PROMOVAREA

SĂNĂTĂȚII
curs I
Conf. Univ. Dr. Venera
DINESCU
Sănătatea – este definită de OMS ca
„ acea stare de bine fizic, mental şi
social complet şi nu constă numai
din absenţa bolii sau infirmităţii”
(OMS 1948)
 “Sănătatea este mai mult
decât absența bolii, este
asociată cu starea de bine și
calitatea vieții.” (Academia
Națională de Științe 2001)
"Promovarea sănătății este știința și arta
de a ajuta oamenii pentru a-și schimba
stilul lor de viață și de a se îndrepta spre
o stare de sănătate optimă. Sănătate
optimă este definită ca un echilibru între
sănătatea fizică, emoțională, socială,
spirituală și intelectuală.
Promovarea sănătății
! Este un concept pozitiv care utilizează
resursele personale, sociale, politice și
instituționale.
Promovarea sănătății
! Reprezintă orice combinație între
sănătate, educație, economie, politică,
de natură spirituală sau organizatorică
menită să aducă schimbări pozitive
atitudinale, comportamentale, sociale sau
de mediu care să conducă la
îmbunătățirea sănătății populației.
Documente oficiale
! Definițiasănătății (1948, 1998)
! Declarația de la Alma Ata
! Carta de la Ottawa (1986)
! Declarația de la Jakarta asupra Promovării
sănătății în secolul 21 (1997)
! Carta de la Bangkok (revizuită în 2005)
Principii
! Promovarea sănătății este direcționată
asupra factorilor determinanți sau cauzali
care pot afecta populația.
! Promovarea sănătății vizează în special
participarea efectivă și concretă a
publicului implicat prin implementarea
unor mecanisme eficiente de participare
a acestuia.
Metode
! comunicare,
! educație,
! legislație,
! măsuri fiscale,
! schimbarea organizațională,
! dezvoltarea comunității și a activităților
locale îndreptate împotriva riscurilor
pentru sănătate.
Constituirea Crearea unui
unor politici mediu de sprijin
sanogene

Consolidarea
implicării
comunității

Dezvoltarea de Reorientarea
abilități serviciilor de
personale sănătate
Starea de boală este definită după Dicţionarul
medical român ca și: „ deviere de la starea de
sănătate din cauza unor modificări ale mediului
intern sau ale acţiunii unor agenţi din mediul extern”
sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu
consecinţe nedorite asupra confortului personal şi
activităţii sociale”.
 BOALA POATE FI ACUTĂ ȘI CRONICĂ

Boala acută reprezintă un episod de durată scurtă la

sfârşitul căreia pacientul îşi reia activitatea normală.

Boala cronică este o afecțiune de lungă durată care

poate genera incapacitatea permanentă, parţială sau
totală, este o alterare organică sau funcţională care
obligă bolnavul să-şi modifice modul său normal de
viaţă şi care persistă mai mult timp.
Starea de boală se evidențiază în urma
examinării clinice și paraclinice a pacientului.

Scopul principal este reprezentat de

diagnosticarea afecțiunii suspicionate și ulterior
aplicarea tratamentului corespunzător.

În acest scop se întocmește FOAIA DE

OBSERVAŢIE CLINICĂ (FO) care reprezintă un act
cu triplă semnificaţie: document medical şi
ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.
Determinanţii stării de sănătate
Reprezintă factori sau evenimente capabile să
producă modificări ale stării de sănătate.
Ex.:
! agenţii biologici sunt asociaţi cu bolile
infecţioase
! agenţi chimici care pot fi consideraţi
carginogeni
! stresul sau stilul de viaţă (lipsa exerciţiului fizic
sau dieta bogată în grăsimi saturate)
Cauze prevenibile de boală
! Factori Biologici
! Factori de Mediu
! Factori Comportamentali
! Factori Genetici
! Factori Socio-economici
Evenimente sau fenomene legate de
starea de sănătate
! investigarea diferitelor perturbări ale stării
de sănătate dar urmăreşte orice factor
implicat în menţinerea sau refacerea
acesteia
! de la bolile infecţioase la bolile cronice
! disconfort
! deces
Cei “5 D”
Stări emoţionale şi mentale ca agitaţia, tristeţea,
neplăcere furia etc.
Simptome care deranjează: durere, greaţă, ameţeală,
disconfort, deranj oboseală ş.a.

Stare funcţională care nu permite individului să

trăiască fără a fi dependent de altcineva, capabil să-
incapacitate şi realizeze activităţile cotidiene acasă, la servici sau
în timpul liber.
invaliditate

Combinaţie caracteristică de semne, simptome şi

date de laborator.
boală
Punctul terminus al stării de sănătate. Abordarea
deces realistă nu vizează eliminarea acesteai, ci
oportunitatea prevenirii.
 Studiul stării de sănătate a
populaţiei
! Rezultatele acestui tip de studiu servesc drept
informaţie fundamentală autorităţilor sanitare
pentru utilizarea optimă a unor resurse
economice (de obicei limitate), astfel încât
să se răspundă prin programe de prevenţie şi
tratament unor probleme de sănătate
publică, identificate ca fiind prioritare.
Evaluarea eficienţei şi eficacităţii
serviciilor de sănătate
! Ex.stabilirea duratei optime de spitalizare
pentru o anumită boală, valorile tensiunii
arteriale care necesită terapie, eficienţa
măsurilor igienice în controlul diareilor
acute infecţioase, impactul reducerii
compuşilor de plumb din benzină asupra
sănătăţii publice ş.a.)
Screening-ul
! reprezintăo acţiune de profilaxie
secundară care vizează identificarea
prezumptivă a persoanelor afectate de o
problemă de sănătate latentă,
necunoscută până în acel moment, prin
efectuarea unui test, a unei examinări sau
a altor tehnici de investigaţie, care pot fi
aplicate rapid, în masă (OMS).
Teste screening vs. Teste
diagnostice
Confuzia
! Confuzia apare atunci când efectul unei
expuneri asupra bolii este distorsionat
datorită asocierii expunerii cu un alt factor
care influenţează fenomenul aflat în
studiu.
Confuzia
Principalele cauze de boală și
deces

