Apendicectomia: trecut, present, viitor

Apendicele vermiform este un organ diverticular anexat cecului, de 2-20 cm in

mod fiziologic, apendicectomia reprezentand indepartarea sa chirurgicala.
Motivul principal pentru care apendicele este extras consta in evitarea
perforarii acestuia si declansarea peritonitei. Inflamatia apendicelui,
apendicita, are o patogeneze insufficient cunoscuta inclusiv acum, insa se
considera ca tot procesul este declansat de obsturctia luminala a apendicelui,
indiferent de cauza ( de la obiecte straine, pana la patologie tumorala).
Ulterior, in contextul obstructiei, presiunea ntraluminala este crescuta,
secretiile persista la acel nivel si stagneaza, iar flora bacteriana de la acel
nivel se dezvolta in continuu, generandu-se acumulare de mucus, cu
recrutarea leucocitelor, deci puroi, si cresterea suplimentara a presiunii
intraluminale. In acest fel, apendicita acuta, odata prin procesul patologic
descris inainte, care conduce la edematierea peretului si multiple ulcerari ale
mucoasei, dar si favorizata de substratul histologic (musculara de la acest
nivel este foarte subtire), poate evolua rapid spre ruptura perretului cu
evacurarea continului luminal in marea cavitate abdominala si peritonita. Din
acest motiv, apendicectomia ramane indicatia de baza in contextul apendicitei
acute.

Prima astfel de apendicectomie realizata cu success a fost in anul 1735, de

catre Claudius Amyand, pacientul fiind un baiat de 10 ani, in cazul caruia
obstacolul luminal a fost un ac. Au urmat si alti pacienti, unde etiologia nu mai
era la fel de evidenta, insa tabloul clinic era sugestiv: durere in abdominala, cu
debut variabil, atat ca mod, dar si ca localizare, insa ulterior aceasta va fi
descrisa ca si o durere continua in fosa iliaca dreapta. Insotita de manifestari
nespecifice + adoptarea unei pozitii antalgice (flexie coapsa dreapta pe bazin).
Bineinteles, tabloul clinic pe care il descriem in prezent este mai cuprinzator,
insa pe atunci, semnele si simptomele nu erau cunoscute, intelese si
sistematizate. Procedura s-a bazat pe observatia ca, inainte de a se realiza
aceasta operatie, multi pacienti se prezentau cu acest tablou clinic, iar
ulterior la autopsie li se identifica un apendice perforat, necrozat, abcedat etc.

Inceputul anilor 1800 a fost important in medicina pentru ca au inceput sa fie

descoperite aspecte precum migrarea si rostogolirea leucoitelor, astfel incat
la scurt timp, In 1848 Charles McBurney a fost cel care a venit cu o descriere
complexa a apendicitei acute, incercand sa identifice etiologia, patogeneza si
evolutia acesteia, mesajul lui fiind destul de clar si anume ca apendicectomia
reprezinta metoda ideala de profilaxie a perforatiei si peritonitei. De altfel, una
din inciziile apendicectomiei deshise ii poarta numele: [poza incizii].

Mult timp apendicectomia deschisa a fost deci standardul de aur al

apendicitei iar chirurgii s-au familiarizat cu aceasta operatie, devenit una din
cele mai simple proceduri. Practic, operatia consta intr-o incizie ( alegere
dintre cele 3), ulterioara disectie a peretelui, identificarea apendicelui si
mezoapendicelui la care se gaseste si artera iriganta a organului.
Mezoapendicele se va ligatura si se va separa de apendice, iar ulterior
apendicele va fi ligaturat la baza sa ( la orifiiciul cecal), ca ulterior sa fie
excizat. Operatia a devenit atat de comuna, incat au aparut si povestile
oamenilor care erau obligati sa isi faca singuri operatia, de exemplu, Leonid
Rogozov, saflat singur intr-o baza militara din Antarctica.

Secolul XX a fost un secol al razboaielor, si asa cum se spune si in cartea

Sapiens, un real succes al zilelor noastre: “The truth is war prompts many
scientific discoveries.”. Tensiunile de dupa primul razboi mondial au dus
ulterior la razboiul rece, pana in 1991, cand URSS a fost desfiintata, insa tot in
acel an a fost publicata o lucrare cu privire la soldatiil care au trecut prin
apendicita acuta in acea periaoda si nu au putut fi operati, din cauza
conditiilor in care se gaseau. S-a incercat abordarea etiologica a bolii si au
fost administrata terapia antibiotica si antinflamatorie, care s-a dovedit a fi un
succes in 70% din cazuri, restul cazurilor evoluand spre peritonita si deces.

