceea ce priveşte cancerul de esofag există

incidenţe diferite în funcţie de zonele geografice.
Cele mai mari incidenţe au fost raportate în Iran
(Marea Caspică, Gonbad) şi China (provinciile
Linxian şi Henan), cu aproximativ 150 de cazuri la
100000 de locuitori pe an. Cancerul de esofag este
mai puţin întâlnit în SUA sau în Australia şi este rar
în Africa de Vest.
• În Europa, ţările cu incidenţa cea mai mare sunt
Franţa, Luxemburgul, Irlanda, Portugalia şi Marea
Britanie.
2. Sexul

• Cancerul de esofag este mai frecvent la

bărbaţi, dar există şi aici variaţii importante în
funcţie de ţară.
• În Europa incidenţa este crescută în mod net la
bărbaţi (raportul bărbaţi/femei depăşind 15 la 1),
în vreme ce în China sau Iran raportul dintre
sexe este aproape unitar.
• Această diferenţă se explică prin factorii
etiologici majori implicaţi: în Europa fiind
implicată asocierea alcool-tutun, în vreme ce în
China predomină factorii de mediu şi obiceiurile
igieno-dietetice.
3. Vârsta

• Incidenţa cancerului de esofag creşte cu vârsta,

vârsta medie de apariţie a bolii în Europa fiind în jur de
60 de ani. Este excepţională apariţia sa înainte de vârsta
de 30 de ani, în cazul ambelor sexe.

4. Originea etnică

• În SUA şi în Africa de Sud, cancerul de esofag este

mai frecvent întâlnit la populaţia de culoare; în Iran la
subiecţii de origine turcă; în India la populaţia Sikh şi
musulmanii.
• Imigranţii din ţările cu risc crescut în zone cu risc scăzut
păstrează aceeaşi mortalitate prin cancer esfoagian ca
în ţările de origine.
Factori de risc

• Factorii de risc ai cancerului esofagian sunt

mai ales exogeni, reprezentaţi în special de
- consumul de alcool şi de tutun în
ţările industrializate şi
- deficitele nutriţionale în ţările în curs
de dezvoltare. Factorii exogeni (alcool, tutun,
factori alimentari, alţi factori) trebuie diferenţiaţi
de factorii endogeni (vârsă, sex, afecţiuni şi
leziuni precanceroase, predispoziţie genetică), şi
trebuie analizaţi diferit în funcţie de tipul
histologic de cancer esofagian.
 Cancerul epidermoid
1. Alcoolul şi tutunul

• Consumul de alcool şi de tutun reprezintă factori de

risc importanţi, bine stabiliţi, independenţi şi al căror
efect este dependent de doză, riscul crescând pe
măsura creşterii consumului.
• Există o corelaţie strânsă între consumul de alcool şi
prevalenţa cancerului malpighian al esofagului. De
exemplu,
- în Franţa regiunile cu incidenţa cea mai
mare a cancerului de esofag sunt şi cele în care
consumul de alcool este cel mai ridicat. Există o legătură
între cantitatea de alcool consumată şi efectul
carcinogen al acestuia (la subiecţii abstinenţi –mormoni,
adventişti de ziua a 7-a- riscul de cancer esofagian fiind
foarte mic). Riscul de apariţie a cancerului de esofag
este de 18 ori mai mare la pacienţii care beau zilnic mai
mult de 80 de grame de alcool.
Riscul carcinogen al alcoolului nu pare legat de
alcool ci de alte substanţe, explicând variaţiile
riscului în funcţie de tipul de alcool consumat.

Totuşi, până în prezent, aceste variaţii nu sunt

foarte bine elucidate (riscul pare mai mare în
cazul lichiorurilor şi al băuturilor spirtoase).
Riscul scade după o perioadă de abstinenţă de
cel puţin 10 ani.

• Asocierea alcoolo-tabagică multiplică

considerabil riscurile.
2. Alimentaţia

• O alimentaţie bogată în fructe proaspete şi în legume pare să

diminueze riscul de apariţie a cancerului de esofag.

• Din contră, consumul:

- aproape exclusiv de cereale (porumb, grâu),
- de conserve, bogate în nitrozamine,
- alimentaţia săracă în vitaminele A, C, D, E, B12,
- alimentaţia săracă în riboflavină, în zinc şi în
molibden cresc riscul de cancer de esofag

Carnea şi peştele consumate proaspete sau congelate au un rol

protector, în vreme ce aceleaşi alimente consumate sub formă de
conserve, de mezeluri, de cârnaţi sau preparate pe grătar
(barbecue) au un efect invers.
Unele cereale (sorgul) şi arahidele au un rol
protector dovedit asupra mucoasei esofagiene,
în egală măsură cu alimentele conţinând
retinoizi.

• Micotoxinele (produse de fungi) pot

contamina grâul şi porumbul, având un rol nociv
pentru mucoasa esofagiană, în China
concentraţia lor fiind de 15 ori mai mare
comparativ cu zonele cu risc scăzut de cancer
de esofag. Această contaminare fungică a
alimentelor este cauzată de condiţiile improprii
de depozitare a cerealelor precum şi de
nerespectarea normelor de igienă alimentară.
3. Iritaţia termică

• Iritaţia esofagiană legată de ingestia de

produse calde este un factor de risc.

