STUDIU DE CAZ NR.

Nume Ilariana
Prenume Dumitra
Vârsta 63 de ani
Data naşterii 23 februarie 1945
Sexul F
Naţionalitate Română
Religie Ortodoxă
Domiciliul legal Blejesti
Ocupaţia Pensionară
Diagnosticul C.I., A.P. instabilă
Antecedente personale Menarha la 14 ani
fiziologice
Antecedente personale 5 sarcini, 3 naşteri şi două avorturi
patologice
Antecedente heredo- Ultima menstruaţie la 49 de ani
colaterale H.T.A. esenţială grad III, D.Z. tip II dezechilibrat,
coxartroză, gonartroză, colecistectomie în 2001,
insuficienţă cardiacă NYHA II, varice la nivelul
membrelor inferioare, obezitate gradul III
( 160 cm, 92 kg)
Tatăl decedat de AVC, mama : litiază biliară,
D.Z. tip I
Condiţii de viaţă şi locuit Corespunzătoare, fără stres psihic
Medicaţie de fond Furosemid 20 mg/zi
administrată înaintea Enap 2 x 10 mg/zi
internării Metroprolol 2 x 50 mg/zi
Metformin 2 x 850 mg/zi
Diclofenac 3 x 1 /zi
Dulcolax la nevoie

DATE CLINICE :
Boala actuală a debutat insidios în umră cu aproximativ 4 luni, cu dispnee insipiratorie la
eforturi moderate, la care de două luni se asociază durere toracică retrosternală cu
caracter de apăsare, având radiere în umărul stâng, apare progrsiv în funcţie de efort şi
uneori la repaus, care cedează prompt la 2 – 3 minute după administrarea NTG
sublingual.
Se internează pentru :
 Durere toracică retrosternală
 Dispnee la efort şi uneori la repaus
 Transpiraţii reci
ANALIZE DE LABORATOR

VALORI LA
DENUMIREA ANALIZEI VALORI NORMALE
INTERNARE
Uree 45 mg % 20 – 40 mg %
Creatinină 1.3 mg % 0.6 – 1.2 mg %
Trombocite 260.000 m3 150.000 – 400.000 m3
VSH 14/1h 2 – 13/1h, 12 – 17/2h
Glicemie 150 mg % 80 – 120 mg %
Lipide 800 mg % 600 – 800 mg %
Colesterol 250 mg % 180 – 200 mg %
LDH 800 u/l 225 – 450 u/l
TGO 60 u/l 2 – 20 u/l
TGP 25 u/l 2 - 16 u/l
CPK – MB 40 u/l 0 – 25 u/l
APTT 45 ” 40 ”
TQ 18 ” 12 – 14 ”

EXAMEN DE SPECIALITATE :

- EKG de repaus : ST subdenivelat 2 – 3 mm, T negativ, ischemie inferioară D3 şi AVF

- Ecografie : cavitatea cardiacă mărită, FE diminuată, hipokinezie globală
- RX – toracic : cord global mărit
- Ecografie abdominală : ficat de stază, vezică urinară cu pereţi îngroşaţi ( probabil post
multiple infecţii urinare ), restul organelor au aspecte normale ecografic.

CULEGEREA DATELOR PENTRU CELE 14 NEVOI

NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

 Pacienta prezintă dispnee, are o frecvenţă respiratorie de 18 resp/min, T.A =
160/90 mmHg, are puls ritmic cu o frecvenţă de 53 p/min, pulsul periferic este
mult diminuat, edeme gambiere şi varice
 Tegumente şi mucoase palide
 Căile respiratorii sunt permeabile
 Respiraţie de tip costal superior

NEVOIA DE A BEA ŞI A MÂNCA

 Pacienta nu respectă regimul hipocaloric, hiposodat, hipolipidic şi regimul pentru
D.Z.
 Consumă aproape zilnic alimente bogate în lipide de origine animală şi dulciuri
rafinate
 Cavitate bucală corespunzătoare, dentiţie completă, mucoasa bucală roz, umedă
 Ingeră 1000 – 1500 ml lichide/zi ; G = 90 ; H = 1.60

