Sunteți pe pagina 1din 18

1

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra de boli infectioase, tropicale si parazitologie medicala a


USMF N. Testimitanu
Seful de catedra, professor universitar, d-nul Tiberiu Holban
Lector, confereniar universitar, d-na Elena Mihnevici

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A BOLNAVEI


Gorbatencaia Maria
Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in
ciroza hepatica.
Complicatii: Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara.
Boli concomitente: Colecistita cronica acalculoasa in remisie.
Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica-
2006)

A efectuat : studenta gupei 1614, Pascal Rodica

Chisinau, 2013

Pascal Rodica, gr. 1614


2

I. Date generale

Date de paaport :

Numele i prenumele : Gorbatencaia Maria

Virsta: 22.09.1950

Sex: feminin

Naionalitatea: moldoveanca

Locul de trai : or. Chisinau, str. Bariera Orhei 4, ap.10

Starea social : cstorita

Grupa sanguina :A(II) Rh +

Data si ora internarii: 29.08.2013

Data si ora externarii: 07.09.2013

II. Anamneza
Acuze:

Bolnava acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul


drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata.

Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Pacienta se considera bolnav din iunie-iulie 2013 cind, acuzind edematierea


membrelor inferioare, dureri surde in hipocondrul drept, astenie, a efectuat
markerii biochimici ai singelui , unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-
109,2; investigatii serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au
relevat: HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV
sumar-pozitiv;
la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in parenchim si semne
secundare de hipertensiune hepatica; si la USG organelor interne- schimbari
difuze in parenchimul ficatului, hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor
colecistului. Ulterior a fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C
cutrecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala.
Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament ambulator timp de 3
luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel. Actualmente este internata
programat cu rezultate la investigatii expuse mai sus, pentru corijarea
tratamentului de fon shi instituirea unui tratament antiviral, in sectia 1al IMSP
SCBI T. Ciorba.

Pascal Rodica, gr. 1614


3

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):

Pacienta s-a nascut in or. Chisinau fiind in familie 2 copii(un baiat si o fata).
Carenta de alimente si exces de prduse alimentare bogate in grasimi,
condimentate si iuti-neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Nu
prezimta sedentarism .Noxe profesionale- neaga. Suprasolicitare intelectuala
neaga. Respecta in mare parte regimul de munca si odihna. . Fumatul, consumul
de etanol, droguri, abuz de sare, lichide, substante tonizante( cafea, Coca-cola)-
neaga. Traumatisme- neaga. Boli associate- Boala ulceroasa, stare dupa rezectie
totala a stomacului. Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli
contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti
alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase
neaga.

Anamneza epidemiologica:

Pacienta a suferit multiple interventii stomatologice pe parcursul vietii, iar in


2006 a suportat interventie chirurgicala- Boala ulceroasa. Rezectie de stomac.
Contact cu persoane infectate cu VHC neaga.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

1. Inspectie generala:

Starea general a bolnavului este semigrava. Tipul constituional este


normostenic :unghiul epigastral este de 90 . Poziia bolnavului este activa.
Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

Pielea i mucoasele vizibile :


Pielea i mucoasele vizibile de nuanta roz- pala, pielea uscata i turgorul scazut ,
unghiile hasurate. Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba uscata,
cu depuneri alb-galbui .

esutul adipos subcutanat:


esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea inghinala
este de 1,5 cm. Normoponderal . Edeme ale membrelor inferioare nu se
determin.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari ,
inghinali, poplitei nu se determin.

Muchii:
Pascal Rodica, gr. 1614
4

Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular normoton.

Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, ,fr puncte dureroase la percuie.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.

Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.

2.Sistemul respirator:

Inspecia: Nu prezinta herpes nazal,rinore,obstructie nazala. Vocea neschimbata.


Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae
alatate nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme
de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min.,
ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar
pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta St?nga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stinga


dup liniile topografice
clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6

Pascal Rodica, gr. 1614


5

c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a costei


coastei 7 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 8 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 9 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 10 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilar medie
Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.
Pe regiunile superioaresi inferioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie
veziculara. Modificari ale transmiterii vocii nu s-au depistat.
3.Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe
artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual dansul carotidelor, turgescenta venoasa
exagerata nu se observa. Bombare precordiala, cifoscolioza, pulsatii in spatiile
intercostale III si IV din stinga, ,,edem in perelina,, , ,,cianoza in perelina,, ,socul
apexian, socul cardiac, pulsatia parasternala, pulsatia in epigasrtru nu se
determina.
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul
cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se
afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min.
Contraciile snt ritmice, regulate, sonore.Fenomene acustice cardiace
supraadaugate absente.

