Prezentare de caz

Medic rezident Medicina interna - Georgeta Ionescu

Medic rezident Endocrinologie - Ionut Petre

Spitalul Clinic “Nicolae Malaxa”

DATE PACIENT

͠ Pacientul MP
͠ Varsta: 65 de ani
͠ Pensionar
͠ Mediu urban
MOTIVELE INTERNARII

Este adus la camera de garda de la UPU pentru:

1. alterarea starii generale -> de aprox 3 saptamani
2. sindrom poliuro-polidipsic ->de aprox 3 saptamani
3. ptoza palpebrala stanga cu mioclonii faciale -> de
aproximativ 24 h
4. relateaza disurie (tratata cu Ciprinol 2cp/zi, 2 zile, pana in
urma cu 4 zile anterior prezentarii)
5. tuse seaca rara
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
-HTA std III

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
-nesemnificative

CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:

- Este fumator (30 PA)
- Consuma bauturi alcoolice zilnic (bere)

TRATAMENT DE FOND:
-Indapamid 1,5 mg 1-0-0
-Nebilet 5 mg 0-0-1/2
EXAMEN CLINIC

 Pacient cu stare generala alterata, constienta pastrata, afebril

 obez (G=112 kg; T=1,85 m2, IMC=32,72 kg/m2)
 tegumente si mucoase deshidratate, la nivelul toracelui
posterior se observa o formatiune rotunda cu diametru de
aproximativ 10 cm, calda, eritematoasa sugestiva pentru
flegmon abcedat
 facies: ptoza palpebrala stanga
 respirator: MV prezent bilateral, fara raluri
 cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, fara sufluri,
TA= 137/88 mmHg, AV=101/min
 digestiv: abdomen destins de volum prin panicul adipos,
nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal prezent
 uro-genital: manevra Giordano negativa bilateral, sonda urinara
 semn Babinski si nistagmus absente, orientat temporo-spatial
LA CAMERA DE GARDA..

• TA=137/88 mmHg, AV= 101/min

• SaO2=97%
• T=36,8 gr C

• Glicemie= Hi(glucotest)
• Corpi cetonici: +

• Parametrii Astrup: Ph=7,30

Na=136 mmol/l
K=5,1 mmol/l
HCO3=24 mmol/l
BE=-3 mmol/l

• ECG: ritm sinusal, ax QRS -45gr, AV=100/min,

fara modificari de repolarizare
 DIAGNOSTIC DE ETAPA
1. Diabet zaharat nou descoperit cu cetoacidoza usoara
Criterii CAD usoara CAD moderata CAD severa SHH
Glicemia (mg/dl) >250 >250 >250 >600
PH arterial 7,25-7,30 7,0-7,24 <7,0 7,3
Bicarbonat(mEq/l) 15-18 10-15 <10 >15
Cetonurie +/++ ++/+++ +++ +/-
Cetonemie pozitiv pozitiv pozitiv usor
Osmolaritate variabil variabil variabil >320
Gaura anionica >10 >12 >12 <12
Status mental agitatie agitat/ameteli stupor stupor/co
ma
2. Flegmon abcedat trunchi dorsal
3. Ptoza palpebrala stanga -> posibil eveniment cerebral acut
-> neuropatie nerv oculomotor (dar fara
devierea ochiului, miscari normale ale globului ocular)
4. HTA stadiu III risc aditional inalt
5. Tahicardie sinusala
6. Tabagism cronic
PARACLINIC

CT cerebral nativ – exclude patologie cerebrovasculara

acuta

Ag COVID-19 – negativ in context epidemiologic

Hemoleucograma – leucocitoza cu neutrofilie

 BIOCHIMIE

• Glicemie=690 mg/dl -hiperglicemie

• HbA1c=16,3%
• Colesterol total =156
mg/dl -retentie azotata
• LDL-C =66 mg/dl
• HDL-C =20 mg/dl -hipertrigliceridemie
• Triglideride =347 mg/dl
• TGO =14 U/L
• TGP =19 U/L -sindrom inflamator
• Uree=72,7 mg/dl
• Creatinina=2,25 mg/dl
EVOLUTIA PARAMERTRILOR BIOLOGICI PE
PARCURSUL INTERNARII

DATA INTERNARE ZIUA 1 ZIUA 2 ZIUA 4 ZIUA 6

Nr leucocite(/ul) 11.330 14.270 9.490 7.880

Nr. neutrofile(/ul) 9.720 10.050 5.950 4.360

DATA INTERNARE ZIUA 1 ZIUA 2 ZIUA 4 ZIUA 6

Creatinina(mg/dl) 2,25 1,38 0,79 0,81
eRFG( ml/min/1,73m2) 22 62 109 96
PCR(mg/dl) 8,76 5,89 - 2,25
EVOLUTIA PARAMETRILOR ASTRUP:
Ph, NA, K IN CURSUL INTERNARII

