Curs 3 Torace

Sdr. Mediastinal

Radiografia de profil ne ajuta de foarte multe ori pentru localizare, exceptand partea superioara ca
campurilor pulmonare, unde opacitatile vor fi siluetate sau se vor proiecta peste (in functie de existenta
aerului intre cele doua interfate) cu capul humeral, structurile moi de la nivelul bratului, scapula. Din
acest motiv, pe radiografia de fata, ne folosim de anatomia plamanului, astfel:
Tot ce se va prelungi si superior de clavicula, se va gasi posterior de aceasta, tot ce ramane sub clavicula,
este anterior → semnul CERVICO-TORACIC.

In mediastin putem gasi structuri boselate, cu numeroase contururi rotunjite → adenopatii; frecvent, ele
amputeaza/sterg spatiul retrosternal pe radiografia de profil.

Nu uitam ca radiografia sau radioscopia sunt tehnici calitative. Tehnica cantitativa este CT, care permite
etalonarea in functie de nuantele de gri. Practic, exista o gama de nuante de gri, care pornesc de la -1000
de unitati (zona neagra) = aer (in perforatii, cu efractia aerului in cavitatile anatomice sau supuratii cu
bule de gaz in urma infectiilor cu gram negativi), pana la +1000 de unitati (zona alba) = calciiu, structuri
compacte (lifoganglioni inflamati cu calcificari, placi de aterom, sechele ale proceselor inflamatorii vechi,
sau artefacte = metale). In zona de mijloc (-100 – 0), zona gri, avem grasime (lipoame) sau lichide
(chisturi cu diferite colectii, abcese).
Ce e cel mai important e ca putem seta nuantele de gri pe care dorim sa le vedem → adica ne alegem
ferestrele.
Un alt aspect in urmarirea CT este ca injectarea substantei de contrast ne ajuta sa observam foarte bine
vascularizatia maselor tumorale.

Revenind la patologia incadrata in sindromul mediastinal, frecvent este vorba desore hipertransparente:
- pneumomediastin
- anomalii esofagiene – o sa am un tub cu aer diferit, deci voi avea modificari de
transparenta
- abcese mediastinale cu microbi anaerobi
- pneumopericard (cu dublu contru ventricul stang, inima care nu se mai sprijina pe
diafragma).
- mediastinita
Frecvent, acestea apar dupa traumatisme, postoperator precoce (in operatii pe cord deschis sau operatii
in care are loc perforare organelor mediastinale).
O alta patologie este aortita – in care vom vedea conturul anfractuos al aortei. In aceasta patologie,
peretii sunt afectati, se poate rupe usor, pierzandu-si din elasticitate. E important sa stim sa o
identificam.

Sdr. Vascular

Cuprinde totalitatea modificarilor de la nivelul vaselor pulmonare = crestere/diminuarea calibrului sau

modificari localizate de calibru, cum se intampla in cazul sunturilor.
La nivelul campurilor pulmonare, vedem desenul vascular normal, format de circulata functionala a
plamanului. Exista si o circulatie nutritiva = circulatia bronsica, ce prezinta anstomoze cu cea pulmonara.
Daca se instaleara hipertensiunea in patul pulmonar, se va instala si in patul bronisic.
Reteaua limfatica urmeaza anatomia venelor pulmonare, fiind la periferie si necontibuind la desenul
vascular; In cazul in care le vedem, acestea prezinta traiect orizontalizat.

Modificarile majore din cadrul sindromului vascular sunt:

- Hipertensiunea arteriala pulmonara
- Hipertensiunea venoasa pulmonara = Staza venoasa
- Pletora Pulmonara (cand sunt amandoua)
In hipertensiunea arteriala pulmonara au loc 3 modficari care apar simultan:
1. Hilurile pulmonare au aria de proiectie crescuta si prezinta contur ramificat (neboselat →
important sa facem diferenta in hilul vascular si hilul cu adenopatii)
2. Subtierea/Decalibrarea arterelor in zona parahilara
3. Desenul pulmonar devine modificat ca aspect global, devine gracil, dar mantaua pulmonara
ramane libera

Aceste modificari apar pe seama structurii arterelor, care au perete elastic (cele mari), respectiv
muscular (cele mai mici), adaptandu-se la modificarile presionale. Adaptarea va fi reflexa, iar in sectiune
aria lor va fi redusa (de unde desenul gracil). Un alt aspect important este sfinterul precapilar care
protejeaza de cresteri presionale spontane. Daca aceste nu este integru, se instaleaza EPA.
In urma acestor modificari, va exista o zona de hiperpresiune in amonte, si o zona protejata in aval. (care
explica deci si restul modificarilor radiologice).
In ceea ce priveste Hipertensiunea venoasa pulmonara, la nivel venos nu exista astfel de mecanisme
protectoare, motiv pentru care cresterea presionala se va transmite mult mai rapid cu usurina instalarii
EPA. Astfel, staza venoasa va avea alt impact, venele se vor acomoda prin dilatatie, deci se vor
manifesta doar atunci cand staza e mult avansata astfel incat sa apara hipertensiunea venoasa
pulmonara. Elementele nu apar simultan, ci apar gradat: (desigur, daca e vorba de IMA, apar gradat in
cateva minute, daca e vorba de IC, apar gradat in ani)
1. redistributia vasculara – se deschid teritorii vasculare suplimentare → apar benzi vasculare
apicale, iar distrbutia clasica varfuri/baze se pierde (vedem egalizarea lor in ortostatism, imagine)
2. apare edemul interstitial = sdr. interstitial cu benzi, frecvent perilobular, suprapuse peste
desenul vascular (nu stim sa il deosebim de alt sdr. interstitial, stim sa il deosebim doar de vase si
bronhii) – liniile Kerley marcheaza ca am intrat in aceasta faza
3. revarsat lichidian pleural (pleurezie bilaterala)
4. edem alveolar
Diagnosticul diferential, atunci cand avem campuri pulmonare pline de linii, (desigur, si ajutati de
contextul clinic), va sta in urmarirea mantei pulmonare (jur ca asa scrie in dex ca se declina)
- HTAP – este libera
- fibroza extensiva – benzi cu lungimi mari, grosimi mari, fara impartire dicotomica, e clar
ca nu pot fi vase, se intersecteaza intre ele
- HTVP – exista liniile Kerley – nu se intersecteaza, sunt strict in zona cu pleura, foarte fine,
reprezand vasele limfatice cu staza limfatica