Inspecia venelor si arterelor: schimbari patologice la nivelul vaselor nu s-au


determinat.
Tensiunea arterial: TA este 110/70 mm. Hg.

Pascal Rodica, gr. 1614


6

4.Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba
uscata, cu depuneri alb-galbui. Nu prezinta modificari ale mucoasei oro-
faringiana, dantura este protezata total prin metoda de invelire a radacinilor.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului normala, abdomenul este
asimetric, cu o tumefiere in epigastru, particip partial n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice medio-mediana post rezectie
gastrica (2006), hernii nu se determin. Nu sunt prezente stelute vasculare. Sunt
prezente pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se
atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena
la palpare in hipocondrul drept.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului,
excluzind etajul superior, unde avem matitate. n cavitatea abdominal nu se
determin lichid liber sau incapsulat .
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal minim. Frotaie
peritoneal nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata
elastica, moale,.

Ficatul i vezica biliar


Inspecia
Proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept se determin.
Percuia

Pascal Rodica, gr. 1614


7

Dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i


4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm.
Palpaia
Ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm pe linia mediana
din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia medioclaviculara din contul lobului
drept. La palpare nedureros, dur, suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica
biliara nu se palpeaza.
5.Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere
sau retracii n regiunea lombelor. Edeme nu se determina.
Palpare: Puncte dureroase nu se determina.Rinichii nu sunt palpabili la palpare
bimanuala. Palparea vezicii urinare nu prezinta modificari.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani- negativ pe stnga, negativ pe
dreapta.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

6.Sistemul nervos:
Constienta pastrata ,clara. Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal.
Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul
nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar,
coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

IV. Diagnostic prezumtiv


n baza
acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in
hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis,
gingivoragii, uneori greata.
istoricul actualei boli: pacienta se considera bolnav din iunie-iulie
2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in
hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui ,
unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii
serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat:
HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV
sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in
parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG
organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului,
hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a
fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in
ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala
usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament
ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel.
Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse

Pascal Rodica, gr. 1614


8

mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui


tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI T. Ciorba.
istoricul vietii: a suportat multiple interventii stomatologice, iar in
2006- BU, stare dupa rezectie totala a stomacului.
examenului obiectiv: Starea general a bolnavei este semigrava. Poziia
bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecia cavitii
bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecia
abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,,
cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente
pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La
palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta
unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la
palpare in hipocondrul drept.La percuie se determin sunet timpanic n
toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem
matitate. Splina- la inspecie nu se determin proeminen n
hipocondrul stng, la percutie- dimensiunile splinei longitudinal
aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm, palpator splina
proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica,
moale, dureros. Ficatul i vezica biliar: La inspecia se determin
usoara proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept si sting.
La percuie- dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2
14 cm; ntre punctul 3 i 4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. La
palpaia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm
pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia
medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur,
suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza,
dar apare o jena in hipocondrul drept.

diagnosticul prezumtiv este:


Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica
acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie
gastrica- 2006).

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale

Pentru determinarea strii generale la moment a bolnavei si compararea cu datele


anterioare pentru a elabora o sinteza a evolutiei bolii, se recomand efectuarea
urmtoarelor analize:

1. Analiza general a sngelui- pentru depistarea unui eventual sindrom


anemic sau imunoinflamator (nesegmentate, limfocite, VSH).
2. Analiza general a urinei( depistarea unor anormalitati din partea
sistemului urinar si a compusilor de degradare ai bilirubinei).

Pascal Rodica, gr. 1614


9

3. Analiza biochimic a sngelui- ALT, AST, monofosfataldolaza, Fe seric (sdr.


citolitic), bilirubina si fractiile sale, fosfataza alcalina, 5-nucleotidaza,
GGTP, colesterol, trigliceridele, beta-lipoproteinele (sdr colestatic), proba
cu timol, 1-, 2-, -globulinele, Ig A/G/M totale (sdr. imunoinflamator),
proteina totala, protrombina, factorii de coagulare, fibrinogenul (sdr.
hepatopriv), toleranta la gucoza (sdr. dishormonozei).
4. Analiza markerilor hepatici- comfirmarea diagnosticului. Cantitatea de
ADN viral.
5. Analiza coprologica(profilactic).
6. USG abdominala- evaluarea gradului de evolutie a proceselor patologice.