DATA ZIUA 1 ZIUA 2 ZIUA 3 ZIUA 4 ZIUA 5

INTERNARII
Ph 7,30 7,42 7,44 7,44 7,46 7,44

Na( mmol/L) 136 147 139 149 139 142

K( mmol/L 5,1 3,02 2,97 2,52 4,07 3,22

SUMAR DE URINA, UROCULTURA

 Sumar de urina

-PH 6,5
-Leucocite frecvente
-Proteine 100 mg/dl ++
-Glucoza 500 mg/dl ++

 Urocultura-negativa
EXAMEN FUND DE OCHI

 angiopatie hipertensiva std II

IGB stg=1,02
IGB dr=1,07

TESTE DE SENSIBILITATE

 Termica 2/5 bilateral

 Epicritica 4/5 bilateral
 Vibratorie 5/8 bilateral
EXAMEN RADIOLOGIC TORACE

 Interstitiu pulmonar peribronhovascular moderat

accentuat peri- si infrahilar bilateral, cu aspect
reticulomicronodular. Benzi opace paracardiac stang
DIAGNOSTIC POZITIV

1. Diabet zaharat tip 2 nou descoperit cu cetoacidoza

usoara
2. Polineuropatie periferica mixta- diabetica si alcoolica
3. HTA STD III risc aditional foarte inalt
4. Tahicardie sinusala remisa
5. Hipertrigliceridemie
6. Obezitate gr I
7. Flegmon abcedat torace posterior
8. Hipopotasemie remisa
9. Hipernatremie remisa
10.Balanita
11.Sonda urinara pentru glob vezical in observatie
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CAD
1. Cetocidoza alcoolica, cetoza de foame

2. Acidoza metabolica de alte cauze:

a) acidoze cu gap anionic crescut: acidoza lactica (metformin), ingestia de
metanol, etilen glicol, propilen glicol, intoxicatia cu aspirina, acetaminofen,
insuficienta renala cronica
b) acidoze cu gap anionic normal:
• pierderi de bicarbonat: pierderi intestinale, diaree, acidoza tubulara renala tip
II, posttratamentul cetoacidozei, inhibitorii AC
• Scaderea excretiei renale de protoni: boala cronica de rinichi cu disfunctie
tubulara si prezervarea filtrarii glomerulare, acidoza tubulara renala tip
I(distala), hipoaldosteronism

3. Encefalopatia toxic-metabolica: hipo/hiperglicemie, encefalopatia

septica, hepatica, uremica, hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia,
hipomagnezemia, hipofosfatemia, encefalopatia Wernicke, encefalopatia hipoxic-
ischemica
 FACTORI PRECIPITANTI AI CAD

1. Infectiile acute intercurente

2. Evenimente acute majore precum infarct miocardic, accident
vascular cerebral, sepsis, pancreatita
3. Medicamente care influenteaza metabolismul glucidic precum
glucocorticoizii, doze mari de diuretice tiazidice, agenti
simpatomimetici, antipsihotice
4. Complianta scazuta la insulinoterapie
5. Malfunctia dispozitivelor de injectare a insulinei
6. Consumul de cocaina
7. Inaugurala
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DZ TIP 1/DZ TIP 2

1) Varsta 65 de ani
2) Sindrom metabolic (HTA,
obezitate, hipertrigliceridemie,
Debut brusc, cetoacidoza
CA=107 cm, HDL-C<40 mg/dl)
inaugurala
(clasif.AHA/NHLBI)
3) Complicatii microvasculare
4) Insulinorezistenta
 Tratamentul cetoacidozei