Poate fi vorba de obiceiuri alimentare cum sunt

băuturile consumate foarte calde (cum este
cazul ceaiului în Singapore, în Japonia sau în
India) sau alimentele consumate fierbinţi (ca
terciul de cereale în China sau maté în Uruguay
sau Brazilia).
4. Microorganisme

• Au fost incriminaţi mai mulţi agenţi infecţioşi în

apariţia cancerului de esofag cum ar fi -
Fusarium,
- Aspergillus sau
- Papilomavirusurile.
- Herpesvirus

5. Factori profesionali

• Vulcanizatorii, minerii, lucrătorii din industria

petrolieră, muncitorii expuşi la solvenţi utilizaţi în
industria de albire prezintă un risc crescut de cancer de
esofag. Acest risc ar putea fi legat de rolul iritant al
substanţelor pirolizate, al particulelor metalice de
arsenic, de crom, de nichel, de beriliu sau al
hidrocarburilor.
6. Factori socio-economici

• Sunt şi factorii socio-economici

implicaţi în favorizarea cancerului de
esofag, riscul fiind crescut în clasele
sociale defavorizate şi în cele cu nivel
scăzut de educaţie.
• De asemenea, este crescut şi la
persoanele cu sănătate buco-dentară
deficitară.
• Mediul rural este mai afectat ca cel urban.
7. Leziuni predispozante

a. Sindromul Plummer-Vinson: 10% dintre pacienţii cu

acest sindrom vor face cancer de esofag. Această
displazie sideropenică apare mai frecvent în ţările
nordice, explicându-se printr-o carenţă de fier.

b. Megaesofagul (acalazia) are o incidenţă de apariţie a

cancerului de aproximativ 10%, în medie la 17 ani după
debutul simptomatic; acest lucru s-ar putea explica prin
iritaţia cronică secundară stazei alimentare şi salivare la
nivelul esofagului. Nu există o localizare preferenţială,
putând apărea în treimea inferioară sau medie.

c. Esofagita postcaustică creşte de 12 ori riscul de

apariţie a unui cancer esofagian. Acesta este localizat în
80% din cazuri în treimea medie şi survine în medie la
30 de ani de la accidentul iniţial. Dilataţiile repetate,
lezând mucoasa esofagiană reprezintă unul dintre
factorii care favorizează degenerescenţa
d. Diverticulul faringo-esofagian (diverticulul Zenker)
prezintă un risc de degenerare malignă mai mic de
0,5%, aceasta survenind tardiv. Riscul este legat de
iritaţia cronică dată de staza alimentară şi salivară la
nivelul diverticulului.

e. Radiaţiile ionizante reprezintă un factor de risc, un

antecedent de iradiere mediastinală (pentru boală
Hodgkin sau pentru cancer de sân de exemplu)
crescând riscul de cancer de esofag. Această
complicaţie se produce în medie la 25 de ani după
iradiere şi nu pare a fi corelată cu doza administrată.

f. Esofagita cronică se caracterizează prin inflamaţia

mucoasei şi submucoasei. Diferă de esofagita de reflux
şi pare să poată evolua spre cancer pe calea esofagită
cronică – atrofie – displazie – cancer.
g. Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de
- maladia celiacă (dublează riscul)
- keratodermia palmo-plantară, afecţiune
rară dar în care riscul de cancer de esofag este
de 100% după vârsta de 65 de ani.
- antecedentele de cancer ORL reprezintă un
factor de risc pentru apariţia cancerului de
esofag, aceiaşi factori etiologici acţionând
asupra mucoaselor similare determină aceleaşi
efecte.
- scleroterapia varicelor esofagiene,
- antecedentele de gastrectomie,
- prezenţa unei anemii Fanconi.
 Adenocarcinomul
• Acest tip histologic este întâlnit în aproximativ 10-15% din cazurile
de cancer esofagian şi, cum am menţionat şi mai sus, incidenţa sa
este în continuă creştere.

• Vârsta medie a pacienţilor este identică cu cea din cancerele

epidermoide, dar raportul sexelor este de 3 bărbaţi la 1 femeie.
• Rolul etiologic al alcoolului şi tutunului este mai puţin net faţă de
cancerul epidermoid.

Principalul factor predispozant este reprezentat de

endobrahiesofag (sd. Barrett), 10% dintre pacienţii cu sd. Barrett
urmând să dezvolte un adenocarcinom de esofag.
Tipul intestinal de metaplazie este cel mai frecvent şi singurul
susceptibil să evolueze spre displazie şi, ulterior, cancer.

• Adenocarcinoamele primitive (cele fără endobrahiesofag) nu

reprezintă decât 3% din totalul adenocarcinoamelor esofagiene,
având originea în glandele submucoase presărate de-a lungul
întregului esofag şi în focare de metaplazie gastrică la nivelul
esofagului
 Anatomie patologică
• Din punct de vedere histologic se disting practic
două varietăţi de carcinom esofagian.

- Carcinomul epidermoid

(sau epiteliomul malpighian) caracteristic

pentru 2/3 superioare ale esofagului, cu originea
în epiteliul plat al acestuia.
De obicei, această varietate histologică se prezintă
sub formă infiltrativă, deseori asociind ulceraţii.
În prezent, reprezintă aproximativ 80% din totalul
cancerelor esofagiene.
 - Adenocarcinomul

(epiteliomul glandular cilindric), cu punct de plecare

în epiteliul cilindric, de tip gastric sau intestinal.
Este frecvent localizat în treimea distală a esofagului,
macroscopic prezentându-se sub formă exofitică,
polipoidă.
Originea adenocarcinomului este fie de la nivelul
esofagului, fie, de cele mai multe ori, în epiteliul
columnar Barrett sau de la nivelul cardiei din epiteliul
gastric.