Rezultatele examenului paraclinic:


Analiza general a sngelui pe 20.08.2013:
Indici de laborator Rezultat Indici de laborator Rezultat
Hb (g/l) 110 Bazofile % 0
Eritrocite (mln/ 3,5 Limfocite % 34
ml)
Indice culoare 0,94 Bazofile % 0
Trombocite (mln/l) 218 Monocite % 10
Leucocite (mii/ml) 5,8 VSH (mm/h) 50
Nesegmentate % 7 Anizocitoza -
Segmentate % 25 Hipocromie -
Eozinofile % 24 Poichilocitoza -
Conluzie: eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei de
sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator.

Analiza biochimic a sngelui pe 20.08.2013:


Indici Rezultat 12.09 Norme
Bilirubina totala (mol/l) 48,2 5-21
Conjugata (mol/l) 23,0 0-3,4
Libera (mol/l) 25,2 5-21
ALAT (mmol/l) 0,50 0,1-0,68
ASAT (mmol/l) 74,0 0-46
Glucoza (mmol/l) 5,3 3,8-5,8
GGTP (mmol/l) 132,2 5-32
Proba cu timol (mmol/l) 7,1 0-4
Protrombina (%) 70,8 90-100
Concluzie: este prezent sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea
bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei
mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de
protrombina.

Analiza general a urinei pe 20.08.2013


Indicii de laborator Rezultat Norme

Pascal Rodica, gr. 1614


10

Cantitate (ml) 100,0 100,0


Culoare Galben-paios galben
Densitate 1014 1010-1015
Reactia Acida alcalina
Transparenta Putin tulbure transparenta
Proteine (g/l) 0,032 negativ
Epiteliul plat (celule in cimp de 0 0
vedere)
Leucocite (celule in cimp de 3-4 0
vedere)
Eritrocite (celule in cimp de 1-2 0
vedere)
Mucozitate - -
Concluzie: prezenta leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in
singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar.

Marckerii hepatitei virale efectuati anterior:


Indicii de laborator Rezultate
Anti HVC Pozitiv
Concluzie: se determina prezenta anticorpilor virusului hepatitei C .

Analiza coprologica pe 20.08.2013: la helminti si protozoare. Oua absente.

USG: pe 21.08.2013
Ficat contur regulat
Lob drept- 17,2 cm
Lob sting- 9,7 cm
Parenchim slab neomogen , ecogenitate scazuta, moderat crescuta.
Cai biliare-intrahepatici contin lichid liber.
V.porte-1,2 cm;
Colecist- deformat, dimensiuni 2,5x 7,0 cm
Peretii igrosati 0,2-0,3 cm
Cudura la nivelul corp, col
Calculi absenti
Coledoc - 0,2 cm, cu pereti dedublati.
Pancreas- contur regulat, dimensiuni normale, structura neomogena, ecogenitate
crescuta.
Splina-cu dimensiuni 9,0 x 3,8 cm, ecogenitate crescuta.
Concluzie: Hepatosplenomegalie. Semne de hepatita cronica. Hipertenzie portala
moderata. Schimbari in parenchimul pancreatic. Semne de inflamatie a colecistului.

