Mecanismele neuro-motorii ale educrii / reeducrii a coordonrii

Coordonarea este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi, altfel spus s se obin o micare lin, continu, cu o for adecvat pentru executarea unei aciuni. Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i fixat ntr-o engram n sistemul extrapiramidal. Engrama nu conine numai activiti musculare ci i inhibiii. O micare coordonat presupune controlul micrii i intervenia echilibrului. O activitate coordonat este automat, neperceput contient dar care poate fi ndeplnit i contient. Coordonarea micrii este un proces de maturare neurologic, se dezvolt pe msur ce copilul crete i se obine prin foarte multe repetri. Coordonarea se poate antrena pn la performane greu de imaginat: ex. cntatul la pian. Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preiciziei mirii, economie energetic maxim prin scoaterea din activitate a oricrui muchi inutil de activat, inhibiia oricrei iradieri inutile n cortex. Obinerea coordonrii presupune inhibiia excitaiei, automat, realizat prin repetiii ca urmare a formrii unor engrame la nivel cortical, prin care se scot din activitate unitile motorii care nu particip la actul motor comandat. Astfel n jurul fiecrei excitaii se produce o inhibiie, care se consolideaz, ceea ce permite creterea intensitii excitaiei, adic o cretere a forei i vitezei de execuie. Tulburrile de coordonare sunt ntlnite mai frecvent n leziunile de neuron motor central. Controlul activitii coordonate este monitorizat prin mecanismul de feed-back al propriocepiei i centrilor subcorticali. Dac propriocepia senzitiv sau centrii subcorticali sint afectai, controlul vizual al micrii, cu intervenia centrilor corticali poate substitui coordonarea micrii, dar niciodat aceasta nu va fi la fel de fin ca atunci cnd feed-back-ul proprioceptiv este intact. Coordonarea micrilor este un proces care se obine, inca din copilarie, dup foarte multe repetri, ea dezvoltndu-se pe msur ce copilul crete. Coordonarea se poate antrena", putndu-se ajunge la performane extraordinare.

Dezvoltarea coordonrii nseamn o cretere a preciziei micrilor, economie maxim de efort muscular prin ieirea din activitate a oricrui muchi inutil de activat pentru respectiva schem. Aceasta nseamn inhibitia oricrei iradieri (inutile) a excitaiei n cortex. Dezvoltarea cordonrii determin apariia deprinderilor motrice care au la baz gramele motorii, micarea voliional nefiind altceva dect selectarea, modificarea i combinarea engramelor fixate in centrii subcorticali. Pierderea prin boal sau tergerea prin nerepetare, a deprinderilor oblig, pentru dobndirea unei funcii normale, ca n cadrul controlului motor s se acorde o atenie deosebita refacerii deprinderilor motorii, adic controlului coordonrii. Nu este suficient s refacem amplitudinea maxim de micare a unei articulatii i nici fora complet a muchilor pentru a considera c am recuperat un deficit neuromioartrokinetic. Exist cteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke): Exerciiile de coordonare trebuie s se execute de cteva ori pe zi, fr ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut Orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei activiti date trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de latur nseamn a o introduce n engrama activitii respective - inhibiia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromis Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile : explicaii verbale, nregistrri cinematice, desene etc. Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprire antrenamentului Precizia unei micri nu necesit for mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu att iradierea excitaiei n SNC va fi mai redus, deci coordonarea mai bun. Coordonarea prin ea nsi este obositoare. Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for - sub 10% din fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede. Tulburrile de coordonare a micrilor voluntare sunt reprezentate de: apraxie, ataxie i discoordonare. Apraxia este o tulburare la nivelul de organizare a schemelor motorii. Pacientul tie i ar putea face face micarea dar nu o poate face cnd i se solicit, dei spontan o realizeaz. Apraxia beneficiaz de tehnici de recuperare kinetice.

Ataxia este o tulburare motoripe de coordonare a direciei, intensitii, preciziei, vitezei, limitelor unei micri voluntare, astfel nct micarea este inadecvat scopului propus. Unele ataxii beneficiaz de kinetoterapie. Discoordonarea este o tulburare polimorf generat de leziuni ale sistemului senzitiv, motor sau de reglare a micrii. Locul echilibrului n cadrul capacitilor coordinative, fundamentele anatomofiziologice i mijloace de acionare Propriocepia necesit evaluarea constant i exact a poziiei corpului n spaiu, folosind contracii ale unor muschi stabilizatori pentru a face mici corecii n poziia corpului n vederea meninerii echilibrului. De fapt, echilibrul nseamn mai degrab modalitatea eficient de revenire din ne-echilibru. Antrenarea acestor muchi stabilizatori va mbuntii echilibrul general, deci, o ct mai mare varietate de tipuri de micare va da cele mai bune rezultate.

Ce este echilibrul ? Abilitatea noastra de a ne mica i de a sta n picioare n orice moment i orice situaie, are la baza o combinatie complexa de factori, implicand sistemul vizual, auditiv si scheletic. Urechea interna este corelat cu ochii , muchii i ncheieturile pentru a menine orientarea n spaiu, sau echilibrul. Aceste semnale sunt procesate de ctre creier i comparate cu informaiile de la sistemul vestibular i sistemul scheletic. In urechea intern, un sistem complex de tuburi, fluide i peri senzitivi lucreaz mpreun pentru a ajuta creierul s detecteze micarea corpului nostru precum i poziia sa, n orice moment (inclusiv percepia de sus ,jos, lateral i micrile circulare). Luate mpreun, toate aceste informaii variate i continue, ne permit s ne pstrm echilibrul, chiar i n timp ce ne deplasm. Educarea capacitii de meninere a echilibrului se obine n principal pe dou ci. Prima cale folosind aa-numitele exerciii de echilibru, adic micri i poziii n condiii care ngreuiaz meninerea echilibrului. Scopul acestor exerciii nu este acela de a adopta permanent o poziie ct mai mobil. Adeseori sunt mai utile pierderile premeditate ale echilibrului cu restabilirea ulterioar a poziiei stabile.