• Cea mai frecventă localizare a carcinomului esofagian

este în 1/3 distală (50% din cazuri).

• Alte varietăţi de cancer esofagian- limfoame esofagiene,

sarcoame esofagiene (leiomiosarcoame, fibrosarcoame,
rabdomiosarcoame) - sunt mai rar întâlnite.
 Particularităţi genetice şi imune în
cancerul esofagian
• Anomaliile genetice mai frecvent întâlnite în cancerul
esofagian sunt mutaţiile genei p53, de la nivelul
cromozomului 17 şi prezenţa unei populaţii celulare cu
aneuploidie (care conferă şi o agresivitate mai mare
tumorii).
• Markerii imunologici tumorali mai frecvent întâlniţi
sunt SCC-Ra (scuamos cell carcinoma related antigen),
probabil cel mai sensibil pentru diagnosticul precoce al
cancerului esofagian; valori pozitive au fost înregistrate
la peste jumătate din cazuri în serul bolnavilor, şi EGF-R
(epidermal growth factor-receptor). Acesta este un
imunomarker studiat frecvent, iar expresia lui este legată
de agresivitatea tumorală. Tumorile care exprimă mai
intens acest factor metastazează mai frecvent, în special
pe cale limfatică.
 Evoluţia naturală a bolii
• Absenţa seroasei esofagiene permite o extensie
tumorală rapidă spre mediastin şi spre organele vecine
(ax traheo-bronşic, aortă, pericard).

• Diseminarea limfatică este precoce. Interesarea

ganglionară în cazul cancerelor esofagului toracic este
iniţial mediastinală, ulterior extinzându-se mai ales spre
ganglionii limfatici abdominali în cazul tumorilor situate
sub nivelul bifurcaţiei traheale şi spre ganglionii cervicali
pentru tumorile situate deasupra acesteia.

• Interesarea ganglionară se extinde mai degrabă spre

abdomen în cazul adenocarcinoamelor şi mai frecvent în
sens cranial în cazul cancerelor epidermoide.
• Riscul de atingere ganglionară este
- nul în cazul cancerelor intraepiteliale,
- de 10% în cazul atingerii membranei bazale
şi
- de 40% în cazul pătrunderii în submucoasă.

• Existenţa drenajului parietal longitudinal al esofagului

este responsabilă de invazia ganglionilor la distanţă de
tumoră, fără interesarea celor peritumorali, precum şi de
propagarea submucoasă a tumorii şi de recidivele
tumorale la distanţă de leziunea principală.
• Extinderea submucoasă a tumorii este mai frecventă în
cazul adenocarcinomului, necesitând secţionarea
esofagului la 10-12 cm deasupra polului superior al
tumorii (în cazul tratamentului chirurgical), în vreme ce
pentru cancerele epidermoide este suficientă o marjă de
siguranţă de 6-8 cm.
• Localizările tumorale multicentrice (mai mult de 2 tumori
situate la o distanţă mai mare de 5 cm) sunt mai
frecvente în cazul carcinoamelor epidermoide, mai ales
al celor superficiale (30% din cazuri).

• Metastazarea se face în principal în

- ficat,
- plămâni şi
- schelet.

• Existenţa cancerelor asociate (în sfera ORL,

cancere bronhopulmonare) este frecventă în cazul
cancerelor epidermoide (cancere sincrone în 20-30% din
cazuri şi metacrone în 15% din cazuri) şi este
excepţională în cazul adenocarcinoamelor.
 Diagnostic
1. Simptomele şi semnele clinice

• Disfagia este simptomul dominant (prezentă în 85% din

cazuri), fiind reprezentată de o senzaţie de încetinire
sau de „agăţare” a bolului alimentar la nivel esofagian.
Este iniţial intermitentă, selectivă pentru solide, cu
evoluţie progresivă, putând ajunge la afagie. De obicei
apare după obstruarea a peste 50% din lumenul
esofagului de către tumoră. Sediul real al tumorii nu
corespunde cu nivelul indicat de disfagia pacientului.
• Poate fi şi atipică, cu debut brusc cu blocaj alimentar
sau intermitentă, mimând o disfagie spasmodică.
• Durerile sunt prezente în 35% din cazuri şi
revelatoare pentru diagnostic în 10% din cazuri.
Pot fi retrosternale (cancer în treimea medie)
sau epigastrice şi uneori ritmate de mese
(cancer în treimea inferioară). Localizările
cervicale pot fi însoţite de cervicalgii sau de
otalgii. Odinofagia (durere la deglutiţie)
reprezintă frecvent manifestarea unei tumori
ulcerate şi este un mod frecvent de debut pentru
cancerele superficiale.

• Scăderea ponderală este des întâlnită (40%).

