FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV I

I. MANIFESTRILE AFECIUNILOR GASTRO-INTESTINALE I.1. DISPEPSIA

Definiie: anorexie, greuri, vrsturi pirozis, regurgitaii eructaii, meteorism abdominal, balonare, flatulen ANOREXIA lipsa apetitului, n prezena stimulilor fiziologici ai senzaiei de foame Etiologie: Cauze digestive: ulcerul peptic, gastrita acut, litiaza biliar, colonul iritabil, pancreatita cronic, hepatite, metastaze hepatice Cauze extradigestive: insuficiena renal (uremia), medicamente, sarcina, alcoolul, cauze psihogene (anxietate, depresie) VRSTURA (EMEZA) Definitie: - eliminarea forat a coninutului gastric/duodenal prin cavitatea bucal Rol: protector previne extinderea bolii elimina agenii nocivi din tractul gastrointestinal Etiopatogenie: I. Activarea direct a centrului vomei (din formaiunea reticulat bulbar zona dorsala in vecinatatea nucleului solitar) via: 1. Aferene vagale de la nivelul tractului gastrointestinal, stimulate de: prezena substanelor iritative n lumenul gastro-duodenal leziuni ale mucoasei n gastroenteritele acute (alcool, infecii) distensia anormal a stomacului (stenoza piloric) inflamaia asociat altor afeciuni abdominale acute (apendicit, colecistit, peritonit, pancreatit, ocluzia intestinal) torsiunea/traumatismul unor viscere (ovar, testicul, rinichi) 2. Stimularea patologic a aparatului vestibular rul de micare sindromul Mniere 1

3. Stimularea cortexului cerebral indusa de hipertensiunea (HT) intracranian / iritatii hemoragii cerebrale, tumori, meningite migren 4. Radioterapia antitumoral 5. Durerea sever (ex, IMA) 6. Alte cauze: sarcin, cauze psihogene Vrsturi n jet, neprecedate de grea II. Activarea zonei trigger chemoreceptoare (aria postrema din planeul ventriculului IV al trunchiului cerebral) via: 1. Aferene viscerale 2. Medicamente Agoniti dopaminergici (ex, apomorfina) Opiacee, citostatice, toxicitate digitalic 3. Toxine circulante Exogene: nicotina, enterotoxina stafilococic Endogene: uremia, cetoacidoza diabetic 4. Stri patologice asociate cu hipoxie Vrsturi precedate de senzaia de grea Fazele reflexului de vom: Inspir profund cu glota inchisa (blocarea respiratiei) Scderea presiunii intratoracice dilatarea esofagului Contracia musculaturii abdominale gradient de presiune abdomen-torace Generarea unei unde antiperistaltice la nivelul duodenului i antrului gastric propulsia chimului ctre esofag Stimulare parasimpatica cu: relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI) hipersalivatie, hTA, bradicardie, vertij Iniial, prin relaxarea musculaturii abdominale cderea coninutul esofagian napoi n stomac Contracia eficient a musculaturii abdominale i a diafragmului forarea sfincterului esofagian superior (SES) expulzia coninutului alimentar prin cavitatea bucal

Neurotransmitatorii/receptorii = dopamina, serotonina / receptorii opioizi Antagonitii dopaminei (clorpromazina) Abolesc varsaturile prin stimularea zonei trigger chemoreceptoare Antagonitii serotoninei (ganisetron, ondansetron) Abolesc varsaturile din cursul radio/chimioterapiei Complicaiile vrsturilor: I. ACUTE Aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii Sindromul Mallory-Weiss Ruptura esofagian II. CRONICE Scderea aportului alimentar malnutriie + scdere ponderal Pierderea sucurilor digestive deshidratare i dezechilibre electrolitice/acidobazice Deshidratarea hipovolemie responsabil de: activarea RAA hiperALDO secundar hipokaliemie eliberarea ADH retenie hidric hiponatremie diluional Pierderea HCl prin vrsturi [HCO3-] plasmatic: alcaloz metabolic eliminarea renal de Na HCO3- agravarea hiponatremiei

