PREVENIREA TUMORILOR MALIGNE

ORO – FACIALE
CURS 11
 Este unanim recunoscut faptul că frecvenţa cancerului înregistrează o
creştere impresionantă, după rapoartele OMS cancerul reprezentând a
doua cauză de moarte, depăşit fiind doar de bolile cardio-vasculare.
Localizările din cavitatea bucală şi faringe se situează pe locul 6 la
nivel mondial şi pe locul 3 la ţările în curs de dezvoltare.
În România, cancerul oro - maxilo - facial reprezintă aproximativ 5%
din totalul cancerelor.
 Deşi prevalenta cancerului buco - maxilo - facial pare a fi mai redusă
faţă de alte localizări, cancerul buco - maxilo - facial prezintă o
importanţă deosebită prin:
•supravieţuire redusă după 5 ani (în SUA 50% dintre pacienţii
diagnosticaţi cu cancer oral sau oro - faringian au decedat în urma
acestei maladii în decurs de 5 ani);
•procentajul foarte ridicat al recidivelor;
•consecinţele funcţionale şi estetice deosebite.
Medicului stomatolog îi revine un rol important atât în a recunoaşte
orice abatere de la normal a mucoasei bucale, a leziunilor cu potenţial de
malignizare şi a semnelor de debut ale cancerului oro - maxilo - facial
cât şi prin educaţia sanitară a populaţiei.
 FACTORII DE RISC ÎN CANCERUL ORO - FACIAL

Etiologia cancerului oro - facial, ca şi a cancerului în general, nu este

pe deplin cunoscută, totuşi studii clinice şi epidemiologice au evidenţiat
rolul pe care îl prezintă anumiţi factori în apariţia şi dezvoltarea sa,
denumiţi factori de risc.
 Termenul de factor de risc denumeşte existenţa anumitor elemente
la omul sănătos ce pot fi asociate cu probabilitatea apariţiei în viitor a
cancerului.
Vârsta
Riscul în cancerul oral este crescut la persoanele cu vârsta peste 55
de ani.
După Layton (1992), 98% dintre pacienţii cu cancer oral aveau vârsta
de peste 40 de ani, fapt explicat fie prin imperfecţiunea sistemului
imunitar la această vârstă, fie prin multiplicarea oncogenelor celulare.
Cancerul cavităţii bucale apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei.
Astfel, după datele statistice ale C.C.S.D.M., în anul 1993, în România
mortalitatea la bărbaţi prin cancerul cavităţii bucale se situa pe locul 6
comparativ cu alte localizări, în timp ce la femei se situa pe locul 20.
Aceste diferenţe încep să se estompeze la noile generaţii, apărând o
tendinţă de egalizare a incidenţei cancerului la ambele sexe.
 Ereditatea
În ceea ce priveşte ereditatea, se presupune o transmitere genetică
a susceptibilităţii de transformare carcinogenetică demonstrată de
incidenţa mai crescută a cancerului din sfera buco-maxilo-facială la
persoanele cu antecedente heredo-colaterale pozitive pentru cancer.
Cercetările pe grupe populaţionale mari arată diferenţe
importante în funcţie de diferite zone geografice. Astfel, în Japonia şi
Europa (Germania, Danemarcca, Elveţia, Anglia, Italia) cancerul
cavităţii bucale reprezintă 1 - 20% din totalul localizărilor, în SUA 2 -
5%, în Asia de Sud 35-45% (India şi sudul Chinei).
 Tutunul şi alcoolul concentrat reprezintă factori locali majori care
se pot corela cu apariţia cancerului oral şi oro - faringian.
Cercetările asupra rolului genei p53 supresoare în patogeneza
cancerului bucal apreciază că alcoolul şi tutunul intervin la nivel
cromozomial, producând alterări ale acestei gene.