Este un semn de prognostic negativ când
depăşeşte 10% din greutatea corporală. Poate
constitui un element al unui tablou clinic de
denutriţie, favorizată de disfagie, alcoolo-
tabagism şi anorexie.
• Alte simpotme, rareori cu apariţie izolată şi în
general mai tardive, reprezintă manifestarea
unei leziuni evoluate sau a unei complicaţii:
- infecţie bronho-pulmonară prin aspirare,
- fistulizarea tumorii în arborele bronşic (tuse
la deglutiţie),
- dispnee inspiratorie prin compresie
traheală,
- disfonie prin atingerea nn. laringeali
recurenţi (cel stâng mai frecvent),
- sindrom Claude Bernard Horner prin
lezarea simpaticului cervical,
- sindrom de venă cavă (prin compresie) sau
- pericardită.
2. Examenul clinic

• De obicei nu regăsim date obiective care să

ajută la diagnosticul cancerului esofagian.

Examenul clinic permite:

• identificarea semnelor de extensie a bolii:
adenopatii cervicale sau adenopatie
supraclaviculară stângă;
• aprecierea operabilităţii bolnavului din punct de
vedere al statusului nutriţional şi cardiovascular,
pulmonar (BPCO) şi hepatic (semne asociate de
hepatopatie cronică);
• decelarea unui cancer din sfera ORL asociat
(examenul cavităţii bucale, tuşeu endobucal).
3. Examene paraclinice

• Distingem examenele:
- cu viză diagnostică a tumorii
(endoscopia digestivă înaltă cu biopsie),
- de diagnostic a rezecabilitatii
locale şi a diseminarilor la distanţă
(ecoendoscopie, TC, IRM),
- precum şi examenele de
evaluare a funcţiei respiratorii a pacientului
(probe ventilatorii).
• Examenul diagnostic
este reprezentat de endoscopia digestivă
superioară.

Aceasta este indicată la toţi pacienţi cu disconfort la

deglutiţie.
Permite vizualizarea directă a tumorii.
Tumora poate avea aspectul unei formaţiuni vegetante,
neregulate, friabilă şi hemoragică, al unei formaţiuni
ulcerate, anfractuoase cu fund albicios, înconjurată de
un burelet neregulat dur sau poate avea aspectul unei
stenoze care nu poate fi învinsă.
Cancerele superficiale sunt mai dificil de diagnosticat. Apar
sub forma unor plaje mucoase supradenivelate discret
sau erodate sau uneori doar ca o simplă depolisare
mucoasă.
• Biopsiile multiple (6-10) sau un frotiu realizat din
materialul de periaj al unei stenoze
permit precizarea diagnosticului şi a tipului
histologic.

Endoscopia permite localizarea tumorii faţă de

orificiul bucal, stabilirea extensiei la nivel gastric
a unei tumori de cardie şi identificarea unor
localizări tumorale multifocale cu ajutorul unor
coloranţi vitali (soluţie Lugol sau albastru de
toluidină) pentru ghidarea biopsiilor.
• Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal
prezintă interes pentru cazurile în care
pacientul refuză fibroscopia sau în care aceasta
nu poate fi practicată din considerente
administrative.

• Dacă este efectuat cu dublu contrast, acest

examen poate detecta leziunile neoplazice la
peste 90% din bolnavi.
• Se pune în evidenţă localizarea tumorii
(stenozei) la nivelul esofagului precum şi
înălţimea acesteia. De obicei se observă
stenoza axială sau marginală cu margini
neregulate şi rigide, iar mai rar se observă
leziuni lacunare..
• Deformarea axului
esofagian şi dilatarea
esofagului superior de
tumoră reprezintă semne
de tumoră avansată
 Bilanţul extensiei tumorale
• Ecografia abdominală şi radiografia
pulmonară sunt examene simple şi cu cost
scăzut, putând evidenţia eventuale metastaze,
ceea ce poate să evite continuarea bilanţului de
extensie.
• Ecoendoscopia (realizarea unei ecografii
intraluminale, cu ajutorul unei sonde montate la
nivelul endoscopului) reprezintă cel mai
performant examen pentru evaluarea extensiei
tumorale parietale şi ganglionare
• Tumora se prezintă ca o
formaţiune parietală
hipoecogenă;
• Adenopatiile metastatice apar
hipoecogene, sferice şi bine
delimitate.
• Acurateţea acestei metode este
de 80-90% în ceea ce priveşte
determinarea extensiei parietale
şi de 70-80% în cazul celei
ganglionare.
• Diferenţiază cu precizie tumorile
localizate strict submucos (T1)
de cancerele mai profunde (T2 şi
T3), însă deosebirea cancerelor
intramucoase de cele
submucoase este mai dificilă şi
necesită utilizarea unor sonde cu
frecvenţă foarte înaltă (20Mhz).
• Examenul CT spiral completează
evaluarea extensiei locoregionale (adusă
de ecoendoscopie) şi este indispensabil
pentru bilanţul extensiei la distanţă
(evaluarea metastazelor).

Examenul esofagului presupune

analiza regiunii cervicale, a toracelui şi
abdomenului cu folosirea substanţei de
contrast. Tumora apare ca o îngroşare
parietală
• Este evaluată eventuala invazie la nivelul
organelor de vecinătate. Sunt căutate eventuale
adenopatii mediastinale. Nu se pot diferenţia
adenomegaliile maligne de cele benigne după
aspect. Sunt considerate suspecte acele
adenomegalii care depăşesc 10 mm.