I.2. DISFAGIA (tulburrile deglutiiei)

Clasificare etiologic: 1. Disfagie orofaringian Cauze: afeciuni neuromusculare ale faringelui/SES leziuni inflamatorii/tumorale ale cavitii bucale paralizia limbii Manifestri: dificulti n iniierea deglutiiei 2. Disfagie esofagian Cauze: ngustare organic alterarea motilitii Manifestri: deficit de progresiune a bolului alimentar + odinofagie

Clasificare patogenic: 1. Disfagie mecanic (obstructiv) se manifesta pt. solide Cauze: reducerea diametrului tubului muscular faringo-esofagian de natur organic prin: corpi strini ngustare intrinsec (inflamaii, stricturi, tumori, inel Schatzi) compresiune extrinsec (mas mediastinal, fibroz, diverticuli) 2. Disfagie motorie (neuromuscular) se manifesta pt. lichide in special Cauze: reducerea sau incoordonarea contraciilor peristaltice alterarea relaxrii sfincterului esofagian din: deficitul de iniiere a refluxului deglutiiei: - afectarea c. deglutitiei din tr. cerebral (AVC, intoxicatii, come) - hiposalivatie afeciuni neuromusculare faringo-esofagiene: - afectarea musculaturii striate (miopatii, miastenia gravis, poliomielita) - afectarea musculaturii netede (sclerodermie, DZ, acalazie)

I.3. CONSTIPAIA
Definiie: defecatia dificila sau cu un ritm foarte scazut (evacuarile normale ale intestinului gros variaza de la 2-3/zi pana la 1/saptamana) Etiopatogenie (particularitati individuale, dereglari functionale si/sau consumul unor medicamente): 1. Tulburari neurogene ale intestinului gros 2. Diete cu rezidu scazut 3. Stilul de viata sedentar 4. Hipotiroidismul 5. Utilizarea excesiva a antiacidelor pe baza de clorura de calciu sau hidroxid de aluminiu 6. Opiaceele (in special codeina)

I.4. DIAREEA
Definiie: eliminarea cu frecven crescut a unui volum mare de materii fecale (coninut lichidian >200 ml/zi) Absorbia apei i electroliilor

a) La nivelul INTESTINULUI SUBIRE - Calea paracelular = trecerea apei + electr. la nivelul jonciunilor dintre cel. mucoasei intestinale - Calea transcelular = traversarea a 2 membrane: o membrana apical (n perie) cu 3 transportori: Transportorul anionic de schimb Cl--HCO3 rapid secreie net de HCO3 diareea cronic dt. acidoz metabolic Transportorul cationic de schimb Na+-H+ Transportorul cuplat Na+- glucoz o membrana latero-bazal cu 1 pomp ionic: Pompa de sodiu - ATP-aza Na+-K+ dependent b) La nivelul INTESTINULUI GROS - Lipsete transportorul de schimb cationic Na+- H+ - Este prezent transportorul de schimb anionic Cl-- HCO3- Se realizeaz absorbia activ a Na+ neinfluenat de glucoz - Funcionarea pompei Na+- K+ din membrana latero-bazal apariia unui gradient electrochimic cu lumenul negativ fa de i.s. scderea absorbiei de K+ (concentraie crescut de K+ n fecale) diareea cronic dt. hipopotasemie - Apa difuzeaz pasiv de-a lungul gradienilor osmolari Malabsorbia de ap i electrolii determin diareea secretorie Clasificare patogenic: Diareea secretorie Diareea osmotic Diareea prin tulburri de peristaltism 1. DIAREEA SECRETORIE Mecanisme: Inhibiia absorbiei active Stimularea secreiei intestinale de ap datorit AMPc n celulele epiteliului intestinal