Tutunul, sursă majoră de agent mutagen, provoacă leziuni la nivelul
ADN-ului celular, iar alcoolul reduce eficienţa mecanismelor de reparare
a ADN-ului, care ar putea fi necesare după ce mutagenii au cauzat
vătămarea acestuia.
Consumul exagerat de alcool acţionează prin:
•iritaţie locală cu producerea leziunilor locale, datorită efectului
direct al acţiunii solvante a alcoolului;
•favorizarea absorbţiei elementelor cancerigene din tutun;
•efecte sistemice, cum ar fi malnutriţia şi modificări metabolice.
Tutunul, sub toate formele (ţigarete, pipă, prizat, mestecatul
betelului) este
intens corelat cu cancerul mucoasei bucale, asupra căreia acţionează
nu numai prin gudron, dar şi prin iritaţia termică sau chiar arsură.
 Prin efectul chimic şi termic, tutunul declanşează la nivelul cavităţii
orale perturbarea mecanismelor de apărare locală a mucoasei bucale:
•creşterea keratinizării mucoaselor;
•modificarea calităţii şi a cantităţii de salivă;
•modificarea pH-ului salivar şi a temperaturii bucale.
Cancerul de buză la fumători se datorează iritaţiei termice şi chimice
locale repetate, mai ales la cei ce fumează ţigara până la capăt.
Cercetările recente demonstrează corelaţia apariţiei cancerului la
nefumători prin fumatul pasiv, involuntar în cazul convieţuirii, cu
fumători. Examinarea fumului exhalat de fumători în atmosfera generală
a arătat că acesta conţine substanţe carcinogenetice. Astfel, este necesară
o activitate mai intensă a medicilor stomatologi în campania de
descurajare a fumatului, prin conştientizarea pacienţilor asupra acestui
risc. OMS aprecia fumatul "ca un instrument al morţii faţă de care
indiferenţa nu mai poate fi permisă".
 Localizările cancerului, în care fumatul este un factor de risc major,
sunt: plămânul - în proporţie de 80 - 85%, cavitatea bucală şi faringele
50 - 70%, esofagul 50%. Ca urmare, Institutul Naţional de Oncologie
(N.C.I.) al SUA recomandă ca implicarea într-un program de combatere
a fumatului să respecte regula celor patru "A": ASK, ADVISE, ASSIST,
ARRANGE - care poate fi adaptată în limba română astfel:
•anamneză privind fumatul;
•avertizarea fiecărui pacient fumător asupra efectelor fumatului şi
necesităţii de a renunţa la acest obicei;
•asistarea tuturor pacienţilor care doresc să se lase de fumat în cadrul
unor programe bine conduse;
•asigurarea condiţiilor pentru participarea la programe de renunţare
la fumat şi controlul rezultatelor.
Acest program a fost preluat de mai multe state europene.
 Factorii de mediu extern: iradiaţiile solare de lungă durată, vântul,
umezeala, căldura excesivă sunt, de asemenea, factori de risc în apariţia
cancerului oral.
Frecvenţa mai crescută a cancerului de buză la populaţia rurală poate
fi explicată prin expunerea prelungită la radiaţiile solare, la variaţiile
bruşte de temperatură şi la vânt.
Agenţi industriali poluanţi, în special cei care se elimină prin
salivă, pot induce apariţia de tumori maligne ale ţesuturilor aflate în
contact permanent cu saliva: planşeul bucal, faţa ventrală şi marginile
laterale ale limbii, şanţurile vestibulare şi paralinguale, trigonul
retromolar etc.
 Frecvenţa cancerelor din regiunea buco - maxilo - facială mai
este explicată şi prin existenţa factorilor favorizanţi, cum ar fi:
•particularităţile de formare a aparatului dento - maxilar cu
intricarea structurilor ectodermice cu cele mezodermice, cu
posibilitatea rămânerii unor resturi inclavate ce pot avea evoluţii
aberante;
•complexitatea solicitărilor funcţionale şi funcţionalitatea
intensă cu posibilitatea apariţiei unor microiritaţii cronice
mecanice şi chimice, ce pot constitui leziuni favorabile
transformărilor maligne;
•igiena orală nesatisfăcătoare influenţează dezvoltarea
cancerelor orale.
