NURSING, LP 11, BFKT An I

Titular LP. ȘL. Dr. med. Oprea Carmen

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Definiție

    Endoscopia digestivă superioară constituie o procedură prin care se realizează vizualizarea
şi / sau tratarea unor leziuni ale tractului digestiv superior, prin trecerea unui endoscop flexibil pe
cale orală sau nazală.

Endoscopia digestivă superioară constituie la ora actuală principala ”armă” în arsenalul

diagnostic al medicului gastroenterolog pentru elucidarea suferinţelor tractului digestiv superior:
esofag, stomac, duoden. Endoscopia digestivă superioară are atât valoare diagnostică, cât și
valoare terapeutică.

    Pregătirea pacientului

Reprezintă o etapă esenţială în efectuarea endoscopiei digestive superioare, deoarece

examinarea completă şi corectă necesită vizualizarea precisă şi meticuloasă a tubului digestiv
superior, în condiţiile unei toleranţe corespunzătoare şi a evitării evenimentelor secundare
nedorite. În acest scop este necesară o pregătire fizică şi psihică.
    Pregătirea fizică în cazul endoscopiei digestive superioare impune de cele mai multe
ori repaus digestiv cel puţin șase ore anterior (în cele mai multe cazuri pe timpul nopţii), dar la
unii pacienţi cu stenoze digestive, vagotomie sau diabet poate fi necesar un repaus alimentar
prelungit de 24 ore sau mai mult, eventual sondă de aspiraţie anterior. Asigurarea abordului
venos prin montarea unei branule este o măsură care poate fi utilă, în special în cazul utilizării
sedării sau în endoscopiile terapeutice, deşi nu este obligatorie în examinările uzuale.

Antibioterapia profilactică este utilă la pacienţii cu risc crescut de endocardită.

Tratamentul anticoagulant trebuie adaptat la riscul tromboembolic al pacientului;
anticoagulantele orale trebuie întrerupte cu trei – cinci zile înaintea efectuării unei proceduri
terapeutice, iar dacă riscul trombotic este înalt se introduce heparină care se opreşte cu două –
șase ore anterior examinării.

    Pregătirea psihică este cel puţin la fel de importantă, deoarece un pacient bine informat
suportă mai bine efectuarea endoscopiei digestive superioare. Consimţământul informat în
scris al pacientului este recomandabil în toate cazurile, în special dacă sunt necesare manevre
terapeutice sau riscante, deoarece apariţia unei complicaţii poate determina probleme legale de
răspundere medicală. Pacientul trebuie informat despre toate riscurile posibile ce pot apare
în timpul sau după endoscopia digestivă superioară, astfel încât consimţământul să fie unul
informat şi nu doar unul formal.

 Tehnica endoscopiei digestive superioare

   
 Endoscopia digestivă superioară diagnostică este cea mai simplă manevră de endoscopie.

Manevra de endoscopie digestivă superioară se poate efectua cu anestezie locala, ceea ce

înseamnă un spray cu lidocaină sau cu analgosedare.

Atunci cand procedura se efectuează cu analgosedare este bine ca pacientul să facă înainte
un consult de anestezie.

Timpul necesar efectuării manevrei de endoscopie digestivă superioară este de 15 – 30 de

minute.

După terminarea manevrei de endoscopie digestivă superioară, în cazul în care a fost

efectuată analgosedare, pacientul trebuie să mai stea în salon 15 – 30 min, după aceea neavând
voie să conducă mașina timp de 24 de ore.

Pregătirea pacientului pentru endoscopia digestivă superioară

     Examinarea se face în general cu pacientul în decubit lateral stâng, capul pacientului fiind
aşezat pe o pernă. Anterior de capul pacientului este plasată o tăviţă renală în scopul colectării
fluidului care este evacuat prin cavitatea bucală (salivă, conţinut gastric sau intestinal). Se
instruieşte pacientul să respire amplu, profund în timpul examinării, pentru a inhiba reflexul de
vărsătură. Se poate utiliza anestezia locală cu Lidocaină sau Xilină. Examinarea se face după ce
pacientul prinde piesa bucală între dinţi (obligatoriu cu scoaterea în prealabil a protezei sau
lucrărilor mobile!), iar durata examinării este de regulă de minim trei – patru minute; o examinare
mai lungă este mai precisă dar este mai greu de suportat de către pacient.

