Curs 2 – Anamneza

Cuprinde 7 etape

1. Date presonale preliminare

Sunt si ele tot 7, de retinut find caracterul lor dublu – medical si administrative

Nume – info med: avem grija la internarile repetate, sau strict asocierea unei identitati
cu o patologie (de ex: sdr tuica plumb – intoxicatie cu plumb, produsa prin consumul de
tuica)

Varsta – prezinta doua trasaturi prin care e importanta ca si informatie medicala

- Asociem o patologie si in functie de varsta – de ex: malf congenitale –copii
- Ne orientam gandirea medicala : la tineri, de obicei, cauza e unica – grupam
manifestarile; prin contrat, la varstnici pot exista cauze multiple, de unde rezulta
si complexitatea patologiei
De aemenea, anumite patologii se manifesta diferit in functie de varsta
- Ex: RAA – la tineri, lasa sechele cardiace si articulatiile sanatoase (“linge
articulatiile si musca inima” ), la batrani, invers.

Sex – exista prevalenta/incidenta/epidemiologie diferita, de ex:

- ♀ - poliartrita reumatoida ( de apromiativ 5x)
- ♂ - spondilita anchilozanta ( de aproximativ 9x mai frecvent)

Locul nasterii - ne intereseaza climatul ( ex: cel mediteranean predispune la o anumita

gama de patologii, frecvent hematologice)
Avem grija si la alte aspecte – ex: iod – disfunctii tiroidiene

Domiciliul – exista zone care predispun la anumite patologii

- importanta este si diferenta rural/urban
- daca asociem patologia cu o anumita zona de risc (ex: o afectiune pulmonara cu
mediul urban, respectiv o zona foarte aglomerata, ori poluata), avem grija la
indicatiile pe care le oferim → nu trebuie sa fie imposibile (pacientul nu se va
muta in munti)

Grupare etnica/religioasa
- cu atat mai importanta cu cat numarul de oameni ce apartin gruparii este mai
mic

Profesia
- poate fi un factor de risc implicit
- ex : lucratorii din fabricile de baterii – intoxicatie cu Pb
 - daca contactul cu substanta nociva, manifestarea are sanse mai mari de a fi
decoperita (nu are sens, intreaba)
- intervalul liber (intre cauza si efect) este si el important – atat in cadrul acestei
categorii (unele noxe profesionale dau imbolnaviri dupa perioade lungi de timp),
dar si in urmatoarele parti ale anamnezei ( MAI ALES IN TRAUMATISME – orice
organ incapsulat poate face ruptura in doi timpi, intre cei doi timpi existand o
perioada in care pacientul isi revine aproape complet – exista doar o serie de
manifestari nespecifice, precum paloare, tahicardie)

Pe langa cele 7, mai exista un set de date care are caracter doar administrativ :
- data internarii/externarii + durata spitalizarii ( pe baza duratei se realizeaza
curbele sezoniere – ex : IMA in ultima parte a lunii. Tot durata ne evidentiaza
daca interventiile au mers bine sau nu)
- zile de concediu medical la externare
- diagnostic de trimitere
- diagnostic la internare
- diagnostice intermediare ( la 24/48/72h) – justifica planul de investigatii si de
tratament
- diagnostic la externare – cel mai important, deoarece el va fi mai departe citit
de alti doctori si luat in considerare + trebuie sa ne reprezinte
- stare la externare – vindecat/ameliorat/stationar/agravat/decedat
o atentie la pacientii cu mai multe diagnostice – trebuie precizata starea la
externare pentru fiecare in parte

(extra mentiune : IMA inferior poate fi mascat la persoanele corpolente, deorece EKG ul
lor mimeaza oricum un IMA inferior, prin orizonalizarea cordului)

2. Motivele internarii

Motivele vor reprezenta o enumerare de simptome si/sau semne pe care medicul le

considera mai importante. Acestea se asaza intr-o ordine cauzala/relationala. Ele nu vor
fi descrise, ci vor fi doar enumerate.
La aceasta sectiune nu se vor trece niciodata diagnostice – un pacient se interneaza
pentru cefalee sau ameteli, dar nu pentru HTA.