• Acest examen este foarte fidel pentru

diagnosticul invaziei la nivel aortic (contact
tumoral peste 25% din circumferinţa aortei,
denumit şi unghi Picus mai mare de 90 grade) şi
la nivelul arborelui traheobronşic (dispariţia
planului grăsos normal eso-traheal).
• Atingerea pericardului, diafragmului şi venei
azigos este mai greu de precizat. Precizia
diagnostică este scăzută în ceea ce priveşte
gradul invadării parietale (30-50%) şi al
diseminării ganglionare (40-60%).

• Permite însă detectarea metastazelor pulmonare

sau hepatice, a adenopatiilor abdominale şi
identificarea unei dismorfii hepatice, care să
impună efectuarea de teste diagnostice pentru
ciroza hepatică.
• Ecografia cervicală permite identificarea
adenopatiilor cervicale, acestea fiind echivalente
cu o metastază viscerală (în cazul localizărilor
tumorale la nivelul altor segmente ale esofagului
cu excepţia celui cervical).

• Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal nu mai

are decât un interes limitat, după dezvoltarea pe
scară largă a endoscopiei şi a tomografiei
computerizate. Îşi mai găseşte utilitatea în cazul
antecedentelor de chirurgie gastrică sau de cură
a unei hernii hiatale pentru evaluarea morfologiei
stomacului şi a posibilităţii de realizarea a unei
gastroplastii.
• Endoscopia bronşică şi examenul ORL permit
identificarea unei invazii traheo-bronsice sau
pareze recurentiale.

• Aprecierea statusului biologic in vederea

interventiei chirurgicale

• Funcţia pulmonară este explorată cu ajutorul

probelor ventilatorii (VEMS, CV) şi al
gazometriei arteriale. PaO2 sub 70 mmHg,
VEMS <50% din valoarea prezisă şi VEMS/CV
<50% sunt considerate contraindicaţii pentru
toracotomie.
• Funcţia hepatică trebuie să fie investigată
minuţios la aceşti pacienţi (frecvent alcoolici)
pentru identificarea unei ciroze sau a unei
hepatite etanolice acute.

- Existenţa unei ciroze nu reprezintă o

contraindicaţie a chirurgiei cu condiţia unei
funcţii hepatice normale (indicele de
protrombină, bilirubina şi albuminemia în limite
normale), absenţei edemelor şi ascitei sau a
tarelor asociate.
- Existenţa unei hepatite alcoolice acute
necesită amânarea intervenţiei până la
normalizarea testelor hepatice.
Clasificarea TNM

• Clasificarea cea mai utilizată în prezent

este cea a Uniunii Internaţionale Contra
Cancerului (UICC), care ia în considerare:

- invazia histologică parietală (T),

- ganglionară (N) şi
- prezenţa metastazelor (M).
Aprecierea stadiului N necesită examinarea
a cel puţin 6 ganglioni mediastinali
Tis Carcinom in situ
T1 Invazie în submucoasă
T2 Invazie în musculară
T3 Invazie în adventice
T4 Invazia structurilor adiacente

N0 Fără invazie ganglionară locoregională

N1 Invazia ganglionilor regionali:
-esofag cervical: adenopatii cervicale
-esofag toracic: adenopatii mediastinale sau perigastrice

M0 Fără metastaze la distanţă

M1 Metastaze la distanţă, viscerale sau ganglionare:
- esofag cervical: adenopatii mediastinale sau perigastrice
- esofag toracic: adenopatii cervicale sau celiace
Stadiul 0 Tis, N0, M0

Stadiul I T1, N0, M0

Stadiul II A T2-3, N0, M0

Stadiul II B T1-2, N1, M0

Stadiul III T3-4, N1, M0

Stadiul IV M1, cu orice T, orice N

 Tratament
• Chirurgia rămâne tratamentul standard al
cancerelor localizate la nivelul esofagului.

• Intervenţia chirurgicală cu viză curativă nu este

practicabilă decât la 10-30% dintre pacienţi, din
cauza caracterului frecvent avansat al bolii în
momentul diagnosticului.
• Ratele scăzute de supravieţuire după rezecţie
au impulsionat dezvoltarea tratamentelor
complementare, în speţă radio şi chimioterapia
pre- sau postoperatorie, perspective de viitor
fiind reprezentate de imunoterapia şi terapia
genică.
1. Tratamentul chirurgical

• Este singura şansă de vindecare a pacienţilor cu

cancere esofagiene rezecabile şi a căror stare generală
permite operaţia majoră. Tratamentul chirurgical poate fi
paliativ sau radical.

• Esofagectomia are ca scop exereza esofagului tumoral

şi a lanţurilor ganglionare care drenează tumora.
Restabilirea continuităţii digestive se realizează de
preferinţă cu ajutorul stomacului, care de obicei este
tubulizat şi ascensionat în torace sau la nivelul gâtului,
vascularizaţia bazându-se pe arcadele vasculare ale
micii şi marii curburi.
• Dacă stomacul nu este utilizabil, restabilirea
continuităţii se poate face cu ajutorul colonului
(coloplastie).
Toracofrenolaparotomie (A) urmată de rezecţia esofagului (B) şi gastroplastie cu
stomac netubulizat (C).
Contraindicaţiile rezecţiei esofagului sunt
reprezentate de:

• Extensia tumorală (metastaze hepatice

sau pulmonare, carcinomatoză
peritoneală, adenopatii celiace sau
cervicale, invadarea aortei sau a axului
traheobronşic)
• Terenul tarat (alterarea importantă a stării
generale, infarct miocardic în ultimile 6
luni, ciroză decompensată).
 Tipurile de rezecţii folosite mai
frecvent
• Esofagectomia parţială cu anastomoză
intratoracică (intervenţia Lewis-Santy)

reprezintă o exereză parţială a esofagului pe

cale abdominală (realizarea gastroplastiei şi a
evidării ganglionare abdominale) şi toracică
dreaptă (rezecţia parţială a esofagului toracic,
evidarea ganglionară mediastinală şi efectuarea
anastomozei între esofagul restant şi stomac).