     Intrarea în esofag se poate realiza în două modalităţi: sub control vizual (modalitatea cea
mai răsăpândită, pe care o vom detalia în continuare) şi oarbă, ghidată digital. Tehnica oarbă
are riscul de perforare a endoscopului, deoarece piesa bucală se află pe endoscop mai sus şi nu în
dreptul arcadei dentare, risc de traumatism al mâinii examinatorului (prin muşcare !!), precum şi
un risc de perforaţie orofaringiană sau esofagiană superioară, în cazul prezenţei unor diverticuli
care pot fi impactaţi în orb.

     În mod clasic, examinarea endoscopică digestivă superioară este împărţită în mai mulţi
timpi:
  traversarea cavităţii bucale şi orofaringelui;
 pătrunderea în esofag;
 traversarea esofagului;
 traversarea joncţiunii eso – gastrice;
 tranzitarea stomacului;
 pătrunderea prin pilor;
 pătrunderea în porțiunea a doua a duodenului.

  Indicații ale endoscopiei digestive superioare

Endoscopia digestivă superioară cu valoare diagnostică:
 simptome dispeptice sau de reflux: cu simptome de alarmă (vărsături, disfagie, scădere
ponderală, formaţiuni palpabile), cu examen endoscopic efectuat cu peste 5 ani anterior,
peste vârsta de 40 ani; cu simptome persistente după măsuri dietetice, tratament pentru
Helicobacter Pylori şi tratament antisecretor (Ranitidină, Famotidină); cu necesar
prelungit de tratament cu inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol, Esomeprazol);
 antecedente de ulcer gastro – duodenal sau chirurgie gastrică;
 necesar prelungit de antiinflamatorii nesteroidiene;
 risc familial de cancer sau anxietate legată de acest risc;
 disfagia;
  hemoragia digestivă;
 anemia feriprivă sau hemoragiile oculte în scaun;
 urmărirea ulcerelor gastrice sau esofagiene;
 modificări radiologice eso – gastrice echivoce;
 excluderea unui ulcer peptic activ anterior unei intervenţii chirurgicale majore, unui
tratament anticoagulant sau trombolize la pacienţii cu ulcer sau hemoragie digestivă în
antecedente;
 pentru biopsii duodenale (de exemplu, în suspiciune de boală celiacă).

Endoscopia digestivă superioară cu valoare terapeutică:

 hemoragia digestivă superioară;

 ligatura variceală;
 amplasarea de sonde de nutriţie;
 îndepărtarea obstrucţiei digestive;
 extracţia corpilor străini;
 polipectomia.

Contraindicațiile endoscopiei digestive superioare

Contraindicaţiile absolute

 perforaţia;
 alterare severă cardio – respiratorie sau instabilitate hemodinamică;
 refuzul pacientului.

Contraindicaţiile relative

 pacienţii cu risc mare de endocardită bacteriană;

 tratamentul anticoagulant (pentru prelevarea de biopsii sau manevre terapeutice în
special);
 diverticulii faringieni sau cervicali (datorită riscului de perforaţie în cazul pătrunderii
accidentale în interiorul acestora).
Complicaţiile endoscopiei digestive superioare

     Deşi endoscopia digestivă constituie o investigaţie lipsită în general de nocivitate, există totuşi
o serie de posibile complicaţii de care atât endoscopiştii cât şi pacienţii trebuie să fie conştienţi.
În primele etape ale endoscopiei majoritatea complicaţiilor erau datorate sedării şi nu manevrei
endoscopice propriu-zise. Pe măsura dezvoltării tehnicilor de endoscopie terapeutică,
complicaţiile asociate cu manevrele de hemostază endoscopică, drenaj, polipectomie etc. au
crescut ca frecvenţă. Endoscopia digestivă diagnostică este asociată cu un risc foarte redus de
complicaţii (un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii a evidenţiat o rată totală de
complicaţii de 0,13% şi o mortalitate asociată de 0,004%).