NEVOIA DE A ELIMINA
 Poliurie; pacienta prezintă un numar de 6 – 7 micţiuni/zi
 Nicturie; pacienta prezintă 3 – 4 micţiuni/noapte
 Constipaţie; pacienta prezintă scaun la 3 zile
 Diureza 1100 – 1200 ml/zi

NEVOIA DE A PĂSTRA TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE

 Este afebrilă
 Având temperatura în limite fiziologice ( 36.5 – 36.7ºC )

NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

  Se deplasează cu greutate datorită coxartrozei şi gonartrozei
 La eforturi fizice mari prezintă dureri accentuate
NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
 Insomnie predormiţională
 Se trezeşte frecvent din cauza necesităţii de a urina
 Doarme în medie 4 – 5 ore pe noapte, iar dimineaţa e obosită

NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI A SE DEZBRĂCA

 Prezintă o oarecare dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca singură, dar refuză
ajutorul
 Are aspect curat şi îngrijit
 Poartă îmbrăcăminte adecvată condiţiilor de spitalizare

NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT

 Părul curat, unghiile tăiate şi îngrijite
 Are aspect ordonat şi îngrijit

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

 Este independentă la nivelul acestei nevoi deoarece are cunoaştere despre sine şi
despre riscurile bolii

NEVOIA DE A COMUNICA
 Comunică adecvat la nivel senzorial, afectiv şi intelectual
 Este prietenoasă, amabilă şi comunică atât cu echipa de îngrijiri, cât şi cu familia

NEVOIA DE A PRACTICA RELIGIA

 Merge săptămânal la slujbele bisericeşti

NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

 Pacienta este pensionară
 Se consideră realizată din punct de vedere familial şi profesional
 Îşi supraveghează nepoţii la lecţii
NEVOIA DE A SE RECREA
 În timpul liber croşetează şi coase goblenuri
 Se uită la televizor şi citeşte ziarul pentru a fi cât mai informată

NEVOIA DE A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI PROTEJEZE SĂNĂTATEA

 Îşi cunoaşte starea de sănătate şi este interesată să înveţe mai multe despre boală
 Nu a fost informată corect despre aspectele igieno-dietetice pe care ar fi trebuit să
la aplice

În urma culegerii datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale şi a bilanţului

de independenţă – dependenţă, am stabilit următoarele probleme:
1. Alterarea funcţiei respiratorii manifestată prin dispnee datorită durerii
precordiale.
2. HTA
3. Constipaţie
4. Insomnie predormiţională
5. Alimentare inadecvată prin surplus, şi nerespectarea regimului
alimentar.

Problema Intervenţii
Obiective Evaluare
pacientului Autonome Delegate
1. Alterarea - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
confortului fizic ameliorată durerea
datorită durerii, în decurs de 15 - am asigurat - am măsurat şi T.A. = 160/90
manifestat prin minute repaus la pat înregistrat mmHg,
dispnee datorită - pacienta va avea - am asigurat funcţiile vitale; P = 53/min,
durerii precordiale o respiraţie în pacientei o poziţie T.A, P, R, T R = 16 resp/min,
limite fiziologice semişezândă - am T = 37.2ºC
în decurs de 2 zile (confortabilă administrat (vezi anexa 3)
pentru pacientă) tratamentul
- am aerisit medicamentos - pacienta a
salonul la recomandarea prezentat
medicului; 1 tb ameliorare a
de NTG durerii toracice,
sublingual aceasta diminuân
- am administrat -du-se după 10
oral Metroprolol minute de la
2 x 50 mg/zi, administrarea
Enalapril 20 NTG şi cedând
mg/zi, complet după 15
Furosemid 20 minute
mg/zi,
Diclofenac 3 x - pacienta prezintă
1/zi, Aspenter o ameliorarea a
75 mg 1 tb/zi dispneii
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2

