HEMIPLEGIA

LP 13
• Programul de kinetoterapie se face în funcţie de:
- Stadiul lezional
- Etiologia lezională
- Starea medicală generală
- Vârstă
- Condiţii familiale
- Asocierea factorilor care determină sau influenţează pierderea controlului
motor, care la rândul lor sunt:
1. Tulburările senzitive (superficiale şi profunde)
2. Spasticitatea
3. Tulburările mecanismelor reflexe posturale
4. Pierderea schemelor mişcărilor selective.
• Evaluarea hemiplegicului cuprinde:
- Aprecierea funcţiilor vitale: respiraţia, deglutiţia, masticaţia, controlul
defecaţiei şi a vezicii urinare;
- Aprecierea activităţii mintale şi a capacităţii de comunicare (verbală,
scrisă, prin mimică);
- Aprecierea sensibilităţii exteroceptive şi proprioceptive, a perceperii
imaginii corpului;
- Aprecierea controlului motor (reflexe şi reacţii reflexe, tonus muscular,
coordonare pe partea neafectată, abilitatea mişcării trunchioului şi a părţii
afectate);
- Aprecierea controlului motor în diverse situaţii posturale (mobilitate,
stabilitate, mobilitate controlată, abilitate);
- Aprecierea activităţilor zilnice (ADL= activities of daily living);
- Aprecierea amplitudinii mişcărilor articulare;
- Aprecirea integrării familiale, sociale, ocupaţionale a pacientului.
• Principii generale care stau la baza alcăturii şi executării programului de recuperare:
- Problema hemiplegicului nu este pierderea forţei musculare, ci a incapacităţii unei
comenzi normale a impulsului nervos;
- Hemiplegicul işi formează scheme anormale şi stereotipe de mişcare;
- Pentru a reface schemele normale de mişcare trebuie întâi suprimate cele patologice,
apoi introduse altele noi;
- Mişcările pacientului nu trebuie executate cu efort, deoarece efortul muscular conduce
la creşterea spasticităţii prin creşterea reflexelor tonice;
- Combaterea spasticităţii nu se face prin utilizarea unor posturi statice reflex-inhibitorii,
deoarece acestea, chiar dacă reduc spasticitatea, fac mişcarea activă şi normală imposibilă, deci
nu permit pacientului să îşi câştige propriul control. Se vor utiliza scheme reflex-inhibitorii care
vor inhiba reacţiile posturale anormale, vor facilita mişcările active automate şi voluntare.
- Se vor utiliza „puncte-cheie de control” adică ceafa, coloana, umărul, şoldul, sau „punte-
cheie distale”: degetele de la picioare şi glezne, degetele mâinilor şi articulaţia pumnului;
- Hemiplegicul nu „învaţă” mişcări ci „senzaţia” mişcărilor;
- Dovada dispariţiei spasticităţii este posibilitatea pacientului de a performa selectiv
mişcări active pe fiecare articulaţie separat;
- Schemele terapeutice alese pentru pacient se verifică practic, lispa de efect obligă
kinetoterapeutul să schimbe schema, postura etc.
1. Stadiul iniţial
Începe în momentul accidentului vascular şi durează câteva zile sau cîteva săptămâni. Se caracterizează
prin:
- hipotonie musculară, flaciditate, urmate de debutul hipertoniei;
- reflexe tonice şi spinale dominante, controlul trunchiului şi centurilor fiind scăzut, sunt dificil de
menţinut şi schimbat diversele posturi;
- abolirea controlului voluntar pe partea afectată;
- funcţiile vitale pot fi afectate;
- pierderea „conştienţei” asupra părţii afectate, asupra membrelor respective.
Obiective:
- amelioarea funcţiilor vitale (respiraţie, deglutiţie, alimentaţie);
- creşterea „conştientizării” schemei corporale;
- ameliorarea controlului asupra trunchiului şi centurilor;
- creşterea abilităţii de a încrucişa linia mediană a corpului cu membrele afectate;
- menţinerea mobilităţii scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;
- normalitatea tonusului;
- începerea inversării antagoniştilor;
- ameliorarea abilităţii funcţionale.
Metode:
1. Posturile în pat sunt în decubit dorsal în perioada de hipotonie, se
alternează cu decubitul lateral pe partea sănătoasă. Din când în când se trece
bolnavul pe partea afectată pentru a preveni spasticitatea în flexie.
2. Mobilizările pasive în hipotonie sunt indicate pentru menţinerea senzaţiei
kinestezice.