     Complicaţiile ce pot apare în timpul sau după endoscopia digestivă superioară pot fi:

a) Complicaţiile medicaţiei, care includ supra-sedarea, apariţia de fenomene la locul

administrării, hiperemia generalizată sau efectele medicaţiei anticolinergice sunt complicaţii
posibile în timpul endoscopiei digestive, deşi sunt mai frecvente la colonoscopie (unde şi sedarea
este utilizată mai frecvent). Supra-sedarea este determinată de dificultatea stabilirii dozei exacte
de benzodiazepinic necesară pentru efectuarea endoscopiei digestive. Este necesară evaluarea
stării de conştienţă conversând cu pacientul, spunându-i acestuia să deschidă ochii sau să respire
adânc. Monitorizarea cu ajutorul unui pulsoximetru este adesea utilă. În situaţiile în care se
constată un nivel prea profund al sedării, poate fi necesară administrarea unui antagonist
benzidiazepinic (Flumazenil, o fiolă intravenos).

b) Complicaţii respiratorii, asociate cu riscul de aspiraţie, atât în cazul anesteziei locale (prin
inhibarea reflexului glotic) cât şi generale (pacienţii nefiind intubaţi). Complicaţiile respiratorii
apar mai frecvent în cazul conţinutului abundent esofagian sau gastric, la persoanele vârstnice şi
se manifestă prin pneumonie de aspiraţie (riscul este mai mare în caz de suprasedare, la pacienţi
cu conţinut digestiv important cum sunt cei cu hemoragie digestivă), fenomene de desaturare în
oxigen (mai ales în caz de sedare conştientă sau anestezie de scurtă durată), precum şi prin apnee
prin mecanism central (excepţional) în cazul sedării sau anesteziei de scurtă durată.

c) Complicaţii cardiovasculare, manifestate prin tulburări de ritm sau crize anginoase, sunt de
regulă asociate cu fenomenele de desaturare sau cu mecanisme reflexe de tip vaso – vagal.
Infarctul miocardic şi accidentele vasculare sunt complicaţii rare dar posibile, fiind determinate
de regulă de creşterea tensiunii arteriale şi a produsului tensiune arterială x frecvenţa cardiacă, de
aritmii, hipotensiune arterială, aritmii, suprasedare sau hipoperfuzie miocardică.

d) Complicaţiile infecţioase sunt neobişnuite în endoscopia digestivă diagnostică. Sunt citate în

literatură endocardita infecţioasă, septicemia sau infecţiile respiratorii (în special, pneumonia de
aspiraţie). Cu toate acestea, pacienţii cu risc înalt de endocardită trebuie identificaţi, în cazul lor
fiind necesară profilaxia antibacteriană. Riscul de transmitere a infecţiilor de la un pacient la
altul, precum şi de la pacienţi la personalul medical este evitat prin respectarea strictă a măsurilor
de dezinfecţie şi sterilizare. Au fost raportate în literatură foarte rare cazuri de abcese
retrofaringiene sau retroesofagiene apărute după manevre dificile de pătrundere în esofag, posibil
prin perforaţii oculte. Riscul infecţios este mai mare în cazul unor proceduri cum ar fi ligatura
variceală sau scleroterapia, polipectomiile sau dilataţia esofagiană.

e) Sângerările sunt în general rare şi minore în cazul procedurilor diagnostice de endoscopie

digestivă diagnostică, cu excepţia cazurilor asociate cu tratament anticoagulant, trombocitopenie
şi hipertensiune portală. Sângerările post – biopsie sunt în general minore şi se opresc spontan.
Endoscopia digestivă superioară diagnostică cu biopsie asociată este o procedură sigură chiar la
un număr de trombocite de 20.000/mmc; datele disponibile la ora actuală sugerează că
tratamentului anticoagulant în dozele adecvate ţintei terapeutice şi tratamentul cu doze standard
de antiinflamatoare nesteroidiene nu sunt asociate cu risc hemoragic crescut. Cu toate acestea,
atât biopsia cât şi procedurile terapeutice trebuie evitate în cazul în care numărul de trombocite
este sub 20.000/mmc sau tratamentul anticoagulant este supradozat (peste ţinta terapeutică).