- am însoţit - am administrat - pacienta nu mai

pacienta la tratamentul prezintă durere
celelalte prescris de toracică şi din
examinări medic: punct de vedere al
paraclinice; ECG, Metroprolol 2 x respiraţiei, aceasta
ecografie 50 mg/zi, a ajuns să fie în
- i-am asigurat Enalapril 20 limitele
pacientei o poziţie mg/zi, fiziologice T.A=
confortabilă Furosemid 20 130/80 mmHg,
mg/zi, P = 70/min, R =
Diclofenac 3 x 18 resp/min, T
1/zi, Aspenter = 36.7ºC
75 mg 1 tb/zi (vezi anexa 3)
- am măsurat şi
înregistrat
funcţiile vitale şi
vegetative; T.A.,
P, R, T
2. HTA - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
T.A în limitele
fiziologice în - am supravegheat - am măsurat şi - pacienta
decurs de 2 zile pacienta înregistrat în prezintă o scădere
- am discutat cu FO, T.A. cât şi treptaă a HTA
pacienta despre celelalte funcţii după
importanţa vitale şi administrarea
regimului de viaţă vegetative tratamentului;
care trebuie să-l - am administrat
urmeze în tratamentul - la 1 oră :
vederea prevenirii prescris de TA = 140/90
HTA medic mmHg,
- am liniştit - am administrat
pacienta în oral : - la 2 ore :
legătură cu Metroprolol 2 x P = 53 /min,
simptomele pe 50 mg/zi, R = 16 resp/min,
care le avea Enalapril 20 T = 37.2ºC,
sfătuind-o să aibă mg/zi, TA = 120/80
încredere în actul Furosemid mmHg, aceasta
medical 20 mg/zi, menţinân-du-se pe
Aspenter tot parcursul zilei
75 mg 1 tb/zi
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2

- am supravegheat - am - pacienta
pacienta administrat prezintă TA în
- am ajutat-o, tratamentul limitele fiziologice
însoţind-o la prescris de TA = 130/80
examinările medic mmHg,
paraclinice, - am P = 70 /min,
încurajând-o să administrat R = 18 resp/min,
aibă încredere în oral : T = 36.7ºC
ea şi în actul Metroprolol
medical 2 x 50 mg/zi,
Enalapril 20
mg/zi,
Furosemid
20 mg/zi,
Aspenter
75 mg 1 tb/zi
-am măsurat şi
înregistrat în
FO, T.A. cât şi
celelalte funcţii
vitale şi
vegetative
3. Constipaţia - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
scaun fără - am - am administrat - pacienta
dificultate în supravegheat oral la continuă să fie
decurs de 3 zile pacienta recomandarea constipată şi după
- i-am explicat medicului 1 administrarea de
pacientei tb/zi/seara Dulcolax
importanţa unui Dulcolax
regim de viaţă cu
evitarea
sedentarismului
cât şi a regimului
igieno-dietetic pe
care ar trebui să-l
adopte
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2

- i-am prezentat - am efectuat - pacienta a avut

pacientei o listă clismă scaun cu ajutorul
cu alimentele cele evacuatorie cu 1 clismei
mai recomandate l apă călduţă şi 2
într-o alimentaţie linguriţe de
echilibrată şi care săpun răzuit
ajută la - seara am
prevenirea administrat oral
problemei de pacientei 1 tb
constipaţie Dulcolax
- am învăţat
pacienta tehnici
de depindere :
mersul pe jos cel
puţin 30 minute
după fiecare masă
principală şi alte
exerciţii fizice
pentru a preveni
constipaţia
 ZIUA 3 ZIUA 3 ZIUA 3

- am sfătuit - seara am mai - tranzitul

pacienta să facă o administrat pacientei a
plimbare după pacientei 1 tb început să reintre
fiecare masă, am Dulcolax în normal, a avt
supravegheat ca scaun moale şi
acest lucru să se starea ei s-a
întâmple îmbunătăţit în
această privinţă
4. Alimentaţie - pacienta va avea ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
inadecvată prin alimentaţie
surplus şi corespunzătoare în - i-am explicat - am asigurat - pacienta a
nerespectarea decurs de 4 zile pacientei pacientei un prezentat glicemie
regimului necesitatea regim hiposodat, = 150 mg/%
alimentar respectării unui hipocaloric şi
regim diabetic
- i-am oferit - am recoltat
pliante cu sânge pentru
alimentele profil glicemic
permise şi la 2 zile
interzise - Am
administrat
tratamentul
pentru D.Z :
Metformin
2 x 850 mg/zi
ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2
- am umărit - am asigurat -pacienta a
respectarea pacientei respectat regimul
regimului regimul alimentar
verificând dacă hiposodat, recomandat
pacienta mai are hipocaloric, - pacienta a
alimente în plus hipolipidic şi prezentat glicemie
faţă de regimul diabetic = 130 mg%
care i se - am recoltat
administrează în sânge pentru
spital glicemie
- am
administrat
tratamentul :
Metformin
2 x 850 mg/zi
ZIUA 3 ZIUA 3 ZIUA 3