3. Exerciţiile terapeutice au următoarele caracteristici:
- posturile de start vor avea o bază de susţinere cât mai largă (în decubit
lateral, decubit dorsal, în şezut);
- tehnicile urmăresc învăţarea schemelor de mişcare;
- elementele de facilitare sunt comenzile verbale (cât mai simple şi directe),
contactele manuale (să fie pe zone cu sensibilitatea prezentă), gheaţa, vibraţia şi
periajul.
a. Controlul trunchiului
- începe cu rostogolirea în pat, mai întâi pe segmente, apoi cu întregul corp;
- prima tehnică utilizată este „iniţiere ritmică”;
- treptat pacientul este solicitat să participe cât mai activ la mişcare prin tehnica
„izometriei alternante”;
- la sfârşitul acestui stadiu se poate încerca tehnica „stabilizării ritmice”.
b. Controlul extremităţii inferioare
- utilizează schemele de facilitare de flexie şi extensie ale trunchiului inferior folosind
metoda Kabat.
c. Controlul extremităţii superioare
- începe în decubit lateral odată cu controlul trunchiului superior;
- apoi trece în decubit dorsal cu tehnica de „despicare”, apoi se execută „iniţiere rimică”;
- tehnica „ridicării” inversul „despicării”, cele două tehnici se execută cu pacientul în
şezut;
- pentru a întări stabilitate pe scaun se recurge la tehnica „izometriei alternante”;
- se utilizează de asemenea tehnicile „inversare lentă” şi „inversare lentă cu opoziţie”;
- exerciţii pasive şi active utilizând metoda Bobath.
2. Stadiul mediu (de spasticitate)
Este stadiul în care se opreşte procesul de redresare spontană şi pacienţii vin în
serviciul de recuperare. Se caracterizează prin:
- tonus muscular crescut = hipertonie;
- reflexele tonice spinale sunt în curs de normalizare, iar cele centrale sunt
crescute;
- mişcarea sinergistică este completă şi încep să fie prezente scheme de
mişcare şi în afara sinergismelor;
- iniţierea mişcării este ameliorată, putându-se sta şi executa mişcări în
posturi mai dificile, dar controlul mişcării este încă insuficient datorită
spasticităţii;
- de obicei tonusul flexorilor la membrul superior şi cel al extensorilor la
membrul inferior este mult crescut;
- rezistenţa spastică face ca mişcarea fiecărei articulaţii să fie dificilă,
aproape imposibilă, pentru ca în cadrul unui lanţ kinetic ea să fie perfect posibilă.
Obiective:
- promovarea activităţii antagoniştilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniştilor) şi
facilitatea mişcărilor antagoniştilor;
- promovarea unor scheme complexe de mişcare;
- promoarea controlului musculaturii proximale în timpul unor activităţi de performanţă
crescută;
- promovarea începutului controlului motor al articulaţiilor intermediare (cot, genunchi).
Metode:
1. Posturile se continuă cele din decubit lateral şi dorsal, se adaugă poziţia de decubit cu
genunchii flectaţi, de la care se face trecerea în poziţia „în pod”. Se utilizează şi pozişia în şezut,
ca si cea stând în picioare cu sprijin pe mâini, apoi se poate utiliza poziţia ortostatică.
2. Tehnicile utilizate pentru promovarea mobilităţii sunt „iniţiere ritmică”, „mişcarea
activă cu relaxare-opunere” MARO care ameliorează controlul în antagonişti, ţi se poate utiliza
tehnica „inversarea lentă cu opunere” ILO executată pe toată amplitudinea mişcării. Pentru
creşterea stabilităţii tehnicile folosite sunt „izometria alternată” şi „stabilizarea ritmică”.
3. Elementele de facilitare se aleg cu grijă pentru a nu creşte spasticitate, cel mai des
utilizată este căldura. Petrisajul şi vibraţia pot avea rezultate bune, dar pot să determine şi
fenomenul de rebound spastic.
a. Controlul trunchiului şi extremităţii inferioare
- din decubit lateral se execută tehnica MARO;
- dacă tonusul flexorilor este crescut se utilizează IL („inversare lentă”) şi ILO;
- din decubit dorsal se execută flexii cu opunere, „izometrie alternantă”,
„stabilizare ritmică”, IL şi ILO;
- din poziţia „în pod” se ridică bazinul sub contrarea kinetoterapeutului, apoi se
aplică „izometria alternantă”, „stabilizarea ritmică”, apoi IL şi ILO.
b. Controlul extremităţii superioare
- programul începe cu scapula şi cu umărul, urmând apoi cotul şi mâna;
- contracţia izometrică a muşchilor antagonişti celor spastici se începe din poziţia
scurtată, pentru ca apoi să se execute mişcarea din poziţia lungită;
- se asigură iniţial mişcarea unidirecţională pe direcţia antagoniştilor şi apoi
mişcările inversate;
- mişcările iniţiale se face în absenţa gravitaţiei;
- mişcările iniţiale vor fi specifice şi doar într-o etapă ulterioară se introduc
scheme combinate;
- rezistenţa manuală a asistentului se creşte gradat, în funcţie de evoluţia
recuperării funcţionale.
