Curs 7 –Examen tegumentelor, mucoaselor si fanerelor

Examenul obiectiv cuprinde

1. Inspectia genereala
a) Decubit
b) Stare psihica si vorbire
c) Inaltime si greutate
d) Stare de nutritie
e) Tip constitutional
f) Modificarile fetei
g) Ostotstatism si mers
2. Examenul tegumentelor, mucoaselor si fanerelor
3. Examenul tesutului subucutanat
4. Examenul sistemului muscular
5. Examenul sistemului osteo-articular
6. Examenul sistemului ganglionar
7. Examenul vaselor si nervilor

Modificarile pigmentarii cutanate

Pigmentarea normala este data de melanina sintetizata de malanocite. Numarul de

melanocite e acelasi la toate rasele, inclusiv la albinosi, elementul care difera este
numarul de granule de melanina. Melanocitele predomina la nivel axilar, in regiunile
genitale, areole, coate si genunchi, si sunt relativ rare la nivel palmo-plantar si la nivelul
mucoaselor.
Melanogeneza se gaseste sub control hormonal, prin axul hipofizo-corticosupranalian,
dar se remarca mai ales: MSH, care stimuleaza melanogenza (obs: b. Addison,
acromegalie) si hormonii suprarenalieni, care inhiba melanogeneza: corticoizi,
adrenalina, dar si hormonii sexuali.
Modificarile pigmentarii cutanate pot fi hipocromii, hipercromii si discromii, toate
generalizate sau localizate.

Hipocromii generalizate
Albinism = boala genetica autozomal recesiva ce afecteaza sinteza melaninei, cu doua
forme
 Totala
 Partiala – cu modificari oculare specifice
Se manifesta prin:
 Coloratia alba a tegumentelor
 Par alb sau blond nordic
  Iris decolorat, prin transparenta lui observandu-se fundul de ochi rosiatic
 Acuitate vizuala scazuta
 Fotofobie
 Nistagmus = secuse oculare la privirea laterala
Lipsa melaninei la nivel tegumentar are ca rezultat frecventa crescuta a cancerelor de
piele la acesti indivizi, in special la zonele expuse.

Hipocromii localizate

Boala tegumentelor tarcate = albinism partial, ce se observa la nivelul toracelui anterior

dar si extremitati (se impune diagnosticul diferential cu vitiligo).
Fenilcetonuria duce la acumulare de tirozina (pentru melanogeneza avem nevoie de
tirozinaza – ea lipseste in albinism). Se caracterizeaza prin
 Iris foarte decolorat fata de restul familiei
 Par decolorat
 Idiotie
 Mirosul specific al urinei, intepator, ca cea de soarece urina
cu “miros de soarece”
Pot aparea hipocromii localizate si in cazul
1. deficitelor proteice
2. regresia melanoamelor maligne
3. boala Simmonds
4. boala Biermer(anemia pernicioasa)
5. in jurul nevilor

Discromii

Sunt afectiuni in care cantitatea de melanina e normala, doar ca distributia melaninei in

anumite teritorii se face preferantial in unele melanocite.
Vitiligo = afectiune relativ frecvent intalnite, 1% din populatie fiind diagnostica cu
aceasta. Este o discromie cutanata SIMETRICA. Exista doua forma de vitiiligo:
1. primara - autozomal dominanta
2. secundara- forma ce insoteste o serie de afectiunie
a. boli autoimune
b. hipertiroidism: “mesa alba”
c. boala Addison
d. anemia Biermer/pernicioasa
e. neurofibromatoza Recklinghausen
f. intoxicatii cu hidrochinona, fenoli
Are loc o migrare a melanocitelor, astfel incat in jurul zonei hipopigmentare
se gaseste o regiune hiperpigmentata = Vitiligo/Albinism? in harta geografica
Hiperpigmentari generalizate

Accentuarea culorii pielii se poate face prin cantitatea de melanina, hemosiderina ori
metale (pseudocianoza). Pot fi generalizate (=melanodermii) sau localizate
(regionale/circumscrise).