Studiile au confirmat că pacienţii fumători, consumatori de
alcool în cantitate crescută şi cu o igienă defectuoasă, sunt de opt
ori mai susceptibili la cancer decât cei din grupul de control.
 Prevenirea primară a cancerului oro - facial
Prevenirea primară a cancerului oral cuprinde:
•identificarea tuturor factorilor care prin acţiune cronică pot
modifica procesul şi ritmul diviziunilor celulare (factorii de risc);
•depistarea oricăror leziuni cu evoluţie cronică, îndepărtarea
cauzelor acestor leziuni, tratamentul şi dispehsarizarea bolnavului pentru
surprinderea eventualelor recidive;
•depistarea leziunilor cu potenţial de malignizare la nivelul
mucoasei orale. Acestea pot fi entităţi bine definite, cum ar fi:
eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan, candidoza orală cronică, lupusul
eritematos, papilomatoza fluoridă a cavităţii bucale sau ulceraţii cronice
consecutive microtraumatismelor şi iritaţiilor produse prin muşcarea
mucoasei, iritaţii produse de leziuni dentare, tartru, lucrări protetice
incorecte etc, la care, prin îndepărtarea cauzelor, survine vindecarea.
Aceste leziuni cu potenţial de malignizare se pot întâlni pe mucoasa
jugală, în dreptul interliniei ocluzale, pe buze, pe mucoasa gingivală şi
fundurile de sac vestibulare, pe limbă, palat, planşeul bucal.
 Leziunile cu potenţial de malignizare nu evoluează, în mod
obligatoriu, către cancer, dar prezintă un risc degenerativ, risc diferit de
la o leziune la alta şi de la individ la individ, fapt ce impune:
•supravegherea riguroasă a pacientului de către medic;
•conştientizarea bolnavului asupra prognosticului leziunii, a
necesităţii îndepărtării factorilor de risc (tutun, alcool etc) şi a respectării
cu stricteţe a regulilor de igienă orală;
•educarea pacientului pentru autodispensarizare.
•măsuri educaţionale ale populaţiei, care au ca scop informarea
despre etiologia, factorii de risc şi patologia cancerului bucal, precum şi
educaţia pentru deprinderea unor principii sănătoase de viaţă şi muncă;
•măsuri legislative şi reglementări ce au ca obiectiv reducerea şi
descurajarea producerii şi difuzării de produse cu potenţial cancerigen.
PARTICULARITĂŢILE FORMELOR DE DEBUT
ALE CANCERULUI ORO - FACIAL
 Leziunile elementare de debut ale cancerului bucal se prezintă sub
diferite forme, ca: ulceraţii, noduli, formaţiuni proliferative în funcţie de
particularităţile date de zonele topografice.
După localizare, cancerul bucal debutează mai frecvent sub anumite
forme:
1. la nivelul buzelor, formele clinice de debut sunt:
•ulceraţia nedureroasă - forma clinică de debut cea mai des întâlnită -
este precedată de o veziculă, ce se poate confunda la început cu o leziune
herpetică sau o aftă, caracterizată prin lipsa tendinţei de vindecare;
•cheilita descuamativă cu roşul buzelor atrofie, uscat, fisurat;
•leziune diskeratozică a mucoasei, care ulterior se ulcerează;
•nodul intraparenhimatos, mai greu de decelat şi cu evoluţie
îndelungată;
•veruca cu creştere lentă de luni şi ani, care poate evolua în forme ulcero
- proliferative.