3. Stadiul de refacere (avansat)
Are următoarele caracteristici:
- tonusul muscular se apropie de normal, hipertonia s-a redus;
- reflexele nivelurilor superioare sunt refăcute;
- mişcările în afara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru
articulaţiile proximale;
- se menţin încă unele dificultăţi în controlul motor al segmentelor distale;
- se menţin dificultăţi în abilitate, ca şi în viteza de execuţie a mişcărilor.
Obiective:
- promovarea abilităţii extremităţilor pentru a merge cât mai corect, pentru a
utiliza mâna în activităţile zilnice uzuale;
- ameliorarea controlului motor excentric;
- ameliorarea vitezei de mişcare;
- ameliorarea automatismului mişcărilor.
În acest stadiul hemiplegicul merge relativ bine, dar corpul are o rotaţie inversă pasului,
membrul superior nu are balansul normal, lungimea pasului este inegală, viteza de
deplasare este scăzută, automatismul contractţiei-relaxării grupelor musculare
implicate în mers este deficitar.
a. Procedeee specifice pentru trunchi
- în timpul mersului se aplică tehnica „iniţiere ritmică”, „inversarea antagoniştilor”;
- din decubit dorsal, apoi din ortostatism se combina tehnica „despicatului” spre partea
paralizată cu schema „rotaţiei trunchiului inferior” spre partea opusă;
- foarte importantă este „rotaţia trunchiului inferior” prin tehnica de facilitare „secvenţialitate
pentru întărire”.
b. Procedee specifice pentru extremităţile inferioare
- se reiau exerciţiile din poziţia „pod” cu genunchii foarte puţin flectaţi, se recurge la tehnica
„stabilizării ritmice” şi la „izometria alternantă”;
- tot din „pod” se execută exerciţii de mobilizare în lateral a bazinului, se antrenează controlul
excentric al extensorilor şoldului şi genunchiului utilizând tehnica „inversării agoniştilor”;
- din poziţia „în genunchi” favorabilă pentru antrenarea în lanţ kinetic închis se folosesc
tehnicile „stabilizare ritmică”, „inversarea agoniştilor”, „inversarea ritmică oprită”;
- ortostatismul şi mersul vor completa programul realizat pentru pregătirea mobilizării în mers.
c. Procedee specifice pentru extremitatea superioară
- principalul scop este recştigarea abilităţii membrului superior paralizat;
- se foloseşte tehnica Kabat pentru membrele superioare: „D1 şi D2 unilaterale” ale membrelor
paralizate, „simetrice şi asimetrice bilaterale”, „despicarea”, „ridicarea”;
- terapia ocupaţională asistată va desăvârşi abilitatea mâinii.
PARAPLEGIA
Lezarea măduvei, în funcţie de nivelul la care se produce, determină paralizia
membrelor inferioare, tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene ce pot fi de la
forme grave ca urmare a întreruperii totale medulare, până la cele cu parapareze
fruste.
Paraplegia poate apărea atât prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de
neuron motor central), cât şi prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flască sau
spastică. Etiologia este multiplă.
În planul de recuperare a paraplegicului se descriu patru stadii:
Stadiul I: perioada de şoc medular, când deficitul este total şi se pun mai ales probleme
de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliilor, asigurarea drenajului bronşic şi a
respiraţiei diafragmatice). Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indică realizarea
unor posturi corecte ale corpului şi a membrelor inferioare şi efectuarea din două în
două ore a unor mişcări pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor.
Stadiul II: perioada de „independenţă” la pat, când se începe intensiv programul
kinetic la pat sau în sala de gimnastică şi care are drept obiectiv redobândirea poziţiei
„în şezând”.
Stadiul III: de independenţă în scaun (cu rotile) urmăreşte pregătirea pentru a ajunge la
poziţia de ortostatism şi mers, când se trece în stadiul următor.
Stadiul IV: de reeducare a mersului la început protezat, apoi tinzând spre deplasarea
fără sprijin.
Obiective:
- reeducarea vezicii şi intestinului;
- reeducarea motorie;
- reeducarea sensibilităţii.

Reeducarea motorie începe cu evaluarea funcţională şi se va aprecia gradul de

spaticitate musculară sau de hipotonie, se vor urmări poziţia spontană a
segmentelor şi amplitudinea pasivă de mobilizare articulară. Evaluarea se va
repeta săptămânal, iar programul de lucru se va stabili după fiecare testare, în
funcţie de rezultatele obţinute.