! bolile netransmisibile cronice, cum ar fi

diabetul și hipertensiunea arterială.
Factori de risc:
! Excesul în greutate și obezitatea
! Alimentația nesănătoasă
! Activitatea fizică insuficientă
! Stresul
PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII
curs II

Conf. Univ. Dr. Venera

DINESCU
 FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
(FO)

Cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de

internare, la 72 ore, dg. de externare, ziua şi ora
internării, datele de la externare.
Cuprinde:
! Partea 1- datele personale ale pacientului
! Partea II – anamneza
! Partea III – examenul obiectiv la internare
! Partea IV – foaia de evoluţie şi tratament
! Partea V – epicriza
 ANAMNEZA
Cuprinde semnele şi simptomele pe care le
acuză pacientul în momentul internării

Ex.
1. dureri precordiale, palpitaţii, dispnee de
efort – boală cardiacă
2. tuse productivă, junghi toracic, febră –
infecţie pulmonară
 ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Predispoziţia ereditară:
! cardiopatia ischemică,
! HTA esenţială,
! litiaza biliară,
! diabetul zaharat tip II,
! ulcerul duodenal,
! neoplaziile,
! epilepsia, schizofrenia,
! obezitatea, dislipidemiile etc.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

! La femei vârsta debutului ciclului menstrual

(menarha), periodicitate, durata, numărul de
sarcini, avorturi, vârsta de instalare a menopauzei
care poate determina apariţia : HTA, boli
endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul
mamar sau uterin etc.
! La bărbaţi este importantă aflarea momentului
instalării pubertăţii şi tulburările apărute.
 CONDIŢIILE DE MUNCĂ

! Prezența la locul de muncă a diferiților factori de

risc profesionali poate determina apariția bolilor
profesionale și a celor legate de profesie.

Ex: industria extractivă, industria de prelucrare a

produşilor de benzină, de obținere a vopselurilor și
diluanţilor etc.
 ISTORICUL BOLII

Se precizează modul de debut al bolii (insidios sau

brusc), cauzele care au determinat apariția
simptomelor, caracterul simptomelor cu sau fără
tratament, evoluţia lor în timp. În cazul când
pacientul acuză durere, se precizează locul acesteia,
intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără
tratament, apariţia semnelor asociate.
 Atenție la modul de
percepție a durerii de către
pacient!
 EXAMENUL OBIECTIV

! INSPECŢIA reprezintă observarea vizuală a

semnelor de boală pe toată suprafaţa corpului şi la
nivelul cavității orale. Inspecţia va începe cu
extremitatea cefalică.
! PALPAREA evidențiază modificările produse de
boală. Modificările evidențiate vor fi localizate în
regiunile topografice ale corpului, se descriu
mărimea, forma, conturul, consistenţa,
sensibilitatea spontană sau la palpare şi
mobilitatea acestora.
 EXAMENUL OBIECTIV

! PERCUŢIA se realizează prin utilizarea degetului

mijlociu al mâinii drepte care loveşte degetul
mijlociu al mâinii stângi (aplicată pe suprafaţa
zonei cercetate).
Sunetul mat (matitatea) este dat de ţesuturi sau
organe fără conţinut aerian, cum ar fi masa
musculară, ficat, splină sau de un proces patologic
dens.
Sonoritatea este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei
plămânilor, dat de conţinutul aerian normal al
alveolelor pulmonare.
 EXAMENUL OBIECTIV

ASCULTAŢIA
! Percepe zgomotele normale sau patologice de la
nivelul organelor.
! Ascultaţia decelează zgomotele cardiace, raluri
bronșice, sunetele produse de mişcările respiratorii
sau intestinale.
 FACIESUL
➢ Faciesul basedowian: apare în cadrul boalii Basedow, cu exoftalmie
bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie,
inteligentă.
➢ Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată,
palidă, inexpresiv, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie
cu amprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat,
decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului.
➢ Faciesul acromegalic (prognatism): apare în hipersecreţia de hormon
somatotrop hipofizar cu dezvoltarea accentuată a arcadetor orbitale,
nasului, urechilor, buzelor şi mentonului.
➢ Faciesul cushingoid: în hipersecreţia hormonilor glucocorticoizi
suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele roşie
violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei
apare şi hirsutismul (mustăţi şi barbă).
 FACIESUL
➢ Faciesul anemic: este un facies palid, cu mucoasele conjunctivale
palide şi apare în anemiile severe mai ales cele de tip feripriv.
➢ Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apăre culoarea roşie
vineţie, la nivelul obrajilor, lobului urechilor, nasului şi mentonului.
Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau
la cei cu febră mare.
➢ Faciesul cirotic: prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sau
subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze
subţiate, roşii, carminate. Apare la cei cu hepatită cronică activă şi la
cei cu ciroză.
➢ Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau
vegetaţii adenoide şi apare un facies cu îngustarea nasului,
proeminenţa buzei şi a arcadei superioare. Concomitent apare o voce
tipică, nazonată şi tulburări ale auzului.
➢ Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson.
 FACIESUL
➢ Faciesul din sclerodermie apare rigid, fără riduri şi cute faciale,
inexpresiv, cu nas şi buze subţiri (icoană bizantină).
➢ Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este
tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid
al restului tegumentelor.
➢ Faciesul vultuos se identifică la pacienţii cu febră mare (în pneumonii,
bronhopneumonii, gripe).
➢ Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial.
➢ Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu
adenopatii mari submandibulare.
➢ Faciesul hipocratic: faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu
şanţuri nazo-labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit.
 EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI
FANERELOR
! CULOAREA TEGUMENTELOR
➢ Paloarea este culoarea deschisă a tegumentelor şi mucoaselor
(anemii).
➢ Roşeaţa apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea
cantităţii de oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie).
Se evidențiază în cazul expunerii la temperaturi înalte sau în stări
febrile, după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, la femei în
perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în intoxicaţia cu oxid de
carbon, în poliglobulii primare sau secundare.
➢ Cianoza (kianos): este o culoare albăstruie-vineţie a pielii şi
mucoaselor şi apare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei
reduse în vasele mici în anumite teritorii.
➢ Icterul reprezintă coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor
determinată de impregnarea acestora cu bilirubină, cînd BT are
valori crescute în sânge (peste valoarea normală de 1mg/dl).
 TULBURĂRILE DE PIGMENTARE
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa
pigmentului melanic. Albinismul reprezită absenţa pigmentului în
piele, păr şi ochi, iar vitiligo este caracterizat de apariţia unor pete
deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi
supraîncărcarea lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale:
insuficienţa cronică a glandelor suprarenale (boala Addison),
hipertiroidismului (boala Basedow).