 2. la nivelul limbii, formele clinice de debut sunt următoarele:
•ulceraţia erozivă nedureroasă este cea mai frecventă formă de
debut. Aşezată pe un ţesut keratozic, este localizată în special pe
marginile porţiunii mobile a limbii. Alteori, când ulceraţia corespunde
unui agent traumatic (dinţi, tartru, obturaţii defectuoase), este puţin
dureroasă şi poate trece drept o leziune traumatică. Leziunea are tendinţă
de extindere în suprafaţă şi profunzime, dobândind o consistenţă
fermă, marginile se indurează şi devin reliefate;
•leziunea nodulară de debut este întâlnită în parenhimul iingual.
Nodului este de consistenţă fermă, cu suprafaţa aspră, ce ulterior se
poate ulcera.
Datorită simptomatologiei sărace şi a localizării în zone greu
accesibile inspecţiei (plică gloso-epiglotică, şanţul amigdalo-glos, şanţul
paralingual) cancerul de limbă este de foarte multe ori decelat în faze
tardive de boală.
 3. la nivelul planşeului bucal:
•ulceraţii cu aspect fisural, aşezate pe un ţesut keratozic, localizate în
şanţul paralingual, plicile glandei sublinguale, zona frenului. Ulceraţiile
au tendinţă la infiltrare şi indurare;
•eroziuni superficiale diseminate pe un fond diskeratozic, care
sângerează la atingere, localizate în zona anterioară a planşeului bucal, în
special la fumători şi consumatorii de alcool.

4. la nivelul mucoasei jugale, formele de debut pot avea aspect de:

•leziuni ulcero-erozive, apărute pe un fond diskeratozic, corelate cu
leziunile cu potenţial de malignizare;
•ulceraţii pe fondul diskeratozelor consecutive pericoronaritelor cronice,
urmare a tulburărilor de erupţie a molarilor de minte sau a poziţiei
vicioase a acestora;
•ulceraţii care nu apar pe un fond diskeratozic, dar sunt corelate cu un
factor iritativ, traumatic local, putând fi confundate cu o ulceraţie
traumatică. Baza indurată, infiltrativă şi indurarea marginilor cu tendinţe
de rulare spre interior demonstrează caracterul de malignitate;
•ulceraţii care nu sunt corelate cu nici o cauză decelabilă;
•forma verucoasă proliferativă, ce apare ca urmare a transformării
maligne a leziunilor cu potenţial de malignizare (leucoplazia, lichenul
plan etc);
•papilom pediculat sau sesil, care este traumatizat în timpul funcţiilor
aparatului dento - maxilar, evoluează spre indurare şi fixare la planurile
profunde;
•nodul (mai rar) în grosimea obrazului, ce evoluează infiltrativ,
asimptomatic.
 5. la nivelul vălului palatin, amigdalelor şi pilierii anteriori,
forma de debut a cancerului poate fi:
•o zonă eritematoasă;
•ulceraţia asimptomatică;
•nodului, care evoluează spre ulceraţie.
6. la nivelul gingiei şi crestelor alveolare, leziunile de debut sunt:
•forma proliferativă, (nodul, papilom sau verucă). De multe ori,
debutul imită un epulis, o gingivita hiperplazică,-o mobilitate patologică
a dinţilor cu schimbarea poziţiei unui dinte sau a unui grup de dinţi, ce
nu poate fi corelată cu cauze parodontale locale, poate să indice debutul
unei neoplazii;
•ulceraţie (mai rar) cu evoluţie atonă, cu tendinţă de invadare a osului.
Ulceraţia se aseamănă cu o stomatită ulcero-necrotică, ce nu
răspunde la tratament antiinflamator.
 ZONELE DE MARE RISC ÎN APARIŢIA
CANCERULUI ORO - FACIAL

Cel mai frecvent leziunile de debut ale cancerului oral sunt localizate
în zone greu accesibile inspecţiei, sub forma unor leziuni de dimensiuni
mici şi asimptomatice, fapt ce împiedică depistarea lui precoce în fazele
iniţiale.