Pascal Rodica, gr. 1614


11

VI. Diagnosticul diferential:


Semne si HVC Mononucleo Leptospiroza Coledocolitia
sindroa za za
me
infectioasa
Etiologie Virusul Virusul Leptospira Migrarea
hepatitei C, tip Epstein- interogans unui calcul
ARN,
Barr, tip din familia de la nivelul
din familia
Flaviviridae
ADNd.c., Spirochetace vezicii biliare
din familia e prin canalul
herpesvirus cystic.
Mecanis Transmis Contact Fecal-oral, Neinfectios
mul de parenteral, apropiat, cutanata
Transmit sexual, vertical
prin sarut
ere posttransfuzii,
prin ace,
seringi
echipament
medical taietor
contaminat,
Perioada 50 180 zile 14- 21 zile Minim 2-3 Absenta
de zile si maxim
incubai
18-20 zile
e (zile)
Perioada majoritatea Absenta Absenta Absenta
prodrom cazurilor
al rmin
(preicteri inaparente.
c) cazurile
simptomatice
prezint debut
gradat,
elementele
clinice fiind
discrete
Tipul de treptat Insidious, Debut acut- Brutal,
debut imbraca violent caracteristic
Caracteri
tablouc unei caracterizat prin triada:
stic
angine prin frisoane durere,
febrile, cu si febra, febra, icter
sindrom cefalee,
pseudogripa mialgia
l, adenopatii gastrocnemie

Pascal Rodica, gr. 1614


12

superficiale, nilor, fata


hepato- tumefiata cu
splenomega sclere
lie, exantem injectate, sdr
maculo- de
papulos, intoxicatie,
enantem, eruptii
edeme herpetice,
palpebrale hepato-
splenomegali
e,
Febra subfebrilitate 38-39C 39-40C 38-39C
Perioada sunt prezente in Icter, sdr. -durerea in
de stare sindromul majoritatea hemoragic si zona
(icteric) astenic i
cazurilor meningial, epigastrica
minime
manifestri
simptomatol deregmari (zona
dispeptice ogia se cardiovascula stomacului)
mai puin de remite, re. Icterul si in parte
25% din bolnavii care superioara
cazuri redevin coreleaza cu dreapta a
evolueaz cu
apeteni, gravitatea abdomenului
icter
fr malodoei, , aria
cel mai
frecvent, acuze modificari ale subcostala
evoluia subiective SNC- cefalee, dreapta,
este ondulant, este etc...oligurie, - impiedica
cu repetate adesea proteinurie, efectuarea
recderi, spre insoit de insuficieta unor miscari
cronicizare
icter renala acuta respiratorii
rapid
frecvent, (50 pin la normale si
datorit unor 80% de profunde
mecanisme cazuri la - dureaza de
autoimune, aduli) la 15 minute
apar durata pana la 24
manifestri
icterului ore
extrahepatice:
vasculita, este de 2-4 (frecvent,
crioglobulinemi sptmini dureaza
e, ( fiind mai intre 1 si 5
sialadenita, prelungit la ore)
xerostomie, aduli) - apare
Pascal Rodica, gr. 1614
13

porfirie, evoluia noaptea,


tiroidita, este mai fiind atat de
glomerulonefrit
uoara la severa incat
a,
limfoame
copil, posibil sa
ondulant la intrerupa so
adult (la mnul
care pot - apare dupa
apare si mese.
formele -
colestatice ingalbenirea
si foarte pielii si a
rar, forme portiunii
fulminante) albe a
ochiului
(icter)
- inchiderea
la culoare a
urinii (urini
hipercrome)
- scaune
deschise la
culoare
(acolice)
- febra si
frisoan
Ficatul obiectiv se hepatomega Hepatomegal ficatul de
constat lia persist ie si icter dimensiuni
hepatosplenom
pe persistent normale,
egalie
persistent i
toat indolor la
de mici perioada de palpare,
dimensiuni stare, durera fiind
coreleaz cu cauzata de
gravitatea spasmul
bolii reflector al
i se remite caii biliare
lent in principale la
convalescen migrarea
calculului
ficatul biliar
Pascal Rodica, gr. 1614
14

ajungind la
dimensiuni
normale la 4
6 luni de
la
debutul bolii
Testul transaminazele creterea Majorarea
biochimi prezint precoce a bilirubinei pe
c creteri mai
transaminaz seama
mici decit in
hepatita A sau
elor; fractiei
B, cu testul timol conjugate si
fluctuaii bi-sau cu valori majorarea
multifazice crescute fosfatazei
in dinamica; alcaline

bilirubinemi
e total si
direct
Prognost in majoritatea favorabil Favorabil, se Favorabil
icul cazurilor sfirseste cu daca icterul
(>75%)
insanatosire. este rezolvat
prognosticul
este
Letalitatea la timp si nu
rezervat oscileaza au reusit sa
datorit intre3-4%. se instaleze
evoluiei complicatiile
pe termen lung .
(spre
hepatita
cronic, ciroz,
hepatocarcino
m)