Na+

lumen

Efectele AMPc: Inhibiia transportorului cationic Na+-H+ scderea absorbiei de Na+ Stimularea transportorului anionic Cl-- HCO3Nu sunt afectate: + Transportorul cuplat Na - Glu (administrarea oral de ser fiziologic glucozat permite corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice) + Pompa de Na din membrana latero-bazal Cauze: Ageni care activeaz adenilciclaza ( AMPc): toxina holeric, enterotoxina salmonelei toxina termolabil a E. Coli, PG 5

Ageni ce acioneaz prin alte mecanisme ( [Ca++], GMPc): toxina termostabil a E.coli calcitonina, serotonina 2. DIAREEA OSMOTIC Mecanisme: Acumularea substanelor greu absorbabile, osmoactive n lumen de ap retenie crescut

Cauze: Ingestia de antiacide cu Mg2+ sau laxative Scderea absorbiei unor compui alimentari osmoactivi (glucoz, galactoz, lactoz) Maldigestia alimentelor ingerate diareea nceteaz dup sistarea aportului

3. DIAREE PRIN ALTERAREA PERISTALTISMULUI Mecanisme: Inhibiia peristaltismului cu staz intestinal proliferare bacterian Accelerarea peristaltismului cu scderea timpului de contact alimente-mucoas suprancrcarea cu lichide a colonului Golirea prematur a colonului datorit: Coninut anormal (diareea infecioas, acizi grai hidroxilai) Iritabilitate intrinsec (colonul iritabil) Cauze: Vagotomie Neuropatia diabetic Sdr. carcinoid ( serotonin) Sdr. dumping postgastrectomie

II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR ESOFAGULUI II.1. ACALAZIA

Definiie: afeciune motorie a musculaturii netede esofagiene caracterizat prin dilatarea progresiv a corpului esofagian

Patogenie: creterea patologic a tonusului SEI + deficit de relaxare in cursul deglutiiei reducerea/lipsa peristaltismului normal al corpului esofagian, prin inervaia defectuoas a musculaturii netede degenerescenta fibroasa a plexului mienteric Auerbach, degenerescenta walleriana a fibrelor vagale, afectarea nucleului dorsal al vagului Manifestri: disfagie lichide/solide regurgitaii nocturne durere retrosternal Complicaii: dilatare progresiv a esofagului agravarea simptomelor malnutritie cu ponderal eroziuni i ulceraii ale mucoasei esofagiene episoade de aspiraie nocturn risc de infecii pulmonare ocazional, ruptur esofagian deces

II.2. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

Definiie: refluarea recurent a coninutului gastric la nivelul esofagului inferior, cu pirozis postprandial Patogenie: 1. Alterarea primar a funciei SEI prin: scderea tonusului bazal al SEI (! opusul acalaziei) episoade repetate de relaxare tranzitorie 2. Alterarea secundar a funciei SEI ( tonusului) n: creterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcin) medicamente (anticolinergice, teofilina, blocantele calcice, nitrai) factori alimentari (ciocolat, cafea, alcool) sclerodermia hernia hiatal (mare) Manifestri: Pirozis: debut la 30-60 minute postprandial agravare nocturn i n clinostatism atenuare tranzitorie cu antiacide/ingestia lichide necorelat cu severitatea leziunilor mucoasei

Durere retrosternal / epigastric Complicaii: 1. Esofagita de reflux inflamaia/hiperemia moderat a mucoasei ulceraii hemoragice stricturi fibroase benigne 2. Laringita de reflux rgueal cronic + tuse iritativ 3. Sindromul Barett metaplazia epiteliului scuamos normal al esofagului inferior epiteliu columnar, secundar inflamaiei cronice este o stare precanceroas risc de adenocarcinom