Astfel, unele cercetări statistice privind localizarea corelată cu
gravitatea evoluţiei cancerului bucal au demonstrat că în 45% din cazuri
este localizat la nivelul planşeului bucal anterior, 30% la nivelul vălului
palatin, amigdalelor şi pilierii anteriori, 15% la nivelul feţelor ventrale şi
latero - posterioare ale limbii (KENT şi SAMIT-1984).
 Având în vedere evoluţia tumorilor maligne, a dificultăţilor
terapeutice şi a şanselor de supravieţuire, zonele de mare risc, în care
cancerul poate debuta asimptomatic şi care trebuie atent urmărite, se pot
grupa astfel:
•zona vălului palatin, amigdalelor, pilierilor anteriori şi porţiunea
linguală a trigonului retromolar;
•feţele ventrală şi latero - posterioare ale limbii;
•planşeul bucal anterior.
În cazul în care datele anamnestice încadrează bolnavul în rândul
pacienţilor cu risc crescut în apariţia cancerului bucal, examenul clinic
amănunţit va trebui să urmărească atent zonele cotate de mare risc
cancerigen ale cavităţii orale, existând astfel şansa de a depista cancerele
încă din faza în care sunt asimptomatice şi/sau subclinice.
 CONTROLUL ONCOLOGIC PREVENTIV

Examinarea clinică pentru depistarea cancerului bucal se poate face

la întreaga populaţie sau la unele grupuri populaţionale (screening). Dar
prevalenta deosebită a cariei, parodontopatiei şi edentaţiei determină
practic aproape întreaga populaţie sâ apeleze la anumite intervale de
timp, la o consultaţie şi/sau la tratament stomatologic, situaţie în care
medicului stomatolog îi revine rolul de importanţă majoră ca în cadrul
examinării fiecărui pacient nou şi a celor vechi, care revin la consultaţii
după o perioadă de timp, să efectueze examenul oncologic preventiv, în
toată sfera buco - maxilo - facială şi să depisteze formele de debut.
 Obiectivele controlului oncologic preventiv
Controlul oncologic preventiv are în vedere:
•anamneză minuţioasă a fiecărui pacient în cadrul controlului
stomatologic cu posibila încadrare în grupa de risc crescut pentru apariţia
cancerului bucal;
•examenul clinic al cavităţii bucale pentru depistarea următoarelor
leziuni:
leziuni cronice de tip diskeratozic (leucoplazie, eritroplazie, lichen
plan etc), ce se pot întâlni pe toată suprafaţa mucoasei cavităţii
bucale;
leziuni cronice erozive, ulcerative (fisuri, ragade), atât pe tegumente
(comisuri labiale) cât, mai cu seamă, pe mucoasa cavităţii bucale;
formaţiuni tumorale benigne, care au sediul obişnuit în dreptul
zonei de articulare interdentară sau au raport cu arcadele dentare;
formaţiuni nodulare superficiale sau intraparenchimatoase (limbă,
planşeu, obraz, palat, buze);
adenopatii cronice asimptomatice.
•depistarea cauzelor care pot determina traumatisme cronice ale
ţesuturilor din teritoriul buco-maxilo- facial, cum ar fi:
leziuni dentare simple sau complicate netratate (de la abraziune la
resturi radiculare), marginile tăioase ale structurilor dentare pot irita
şi determina leziuni cronice ulcerative;
lucrări protetice mobile sau fixe (croşete, margini ocluzale sau
cervicale ale coroanelor, corpurilor de punte, şeilor şi arcadelor
dentare de la protezele mobile etc.) pot produce leziuni cronice
ulcerative;
malpoziţii dentare;
disfuncţii ale masticaţiei care determină muşcarea repetată a
obrazului sau a limbii;
obiceiuri vicioase (parafuncţii, ticuri: muşcatul şi suptul buzelor,
fumatul pipei sau fumatul ţigării până la capătul aprins, roaderea sau
susţinerea altor obiecte între dinţi şi buze etc).