f) Perforaţiile constituie o eventualitate foarte rară în cazul endoscopiei digestive diagnostice,

frecvenţa fiind estimată la 0,03%, iar mortalitatea fiind de 0,001%. Perforaţiile pot apare în
faringe sau esofag, de multe ori în zonele cu structură patologică sau unde se realizează
traversarea oarbă cu endoscopul. Există o serie de factori predispozanţi pentru perforaţie:
osteofite cervicale anterioare, diverticuli faringieni, stricturi esofagiene sau obstrucţii maligne.
Perforaţiile pot apare şi după biopsii din tumori esofagiene sau gastrice; sunt mai frecvente dacă
examinarea este făcută de un endoscopist neexperimentat. Riscul este mult mai mic comparativ
cu colonoscopia, dar este crescut în caz de polipectomii dificile, dilataţii de tumori (esofag) şi
foarte rar după electrocoagulare.
Alte complicaţii minore

     Mulţi pacienţi relatează disconfort minor la nivelul gâtului sau abdomenului. Majoritatea
pacienţilor acuză în timpul examinării senzaţie de greaţă sau chiar vărsături, motiv pentru care
o parte dintre pacienţi nu pot tolera efectuarea endoscopiei digestive superioare fără sedare sau
chiar anestezie. Vărsăturile pot apare şi în alte investigaţii endoscopice (colangio –
pancreatografia retrogradă endoscopică, ecografia endoscopică, colonoscopie) ca efect advers al
opioizilor administraţi intravenos sau ca rezultat al formării unei bucle în timpul colonoscopiei.

     Complicaţii rare: reacţii alergice sau chiar şoc anafilactic la anestezicul administrat local,
traumatisme dentare, disjuncţia articulaţiei temporomandibulare sau impactarea endoscopului
într-o hernie hiatală, în esofagul distal sau în stomac rezecat.

COLONOSCOPIA

Colonoscopia este metoda care explorează endo-luminal, în imagine reală, zona anală,
rectul, sigmoidul, descendentul, transversul, colonul ascendent, cecul și valva ileo-cecală. De
rutină se poate explora și ultima ansă ileală.

Ca și endoscopia tubului digestiv superior, colonoscopia are scopul de a diagnostica, dar

și terapeutic: biopsierea, colorațiile intracavitale, polipectomia, hemostaza leziunilor sângerande,
mucosectomia, dilatațiile stenozelor, inserția de stenturi în obstrucțiile critice cu ocluzie
intestinală, etc.

Ca orice explorare endoscopică, colonoscopia are o rata mare de eficienta diagnostica. In

plus dezvoltarea conceptului de screening (prevenire) al cancerului colonic a dat o magnitudine
nouă acestei explorării, mai ales pentru procedurile care trebuie aplicate în condiții de ambulator.

Pentru procedură sunt necesare aproximativ 60 de minute, manevra propriu-zisă având

durata de 15 - 20 minute.
 Colonoscopia este o manevră prin care se pot pune diagnostice foarte precise în cazul
unor afecțiuni de mici dimensiuni cum sunt micro-polipii sau se pot pune în evidență mici
modificări de nuanță ale mucoasei intestinului.

De exemplu, leziuni mici (sub 1 cm) şi modificări ale mucoasei (în colite) sunt mult mai
bine evaluate prin colonoscopie. În plus, posibilitatea recoltării de biopsii prin colonoscop crește
valoarea diagnostică a metodei. În final, dacă examenul radiologic baritat are un rol strict
diagnostic, colonoscopia permite și efectuarea unor manevre terapeutice variate precum rezecția
polipilor și cauterizarea leziunilor hemoragice.

Colonoscopia este o manevră dificilă tehnic, costisitoare, care necesită o pregatire foarte
bună a pacientului în sensul golirii colonului de conținut fecal (altfel pierzându-și din acuratețea
diagnostică) şi care are o rată a complicațiilor mai mare decât irigografiă.

Pregătirea pacienților premergător endoscopiei are ca scop golirea colonului în totalitate

de conținutul de materii fecale. Cu 2-3 zile înainte de colonoscopie pacienții trebuie să consume
numai lichide. Concomitent se face lavajul colonului retrograd, prin clisme repetate sau, mai
modern, anterograd prin administrarea unor soluții de polietilenglicol (Fortrans, X-Prep) și
electroliți. La inceputul investigației pacienților li se administreaza i.v. droguri sedative
(benzodiazepine) si analgetice (Fortral) și li se montează electrozi de monitorizare a presiunii
arteriale, puls, ECG, oximetrie.