1. rehidratare
2. insulinoterapie
3. echilibrare electrolitica
4. tratarea cauzei precipitante
1. Terapia de rehidratare
1. TA= 137/88 mmHg, Na= 136 mEq/L - pev cu SF 500 ml (4500 ml lichide
administrate in primele 12 ore; diureza pe 24h= 7700ml)
2. la 7 ore de la prezentare: glicemia= 260 mg/dl - pev cu 500 ml glucoza
10%
3. continuam rehidratarea cu SF, glucoza 5% si 10%
4. la 24 ore - alimentare si hidratare p.o.
2. Insulinoterapia
1. in salvare: 10 R in 500 ml SF
2. primeste bolus 10 R iv la glicemii HI si pe injectomat 10-12 U/h
3. odata cu scaderea glicemiilor, se scade treptat doza de insulina
administrata pe injectomat
4. cand glicemia < 250 mg/dl se adauga glucoza 5% terapiei hidrice
5. ulterior se initiaza 4 prize de insulina, iar odata cu evolutia
favorabila a profilului glicemic, se adauga insulina in regim
bazal si metformin
3. Echilibrarea electrolitica
1. la internare: Na= 136 mEq/L, K= 5,15 mEq/L
2. la 4 ore: K= 3,02 mEq/L - se continua hidratarea cu SF, glucoza 5% si 10% si
se adauga in perfuzie 15-20 ml KCl/h
3. la 12 ore de la internare K= 2,58 mEq/L - se continua administrarea 20 ml
KCl in pev si se adauga 2 cp Aspacardin p.o.
4. pe parcursul internarii se administreaza Aspacardin cp (2-2-2) si se initiaza
tratament cu Spironolactona 25 mg (1-0-0)
4. Tratarea cauzei precipitante
● Consult chirurgical - flegmom abcedat trunchi dorsal
● S-au efectuat:
○ incizie in cruce si debridare
○ recoltare puroi pentru examen bacteriologic
○ lavaj antiseptic, meșaj si pansament steril
● administrare Cefort 1 g 2x/zi iv timp de 10 zile
Management simptome neurologice
1. ptoza palpebrala si mioclonii hemifata stanga
2. suspiciune AVC - CT cap Sp. Pantelimon - “Fara acumulari hemoragice
sau leziuni ischemice cu alura recenta declabile CT nativ”
3. consult telefonic Neurologie Colentina - “posibil in context
hiperglicemic”
4. recomandari: monitorizare (scaderea glicemiilor poate duce la
remisia simptomelor) + ½ fi Diazepam iv
5. la 24 ore - remisia completa a simptomelor
Recomandari
1. Optimizarea stilului de viata
2. Tratamentul farmacologic al DZ
3. Dispensarizare prin CAD teritorial
4. Tratamentul asociat
5. Dispensarizare prin MF in vederea schimbarii
antihipertensivului
6. Consult urologic
7. Dispensarizare ambulatorie chirurgicala
Optimizarea stilului de viata
1. dieta cu 180 g HC/zi repartizati in 6 mese, hiposodata, hipolipidica
2. scadere ponderala 7-10% in ritmul de 2 kg/luna
3. hidratare orala 2 L/zi
4. activitate fizica moderat-intensa 150 min/saptamana:
- repartizata in cel putin 3 zile
- sesiuni de cel putin 10 minute
5. inspectia zilnica a picioarelor
6. monitorizarea greutatii corporale si a tensiunii arteriale
Tratamentul farmacologic al DZ
1. Metformin 1000 mg (1-0-1)
2. Toujeo 26 U (0-0-1) ora 22:00

Educatia pacientului cu privire la:

● tehnica injectarii insulinei

● managementul hipoglicemiei
● automonitorizarea glicemica la domiciliu si ajustarea dozelor de
insulina
● notarea valorilor glicemice in jurnal
Tratament asociat
1. Nebilet 5 mg (½-0-0)
2. Spironolactona 25 mg (1-0-0)
● Se recomanda dispensarizarea prin medicul de familie,
monitorizarea profilului lipidic, a tensiunii arteriale si a
ionogramei.
Dispensarizarea prin CAD teritorial
Se recomanda efectuarea unui FO anual, cat si repetarea la 3 luni a
urmatoarelor analize:

● HbA1c
● profil lipidic
● uree, creatinina
Prognostic
1. Prognostic imediat - bun (echilbru glicemic, remiterea CAD
usoara, normalizarea ionogramei, complianta la tratament)
2. Prognostic pe termen lung:
● complicatii acute (hipoglicemie, CAD)
● complicatii secundare DZ (nefropatie, retinopatie, neuropatie)
● complicatii secundare sindromului metabolic (cardiovasculare -
IMA, AVC)
Particularitatile cazului
1. Diabet zaharat tip 2 nou descoperit cu cetoacidoza usoara, in
contextul unei infectii cutanate (flegmon torace posterior)
2. Fenomenul de glucotoxicitate (accentuarea deficitului de insulina
si a insulinorezistentei pe fondul hiperglicemiei cronice):
● pe parcursul internarii s-a initiat tratament cu insulina in regim
bazal-bolus
● dozele s-au titrat cu reducerea progresiva a insulinei prandiale
● la externare - doar Metformin si insulina bazala
Perspective - complianta la
tratament
● La externare pacientul a intrebat daca tratamentul cu insulina
este permanent - raspunsul nostru a fost ca acest aspect tine
foarte mult de el (schimbarea stilului de viata)
● Once-Weekly Insulin for Type 2 Diabetes without Previous
Insulin Treatment - Once-weekly treatment with insulin icodec
had glucose-lowering efficacy and a safety profile similar to
those of once-daily insulin glargine U100 in patients with type
2 diabetes.
(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022474?
query=endocrinology)
Va multumim pentru atentie!