Efelidele sunt pete brun roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa
dorsală a mâinilor, apar prin pigmentarea pielii (pistrui) şi au caracter
familial şi constituţional.
 CRITERII DE APRECIERE A STĂRII DE
SĂNĂTATE

! STAREA FIZICĂ
a) parametrii antropometrici – ÎNĂLȚIME, GREUTATE,
PLIURI CUTANATE, INDICE TALIE ȘOLD, IMC.
b) parametrii funcționali: respiratori, cardiovasculari, digestivi,
renali etc.
Acești parametrii sunt corelați cu sexul, vârsta, profesia.
 STAREA DE NUTRIȚIE

! Starea de nutriție se evaluează cu ajutorul

indicelui de masă corporală (IMC) sau body
mass index (BMI)

! IMC=greutatea/înălţimea2
unde greutatea se exprimă în kg şi înălţimea în
m

! Valoarea normală este considerată a fi

cuprinsă între 18-25 kg/m2 sau chiar până la 27
kg/m2 (conform OMS)
STATUSUL NUTRIȚIONAL ÎN FUNCȚIE DE IMC

< 10 Denutriţie grad V

10 – 12,9 Denutriţie grad IV
13 – 15,9 Denutriţie grad III
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18 Denutriţie grad I
18 – 24,9 NORMAL
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
≥ 40 Obezitate grad III
PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII
curs IV
Conf. Univ. Dr. Venera
DINESCU
EDUCAȚIE
COMPORTAMENTALĂ
! Reprezintă combinația între
educație pentru sănătate și
menținerea unui mediu și stil de viață
sănătoase, care împreună vor
contribui la menținerea acestei stări
de bine.
Abordări
Factori
La nivelul comunităților umane
! Supravegherea stării de sănătate
! Crearea mediului de susținere
! Consolidarea acțiunii comunității
! Dezvoltarea și abilitarea de personal
! Reorientarea serviciilor de sănătate
! Reconstruirea politicilor publice de
sănătate
Educația pentru sănătate
! Reprezintă orice asociere care este
utilă în învățarea de experiențe noi și
care poate determina tragerea unui
semnal de alarmă
Principiile
! Principiul diagnosticării corecte
! Principiu ierarhic
! Principiu acumulării de noi cunoștințe
! Principiu gestionării situațiilor speciale
! Principiu metodelor multiple
! Principiu țintelor intermediare
! Principiu investigării feedback-urilor
Direcțiile comportamentului
preventiv
! Controale medicale
! Profilaxia cariei dentare
! Vaccinoprofilaxie
! Screening
! Educație pentru sănătate
Indicatori comportamentali
! Complianță
! Pomtitudine
! Acțiuni de prevenire
! Grijă de propria persoană
! Utilizare
! Moment
! Calitate
! Frecvență
! Presistență
! Modelele adoptate
Profilaxia trasmierii HIV

! Ex.

Frecvență - every time

Calitate – tip de condom
Alternative
Transmiterea informației

! Media (radio-tv, publicații, magazine,

postere, t-shirts, stickers)
! Instituții publice
! Training efectuate grupurilor populaționale
țintă
! Politici de promovare
! Schimbări legislative atunci când este
cazul
! Campanii de informare
Informația
! Concisă
! Elocventă
! Clară
! Prezentată într-un mod cât mai simplu
! Documentată stiințific
! Exemplificată
! Continuitate
Aplicații
! Descurajarea comportamentelor
nesănătoase și încurajarea celor
sanogene
! Asigurarea nivelurilor sociale optime
! A sănătății psihice
! Evaluarea impactului
RESPONSABILIZAREA
POPULAȚIEI

EDUCAȚIE
CAMPANII ÎMPOTRIVA FUMATULUI

REGLEMENTARE
LEGISLATIVĂ
ASOCIAȚIA ALCOOLICII ANONIMI
NU SE
COMERCIALIZEAZĂ
ALCOOL COPIILOR
PROMOVAREA ȘI ADOPTAREA
UNEI ALIMENTAȚII SĂNĂTOASE
INFORMAREA CU PRIVIRE
LA CONȚINUTUL
PRODUSELOR ALIMENTARE
PRIN CITIREA ETICHETELOR
EFECTUAREA DE EXERCIȚII FIZICE
ZILNIC SAU DE TREI
ORI PE SĂPTĂMÂNĂ
PROFILAXIA CARIEI DENTARE

FLORIZAREA APEI
SAU ALTE METODE
Metode
! Identificarea factorilor de risc vs
eliminarea lor
! Tratarea bolii vs prevenirea ei
Scopurile
! Educație
! Informare
! Conștientizare
! Responsabilizare
! Implicare
! Comportamente sanogene
! Sănătatea mediului
! Reducerea morbidității
! Reducerea mortalității
PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII
curs III
Conf. Univ. Dr. Venera
DINESCU
 CAUZALITATE
GHIDUL DE CAUZALITATE
DOLL ȘI HILL
 Conceptul de cauză
! întelegerea cauzelor bolilor este importantă pentru
sănătate, nu numai pentru a preveni boala ci și pentru
diagnosticul acesteia și aplicarea unui tratament corect
! cauza unei boli este un eveniment, o condiție
caracteristică sau o combinație a acestor factori care joacă
un rol important în producerea bolii
! în mod logic, o cauza trebuie să preceadă boala
! o cauză este considerată suficientă atunci când produce
sau inițiază o boală în mod inevitabil
! o cauza este denumită necesară atunci când o boală nu se
poate dezvolta în absența ei
 CAUZALITATE - Definiţie
Orice eveniment, caracteristică, fapt sau condiţie, care:
!Precede apariţia bolii
!Fără de care boala nu ar fi apărut
!Sau ar fi apărut mai târziu în timp”.