- am încurajat - am administrat - pacienta a

pacienta să tratamentul respectat regimul
respecte în prescris recomandat
continuare Metformin - pacienta este mai
regimul alimentar 2 x 850 mg/zi încrezătoare în
prescris - am umărit regimul prescris şi
respectarea este hotărâtă să-l
regimului respecte în
continuare
 ZIUA 4 ZIUA 4 ZIUA 4

- am umărit - am recoltat - pacienta a

respectarea sânge pentru prezentat glicemia
regimului controlul = 110 mg%
- am sfătuit glicemiei - Pacienta este
pacienta să - am administrat încurajată de
respecte regimul tratamentul rezultatele
în continuare şi prescris obţinute şi
după externare respectă regimul
5. Insomnie - pacienta nu va ZIUA 1 ZIUA 1 ZIUA 1
predormiţională mai avea insomnie
predormiţională în - am asigurat - am administrat - pacienta a
decurs de 2 zile pacientei condiţii pacientei o cană respectat sfaturile
pentru un somn cu lapte cald şi a adormit mai
liniştit înainte de repede decât în
- am sfătuit culcare nopţile anterior
pacienta să facă - am efectuat cu internării
o plimbare scurtă ea o scurtă
înainte de a se plimbare
pune să doarmă,
să asulte o
muzică
linistitoare, sau
să lectureze un
pasaj frumos
 ZIUA 2 ZIUA 2 ZIUA 2

- am încurajat - am asigurat - pacienta nu a

pacienta să pacientei toate mai avut insomnie
încerce mai multe condiţiile pentru predormiţională
tehnici de a putea avea un
relaxare înainte somn liniştit
de a adormi - i-am
(cititul, administrat o
plimbarea, cană cu lapte
ascultatul unei cald
melodii relaxante)

EPICRIZA

Numele şi prenumele F.D.

Sex Feminin
Vârsta 63 de ani
Domiciliul Cluj - Napoca
Data internării 15.102010
Data externării 22.10 2010
Diagnostic de externare angină pectorală
Stare la externare ameliorată

Pacienta în vârstă de 63 de ani, cunoscută cu H.T.A. gradul III, insuficienţă

cardiacă NYHA II şî D.Z. tip II dezechilibrat, neuropatie diabetică, se internează de
urgenţă cu durere precordială ce iradiază în umăr, dispnee la eforturi minime şi
transpiraţii. Se suspectează angină pectorală
La prezentare : Temperatura : 37.6ºC
Tensiune arterială : 160/90 mmHg
Respiraţia : 16 resp/min
Puls : 53 /min
Se administrează : NTG sublingual
Metroprolol 2 x 50 mg/zi
 Enalapril 20 g/zi
Furosemid 20 mg/zi
Diclofenac 3 x 1/zi
Metformin 2 x 850 mg/zi
Pe parcursul internării pacienta este sub tratament cu blocante de canale de calciu,
anticoagulante, antiagregante, antidiabetice, statine, inhibitori ai enzimei de conversie şi
diuretice.
Examen de specialitate Eco-cord : cavitate cardiacă mărită, F.E diminuată, hipokinezie
globală
Radiografie : cord global mărit
ECG : ischemie cardiacă difuză
Se externează cu recomandările:
1. Regim hiposodat, hipocaloric, hipolipidic
2. Evitarea eforturilor mari
3. Tratament medicamentos cu : Enalapril 2 x 40 mg/zi
Diurex 50 mg/zi
Sortis 20 mg/zi
Cordil 2 x 40 mg/zi
Aspenter 1 tb/zi
NTG la nevoie, în criză
Tratamentul pentru boala metabolică şi aparatul locomotor rămâne nemodificat
4. Revine la control peste o lună