Totusi, la momentul publicarii, desi era vorba despre o noua directie, jocul
fusese deja schimbat de catre Kurt Semm, care in 1980 realizase prima
apendicectomie laparoscopia, tehnica se perfectionase intre timp si era clar
noul standard de aur al tratamentului apendicitei. Tehnica laparoscopica
presupunea introducerea a 3 trocare, 1 imediat supraombilical, optic, si 2 de
lucru, unul pe nivelul liniei mediane , suprapubian, si altul la nivelul punctului
McBurney, iar ulterior se administreaza dioxid de carbon pentru distensia
abdominala. Avea loc despartirea stratului peritoneal de apendice si realizarea
hemostazei, ulterior ligaturarea bazei apendicelui printr-un nod intracorporeal,
sectionarea capatului restant si indepartarea acestuia. (poze operatie
agrippa)
Beneficiile laparoscopiei sunt clare, peretele toracic nu mai este la fel de
traumatizat, durerea postoperatorie este mult diminuata, recuperarea are loc
mult mai rapid. De asemenea, daca pacientul prezinta o varianta anatomica a
apendicelui dificila de abordat, incizia nu mai trebuie marita, ca in cazul
operatiei deschise, iar in acelasi timp, vizualizarea intrabadominala permite
identificarea si altor patologii in cazul in care acestea sunt prezente.

In prezent, inca ne gasim in perioada laparoscopiei, si putem recunoaste ca

apendicectomia a devenit, in opinia populara, una din operatiile simple si
comune. De altfel, cu totii de aici facem parte din generatia crescuta cu mitul
chirurgilor care se plictiseau, asa ca scoteau si apendicele sau care fac
aceasta operatie oricum, atunci cand exista un pacient cu durere abdominala.

Pana la urma de ce nu am scoate oricum apendicele la o durere abdominala,

daca laparoscopia a usurat asa mult lucrurile? Care e de fapt rolul
apendicelui, de ce il avem si de ne ne chinuim de atata timp cu el? Daca
pentru multi ani nu exista un raspuns, apendicele fiind privit ca un organi
vestigial lipsit de functie, in 2007 au aparut noile viziuni si lucrari pe tema
functiei apendicelui : rolul in imunitate. Pe langa structura sa histologica,
bogata in tesut limfoid, a fost scoasa in evidenta functia de rezervor de
bacterii bune. Practic, apendicele creaza nisa perfecta in care se adapostesc
numeroase bacterii din flora noastra saprofita, care vor migra si vor popula
intestinul atunci cand este necesar. Un exemplu adus in acest sens a fost
relatia dintre apendicetomie infectia Cl. Difficile, infectie favorizata de
dismicrobism intestinal.

Daca apendicele prezinta un rol, atunci ar trebui sa avem grija de el. Aceasta a
fost concluzia acelui an, iar lucrurile au inceput sa se miste in aceasta
directie – evitarea apendicetomiei . In acest an, pe 25 septembrie, in The
Journal Of American Medical Association a fost publicat cel mai cuprinzator
studiu in acest sens, au fost urmariti 530 de pacienti cu apendicita acuta
necomplicata, care, in mod aleatoriu, au primit fie terapie antibiotica (257) ,
fie s-a intervenit chirurgical (273). Studiul s-a intins pe parcursul a 5 ani, iar
rezultatele au aratat ca 2/3 din pacientii tratati farmacologic nu au mai
necesitat interventie chirurgicala ulterioara, demonstrand ca intr-o apendicita
acuta necomplicata utilizarea antibioticelor in detrimentul chirurgiei este
fezabila.

Insa, tot in acest an, pe 31 octombrie a fost publicat un nou studiu prin care s-
au urmarit baze de date, cuprinzand 1,6 milioane de pacienti pe parcursul a 52
de ani. Studiula pornit de la observatia ca tabloul clinic clasic din boala
parkinson este precedat de tulburari intestinale. In prezent, in patologia bolii
parkinson este implicata o proteina impachetata gresit – alfa sinucleina, care
se depune la nivelul neuronilor dopaminergici si va interactiona cu neurotixine
ce distrug progresiv neuronii dopaminergici, rezultand depletia de dopamina.
S-a observat ulterior ca aceasta proteina impachetata gresit se gaseste si la
nivelul intestinului si intr-o cantitate extrem de mare la nivelul apendicelui.
Urmarind bazele de date, s-a evidentiat ca prin apendicetomie se reduce riscul
cu 19,3 % de a dezvolta boala parkinson, iar la pacientii cu risc familial
crescut, apendicectomia a intarziat debutul patologiei cu 3,6 ani. Noua idee
suna asa : debutul bolii parkinson se caracterizeaza prin impachetarea gresita
a proteinei la nivelul apendicelui. Aceasta este circulata din celula in celula,
lucru care fusese enuntat in mai multe studii precedente, prin transcitoza,
exocitoza si endocitoza, distribuindu-se la nivel intestinal, dar si pe calea
filetelor nervoase, pe traicetul nervului vag, ajung la snc. Aceasta proteina
interactioneaza cu sistemul trasnportor al dopaminei si de asemenea
predispune la un status neurotoxic, instalandu-se astfel procesul patologic
cunoscut din boala parkinson, de distructie progresiva a neuronilor din b
poarkinson.

Concluzie/Take Home Message.