Rothman & Greenland 1998

Cauza este factorul care creşte incidenţa unei boli în

populaţie.
Lilienfeld AM
Prevenirea apariţiei şi dezvoltării bolilor
reprezintă un aspect important al
promovării sănătații

! Bolile nu apar întâmplător

! Bolile au cauze identificabile care pot
fi însă modificate
Factori implicaţi în cauzalitate
! Factori predispozanţi
! Factori favorizanţi (permisivi)
! Factori precipitanţi (acceleratori)
! Factori complementari
(consolidanţi)
Factori predispozanţi
! pregătesc, sensibilizează sau
creează o stare în care organismul
tinde să reacţioneze specific.
De exemplu: sex, vârsta, antecedente
patologice, boli asociate.
Factori favorizanţi (permisivi)
! facilitează manifestarea bolii sau a
invalidităţii sau, dimpotrivă,
păstrarea sănătăţii, respectiv
vindecarea.
De exemplu: tipul de alimentație și
nutriție, mediul de rezidență şi
asistenţa medicală.
Factori precipitanţi (acceleratori)
! sunt
asociaţi apariţiei bolii, accidentului,
răspunsului comportamental.
De exemplu: umiditatea poate accelera
efectul temperaturilor extreme asupra
organismului cu apariția efectelor
specifice.
Factori complementari
(consolidanţi)
! contribuie la perpetuarea sau agravarea
bolii, a invalidităţii, agravează aşadar, o boală
deja constituită, sau dimpotrivă, consolidează
o stare de sănătate bună preexistentă. Sunt
reprezentaţi de expuneri repetitive sau
persistente, iar calitatea lor poate fi de noxe
proxime, dar nivelul expunerii nu este cel
descris la factorii acceleratori.
Testarea
ipotezelor
cauzale
 Exemplu
Se emit următoarele ipoteze:
!exerciţiul fizic şi bolile cardiovasculare, acceptarea
ipotezei nule, adică expunerea nu se leagă cauzal de
boală.
!în consecinţă asocierea acestora permite respingerea
ipotezei nule, cu condiţia ca factorii de distorsiune să fie
absenţi.

Dacă relaţia cauzală este suficient de specifică, observaţia

epidemiologică testează ipotezele alternative, adică există
asociere cauzală între expunere şi efect, alegând între
ipotezele emise.
Relaţia cauză
– efect
Cauzalitatea în pânză de
păianjen

lă
cia
Fe
no

so
tip

are
niz
ent
m

ga
orta
mp

Or
Micro Co
bi

BOALA Med
e iu
Gen
ţi
cu

Lo
os

cu
un

ld
ec

em
in
or

un
ct
Fa

că
Abordarea prin asocierea cauză-efect

ASOCIERE
CAUZĂ EFECT

A ÎNTÂMPLAREA
S Evaluarea
O
C
I
E
FACTORI DE CONFUZIE
R
E
Studiu epidemiologic
Reversibilitatea
! Un factor este mai probabil cauzal dacă după
îndepartarea lui scade incidența bolii.
De exemplu, dacă se abandoneaza fumatul,
scade si riscul de cancer pulmonar sau de
boală coronariană. Nu se exclude participarea
factorilor de confuzie. Există situații în care
procesul patogenic este ireversibil după
inițierea lui chiar dacă expunerea dispare în
timp. Emfizemul nu dispare după abandonul
fumatului dar progresia bolii este încetinită.
 Reversibilitatea
Un factor este mai probabil cauzal dacă după
îndepărtarea lui scade incidenţa bolii.

E
FACTOR F
E
C
T

o
FACTOR
From Hammond E.C., and Horn D.: Smoking and death
rates-report on forty-four months of follow-up on 187.783
men. J.A.M.A., 166:1294, 1958.
 Concordanța
! Mai multe studii efectuate în diverse locuri şi grupuri de indivizi,
toate demonstrând aceeaşi concluzie, susţin relaţia cauzală
căci este puţin probabil ca aceeaşi factori de confuzie şi erori
sistematice să survină la fel.
! Diverse tipuri de design cu aceeași concluzie susțin relația
cauzală.
! Rezultatele discordante între mai multe studii nu exclud
validitatea unui singur studiu de calitate.
! Lipsa de concordanță între diverse populații poate reflecta
absența asocierii sau diferențe notabile în prevalența altor
factori cauzali (Toxoplasma gondii și encefalita la persoane
cu deficițe imune).
Concordanța
 Relația temporală
! Relația temporală este esențială - cauza trebuie să preceadă
efectul.
! Relația temporală se poate aprecia cel mai bine în trialuri clinice
randomizate și studii de cohortă prospective.
! Intervalul dintre expunere și efect, precum și nivelul expunerii,
ambele implicând cunoașterea mecanismului patogenetic, respectiv
cunoașterea fazei de latență sau a incubație (în bolile infecțioase),
sunt importante în susținerea sau respingerea asocierii cauzale.
! Cauza precede efectul, într-un interval de timp necesar pentru
inducerea efectului (latenţă).
Ex - o hepatită acută virală care apare la 14 zile post-transfuzional nu
poate fi determinată de virusul hepatitei B deoarece incubația
minimă este de 45 de zile.
 CAUZA SUFICIENTĂ
! O cauză suficientă nu reprezintă de obicei de un singur
factor, ci adesea include mai multe componente. În general,
nu este necesar să fie identificate toate componentele
cauzei, deoarece îndepărtarea unei componente poate să
interfereze acțiunea celorlalte și astfel poate să prevină
boala.
! EX: fumatul este una dintre componentele cauzei suficiente
a cancerului pulmonar. Fumatul singur, nu este suficient
pentru a produce boala: unele persoane fumează 50 de ani
fară să prezinte cancer pulmonar; alți factori, majoritatea
necunoscuți, sunt necesari pentru a determina apariția
cancerului pulmonar, în afara fumatului. Cu toate acestea,
încetarea fumatului reduce numărul de cazuri de cancer
pulmonar într-o populație, chiar dacă celelalte componente
ale cauzei nu sunt modificate.
 Specificitatea (cauza să fie specifică
unui tablou clinic)
! Valabil doar în unele boli infecţioase (cele declanşate
de patogenii cerţi cum este tetanosul) sau
metabolice (guta).
! este lipsit de semnificaţie în relaţia cauză unică -
efecte multiple.
Ex. fumatul implicat în 25 de boli.
! Specificitatea nu conferă validitate aprecierilor
cauzale orientând eronat sau cel puţin inutil.
 Fiecare cauză suficientă are o cauză necesară ca o
componentă a ei