II.3. HERNIA HIATAL

Definiie: protruzia poriunii superioare a stomacului, prin diafragm n torace Clasificare etiopatogenic: 1. Hernia hiatal prin alunecare Alunecarea stomacului prin hiatusul esofagian n condiiile: esofagului scurt congenital traumatismelor abdominale slbirea diafragmului la jonciunea esofago-gastric complicatia majora: esofagit de reflux 2. Hernia hiatal paraesofagian Hernierea marii curburi gastrice printr-o deschidere secundar a diafragmului, dispus lateral de esofag. complicatiile sunt: gastrit + ulcer si strangularea herniei

III. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR GASTRO-DUODENALE III.1. GASTRITELE

I. GASTRITE ACUTE (erozive) inflamaii benigne ale mucoasei gastrice cu regenerare complet, manifestat prin hiperemie/edem eroziuni hemoragice vizibile la endoscopie Etiologie: iritani chimici (cofein, alcool, AINS) sau biologici ischemie acut/stress (infecii severe, politraumatisme, oc, arsuri, intervenii chirurgicale) vasoconstrictie + hipoxia mucoasei gastrice post-radioterapie Complicaii: hemoragie sever ulcer acut cu perforaie II. GASTRITE CRONICE infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar difuz atrofia mucoasei gastrice fr leziuni vizibile la endoscopie 1. Gastrita cronic atrofic, autoimun (tip A) mai rar, localizat la nivelul corpului i fundului gastric patogenie autoimun dovedita de: infiltrat parietal cu limfo-plasmocite prezenta Ac anticelule parietale gastrice + Ac anti factor intrinsec (FI) cu: FI absorbia vitaminei B12 anemie pernicioas HCl aclorhidrie cu: hiperplazia celulelor G hipergastrinemie hiperplazia celulelor enterocromatofine risc de tumor carcinoid metaplazia mucoasei gastrice carcinom gastric asociere cu alte boli autoimune 2. Gastrita cronic activ , infectioas (tip B) cea mai frecvent localizat la nivelul antrului patogenie infecioas: colonizarea cu H. pylori H. pylori: - stimuleaza secr. de gastrina si histamina hipersecretia clorhidropeptica - secreta ureaza elibereaz amoniacul din uree (alcalinizare antrala + ef. toxic) metaplazie epit. + risc de adenocarcinom - elibereaza fosfolipaza si toxine ulceratii ale mucoasei

III.2. ULCERUL DUODENAL

Definiie: afeciune cronic, recurent ce apare ca ulceraie bine delimitat la nivelul bulbului duodenal care penetreaz toate cele 3 straturi (mucoas, submucoas, muscular) Patogenie: Hipersecreia clorhidro-peptic (Rol major !!!) Suprancrcarea cu acid a bulbului duodenal Infecia cronic cu Helicobacter Pylori Factori asociai A. HIPERSECREIA CLORHIDRO-PEPTIC este determinata de: 1. Creterea masei celulelor parietale Primar (determinat genetic) Secundar prin hipergastrinemie (gastrina are efect trofic pe celulele parietale) 2. Hipergastrinemie (mai ales postprandial) prin alterarea mecanismului feed-back negativ de inhibiie a secreiei de gastrin de ctre aciditatea gastric (colonizarea cu H. pylori detemina alcalinizarea zonei antrale) Creterea numrului de celule G la nivelul mucoasei antrale Creterea depozitelor de gastrin la nivelul celulelor G Hipersensibilitatea celulelor G fa de stimulii fiziologici (proteine) 3. Hipertonia vagal crete secreia acid direct (stimularea receptorilor muscarinici M3) indirect (stimularea celulelor G gastrin) B. SUPRANCRCAREA cu ACID a DUODENULUI creterea vitezei de evacuare a chimului gastric depirea capacitii de tamponare a aciditatii chimului gastric de catre sucurile duodenal si pancreatic C. INFECIA CRONIC cu HELICOBACTER PYLORI 85-100% din pacienii cu UD responsabil de recurena episoadelor dureroase eradicarea infeciei e obligatorie pentru vindecare ! H.p este o bacterie spiralat, ce colonizeaz mucoasa antral i determin: Hipersecreie clorhidro-peptic prin stimularea secreiei de GASTRIN i HISTAMIN suprancrcare cu acid a duodenului + metaplazia duodenului/duodenit ce faciliteaz nidarea H. Pylori persistena UD Scderea mecanismelor locale de aprare prin secreia de: o Ureaz eliberarea de NH3 din ureea efect toxic ulceraii o Fosfolipaz i toxine degradarea mucinei + ulceraii D. FACTORI ASOCIAI 1. Factori genetici - inciden a UD la: rudele de grad I ale bolnavilor cu UD subiectii cu grup sanguin 0I