 Tehnica controlului oncologic preventiv
Examinarea trebuie să cuprindă:
•vârsta, aspectul general al pacientului, anamneză, datele heredo -
colaterale, consumul de alcool şi tutun, mediul profesional, date ce
permit încadrarea pacientului în grupa cu risc crescut în apariţia
cancerului bucal;
•examenul exobucal. Leziunile tegumentare şi leziunile de la nivelul
buzelor vor fi consemnate în foaia de observaţie. Se va descrie sediul,
mărimea, forma, culoarea, consistenţa, aspectul, sensibilitatea.
Examenul exobucal se încheie cu palparea limfo-nodulilor: pre şi
retroauriculari, submentonieri, submandibulari, retro-angulo-
mandibulari, cervicali superficiali şi profunzi.
Un limfonodul mărit de volum, dar dureros, moale, mobil este cauzat
de un proces inflamator în teritoriul de drenaj limfatic, dar un limfonodul
mărit de volum, nedureros, ferm, aderent la planurile superficiale şi/sau
profunde atrage atenţia asupra unei posibile leziuni canceroase, într-un
stadiu avansat situate în aria de drenaj limfatic.
 Examenul cavităţii bucale, efectuat prin inspecţie şi palpare uni şi
bimanuală, trebuie început cu zonele de mare risc şi continuat cu toate
celelalte suprafeţe.
O bună expunere a ţesuturilor şi o perfectă iluminare a lor sunt
esenţiale pentru rezultatul examenului. Aceasta se realizează cu lampa
scialitică, lampa frontală Clarck, oglinda frontală O.R.L., oglinda
dentară, fibroscopul optic.
Examinarea regiunii vălului palatin, a amigdalelor, a pilierilor
anteriori şi a porţiunii iinguale a trigonului retromolar se efectuază
prin inspecţia atentă, începând de la uvulă, de o parte şi de alta.
La edentaţii totali se vor îndepărta protezele şi vor fi examinate cu
atenţie zonele de mare risc, eventualele hiperplazii epitelio-conjunctive
periprotetice sau zonele de decubit. Se vor îndepărta eventualele
depozite alimentare sau de fibrină care pot ascunde leziuni maligne sau
leziuni cu potenţial de malignizare.
 Inspecţia şi palparea limbii. Limba este prinsă între degete cu o
compresă de tifon, tracţionată anterior şi se inspectează direct sau în
oglindă faţa dorsală, baza limbii şi feţele laterale, insistând la nivelul
plicii gloso-palatine, şanţului amigdalo-glos şi franjurilor amigdalei
linguale. Cu ajutorul unei comprese se vor curaţi eventualele depozite.
Inspecţia este urmată de palparea uni şi bimanuală. Palparea se face
bidigital, explorând din aproape în aproape marginile, vârful, zona
mediană şi baza limbii.
La examenul palpatoriu trebuie să se ţină seama de anatomia normală
a zonelor examinate pentru a se evita interpretările eronate.
Examenul planşeului anterior se realizează, de asemenea, prin
inspecţie şi palpare bimanuală endo şi exobucală.
Inspecţia se va face cu minuţiozitate, deoarece leziunile de
dimensiuni mici şi asimptomatice pot fi mascate de pliurile mucoasei.
Palparea bimanuală a planşeului, începută de la baza limbii, poate
evidenţia existenţa formaţiunilor proliferative intraparenhimatoase.
Pentru celelalte zone este preferabil ca, pornind de la mucoasa
buzelor, să se continue inspecţia şi palparea obrajilor, fundurilor de
sac vestibulare superioare şi inferioare, mucoasa rebordurilor
alveolare, ajungând, în final, la mucoasa palatului dur.
Stabilirea unui diagnostic precoce al leziunilor neoplazice, factor
important în prognosticul afecţiunilor, a făcut necesară utilizarea de
diferite examene complementare, care vin în ajutorul diagnosticului.
clinic, cum ar fi: examenul citologic, examenul biopsie, citologia
exfoliativă, coloraţia intravitală etc.