! De exemplu, în cazul studiului unei epidemii de origine

alimentară se poate constata că o salată cu carne de pasăre
și un desert cu frișcă au fost ambele, suficiente pentru a
cauza o diaree cu salmonella. Apariția salmonelei este o
cauză necesară a acestei boli.
! In mod similar, există diferite componente în îmbolnăvirea de
tuberculoza, dar bacilul tuberculozei este o cauză necesară.
! Un factor cauzal de sine stătător nu este adesea nici necesar
și nici suficient, un exemplu în acest sens fiind fumatul ca
factor in determinarea accidentelor vasculare cerebrale.
Analogia
! Relatia cauza-efect este susținută de
asocieri cauzale clar definite, analoge cu
cea luată în considerare.
! În esență, analogia permite elaborarea
de ipoteze noi; absența analogiei reflectă
lipsa imaginației sau a experienței și nu
falsitatea ipotezei.
Interpretarea dovezilor de
cauzalitate
! Interpretarea dovezilor de cauzalitate depinde de tipul de
studiu epidemiologic.
! Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate
respectând randomizarea de tip „orb” (“blind”), pe un număr
suficient de mare de indivizi, urmăriți cu aceleași metode de
măsurare a evenimentelor de interes și analizați adecvat.
Sunt considerate cele mai valoroase pentru că răspund
criteriului specificității, cauza unică (atitudine profilactică
sau terapeutică) evaluată printr-un un efect principal.
! Studiile de cohortă prospectivă conferă cel mai bun design
pentru un studiu observațional reușind să minimalizeze cele
mai grave surse de distorsiune, așa cum sunt erorile
sistematice de măsurare, selecție și factorii de confuzie.
! Mai puțin valoroase sunt considerate studiile caz - martor
supuse numeroaselor erori.
PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII
curs V

Conf. Univ. Dr. Venera

DINESCU
TOXIINFECŢIILE
ALIMENTARE
(TIA)
 OBIECTIVE
■ Recunoaşterea şi înţelegerea unei TIA.
■ Înţelegerea modelului de investigaţie TIA.
■ Cunoaşterea modalităţilor de combatere a unei
TIA.
 AUDITORIUL VIZAT

Studenţii anului I Medicină Dentară

 OBIECTIVE SPECIFICE
EPIDEMIOLOGIA TIA
■ Definiţia TIA
■ Surse în TIA
■ Modalităţi de transmitere
■ Receptivitate
■ Incidenţa
FOCARUL DE TIA
■ Alimente implicate
preferenţial
■ Comportament la risc
■ Conduita medicală într-un
focar de TIA

ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ (AE)

în TIA
 Definiţia TIA

■ Toxinfecţiile alimentare (TIA) sunt

boli acute cu simptomatologie
predominant digestivă care apar în
urma consumului de produse
alimentare contaminate, cauza fiind
prezenţa unor bacterii sau toxine
bacteriene.
CERCUL VICIOS AL TRANSMITERI
TIA
 TOXI .... INFECŢIILE ALIMENTARE

TOXINE INFECŢII

Toxine: Bacteriemia (rezultată ca

(elaborate de către urmare a multiplicării
microorganism în alimente) germenilor în intestin)
- botulinică Salmonella
- stafilococică Shigella etc

Incubaţie mai mare (12-72 h)

Incubaţie scurtă
Clinic:
Fenomene toxice
Gastro(entero) colită
- greţuri
acută febrilă
- vărsături
- diaree
- şoc
- febră
- diaree infrecventă
- dureri abdominale
 OBIECTIVELE ANCHETEI
EPIDEMIOLOGICE (AE)

Indentifiarea factorilor determinanţi ai

procesului epidiemiologic:

■SURSA
■MODALITATEA DE TRANSMITERE
■RECEPTIVITATEA
Conduita medicului de familie în primele
ore de la debut

1. Acordarea asistenţei de urgenţă pe

măsura depistării bolnavilor;
2. Recoltarea unor produse pentru
trimitere la laborator;
3. Împiedicarea apariţiei altor cazuri.
1. ASISTENŢA DE URGENŢĂ
Asistenţa de urgenţă constă în trierea
bolnavilor, formele grave necesitând
spitalizare, celelate forme necesitând
facilitarea eliminării produsului alimentar
contaminat şi tratament simptomatic.
2. PRELEVĂRILE DE PROBE
Prelevările de probe pentru analize bacteriologice
şi toxicologice, cu respectarea condiţiilor de
sterilitate se efectuează de la/din:
▪ bolnavi – spălătura gastrică, sânge, materii
fecale
▪ produse alimentare incriminate,
▪ tacâmuri şi veselă,
▪ suspecţii ca purtători /excretori de germeni.