3. Istoricul bolii

Prezinta doua capitole, fiind format din istoricul IMEDIAT si istoricul INDEPARTAT. El
reprezinta, de fapt, o istorisire a bolii actuale.
Istoricul imediat este primul (mereu) si incepe cu precizarea sursei de la care s-au
preluat informatiile (“pacietnul afirma ca”). In cazul in care nu se poate lua o anamneza
directa, se va mentiona (“pacient comatos/dezorientat” + “din afirmatiile ... (apartinator)
rezulta ca”). Rezultatul trebuie sa fie o descriere cronolgica si amanuntita a tututoror
semnelor si simptomelor de la debut, pana la momentul internarii, precum si evolutia lor
in urma masurilor medicale luate (de ex: in cazurile preluate de urgenta). Pentru bolile
cronice, ne intereseala momentul agravarii bolii, ori a simptomelor. In cazul acestor
pacienti, avem mereu in vedere complianta – nu uitam sa intrebam noi de medicamente,
tratament, daca au fost respectate toate instructiunile sau nu.
Poate contine diagnostice!
Istoricul imediat:
- Toate semnele/simptomele
- Evolutia semnelor/simptomelor
- Tratamentul med. + doze
- Investigatiile paraclinice
- Consultatii medicale
- Recomandari medicale + complianta
- Relatia dintre recomandari + complianta si semne si simptome

Istoricul indepartat este descrierea generala a principalelor momente din evolutia

pacientului (de la debutul lor, pana la debutul istoricului imediat). Acesta poate lipsi si
poate contine diagnostice.

4. Antecedente personale fiziologice

Sunt importante la copii si la femei.

La copii, ne intereseaza toate datele privind momentul nasterii si evolutia sa dupa:
greutate la nastere, cat timp am fost hranit la san, cand a aparut dentitia etc.)
La femei, in primul rand distingem doua categorii de femei: in perioada activa/fertila,
respectiv la menopauza.
In perioada fertila, aflam:
- Menarha
- Data ultimei menstruatii: (U.M. – cu data calendaristica)
- Durata menstruatiei – daca exista variatii, dar <3, ciclul menstural e regulat
- Numarul de sarcini (G)
- Numarul de sarcini duse la termen/nasteri (P)
- Numarul de avorturi – doar spontane sau indicate terapeutic(aflam si de ce)
(AS/AT de la LP) + facem diferenta si vedem daca e cazul si de avorturi voluntare
Pentru femeile la menopauza, aflam varsta la care s-a instalat menopauza, U.M. (daca
anamneza se realizeaza relativ recent fata de varsta la care s-a instalat menopauza), G, P,
AS/AT.

*climacteriu = ansamblu de semne si simptome ce insotesc menopauza, avand

modificari fiziologice si psihice
5. Antecedente personale patologice

Exista 7 aspecte pe care nu trebuie sa le uitam, ele apar obligatoriu in anamneza noastra.
a. Boli infectio-contagioase/ ale copilariei
b. HIV/SIDA
c. Traumatisme majore ( foarte importante cele craniene, datorita intervalului
liber)
d. Interventii chirurgicale (cauza si tipul de interventie)
e. Epilepsie/Comitialitate
f. TBC
g. Boli sexuale

La cele pe care le-a avut, notam si varstele ( daca putem, altfel mentionam “pacientul nu
poate preciza”). Chiar daca pacientul nu le-a avut, le notam! (“Pacientul neaga boli
sexuale”).

De asemenea, notam si principalele boli pe care le-a avut pacientul sau inca le are, care
nu au legatura neaparat cu afectiunea pentru care el este in prezent internat.

6. Antecedente heredo-colaterale

Notam bolile de care sufera/au suferit rudele de sange de ° 1/2 dar si ale persoanelor cu
care pacientul coabiteaza (potential transmisibil/anumite particularitati ale unor
patologii care intereseaza si astfel de relatii).
Daca exista decesul partenerului sau al parintilor, aflam varstele si cauzele.

7. Conditii de viata si munca

Ne intereseaza:
- Alcool – cantitativ, chiar si cand vorbim despre bautori ocazionali
- Tigari – cantitativ, in PA ( PA = pachete an = numar de pachete pe zi x anii de
cand fumeaza; ex. Fumator de ½ pachet pe zi, de 24 de ani → PA = 12)
- Mediul in care lucreaza
- Intensitatea efortului fizic
- Consum de droguri

Bineinteles, se pot strecura si alte aspecte, depinzand de fiecare pacient: de ex, obiceiuri
alimentare.

In discutia cu pacientul, le aranjam intr-o alta ordine, a.i. anamneza sa fie perceputa ca o
discutie, si nu ca un interogatoriu.