10

2. Fumatul - responsabil de rspuns la tratament + mortalitii accelerarea evacurii chimului acid n duoden inhibiia secreiei pancreatice de bicarbonat 3. Afeciuni asociate: BPCO: hipercapnia hipersecreie clorhidro-peptic Ciroza hepatic: staza n circulaia port hipoxie + alterarea troficitii mucoasei + hipercapnie locala Sindromul Zollinger-Ellison: hipergastrinemia hipersecreie clorhidropeptic Pancreatita cronic: secreia exocrin bogat n HCO3- tamponarea chimic 4. Factori psihologici: stress, anxietate cronic

III.3. ULCERUL GASTRIC

Definiie: afeciune cronic, recurent ce apare ca ulceraie bine delimitat, localizat pe mica curbur gastric i care penetreaz toate cele 3 straturi (mucoas, submucoas, muscular) Patogenie: Rolul major: SCDEREA REZISTENEI MUCOASEI GASTRICE fa de agresiunea clorhidro-peptic ! Factorii de protecie ai mucoasei gastrice: 1. Jonciunile strnse dintre celulele epiteliale gastrice (bariera mucoasei gastrice) Rol: mpiedicarea retrodifuziunii H+ Patologic: lezate de substane liposolubile 2. Secreia de mucus + bicarbonat Rol: insolubil n ap (polimer de 4 subuniti glicoproteice) pelicul de gel elastic i aderent reine ionii de HCO3- pH=6-7 la suprafaa epiteliului gastric (protectie impotriva actiunii corozive a acidului clorhidric) protecie mpotriva aciunii proteolitice a pepsinei solubil n ap: se amestec cu coninutul gastric rol lubrifiant

11

Patologic: mucusul este alterat de: infecia cu H. pylori AINS sinteza de PG 3. Prostaglandinele Rol: cresc secreia de mucus i HCO3vasodilatatia rol trofic asupra epiteliului gastric (citoprotector)

Scderea rezistenei mucoasei gastrice este determinat de: 1. Alterarea stratului protector de mucus prin: reducerea secreiei de mucus protector n gastritele cronice depolimerizarea subunitilor de glicoproteine datorit infeciei cu H. Pylori 2. Lezarea/ruperea barierei mucoasei gastric: a. Refluxul duodeno-gastric de bil/suc pancreatic Cauz: disfuncia sfincterului piloric - primar (defect genetic) - secundar (hipergastrinemie) Efecte: 1. Bila contine substante care pot leza mucoasa gastrica o sruri biliare cu efect tensioactiv o lizolecitin cu efect citotoxic b. Consumul crescut de AINS Inhibiia ciclooxigenazei (COX) sinteza de PG cu efect trofic i citoprotector + secreia de HCO3 efect antiagregant plachetar risc de hemoragii Aspirin netamponata difuzeaza rapid intracelular inducand lezarea celulelor epiteliale prin efectul acidifiant citoplasmatic c. Infecia cu Helicobacter pylori 70-90% din pacienii cu UG i gastrit cronic activ tip B Efecte: Colonizarea celulelor secretoare de mucus secreia de mucus + degradarea mucusului Leziuni directe ale mucoasei prin enzime i toxine: speciile CagA pozitive (Citotoxina asociata genei A) sunt cele cu rol patogenic in ulcerul peptic si cancerul gastric Lezarea integritatii barierei mucoasei gastrice permite retrodifuziunea ionilor de H+ din lumen in peretele gastric, cu 4 consecine: 12