Trimiterea probelor la laboratorul D.S.P. se efectuează imediat

în recipiente sterile, sigilate și etichetate corespunzător
3. ÎMPIEDICAREA APARIŢIEI
ALTOR CAZURI

■ Scoaterea din consum a alimentului

incriminat;
■ Instituirea măsurilor de impiedicare a
transmiterii bolii;
■ Izolare, acolo unde este cazul
Conduita medicului de familie în primele
24 de ore de la debut

În intervalul celor 24 de ore de la debut

medicul informează telefonic D.S.P. şi
spitalul teritorial dacă TIA a apărut într-o
colectivitate, indiferent de numărul de
cazuri, sau într-o familie dacă sunt mai
mult de 5 cazuri.
INFORMAREA va cuprinde:
■ Grupul de populaţie interesat
■ Data izbucnirii TIA
■ Nr. bolnavilor spitalizaţi şi/sau
supravegheaţi
■ Nr. consumatorilor
■ Nr. deceselor
■ Durata medie a incubaţiei
■ Tabloul clinic prezentat cronologic
■ Alimentele incriminate
■ Provenienţa alimentelor
■ Cauza probabilă
■ Măsurile luate în focar
Conduita medicului de familie în primele
zile de la debut

■ Împreună cu responsabili D.S.P.,

medicul de familie din teritoriul căruia a
izbucnit TIA:
- efectuează ancheta epidemiologică,
- supraveghează starea de sănătate a
tuturor consumatorilor
 ASPECTE URMĂRITE ÎN ANCHETA
SANITARĂ ŞI EPIDEMIOLOGICĂ

1. Starea de sănătate a consumatorilor

2. Alimentele
3. Procesul culinar
4. Nivelul de sanitaţie în unităţile alimentare
5. Starea de sănătate a personalului din unităţile
alimentare
1. Starea de sănătate a consumatorilor
■ Persoane bolnave
■ Persoane sănătoase din grupul consumatorilor

▪ Elemente cu valoare diagnostică:

- perioada de incubaţie,
- simptomatologia bolii,
- cronologia apariţiei diferitelor semne ale
bolii.
2. ALIMENTELE

▪ Alimentaţia din ziua apariţiei

şi din cele 2 zile precedente
apariţiei TIA
■ Urmărirea alimentului se va
face pe tot circuitul, de la
producător la consumator
 3. PROCESUL CULINAR
■ Diversele prelucrări culinare la care alimentul
este supus
■ Afumare
■ Marinare
■ Murare
■ Fierbere
■ Prăjire
■ Coacere
 4. Nivelul de sanitaţie în unităţile
alimentare
■ Aviz sanitar al unităţilor
- amplasare
- aprovizionare apă potabilă
- evacuarea rezidurilor
■ Circuite tehnologice adecvate
■ Transport corect al alimentelor
■ Asigurarea DDD
■ Instalaţii tehnico-sanitare pt. igiena individuală
5. Starea de sănătate a personalului din
unităţile alimentare
■ Control medical:
- la angajare
- periodic
- când există suspicini
■ Educaţia sanitară continuă a
personalului
■ Vaccinoprofilaxie
 CONCLUZIILE ASE
În urma efectuării ASE şi a investigaţiilor de
laborator se va putea (în cele mai multe cazuri)
preciza:
■ Etiologia TIA
■ Posibilităţile de contaminare a alimentelor
consumate
■ Formele clinice de boală
 MĂSURI de COMBATERE ŞI
PREVENIRE a TIA
■ Asigurarea unor condiţii igienico-sanitare
corespunzătoare pe întreg circuitul alimentelor
■ Asigurarea unui nivel optim de sanitaţie în
unităţile alimentare
■ Promovarea comportamentului igienico-sanitar
■ Urmărirea stării de sănătate a personalului
 PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII
curs VI
Conf. Univ. Dr. Venera DINESCU

Prevenirea
infecțiilor
Principalii factori de risc biologic prezenți
la locul de muncă în domeniul medical
sunt reprezentați de microorganisme
aflate în suspensie în aer, pe suprafețe și
în culturi sau preparate cu
microorganisme (bacterii, virusuri,
rickettsii, spirochete, ciuperci, protozoare
etc.).
Personalul medical se confruntă cu un risc
crescut de a contacta infecții la locul de
muncă deoarece agenții patogeni devin
din ce în ce mai rezistenți. De regulă, riscul
este fie neprevăzut, fie nu poate fi
identificat imediat. Microorganismele care
cauzează infecții pot să fie transmise de la
pacienții infectați sau colonizați, de la alți
pacienți sau de la personalul medical, de
îngrijire sau auxiliar.
 Clasificare agenți biologici în funcție de gradul
riscului de infecție la om
! Grupa 1
Agenții biologici din grupa 1 nu sunt susceptibili de a provoca o boală
la om.
! Grupa 2
Agenții biologici din grupa 2 pot provoca o boală la om și pot constitui
un pericol pentru lucrători; aceștia nu sunt susceptibili de a se propaga
în colectivitate și de obicei există o profilaxie sau un tratament eficace.
! Grupa 3
Agenții biologici din grupa 3 pot provoca o boală gravă la om și pot
constitui un pericol grav pentru lucrători; aceștia pot prezenta un risc de
propagare în colectivitate, dar există, în general, o profilaxie sau un
tratament eficace.
! Grupa 4
Agenții biologici din grupa 4 provoacă boli grave la om și constituie un
pericol grav pentru lucrători; aceștia pot prezenta un risc ridicat de
propagare în colectivitate; nu există, în general, o profilaxie sau un
tratament eficace.
Clasificare agenți biologici din
punct de vedere al patogenității
!nepatogeni
!potențial patogeni sau
!patogeni
 Transmitere
Moduri de transmitere a germenilor în
sectorul asistenței medicale:
1. infecții cu transmitere prin sânge
2. infecții cu transmitere pe cale aeriană
3. infecții cu transmitere prin contact
 Activități care pot prezenta risc de infecție
! examinările clinice ale persoanelor;
! prelevarea de probe de sânge, fluide corporale sau alte probe
clinice, de exemplu frotiuri;
! procedurile chirurgicale;
! pansarea/tratarea rănilor;
! îngrijirea pacienților care nu se pot descurca singuri;
! oferirea de asistență persoanelor sau animalelor aflate în pericol;
! activitățile de curățenie, dezinfecție, reparații și întreținere, precum și
activitățile de transport și eliminare a deșeurilor în zone contaminate;
! contactul cu zone în care se suspectează prezența unei infecții, de
exemplu materialele contaminate din spălătorii (zona în care se
depozitează rufele murdare);
! manipularea/mutarea echipamentelor de curățare sau dezinfecție;
! manipularea de instrumente sau echipamente ascuțite sau cu vârf.
Principalele boli infecțioase
transmise în sectorul medical
! Hepatita acută tip B
! Hepatita acută tip C
! Infecția HIV-SIDA
! Tuberculoza
! Gripa
! Infecții determinate de stafilococul aureu
meticilino-rezistent (MRSA)
 Prevenirea infecțiilor transmise pe cale
hematogenă
1. utilizarea echipamentului de protecție adecvat,
complet, corect
! mănuși
! halate obișnuite, șorturi, bluze impermeabile,
bonete
! mască, protectoare faciale (ochelari, ecrane
protectoare)
! echipamente de resuscitare (protejează
mucoasa bucală în timpul instituirii respirației artificiale
2. spălarea mâinilor
3. prevenirea accidentelor de muncă și a altor tipuri de
expunere profesională
Persoana expusă accidental la factorii de risc prezenți la
locul de muncă aplică imediat protocolul de
management al expunerii accidentale la produse
biologice, respectiv:
a) îngrijire de urgență:
! expunere cutanată: spălare cu apă și săpun 5
minute;
! expunere percutană: spălare cu apă și săpun,
urmată de aplicarea unui antiseptic cu timp de
contact conform recomandărilor producătorului;
! expunere mucoasă: spălare cu ser fiziologic sau
cu apă 5 minute.
b) chimioprofilaxie pentru infecția HIV, administrată în
funcție de tipul expunerii și starea pacientului-sursă
c) vaccinare postexpunere
 Procedurile recomandate pentru dezinfecția
mâinilor, în funcție de nivelul de risc