Este indicată în cancerele al căror pol superior

este situat sub nivelul crosei aortice (treimea
medie, inferioară şi zona cardială).
• Esofagectomia subtotală fără toracotomie
(tehnica Orringer) utilizează ca şi căi de abord
doar pe cea abdominală şi cervicală stângă.

Disecţia esofagului este realizată în cursul timpului

abdominal transhiatal (prin diafragmul deschis
larg).
Acest tip de intervenţie poate fi aplicată pentru
toate localizările tumorale şi pare să diminueze
gravitatea complicaţiilor respiratorii.
Are dezavantajul că nu permite decât o evidare
ganglionară mediastinală limitată, al cărei efect
negativ asupra supravieţuirii nu a fost totuşi
demonstrat până în prezent.
Disecţia esofagului mediastinal se poate face şi
prin toracoscopie, urmând ca restul operaţiei să
se efectueze prin laparotomie.
• Esofagectomia subtotală cu anastomoză
cervicală reprezintă o exereză subtotală a
esofagului –abdominal, toracic şi parţial cel
cervical- pe cale toracică dreaptă (disecţia
esofagului, evidarea ganglionară mediastinală),
abdominală (realizarea gastroplastiei şi evidarea
ganglionară abdominală) şi cervicală stângă
(disecţia şi secţionarea esofagului cervical la 2
cm de orificiul superior cu efectuarea
anastomozei).
Este indicată în cancerele al căror pol superior
este situat deasupra crosei aortice (treimea
superioară).
Esofagectomia subtotală cu evidare ganglionară
abdominală şi mediastinală este preferată de
majoritatea centrelor chirurgicale.
• Esofagolaringectomia totală este o exereză a
întregului esofag (cel mai frecvent fără
toracotomie) asociată cu o exereză faringo-
laringiană şi o traheostomie definitivă. Este o
intervenţie mutilantă, rezervată tumorilor
esofagului cervical, al căror pol superior se află
la mai puţin de 2 cm de orificiul superior, sau
care invadează orificiul superior al esofagului.
Se asociază cu disecţie limfoganglionară în 3
câmpuri limfatice.

• Esofagectomia prin toracoscopie. Mobilizarea

esofagului toracic poate fi efectuată şi
videoendoscopic (prin toracoscopie), reducând
numărul complicaţiilor legate de toracotomie.
Rezultatele tratamentului chirurgical

• Rezultatele postoperatorii imediate:

- Esofagectomia (cu restabilirea continuităţii
digestive prin anastomoză cu stomacul tubulizat) este de
mare amploare, grevată de o mortalitate şi o morbiditate
mare postoperatorie. Mortalitatea este de 5-10%.
Morbiditatea este de 30-50%, reprezentată îndeosebi de
complicaţiile respiratorii şi de fistulele anastomotice.
Durata spitalizării este în medie de 15 zile.

• Rezultatele funcţionale:
- modificările induse de tubulizarea
stomacului necesită o fracţionare a aportului zilnic de
alimente (5-6 mese pe zi). Un reflux postoperator, care
se controlează bine prin tratament medical, este întâlnit
la 20% dintre bolnavi. 10% prezintă o stenoză
anastomotică, manifestată prin disfagie şi tratată printr-
una sau mai multe şedinţe de dilatare endoscopică.
• Rezultate oncologice:

Exereza esofagului în limite de securitate oncologică şi a

ganglionilor limfatici constituie tratamentul radical
(esofagectomia radicală).

Supravieţuirea globală în cancerul de esofag rezecat este

de 30% la 5 ani. Invadarea ganglionară scade
supravieţuirea la 15% la 5 ani. De asemenea, stadiul T
are importanţă pentru prognostic, o tumoră T1
prezentând 60% supravieţuire la 5 ani, în vreme ce o
tumoră T3 doar 15%. Caracterul incomplet al rezecţiei
(cu ţesut restant) duce la o supravieţuire de 5% la 5 ani.

