Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chisinau, 2013
I. Date generale
Date de paaport :
Virsta: 22.09.1950
Sex: feminin
Naionalitatea: moldoveanca
II. Anamneza
Acuze:
Pacienta s-a nascut in or. Chisinau fiind in familie 2 copii(un baiat si o fata).
Carenta de alimente si exces de prduse alimentare bogate in grasimi,
condimentate si iuti-neaga. Nu practica sportul. Conditii de trai bune. Nu
prezimta sedentarism .Noxe profesionale- neaga. Suprasolicitare intelectuala
neaga. Respecta in mare parte regimul de munca si odihna. . Fumatul, consumul
de etanol, droguri, abuz de sare, lichide, substante tonizante( cafea, Coca-cola)-
neaga. Traumatisme- neaga. Boli associate- Boala ulceroasa, stare dupa rezectie
totala a stomacului. Contactul cu bolnavi de tuberculoza sau alte boli
contagioase-neaga. Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare si alti
alergeni- neaga. Boli de care au suferit parintii sau rudele: ereditare, contagioase
neaga.
Anamneza epidemiologica:
1. Inspectie generala:
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari ,
inghinali, poplitei nu se determin.
Muchii:
Pascal Rodica, gr. 1614
4
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, ,fr puncte dureroase la percuie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de
hiperfuncie ) nu se determin.
2.Sistemul respirator:
4.Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba
uscata, cu depuneri alb-galbui. Nu prezinta modificari ale mucoasei oro-
faringiana, dantura este protezata total prin metoda de invelire a radacinilor.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului normala, abdomenul este
asimetric, cu o tumefiere in epigastru, particip partial n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ), cicatrice medio-mediana post rezectie
gastrica (2006), hernii nu se determin. Nu sunt prezente stelute vasculare. Sunt
prezente pete de rubin(caracteristice afectarii cronice a pancreasului).
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, se
atesta prezenta unei unei formatiuni tumorale in tot etajul epigastric, apare o jena
la palpare in hipocondrul drept.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului,
excluzind etajul superior, unde avem matitate. n cavitatea abdominal nu se
determin lichid liber sau incapsulat .
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal minim. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia
Palpator splina proiemina de sub rebordul costal sting cu 1 cm. Suprafata
elastica, moale,.
6.Sistemul nervos:
Constienta pastrata ,clara. Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal.
Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul
nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar,
coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.
USG: pe 21.08.2013
Ficat contur regulat
Lob drept- 17,2 cm
Lob sting- 9,7 cm
Parenchim slab neomogen , ecogenitate scazuta, moderat crescuta.
Cai biliare-intrahepatici contin lichid liber.
V.porte-1,2 cm;
Colecist- deformat, dimensiuni 2,5x 7,0 cm
Peretii igrosati 0,2-0,3 cm
Cudura la nivelul corp, col
Calculi absenti
Coledoc - 0,2 cm, cu pereti dedublati.
Pancreas- contur regulat, dimensiuni normale, structura neomogena, ecogenitate
crescuta.
Splina-cu dimensiuni 9,0 x 3,8 cm, ecogenitate crescuta.
Concluzie: Hepatosplenomegalie. Semne de hepatita cronica. Hipertenzie portala
moderata. Schimbari in parenchimul pancreatic. Semne de inflamatie a colecistului.
ajungind la
dimensiuni
normale la 4
6 luni de
la
debutul bolii
Testul transaminazele creterea Majorarea
biochimi prezint precoce a bilirubinei pe
c creteri mai
transaminaz seama
mici decit in
hepatita A sau
elor; fractiei
B, cu testul timol conjugate si
fluctuaii bi-sau cu valori majorarea
multifazice crescute fosfatazei
in dinamica; alcaline
bilirubinemi
e total si
direct
Prognost in majoritatea favorabil Favorabil, se Favorabil
icul cazurilor sfirseste cu daca icterul
(>75%)
insanatosire. este rezolvat
prognosticul
este
Letalitatea la timp si nu
rezervat oscileaza au reusit sa
datorit intre3-4%. se instaleze
evoluiei complicatiile
pe termen lung .
(spre
hepatita
cronic, ciroz,
hepatocarcino
m)
n baza
acuzelor bolnavei : slabiciune generala, astenie, fatigabilitate, dureri in
hipocondrul drept moderate dupa mese copioase, rar- epstaxis,
gingivoragii, uneori greata.
istoricul actualei boli: pacienta se considera bolnav din iunie-iulie
2013 cind, acuzind edematierea membrelor inferioare, dureri surde in
Diagnosticul clinic:
Hepatita cronica de etiologie virala C cu trecere in ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalie. Hipertensiune portala usoara. Colecistita cronica
acalculoasa in remisie. Pancreatita cronica in remisie. Boala ulceroasa (rezectie
gastrica- 2006).
VIII.Evoluia bolii
02.09.2013
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune
generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept Temperatura 36,8,
FCC 80/min., TA-110/70 mm. Hg. Respiraie vezicular, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul
depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta
Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii.
03.09.2013
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Bolnava acuz slabiciune
generala, astenie, fatigabilitate, jena in hipocondrul drept. Temperatura 36,7,
FCC 78/min., TA-110/70 mm. Hg Respiraie vezicular, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept, ficatul
depaseste rebordul costal cu 3-4 cm. Diureza este pozitiva. Pacienta
Urmeaza tratament in stationar conform foii de indicatii
IX .Tratament
1. Nemedicamentos
Dieta nr . 5 dupa Pevzner(excluderea alimentelor condimentate, prajite,
sarate sau afumate)
Evitarea cresterii in greutate si a aportului hipercaloric
Excluderea efortului fizic si evitarea stresului psihoemotional
Alimentatie fractionata (5-6 ori/zi) ,valoare fiziologica completa
Evitarea contactului cu substante hepatotoxice
2. Medicamentos
X. Epicriza 03.10.2011
X. Prognostic