Nivelul de Proceduri
Indicații
risc aplicate
o când mâinile sunt vizibil
murdare
o la începutul și la sfârșitul
• spălarea programului de lucru
simplă o înainte și după utilizarea
mănușilor (sterile sau
igienică a
Minim nesterile)
mâinilor cu o înainte și după activitățile de
apă și săpun curățare
o înainte și după contactul cu
lichid
pacienții
o după utilizarea grupului
 o după contactul cu un pacient
septic izolat
o înainte de realizarea unei
proceduri invazive
o după orice contact accidental
cu sângele sau cu alte lichide
biologice
• dezinfecția o după contactul cu un pacient
infectat și/sau cu obiectele din
igienică a
salonul acestuia
mâinilor prin
Intermediar o după toate manevrele potențial
spălare cu contaminante
apă și săpun o înainte de contactul cu un
antiseptic pacient izolat profilactic
o înaintea manipulării
dispozitivelor intravasculare,
tuburilor de dren pleurale sau
similar
o între manevrele efectuate
succesiv la același pacient
o înainte și după îngrijirea plăgilor
 o

o
• dezinfecția
o înainte de toate
chirurgicală a
mâinilor prin
intervențiile
frecare cu chirurgicale,
antiseptic pe obstetricale
bază de o înaintea tuturor
Înalt
alcooli, după
manevrelor care
spălarea
prealabilă cu necesită o asepsie de
apă sterilă și tip chirurgical
săpun  
antiseptic
 Prevenirea infecțiilor transmise pe cale
aeriană
! educație sanitară cu respectarea igienei tusei și
strănutului (acoperirea gurii și nasului în timpul tusei și
strănutului, atunci când tușește persoana trebuie să
răsucească capul departe de alții și să mențină astfel
separare spațială, în mod ideal > 1 m)
! respectarea precauțiunilor universale prin purtarea
măștilor
! respectarea igienei mâinilor
! triaj epidemiologic zilnic al personalului medical și al
pacienților
! izolarea pacienților
! educația sanitară a vizitatorilor cu privire la respectarea
orelor de vizită, a purtării echipamentului de protecție
! dezinfecție curentă atât a suprafețelor cât și a
încăperilor
PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII
curs VII
Conf. Univ. Dr. Venera
DINESCU

FACTORI DE
RISC
 FACTORI DE RISC
CLASIFICARE
1. FACTORI FIZICI
2. FACTORI CHIMICI
3. FACTORI FIZICO-CHIMICI
4. FACTORI BIOLOGICI
 CLASIFICARE
Factorii de risc se clasifică după natura
lor:
! de risc mecanic
! de risc termic
! de risc electric
! de risc chimic
! de risc biologic
 FACTORI BIOLOGICI
! bacterii
! virusuri
! fungi
! paraziţi
 FACTORI FIZICI
! microclimat
! radiaţii ionizante
! radiaţii neionizante
! zgomot
! vibraţii
 FACTORI CHIMICI
! metale grele: Pb, Hg
! metaloizi: As, Fl
! hidrocarburi alifatice şi compuşi: benzine, alcool
metilic
! hidrocarburi halogenate alifatice: clorura de
metil, tetraclorura de carbon
! hidrocarburi aromatice: benzen
! gaze nocive:
❑ simple asfixiante: metan
❑ asfixiante chimice: acid clorhidric
❑ iritante: amoniac
 FACTORI FIZICOCHIMICI
! Pulberi
❑ minerale
❑ metalice
❑ organice
Efecte
! toxice sistemice: Pb, As, Mn
! alergice (bumbac, in, cânepă)
! carcinogene (materiale radioactive, compuşi ai Cr,
As)
! minerale proliferative şi neproliferative
 FACTORII DE RISC ŞI BOLILE
PROFESIONALE PE CARE LE
DETERMINĂ
FACTORI FIZICI FACTORI BIOLOGICI
! Tempetatura: crampe ! Boli infecţioase:
calorice, colaps caloric, şoc bacteriene,
caloric
! Zgomot: hipoacuzie şi virale, fungice şi
surditate parazitare
! Radiaţii ionizante: efecte
somatice şi genetice
! Radiaţii neionizante: efecte
somatice generale şi locale
! Vibrațiile: boala de vibraţii
 FACTORII DE RISC PROFESIONALI ŞI BOLILE
PROFESIONALE PE CARE LE DETERMINĂ