• Cancerul de esofag rămâne aşadar o afecţiune cu

prognostic foarte rezervat.
• Rezectia paleativă tinde să fie din ce în
ce mai puţin folosită în prezent, datorită
rezultatelor slabe atât imediat cât şi la
distanţă în cazul cancerelor epidermoide,
datorită progresului endoscopiei
intervenţionale şi datorită eficienţei radio-
chimioterapiei în această indicaţie.
În schimb, în adenocarcinoamele
esofagului inferior şi ale cardiei,
tratamentele endoscopice au rezultate
inconstante şi o exereză paliativă poate fi
luată în considerare la un pacient cu stare
generală bună.
• Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaţii paliative, cu
grade diferite de complexitate, în funcţie de potenţialul
biologic (în general redus) al pacientului (în general
vârstnic):

- Endoproteză transtumorală din material sintetic

introdusă prin stomac (în cursul laparotomiei),
- Fotocoagulare laser, electrocoagulare paliativă,
terapie fotodinamică în scopul repermeabilizării
esofagiene şi remiterii disfagiei
- Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare
(introducerea unei sonde Pezzer de mare calibru)
- Derivaţiile digestive (care şuntează obstacolul
tumoral), folosind stomacul sau colonul

Toate aceste metode paliative ameliorează calitatea vieţii

bolnavului, fără să îi îmbunătăţească prognosticul vital.
Paliaţia prin by-pass a tumorilor inextirpabile: a) derivaţie eso-gastrică cu mare
curbură tubulizată b) derivaţie eso-jejunală (cu ansă în omega)
 2. Radioterapia şi chimioterapia

• Aceste tratamente pot fi utilizate singure sau combinate,

putând fi asociate chirurgiei de manieră neoadjuvantă
(preoperator) sau adjuvantă (postoperator).

• Chimioterapicele folosite sunt 5 fluoro-uracilul şi cisplatina.

• În prezent, singura modalitate eficientă s-a dovedit a fi

asocierea radiochimioterapică preoperatorie, permiţând
obţinerea unei sterilizări complete a pieselor operatorii în 20-
30% din cazuri. Mai sunt necesare studii de amploare pentru a
proba influenţa acestui efect asupra supravieţuirii.

• Asocierea radio-chimioterapică fără tratament chirurgical ar

permite obţinerea unor rate de supravieţuire la 5 ani
comparabile cu cele ale tratamentului chirurgical, însă aceste
rezultate trebuie să fie confirmate prin studii randomizate.
 3. Tratamentul endoscopic
• Reprezintă alternativa de ales pentru chirurgia paliativă,
având ca scop redobândirea unui lumen esofagian
suficient şi evitarea gastrostomiei de alimentare. Acest
tratament include următoarele metode:
- Dilataţii endoscopice
- Montarea unor proteze esofagiene (indicaţie
mai ales în cazul unor fistule endotraheale)
- Dezobstrucţie prin fotocoagulare sau
electrocoagulare
•
• Pentru carcinomul in situ tratamentul endoscopic poate
avea şi viză radicală, practicându-se rezecţia
endoscopică de mucoasă, situaţia fiind foarte rar
întâlnită în practică.
 Indicaţii terapeutice
T1 N0, T1 N1 Chirurgie
T2 N0, T2 N1 Chirurgie
T3 N0, T3 N1 Radiochimioterapie
preoperator + chirurgie
sau
Radiochimioterapie exclusivă
(dacă starea generală nu
permite)

T4, M1 Radiochimioterapie

Supravieţuirea la 5 ani este:

60% în stadiul I, 39% în stadiul IIA, 24% în stadiul IIB,
15% în stadiul III şi 4,9% în stadiul IV.
 Tumorile benigne ale esofagului
• Tumorile benigne ale esofagului sunt rare (0,6% din
tumorile esofagiene).
• Pot să fie localizate în orice strat al organului, dar, cel
mai adesea, sunt intramurale sau strict mucoase.
Tumorile conjunctive reprezintă peste jumătate din totalul
acestor tumori.
• Caracterul lor benign este dificil de precizat prin
examenele paraclinice şi este necesară o rezecţie a lor
pentru analiză histologică.
• Sunt descoperite cel mai adesea întâmplător; când sunt
însă simptomatice, simptomatologia este polimorfă: cel
mai frecvent e prezentă disfagia, dar sunt întâlnite şi
durerile toracice sau semnele respiratorii (tuse, dispnee).
 Tumorile mucoasei
• Se caracterizează prin aspectul regulat şi
neulcerat al mucoasei.
- Papiloamele sunt cel mai adesea unice şi
distale, dar pot fi şi difuze (papilomatoză). Sunt
deseori asociate unei esofagite, virusuri de tip
HPV (Human papilloma virus) fiind identificate în
50% din cazuri. Riscul de degenerescenţă este
foarte mic (cu excepţia formei difuze).
- Adenoamele pot să apară pe o mucoasă
de endobrahiesofag, însă nu la nivelul mucoasei
malpighiene.
Polipii inflamatori,
urmare a unui reflux gastro-esfoagian, sunt
însoţiţi în mod constant de o esofagită peptică şi
corespund unei stări inflamatorii a pliurilor
mucoasei gastrice de-a lungul linei Z.

Diagnosticul este evident la tranzitul baritat şi la

endoscopie.
Histopatologic este vorba despre o inflamaţie
cronică nespecifică.
Tratamentul este cel al refluxului
gastroesofagian.

