UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

BOALA OCULARA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

1
 CUPRINS
Introducere

Complicatii oculare diabetice:

Clasificare

Retinopatia diabetica:
Modificari fiziopatologice
Factori de risc
Retinopatie diabetica background
Maculopatie
Retinoaptie diabetica pre-proliferativa
Retinopatia diabetica proliferativa

Preventia bolii oculare diabetice

Screeningul

Tratamentul retinopatiei diabetice 2

 COMPLICATII OCULARE DIABETICE
Introducere
In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta
complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei
diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la
pacientii cu diabet zaharat

La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este

aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic

La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20%

prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta
de 60% la 15 ani de durata a diabetului

Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de

orbire la pacientii sub 65 ani 3
 EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI
Clasificare
Modificari de vedere datorate hiperglicemiei
Retinopatie diabetica:
Background
Maculopatie
Pre-proliferativa
Proliferativa
Cataracta
Glaucom
Primar cu unghi deschis
Glaucom neovascular
Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie
Boala retino-vasculara:
Ocluzie de artera sau vena retiniana
Neuropatie optica ischemica
Papilopatie diabetica
 RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice
Microangiopatie
Ocluzie capilara

Ocluzie microvasculara Permeabilitate microvasculara

Ischemie retiniana Distructia barierei

vasculo-retiniene

VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

Exudate vatoase Exudate retiniene /

Ocluzie capilara edeme retiniene
Sunturi arteriovenoase Hemoragii retiniene
Neovascularizatie
5
 RETINOPATIE DIABETICA
Factori de risc

Durata diabetului
Tipul diabetului zaharat
Hipertensiunea arteriala
Controlul glicemic deficitar
Prezenta micro- / macroalbuminuriei
Dislipidemia
Sarcina
Fumatul
8
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Retinopatia diabetica background consta in:

Microanevrisme
Hemoragii
Exudate grele sau dure
Exudate albe vatoase

Nu este amenintatoare pentru vedere

Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista

boala microvasculara

Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre

pacientii cu diabet zaharat
9
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrismele

Afectarea celulelor endoteliale

conduce la dilatarea capilarelor si
venulelor

Alterarea acestor vase conduce la

scurgerea serului si sangelui in
retina

10
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrisme
Exudate dure

Microanevrisme

Peretele vascular slab formeaza Exudatele sunt lipoproteine

mici spoturi rosii, usor vizibile reziduale la nivel retinian
pe retina provenite din edeme
11
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Exudate usoare albe

(vatoase) Microanevrism

Exudate Dure

Hemoragie in flacara

Leziuni ischemice cauzate de

Hemoragiile intraretiniene
afectarea stratului profund de
provin din ruperea capilarelor
fibre nervoase
retiniene 12
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica pre-proliferativa
Precede retinopatia proliferativa
(aparitia de noi vase) si este o indicatie
ca ochiul va fi afectat curand de boala
oculara diabetica avansata

Indica ischemia cronica datorita

blocarii capilarelor iar semnele clinice
includ:
Exudate vatoase multiple
Hemoragii venoase sau looping
Hemoragii rotunde multiple
Anomalii retiniene microvasculare

Noile vase formate la nivelul discului

optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata
retinei (NVE) se pot rupe conducand la
hemoragie 13
 RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel
retinian sau in unghiul camerei anterioare
Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis
iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic
Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii
datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala,
edem corneal si atrofie optica
Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros
Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul
vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina
Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp,
datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative
Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si
preventia orbirii 14
RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa

Exudate usoare vatoase

Neovascularizatie

Exudate dure

Neovascularizatie

Hemoragii

Neovascularizatie
Hemoragie in vitros / preretiniana 15
 RETINOPATIE DIABETICA
Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi

R0 fara retinopatie diabetica vizibila

R1 RD Background microanevrisme, hemoragii retiniene cu
sau fara exudate oriunde pe retina
R2 RD preproliferativa vene tortuoase, reduplicatii, anomalii
microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi
vatoase
R3 RD proliferativa vase noi de sange oriunde pe retina
(NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii
preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de
retina.
16
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia

Macula este responsabila

de vederea centrala
Fovea
Edemul macular diabetic
poate fi asimptomatic la Macula
inceput. Pe masura ce
edemul macular se muta
catre fovee (centrul
maculei) pacientul va avea
vederea centrala
incetosata. Capacitatea de
a citi si recunoaste fete va
fi compromisa.
17
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
Maculopatia este o cauza frecventa de orbire

La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din

cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice

Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:

Exudativa
Ischemica
Cystoida

Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular

semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care
prin terapie laser se poate preveni orbirea
18
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia

NSC din UK (2007) a aratat ca cei Fovea

mai buni markeri ce prezic prezenta
edemului macular sunt: Macula
Orice exudat prezent in 1DD de la fovee
Urme circinate in 2DD de la fovee
Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee
(Eco 2D sau OCT)
Microanevrisme / hemoragii in 1DD de
la fovee
Edem macular

19
N Engl J Med 2010; 363:2351
 RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia - clasificare

Tipul bolii Trasaturi clinice Gradul Outcome

maculare maculopatiei
diabetice
Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau M0 Control periodic
hemoragii in regiunea maculara conform ghidului
Exudativa Exudate concentrate intr-o arie a M1 Trimitere catre
(focala) maculei oftalmologie de
rutina
Exudativa Exudate inconjurand macula M1 Trimitere catre
(difuza) oftalmologie de
rutina
Maculopatie Macula palida, exudate moi M1 Trimitere de urgenta
ischemica vatoase, hemoragii mari la oftalmologie
Maculopatie Ingrosarea retiniana M1 Trimitere de urgenta
cystoida la oftalmologie
20
 RETINOPATIE DIABETICA
Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul

Pacientii cu diabet zaharat tip 1:

Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.
Pacientii cu diabet zaharat tip 2:
Primul screening la diagnostic si apoi anual.
Metode de screening si diagnostic:
Fundus Photography Examen fund de ochi
Angiografie cu floresceina (AF)
Optical Coherence Tomography (OCT)
Ultrasonografie oculara
21
 RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica
Controlul glicemic:
HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii
microvasculare cu 25%)

Controlul tensiunii arteriale:

TAs < 140 mmHg reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice
reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare
Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de
receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de
calciu.
Controlul lipidelor:
TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl
Se realizeaza cu:
Atorvastatin
Fenofibrat

Antiagregant plachetar - Aspirina 22

 RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice

Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea

efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study

- 20% - 45%

Progresia retinopatiei Necesitatea interventiei laser

23
 RETINOPATIE DIABETICA
Alte tratamente noi

Pervisomant inhibitor de
hormon de crestere
LAR sandostatin LAR
Ruboxistaurin inhibitor de
PKC
Inhibitori de aldozo-
reductaza
Aptamers inhibitori de
receptori ai VEGF

24
 RETINOPATIE DIABETICA
Panfotocoagularea laser

RDNP fara edem macular -

Urmarire

Edem macular:
fotocoagulare laser focala/retea
Vitrectomie
Injectare intraoculara de
steroizi*
Injectare intraoculara de VEGF
inhibitori*

25
 RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

Hemoragie in vitros:
Pan-fotocoagularea retiniana
Vitrectomie cu foto-coagulare laser
VEGF inhibitor intraocular*

Tractiunea / Dezlipirea de retina:

Vitrectomie cu disectia membranelor
(Conditie macula sa nu fie afectata)

26
 RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice
Preventia primara
Glicemia
Tensiune arteriala
Profil lipidic

Preventia secundara
Examen annual ex. Fund de ochi

Preventie tertiara
Pan-fotocoagularea laser
Vitrectomie
Noi tratamente
27
VA MULTUMESC !

28