Melanodermia Adissoniana
Reprezinta cea mai tipica melanodermie.
Hiperpigmentarea apare precoce, avand zone
preferentiale (axila, mamelon, plici cutanate, pliuri
palmare, ograne genitale externe, linia alba,
mucoase = MELANOPLAKIE, la nivelul leziunilor,
cicatricilor) de hiperpigmentare inainte de a capata
caracter generalizat. Treptat, cuprinde totalitatea
tegumentelor, cu respectarea plantelor si palmelor.
Frecvent, asociaza discromii de tip vitiligo.
Insoteste manifestarile specifice scaderii de
cortizol:
 astenie, adinamie
 inapetenta, greata, varsaturi
 hipotensiune arteriala
 scadere ponderala marcata

Melanodermia din hemocromatoza (= “diabet bronzat”, “ciroza pigmentara”)

Aceste denumiri se datoreaza depunerii de Fe (mai ales pancreas, ficat, depozitele fiind
de 50-100 ori mai mari fata de normal) care determina colorarea pielii (prin
hemosiderina), nuanta capatand si luciu metalic. Zonele afectate sunt atrofice, prezinta
pilozitate redusa si tegumentele sunt uscate.
La nivel tegumentar, exista regiuni preferentiale:
 fata
 mamelon, organe genitale ext
 cicicatrici
 fetele de extensie ale antebratelor
 ombilic
Uneori, trebuie facut diagnosticul diferential cu
HEMOSIDEROZA = se instaleaza progresiv, fara zone
preferentiale, postransfuzional.

Alte pigmentari generalizate

Bronzul – dupa expunerea la radiatii UV

In carentele proteice sau vitaminice, pot aparea pigmentari generalizate. Daca sunt
insotite si de prurit, si au dispunerea inegala, mai accentuata pe posterior si regiunea
scapulo-humerala se numeste PELERINA VAGABONTILOR.
Cauza nutritionala se intalneste mai ales in deficitul de vit. B, unde zonele
hiperpigmentare sunt mai ales cele expuse la soare; pielea este lucioasa, subtire si apar
flictene in urma carora raman cicatrici.
Pot aparea si in carentele de vit A.
Cauzele metabolice constau in ciroza hepatolenticulara si porifire cutanata tardiva.
Hiperpigemtarile se pot instala si pe fond hormonal, in sarcina (initial apare regional:
areola, linia alba, organe genitale, axila, iar ulterior capata caracter generalizat, cu
mentiunea ca zonele preferentiale vor fi mai accentuate dpdv al culorii). Se mai numeste
si BRONZUL GRAVIDIC. Il observam si la pubertate.
O alta situatie este cea a tumorilor pulmonare secretante de ACTH.

Hiperpigmentari localizate – regionale

Cloasma – consta in aparitia unor pete simetrice, neregulate la
femeile gravide (luna 5), la nivelul fetei, capatand aspect de
masca, cu caracter reversibil (CLOASMA GRAVIDICA).

Tot la nivelul fetei, mai apar hiperpigmentari in cadrul:

 thalasemiei
 sdr. de malabsorbtie
 administrarea de anticonceptionale
Hiperpigmentari perioculare intalnim in:
 boala Basedow-Graves
 tumori ovariene
 metroanexite
Melanoza Riehl se caracterizeaza prin aparitia nuantei cafenii la nivelul fetei si
trunchiului, in contextul unor sdr carentiale, malabsorbtie sau la persoanele
hiperemotive.
Linea Fusca Frontalis apare in contextul tumorilor
cerebrale, sau al altor leziuni encefalice.

Alte hiperpigmentari localizate:

 gamba
o dermatica ocra
o tulburari circulatorii
 areole + mamelon
o gravide, pubertate
o la barbatii cu cancer de prostata ce sunt tratati cu estrogeni
 axila = ACANTOSIS NIGRICANS
 o in gigantism, acromegalie, diabet
o o serie de cancere abdominale
 leziuni insotite de grataj cu prurit exagerat

Hiperpigmentari localizate – circumscrise

1. Efelide = pistrui – fara semnificatie patologica
2. Lentigo = alunite – fara semnificatie patologica
3. Pete cafe au lait - neurofibromatoza Recklinghausen – apar unde sunt
fibroamele, in jurul nervilor (perineural)
4. Lenticuloza perioficiala + polipoza conica = Sdr. Peutz Jeghers
5. Sindrom Leopard, caracterizat de :
a. Lentigo
b. EKG-tulburari de conducere
c. Modificari oculare – hipertelorism
d. Stenoza pulmonara
e. Anomalii genitale
f. Retard
g. surditate
6. Eritem fix medicamentos = expresie particulara a alergiei medicamentoase –
apare o placa eritematoasa, doar in contextul tratamentului
7. Eruptia urticariana
8. Melanom malign – tumora maligna, dezvoltata pe un nev pigmentar