Creterea secreiei clorhidro-peptice prin: stimularea direct a celulelor principale pepsina stimularea indirect (vagala, histamina) a celulelor parietale Creterea permeabilitii capilarelor mucoasei gastrice prin: efectul direct al H+ efectul indirect al Histaminei: vasodilatatie, hiperpermeabilizare + edeme Creterea tonusului musculaturii mucoasei gastrice prin: stimulare vagal: staz + congestie venoas tendina la hemoragii Aciditatea gastric este normal/sczut prin: retrodifuziunea H+ din lumen interstitiu. trecerea din interstitiu lumen a proteinelor i NaHCO3

Complicaiile ulcerului peptic: 1. HEMORAGIA - UD posterior erodarea a. pancreatico-duodenale Acut Hemoragie digestiva superioara: hematemez + melen oc hipovolemic Cronic: hemoragii oculte anemie feripriv 2. PERFORAIA - UD anterior Peritonit 3. STENOZA PILORIC - UD > UG edem i spasm piloric (puseul acut) cicatrice retractil (vindecare cu fibroz) Consecintele stenozei pilorice: Contracii gastrice puternice durere epigastric Distensie + retenie gastric senzaie de plenitudine Unde antiperistaltice vrsturi abundente, incoercibile deshidratare + alcaloz metabolic Anorexie cu ponderal 4. MALIGNIZAREA - 1% din UG

III.4. ULCERUL DE STRESS

Definiie: form particular de ulcer ischemic ulceraii multiple gastroduodenale Etiologie: Politraumatisme Arsuri 13

Postintervenii chirurgicale majore Stri septice oc cu hTA Insuficiene de organ Patogenie: Rolul major: intensa stimulare simpato-adrenergic ischemia mucoasei gastrice Leziuni produse de srurile biliare pe fondul incompetenei sfincterului piloric + peristaltismului Form particular = ULCERUL CUSHING Cauze: traumatisme craniene intervenii neurochirurgicale Patogenie: stimularea centrala a nucleilor vagali cu inducerea hipersecreiei clorhidro-peptice

III.5. SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON

Definiie: tumor secretant de gastrin (gastrinom) cu localizare pancreatic sau gastroduodenal ulceraii gastro-duodenale multiple Patogenie: HIPERGASTRINEMIA hipersecreie clorhidro-peptic Diagnostic pozitiv: Clinic: durerea de tip ulceros + diaree cu steatoree (inactivarea enzimelor intestinale n condiiile scderii pH-ului intestinal) Paraclinic: hiperaciditate + nivelului seric de gastrin

III.6. GASTROPAREZA
Definiie: ntrzierea golirii coninutului gastric n absena unei obstrucii organice Etiologie: diabet zaharat cu neuropatie (tip I, vechime > 10 ani) postgastrectomie vagotomie

14

Patogenie: Alterarea motilitii gastrice cu: obstrucia parial/total, prin contracia piloric excesiv golire rapid excesiv, prin deschiderea complet a sfincterului piloric Mecanisme: disfunciei SNV alterarea contracturii musculare netede gastrice alterarea controlului hormonilor intestinali asupra plexului mienteric (sistem nervos enteric intrinsec) Manifestri: Distensie gastric cu balonare grea + vrsturi scadere ponderal Staz cu proliferare bacterian intestinal diaree + malabsorbie de lipide Sindrom dumping determinat de ptrunderea rapid n intestin a unui bol alimentar hiperton hipovolemie + hTA astenie, vertij, grea, diaree Tratament: Ageni prokinetici: metoclopramid, donperidon, cisaprid Eritromicin (actiune similara hormonilor intestinali) Antagoniti de serotonin Piloroplastie

15