FACTORI CHIMICI FACTORI FIZICOCHIMICI

! Intoxicaţii acute, ! Pneumoconioze colagene

! Pneumoconioze
cronice necolagene
! Sindroame iritative ! Pneumoconioze mixte
(SICAS) ! Afecţiuni toxice sistemice
! Astmul bronşic
! Bisinoza
! Bronşita cronică
! Cancer
CLASIFICAREA FACTORILOR DE RISC DUPĂ ALTE CRITERII

După importanţă
!principali
!secundari
După frecvenţa consecinţelor
!extrem de rare
!foarte rare
!rare
!puţin frecvente
!frecvente
Măsurile profilactice tehnico-organizatorice

! combaterea riscurilor la sursă

! evaluarea riscurilor ce nu pot fi evitate
! adaptarea locurilor de muncă şi a
utilajelor la om în vederea respectării
normelor ergonomice
! adaptarea progresului tehnic prin
înlocuirea pericolelor cu nonpericole
! menţinerea noxelor în limitele admise
 Măsurile profilactice tehnico-organizatorice
! eliminarea noxei profesionale din procesul
tehnologic (înlocuirea substanțelor nocive cu
altele mai puțin nocive sau inofensive). Dacă nu
se poate realiza acest lucru se încearcă izolarea
aparaturii generatoare de noxe
! împiedicarea pătrunderii noxei la locul de
muncă (ermetizare, procedee umede pentru
pulberi, ventilație locală)
! reducerea concentrațiilor noxelor profesionale la
locul de muncă sub limita maximă admisibilă
prin procedee specifice
 Măsurile profilactice tehnico-
organizatorice
! împiedicarea acțiunii noxei profesionale prin:
❑ reducerea efortului fizic, a suprasolicitărilor fizice și
neuropsihice;
❑ reducerea duratei zilei de muncă;
❑ asigurarea unor condiții adecvate de recreere în
timpul pauzelor;
❑ folosirea echipamentului individual de protecție
(măști, mănuși, antifoane);
❑ întreținerea și funcționarea anexelor igienico-sanitare:
dușuri, băi, vestiare;
! instruirea și educarea muncitorilor.
 Măsuri medicale
! examenul medical la angajare
! examenul medical în perioada de adaptare
! examenul medical periodic
! examenul medical la reluarea activităţii
! recunoașterea riscului profesional
! educația pentru sănătate, care se adresează:
a) cadrelor de coordonare tehnice şi administrative
b) personalului muncitor
! Se va insista asupra respectării regulilor de igienă individuală,
purtarea corectă a echipamentului individual de protecție,
reducerea chiar suprimarea fumatului și a consumului de alcoolul,
cunoașterea primelor simptome și semne de intoxicație acută,
acordarea primului ajutor, prezentarea la controlul medical
periodic!
 Măsuri medicale
! În funcție de rezultatul examenului medical la
angajarea în muncă, se fac propuneri
pentru:
a) adaptarea postului de muncă la
caracteristicile anatomice, fiziologice,
psihologice și la starea de sănătate a
lucrătorului,
b) îndrumarea persoanei care urmează a fi
angajată către alte locuri de muncă,
c) includerea în circuitul informațional din
sistemul sanitar a acelor persoane care
necesită o supraveghere medicală
deosebită.
Examenul medical la angajare

Se efectuează pentru:
a) lucrătorii care urmează a fi angajați cu contract
individual de muncă pe perioadă determinată sau
nedeterminată
b) lucrătorii care își schimbă locul de muncă sau sunt
detașați în alte locuri de muncă ori alte activități
c) lucrătorii care își schimbă meseria sau profesia
Examenul medical la angajarea în muncă se face la
solicitarea angajatorului, care va completa fișa de
solicitare a examenului medical la angajare și fișa de
identificare a factorilor de risc profesional.
 Examenul medical la angajare cuprinde:
! anamneza medicală profesională și neprofesională
și examenul clinic general
! examenele medicale clinice și paraclinice
! la indicația medicului de medicina muncii,
examene medicale suplimentare
! rezultatele examenului clinic și ale celorlalte
examene medicale se înregistrează în dosarul
medical
Medicul specialist de medicina muncii, în baza fișei de solicitare
a examenului medical la angajare, fișei de identificare a
factorilor de risc profesional, dosarului medical și a examenelor
medicale efectuate, completează fișa de aptitudine cu
concluzia examenului medical la angajare: apt, apt
condiționat, inapt temporar sau inapt.
Examenul medical periodic-scopuri
❖ confirmarea sau infirmarea la perioade de timp stabilite a
aptitudinii în muncă pentru profesia/funcția și locul de
muncă
❖ depistarea apariției unor boli care constituie
contraindicații pentru activitățile și locurile de muncă cu
expunere la factori de risc
❖ diagnosticarea bolilor profesionale
❖ diagnosticarea bolilor legate de profesie
❖ depistarea bolilor care constituie risc pentru viața și
sănătatea celorlalți lucrători la același loc de muncă
❖ depistarea bolilor care constituie risc pentru securitatea
unității, pentru calitatea produselor sau pentru populația
cu care lucrătorul vine în contact
 Examenul medical periodic
cuprinde:
! examenul clinic general, conform dosarului medical
! examenele clinice și paraclinice, conform modelului
! înregistrarea rezultatelor în dosarul medical
! completarea fișei de aptitudine, în două exemplare,
unul pentru angajator și celălalt pentru lucrător
! la indicația medicului de medicina muncii, pentru
stabilirea incompatibilităților medicale cu riscurile
profesionale evaluate, examenul medical periodic
poate cuprinde investigații și/sau examene medicale
de specialitate suplimentare
 PROMOVAREA
SĂNĂTĂȚII

APLICAȚII PRACTICE

Conf. Univ. Dr. Venera

DINESCU
 CUM APRECIAȚI STAREA 

D-VOASTRĂ DE SĂNĂTATE? 



CALCULAȚI IMC-ul PERSONAL.


ARGUMENAȚI
CARE SUNT OBICEIURILE
SĂNĂTOASE PE CARE LE
APLICAȚI?
! Ex:
CARE SUNT OBICEIURILE
NESĂNĂTOASE PE CARE LE
APLICAȚI?
! Ex:
DENTIȚIA PROVIZORIE ȘI
DEFINITIVĂ
Salivary gland stones