Dacă manevra se face cu sedarea pacientului, acesta va rămâne, după examinare, în

salonul de așteptare între 30 și 60 de minute. După manevra, va avea voie să conducă mașina
timp de 24 de ore. De asemenea, nu are voie să ia hotărâri importante sau să semneze acte. Este
bine sa fie însoțit(ă), deoarece după sedare poate exista o stare de somnolență.

Sedarea este administrarea unei substanțe sedative prin injectarea pe vena. Rolul sedării
este diminuarea senzațiilor provocate de manevrele endoscopice, de a suporta mai bine manevra.
După sedare apare un efect de liniștire, de calmare a anxietății, o ușoară somnolență. Sedativul se
dozează în funcție de toleranța și necesarul individual.
O problemă importantă pentru pacienți este existența sau nu a durerii. Rolul sedării este ca
procedura să fie nedureroasă și implică doar un grad de disconfort mai mare sau mai mic funcție
de anatomia individuală a colonului, prezența eventuală a unor intervenții chirurgicale pe
abdomen și, bineînțeles, de toleranța individuală față de durere.
Tehnica efectuării colonoscopiei

Pregătirea pacienților premergător endoscopiei are ca scop golirea colonului în totalitate

de conținutul de materii fecale. Cu 2-3 zile inainte de colonoscopie pacienții trebuie să consume
numai lichide. Concomitent se face lavajul colonului retrograd, prin clisme repetate sau, mai
modern, anterograd prin administrarea unor soluții de polietilenglicol (Fortrans, X-Prep) și
electroliți. La începutul investigației pacienților li se administrează i.v. droguri sedative
(benzodiazepine) și analgetice (Fortral) și li se montează electrozi de monitorizare a presiunii
arteriale, puls, ECG, oximetrie.

Procedura începe cu pacientul așezat în decubit lateral stâng, endoscopistul ținând

aparatul cu mâna stângă, mâna dreaptă fiind disponibilă pentru avansarea aparatului prin mișcări
de împingere, rotație și deflecție a vârfului aparatului.

Principalele indicații ale colonoscopiei diagnostice sunt:

– aprecierea unor modificări patologice semnalate de irigografie;

– evaluarea hemoragiilor digestive inferioare sau a anemiilor feriprive fără cauză evidentă;
– screening-ul pacienților cu risc crescut pentru apariția polipilor adenomatoși sau a cancerului de
colon;
– evaluarea unui sindrom diareic persistent și sever;
– evaluarea pacienţilor cu colită.

Principalele indicaţii ale colonoscopiei terapeutice sunt:

– polipectomia;
– cauterizarea unor leziuni hemoragice;
– devolvularea colonică sau decompresia într-un ileus colonic;
– tratamentul obstrucțiilor colonice prin dilatații, incizii ale stricturilor, electrufulguraţia LASER
a tumorilor.

Colonoscopia prezintă și o serie de contraindicații:

– orice proces inflamator acut al colonului;

– diverticulita acută (examinarea este foarte dureroasă și se poate complica prin perforație);
– suspiciunea clinică de perforaţie viscerală;
– colitele toxice fulminante (risc de perforație);
– manevrele terapeutice nu se vor efectua la pacienţi cu coagulograma deficitară;
– insuficienta pregătire a colonului.

BIBLIOGRAFIE:

1. Baltă G. -Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor

2. Baltă G. -Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor
3. Borundel C. Manual de Medicina Interna pentru Cadre Medii, Ed. Bic All Bucuresti,
2002.

4. Mozeș K -Tehnica îngrijirii bolnavalui

5. Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi
medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669
6. Titircă L. - Ghid de nursing
7. Titircă L. - Urgențele medico-chirurgicale
8. Titircă L. - Îngrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Ed. Viata
Medicala Româneasca, Bucuresti, 2007.
9. Titircă L. - Breviar de explorari functionale si de îngrijiri speciale acordate bolnavului,
Ed. Viața Medicala Româneasca, Bucuresti, 2007.