Eritem
Reprezinta colorarea in rosu, ce dispare la vitropresiune, fiind consecinta unei
vasodilatatii locale, conducand la hiperemia tegumentara. Poate fi localizat sau
generalizat.
Eritemul localizat poate fi fiziologic, de exemplu cel emotional/pudic, sau patologic:
1. Palmo-plantar – in cirozele hepatice
2. In zonele expuse la soare, in carente vitaminice, boli sensibilizante
Eritemul generalizat poate fi si el fiziologic (eritem solar) sau patologic, in contextul:
1. Bolilor eruptive = rash; initial, cu caracter difuz, ce precede eruptia propriu-zisa;
poate fi:
a. Rujeoliform/monoliform
b. Scarlatiniform
2. alergiilor medicamentoase
3. rozeola sifilitica (sifilis secundar, nu respecta plantele si palmele)
4. carcinoamelor = “flash”, cu roseata intensa si caldura, in contextul descarcarii de
catecolamine/serotonina
5. RAA, forma aparte = ERITEM FIGURAT; imbraca diferite forme/figuri, la copii si
tineri
 6. eritrodermii exfoliante
Semiologia fanerelor
Parul reprezinta cresterea cornoasa din foliculul pilos. Pilozitatea este determinata de
factori genetici si hormonali, mai ales cei androgeni. Exista mai multe tipuri de
pilozitate:
 Lanugo = par plin, negru, cu care se naste copilul pe corp
 Vellum= par fin, scurt, nepigmentat, la copii si la femei, parul facial
 Pilozitatea axilo-pubiana, la ambele sexe
 Pilozitatea masculina, distributie specifica, dependenta de testosteron
Pilozitatea este:
 Primara: pilozitatea specifica ambelor sexe, indiferent de varsta
 Secundara: la ambele sexe, odata ce intra in perioada pubertatii
 Tertiara: specifica sexului masculin

Modificarile pilozitatii pot fi:

 Hipertricoza/hipotricoza, daca vorbim despre cantitate
 Modificari de culoare si calitate

Hipertricoza = dezvoltarea exagerata a parului in zone normal piloase pentru sexul si

varsta respectiva. Poate imbraca mai multe forme:
 Hiperpilozitate cu areal normal
 HIRSUTISM = dezvoltarea anormala a parului in regiuni normal glabre pentru
vasra si sexul respectiv = hiperpiloztate cu areal depasit; la femei, sugereaza
afectiuni endocrine, virilism primar, la copii pubertate precoce
Hipertricoza fiziologica e evidenta la sexul masculin, mai ales pilozitatea secundara
(gambe, antebrat); devine mai evidenta cu varsta la ambele sexe.
Hipertricoza patologica:
1. congenitala: localizata sau generalizata
a. cele generalizate sunt autozomal dominante si au ca si caracteristica
pilozitatea exagerata la nivelul intregului cap ducand la aspectul de “om
caine”
b. cele localizate pot fi:
i. trunchi posterior: “coada de faun”; distrofica posterior, in reg
sacro-coccigiana; se poate asocia cu spina bifida si enurezis
ii. pavilionului urechii: (oarecum fiziologic la barbati, batran)i; la
tineri, anomalie a cromozomului Y
iii. nazala
iv. presternala
2. dobandite
a. dupa fracturi
b. traumatisme dupa frecare
 c. accentuarea dupa cancer (bronsic, gastric, rectal); pe fata sau pe spate,
firul devine mai mai gros si mai negru
d. la nivelul gambei dupa tromboflebite
e. in porfiria cutanata tardiva, faciala, temporo-oculara
f. dupa medicamente

Virilismul pilar
Poate fi generalizat sau regional; se caracterizeaza prin aparitia “perilor testoizi”, cu
distibutie de tip masculin, la nivelul scalpului, facial si pubian.
La femei asociaza semne de masculinizare si de defeminizare.
Semnele de masculinizare/virilizare :
 hipertrofii : clitoris si laringe
 acnee exfoliativa
 seboree
 modificari androide a morfotipului
Semnele de defeminizare :
 atrofii de uter si sani
 amenoree
 sterilitate
 psihoandrogenizare : socializare de tip agresiv, competitiv
Cauzele pot fi :
 idiopatice
 dupa menopauza sau castrare
 deficite endocrine (sindrom/boala Cushing, tumori/hiperplazii suprarenaliene)
 administare de medicamente : terapie cu androgeni, anticonceptionale,
spironolactona
 paraneoplasme, in neoplasmele pancreatice, cancere pulmonare
O forma aparte o consituie pubertatea precoce.