1. Reeducarea paraplegicului la pat
- se practică în primele două stadii;
- mobilizările pasive ale segmentelor paralizate se fac pentru menţinerea unei bune
circulaţii sanguine la aveste nivel, pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor
musculotendinoase, pentru prevenirea poziţilor vicioare. Se lucrează timp de 15 minute-1 oră
de două ori pe zi în primele 6 săptămâni. Mobilizările se fac din decubit dorsal, lateral sau
ventral.
- posturările sunt deosebit de importante, au ca scop evitarea retracturilor, cu instalarea
poziţiilor vicioase. Se va poziţiona membrul inferior cu piciorul în dorsiflexie, genunchii şi
şoldurile extinse, coapsele în uşoară abducţie cu o pernă între ele.
- mobilizarea activă se începe după ieşirea din stadiul I al şocului spinal şi va avea
următoarele obiective:
a. menţinerea şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a trunchiului superior;
b. tonifierea şi amelioarea mobilităţii controlate a trunchiului inferior;
c. modificarea voluntară a poziţiei în pat prin rostogolire;
d. exerciţiile respiratorii prin antrenarea respiraţiei diafragmatice şi promovarea evacuării
secreţiilor bronşice;
e. readaptarea la verticalitate
f. începerea mobilizărilor pasivo-active, active ajutate ale membrelor inferioare.
2. Reeducarea paraplegicului în sezând
O primă etapă este de pregătire şi învăţare a trecerii de la pozIţia culcat la cea şezând, la început cu
membrele inferioare întinse apoi în şezând, cu membrele inferioare atârnând.
- mobilizările pasive folosesc metoda „strech-reflex”-ului pentru ameliorarea spasticităţii
musculare;
- mobilizările active urmăresc mai multe scopuri:
a. creşterea forţei musculare la nivelul membrelor superioare;
b. menţinerea poziţiei erecte a trunchiului pe bazin din „şezând alungit”;
c. deplasarea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia „şezând alungit”;
d. exerciţii de promovare a activităţii musculaturii membrelor inferioare;
e. adaptarea pacientului la scaunul cu rotile.
A doua etapă este pregărirea pentru ortostatism, apoi pentru mers:
- din patrupedie se îmbunătăţeşte controlul balansului trunchiului, se ridică alternativ câte un
membru superior;
- mai târziu se trece la exerciţiile de „târâre”
- se intensifică exerciţiile de creştere a activităţii voluntare a musculaturii membrelor inferioare
- un exerciţiu important de pregătire a ortostatismului este „mersul” din poziţia „şezând alungit”
utilizând o pereche de cârje scurte cu lungimea membrului superior cu care se ridică bazinul şi se
împinge corpul înainte.
3. Reeducarea paraplegicului în ortostatism şi mers
„Criteriul Guttman” prevede că în momentul în care
paraplegicul îşi menţine echilibrul stând în şezut cu ochii
închişi şi cu braţele înainte, se poate începe programul de
ortostatism şi mers. Uneori ridicarea în picioare a
paraplegicului necesită aplicarea unor orteze de la treimea
superioară a coapsei până la picior.
Exerciţiile de ambulaţie sunt necesare pentru că:
- reduc spasticitatea şi previn contracturile;
- pun în funcţiune toată musculatura voluntară
capabilă să răspundă;
- previn osteoporoza şi pierderea calcică cu fragilizarea
oaselor;
- previn formarea calculozei urinare;
- previn osificarea reflexă a ţesuturilor moi;
- sunt benefice pentru drenajul urinar şi peristatica
intestinală;
- permit accesul paraplegicului în unele locuri în care
scaunul cu rotile nu poate pătrunde.
Primele exerciţii de ambulaţie se fac în „cadrul de mers” apoi
între barele paralele de mers.
Există o schemă de exerciţii:
- pentru echilibru, se ridică la început câte o mână de pe bara respectivă,
alternativ, apoi ambele mâini;
- se face ridicarea capului cu sprijin în braţe pe barele paralele;
- se ridică un picior, se duce înainte, apoi se duce la loc;
- se fac aplecări laterale, torsiuni de trunchi, slăbind mereu sprijinul în braţe;
- apoi se fac primii paşi, începând mersul.
Există 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cârjele:
1. prin paşi alternanţi;
2. prin paşi târşâiţi;
3. prin pendulare (balans).
Mersul poate începe când muşchii coborâtori şi adductori ai umărului pot ridica o
greutate de cel puţin 15 kg pentru mersul în cârje sau când cvadricepsul este în
posesia unei forţe de ridicare de 30-35 kg pentru mersul fără protezare-ortezare.