VII. Diagnostic clinic :

n baza
acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in
hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis,
gingivoragii, uneori greata.
istoricul actualei boli: pacienta se considera bolnav din iunie-iulie
2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in

Pascal Rodica, gr. 1614


15

hipocondrul drept, astenie, a efectuat markerii biochimici ai singelui ,


unde ureea- 3,8 , creatinina-7,1 , ALT-44,3 , AST-109,2; investigatii
serologice pentru depistarea VHC si VHB, care ulterior au relevat:
HbsAg-negativ, anti-HBs-negativ, anti-Hbcor sumar- negativ, anti-HCV
sumar-pozitiv; la scintigrafia ficatului s-au depistat modificari difuze in
parenchim si semne secundare de hipertensiune hepatica; si la USG
organelor interne- schimbari difuze in parenchimul ficatului,
hepatosplenomegali, ascita, dedublarea peretilor colecistului. Ulterior a
fost diagnosticata cu Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in
ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala
usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. A urmat tratament
ambulator timp de 3 luni cu Pintilin Hepasol, Arginina, Cvamatel.
Actualmente este internata programat cu rezultate la investigatii expuse
mai sus, pentru corijarea tratamentului de fon shi instituirea unui
tratament antiviral, in sectia 1al IMSP SCBI T. Ciorba.
istoricul vietii: a suportat multiple interventii stomatologice, iar in
2006- BU, stare dupa rezectie totala a stomacului.
examenului obiectiv: Starea general a bolnavei este semigrava. Poziia
bolnavei este activa. TA este 110/70 mm. Hg. La inspecia cavitii
bucale- limba uscata, cu depuneri alb-galbui. La inspecia
abdomenului-abdomenul este asimetric, cu o tumefiere in epigastru,,
cicatrice medio-mediana post rezectie gastrica (2006), sunt prezente
pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).La
palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se atesta prezenta
unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena la
palpare in hipocondrul drept.La percuie se determin sunet timpanic n
toate regiunile abdomenului, excluzind etajul superior, unde avem
matitate. Splina- la inspecie nu se determin proeminen n
hipocondrul stng, la percutie- dimensiunile splinei longitudinal
aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm, palpator splina
proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata elastica,
moale, dureros. Ficatul i vezica biliar: La inspecia se determin
usoara proeminen rebordul costal drept i hipocondrul drept si sting.
La percuie- dimensiunile ficatului dup Curlov: intre punctul 1 i 2
14 cm; ntre punctul 3 i 4 13 cm; ntre punctul 3 i 5 12 cm. La
palpaia- ficatul proiemina mai jos de rebordului costal drept cu 3-4cm
pe linia mediana din contul lobului sting, cu 5 cm pe linia
medioclaviculara din contul lobului drept. La palpare nedureros, dur,
suprafata neteda, marginea este rotunda. Vezica biliara nu se palpeaza,
dar apare o jena in hipocondrul drept.
rezultatele investigatiilor: analiza general a sngelui-eozinofilie indica
alergizarea organismului, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor
indica sindromul inflamator; analiza biochimic a sngelui- este prezent
sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea bilirubinei

Pascal Rodica, gr. 1614


16

totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei


mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea
nivelului de protrombina; analiza general a urinei-prezenta
leucocitelor si a aciditatii indica schimbari biochimice in singe si
inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar; marckerii hepatitei
virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumar-
pozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica,
hipertenzie portala moderata, schimbari in parenchimul pancreatic,
semne de inflamatie a colecistului.

Diagnosticul clinic:
Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica
acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie
gastrica- 2006).

VIII.Evoluia bolii
02.09.2013
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune
generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept Temperatura 36,8,
FCC 80/min., TA-110/70 mm. Hg. Respiraie vezicular, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul
depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta
Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii.