• Tratamentul formaţiunilor mucoase benigne este

reprezentat de ablaţia endoscopică.
 Tumorile submucoasei
Tumora cu celule granulomatoase (tumora Abrikossoff)

• Este o tumoră cu origine neurogenă, afectând subiecţii

tineri şi în special de sex feminin.
• Cel mai adesea este unică, localizarea predominantă
fiind în treimea inferioară. Rareori devine simptomatică.
• Endoscopia identifică o formţiune subepitelială, sesilă
sau polipoidă. Mucoasa supraiacentă împrumută uneori
un aspect de hiperplazie pseudoepiteliomatoasă,
biopsiile superficiale putând fi la originea unui fals
diagnostic de leziune carcinomatoasă epidermoidă.
• Ecoendoscopia şi tomografia computerizată pun în
evidenţă o leziune intramurală tisulară, omogenă şi bine
delimitată.
• Degenerescenţa malignă este rarisimă,
însă această leziune poate fi asociată cu
un cancer în peste 10% din cazuri (cancer
de esofag, traheobronşic sau ORL). De
aceea, se impune o căutare sistematică a
eventualelor leziuni asociate.
• Tratamentul constă în exereza locală
(cu excepţia formelor multifocale
reprezentând 15% şi în care se propune
monitorizarea regulată).
Polipii fibrovasculari

• Se dezvoltă din submucoasă şi sunt

localizaţi la nivelul joncţiunii faringo-esofagiene.
Din cauza peristaltismului pot deveni pediculaţi,
voluminoşi şi simptomatici.

• Reprezintă cele mai spectaculoase leziuni

benigne ale esofagului, datorită faptului că, în
mod excepţional, tumora poate fi regurgitată la
nivelul cavităţii bucale; nereintegrarea ei de
către pacient, reprezintă un pericol vital imediat
datorită riscului de asfixie.
Epidemiologic, polipii fibrovasculari sunt întâlniţi
în special la bărbatul de vârstă adultă.

• Din punct de vedere anatomic, polipul

fibrovascular are rădăcina la nivelul feţei
posterioare a esofagului cervical, imediat sub
sfincterul cricofaringian, descriindu-se rar şi alte
implantări mai joase. În cursul evoluţiei sale,
tumorile se alungesc în axul esofagului, sub
influenţa peristaltismului. Această creştere
endoluminală este favorizată de consistenţa laxă
a ţesuturilor care constituie pediculul.
• Diagnosticul
se pune pe aspectul lor grăsos la tomografie (care
permite şi identificarea rădăcinii pediculului) şi mai ales
prin rezonanţă magnetică.

• Indicaţia chirurgicală
este formală în toate cazurile, mai ales în cazurile în
care există risc asfixic.
Este esenţială înainte de tratament identificarea
pediculului, cel mai adesea acesta găsindu-se cervical,
pentru a evita erori ale alegerii căii de abord. Dacă este
vorba de un pedicul fin, este posibil şi un tratament
endoscopic, pediculul fiind secţionat cu ansa diatermică
sau cu laserul, apoi tumora fiind extrasă prin simpla
tracţiune în lungul axului. Dacă, însă, pediculul este gros
şi vascularizat, chirurgia deschisă întruneşte toate
condiţiile de siguranţă necesare. Abordul chirurgical este
cervical.
Hemangioamele

• Hemangioamele se dezvoltă în mod tipic la

nivelul submucoasei treimii inferioare a
esofagului.
• Simptomele de debut sunt fie disfagia, fie o
hemoragie digestivă înaltă.
• Endoscopic se identifică tumori sesile de culoare
bleu gri, dar acoperite cu mucoasă normală.
Biopsia nu este recomandată din cauza riscului
de sângerare.
• Diagnosticul poate fi confirmat prin tomografie
computerizată cu substanţă de contrast.
Tratamentul constă în rezecţie chirurgicală
limitată.
Lipoamele

• Lipoamele esofagiene pot fi situate fie în

submucoasă, fie în grosimea muscularei.
- Cele submucoase sunt uşor de
diagnosticat endoscopic datorită culorii gălbui şi
faptului că sunt suple.
Tomografia computerizată confirmă prezenţa
unei tumori cu densitate adipoasă tipică.
Tratamentul chirurgical al lipomului este indicat
doar în cazul lipoamelor cu volum
 Tumorile muscularei
Leiomiomul
• Este tumora stromală cea mai frecventă.
Este simptomatic în 50% din cazuri.
• Endoscopia digestivă identifică o leziune
subepitelială, care bombează mucoasa de
aspect normal.
• Tomografia computerizată îl descrie ca o masă
omogenă, uneori polilobată, fără focar necrotic
sau hemoragic şi în unele cazuri încapsulată
• Ecoendoscopia confirmă caracterul tisular,
omogen, hipoecogen şi bine delimitat al leziunii.
Permite realizarea de biopsii profunde.
Tratamentul chirurgical constă în enucleere, calea
de abord fiind cervicală, toracică sau
abdominală în funcţie de localizarea tumorală.
Pentru interesarea esofagului toracic poate fi
propusă toracotomia.

• Indicaţiile exerezei chirurgicale constau în:

- boală simptomatică sau
- incertitudine asupra caracterului
benign (leziune peste 3 cm, hemoragie sau
necroză intratumorală).

Pentru tumorile asimptomatice sau cu diametrul

sub 3 cm şi cu caractere benigne se poate
propune o monitorizare regulată.
Formaţiunile chistice
• Sunt pe locul doi, după leiomioame, în
ceea ce priveşte frecvenţa de apariţie
(dintre tumorile benigne). Au origine
congenitală (anomalie a duplicării
intestinului primitiv în momentul separării
esofagului de trahee).
• La examenele imagistice au caracter
chistic şi sunt localizate intramural.
• Tratamentul se impune doar în cazul în
care sunt simptomatice.