03.09.2013
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune
generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept. Temperatura 36,7,
FCC 78/min., TA-110/70 mm. Hg Respiraie vezicular, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul
depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta
Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii

IX .Tratament
1. Nemedicamentos
Dieta nr . 5 dupa Pevzner(excluderea alimentelor condimentate, prajite,
sarate sau afumate)
Evitarea cresterii in greutate si a aportului hipercaloric
Excluderea efortului fizic si evitarea stresului psihoemotional
Alimentatie fractionata (5-6 ori/zi) ,valoare fiziologica completa
Evitarea contactului cu substante hepatotoxice
2. Medicamentos

Pascal Rodica, gr. 1614


17

Tratamentul hipertensiunii portale


-sol. Spironolactona 50mg/ zi i.v
Tratamentul sdr. de malabsorbtie
-sol. Riboxini 2%-10,0 i.v
-Ascorutin 50 mg x 3 /zi
Corectia coagulopatiei
-sol. MgSO4 25%-5,0 + NaCl 0,9% -15,0 i.v lent
Tratamentul protectiei mucoasei gastrice
- Comp.Ranitidin 150mg per os x2 ori/zi
-Mezim 1pastila per os x3 /zi
Medicamente 11.09 12.09 13.09 14.09 15.09 16.09 17.09 18.09 19.0
9
NaCl 0,9%- + + + + + + + + +
250ml
Riboxini 2%- + + + + + + + + +
10,0
Mezim 1px3/zi + + + + + + + + +
Ascorutin + + + + + + + + +
1px3/zi
Arginini 250ml + +
Spironolacton +
a 50 mg
Ranitidin 150 ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
mgx2/zi
KCl 4%-30,0 + +
MgSO4 25%- + + + +
5,0

X. Epicriza 03.10.2011

Pacienta Gorbatencaia Maria internata pe data 20.08.2013 cu acuze de: Bolnava


acuz slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept
moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis, gingivoragii, uneori greata; cu
diagnosticul de Hepatita cronica de etiologie virala C cutrecere in ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalie. Ascita. Hipertensiune portala. Colecistita cronica
acalculoasa in remisie. S-au efectuat urmatoarele examene paraclinice : analiza
general a sngelui-eozinofilie indica alergizarea organismului, cresterea vitezei
de sedimentare a hematiilor indica sindromul inflamator; analiza biochimic a
sngelui- este prezent sindromul de citoliza AST majorat; colestaza-majorarea
bilirubinei totale si fractiilor ei si majorarea semnificativa a GGTP; inflamatiei
mezenchimale-proba cu timol majorata si sdr. hepatopriv-scaderea nivelului de

Pascal Rodica, gr. 1614


18

protrombina; analiza general a urinei-prezenta leucocitelor si a aciditatii indica


schimbari biochimice in singe si inflamatia reactiva a epiteliului tractului urinar;
marckerii hepatitei virale efectuati anterior-se determina prezenta antiHCVsumar-
pozitiv;USG-hepatosplenomegalie, semne de hepatita cronica, hipertenzie portala
moderata, schimbari in parenchimul pancreatic, semne de inflamatie a
colecistului. S-a stabilit diagnosticul clinic de : Hepatita cronica de etiologie
virala C cu trecere in ciroza hepatica. Hepatosplenomegalie. Hipertensiune
portala usoara. Colecistita cronica acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica
in remisie. Boala ulceroasa (rezectie gastrica- 2006). S-a efectuat tratament
medicamentos, cu: NaCl 0,9%-250ml; Riboxini 2%-10,0; Mezim 1px3/zi;
Ascorutin 1px3/zi; Infezoli 250ml; Arginini 250ml; Spironolactona 50 mg;
Ranitidin 150 mgx2/zi.Pe parcursul tratamentului s-a evidentiat o dinamica in
evolutie buna.

Recomandari : Dieta nr.5, 10.


Evidenta si control la medicul de familie peste o luna
Control la medic gastroenterolog , hepatolog de 2 ori/an
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite de 2 ori/an
Analiza biochimica a singelui de 2 ori pe an
Investigatie ADN HVC(test cantitativ);
A-fetoproteina ( in sreeningul cancerului hepatic primar) de 2 ori/an
USG organelor abdominale de 2 ori pe an
FGDS (pentru aprecierea varicelor esofagiene/ gastrice si pentru
evaluarea riscului de hemoragie)1-2 ori pe an
Analiza generala a urinei , ECG, microradiografia cutiei toracice o data
pe an.
Hepatoprotectoare si antioxidanti
-silimarine(antioxidant si antifibrotic) 140mg/zi o luna
-acidul ursodezoxicolic( sdr de colestaza) 5-25 mg/ kg /corp 1luna

X. Prognostic

Pentru viata rezervat.


Pentru munca favorabil.

Pascal Rodica, gr. 1614