Are un echilibru bun cel care tie s l restabileasc repede. A doua cale se bazeaz pe perfecionarea selectiv a analizatorilor care asigur meninerea echilibrului (vestibular i motric). Factori privind condiionarea echilibrului Echilibrul este o condiie mecanic indispensabil motricitii, deoarece asigura stabilitatea pozitiilor (postura) i orientarea micrilor n spaiu, fiind solicitat n activitile casnice, profesionale i sportive. In condiii statice, meninerea echilibrului se realizeaza cnd proiecia centrului de greutate se situeaza n interiorul bazei de susinere, indiferent de poziia segmentelor corpului. Echilibrul este asigurat de : Sistem Aparatul vestibular Aparatul optic Aparatul chinestetic Aparatul tactil Aparatul acustic Postura se caracterizeaz printr-o oscilaie permanent, care deplaseaz proiecia centrului de gravitaie pe sol cu o frecven de 5-6 cicli/min. n obsuritate ( cu ochii nchi ), oscilaiile cresc cu 50%. Cnd axul corpului variaza cu mai putin de 4 n raport cu verticala, se declaneaz mecanisme corectoare sub forma reaciilor posturale anticipate, tonice (refelxe miotatice). Peste 4 apar reflexele de echilibrare dinamic (reacii de balans, reflexe de deplasare cu pire lateral). Aceste reacii adaptative corespund celor doua forme de echilibru: static i dinamic. Controlul posturii i al echilibrului se realizeaz simultan. Aferenele provin de la trei tipuri de receptori: vizuali, labirintici i somestezici (cutanai i mioarticulari), la care se adaug o nou surs recent descoperit (Mittelstaedl, 1996) provenind de la receptori Golgi i din capsula renal (furnizeaza informaii n legatur cu greutatea corporal i gravitaia). Fundamentul anatomic i fiziologic care influeneaz echilibrul este analizatorul motor (kinestezic) prin: a). Segmentul periferic este reprezentat prin: Celulele cu conuri i bastonae din retin sunt fotoreceptori care capteaz informaiile vizuale i permit orientarea n spaiu n raport cu reperele verticalitii.

Receptorii labirintici din urechea intern (otolite i canale semicirculare) joaca cel mai important rol n controlul postural; recepioneaz informaii privind acceleraiile liniare i angulare ale corpului, asigurand orientarea spaial n raport cu gravitaia.

Receptorii somestezici cutanati, situai n epiderm i derm, sunt stimulai de fora gravitaional i genereaz n poziia stnd apariia senzaiei de presiune, la contactul suprafeelor plantare cu solul.

Proprioceptorii mioarticulari, reprezentai de fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi, intervin n ntreinerea i reglarea tonusului muscular, n timp ce receptorii articulari sunt sensibili la poziia, direcia, viteza i acceleraia micrilor articulare.

Corpusculii Vater-Pacini sunt receptori pentru presiune care se gsesc n tendoane, capsule articulare, fascii musculare, ligamente, periost, pericondru.

b). Segmentul de conducere - este calea rdcinilor posterioare ale nervilor spinali, apoi a fasciculelor Goli i Burdach, iar din nucleii acestora din bulb pornesc fibre spre talamus i de acolo n scoara cerebral (calea proprioceptiv contient). Mai exist o cale care ajunge direct n cerebel, i anume: calea fasciculelor spinocerebeloase (direct i ncruciat) sau calea sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente. c). Segementul central - este reprezentat prin structurile centrale: (cerebel, nuclei vestibulari, subtanta reticular, emisfere cerebrale), care comand rspunsuri musculare adecvate. Funciile cerebelului 1). Menine la un nivel constant starea de excitaie a scoarei cerebrale prin dozarea impulsurilor ascendente de ctre paleocerebral i face astfel posibil stabilirea unui anumit raport ntre scoara i excitani. 2). Coordoneaz reflexele musculare somatice i vegetative n sensul stabilirii unei proporionaliti a intensitii contraciilor musculare fa de intensitatea excitaiilor i a unei concomitene sau a unei anumite succesiuni a reflexelor musculare. Cerebelul realizeaz aceast coordonare n funcie de excitaiile vestibulare, proprioceptive etc. care i parvin, prin inhibarea tonusului muscular de ctre arhicerebel i paleocerebel prin dozarea impulsurilor ascendente de ctre paleocerebel i prin intensifiacarea influxului nervos descendent motor de ctre cerebel.

3). n mod secundar, asigur postura, echilibrul corporal i locomoia, prin coordonarea reflexelor somatice, acestea incluznd i refelexele posturale, cele de redresare i cele locomotorii. 4). Coordoneaz micrile voluntare in sensul preciziei fineii acestora, prin stabilirea momentului exact de intrare i ieire din contracie a diferiilor muchi care concur la realizarea unor anumite micri i prin stabilirea intensitii contraciei n funcie de stimuli ascendeni de la proprioceptorii musculari i de receptorii tactili din piele i n funcie de stimuli descendeni. 5). Conduce influxul nervos ascendant i descendent prin tractusurile care l strbat. Orice perturbare a circuitului receptori-ci de transmitere-centri nervoi afecteaz mecanismele care asigura echilibrul static i dinamic al corpului. Dintre strile patologice responsabile de modificri ale echilibrului amintim: tulburri de vedere, ale urechii interne (microtraumatisme, inflamaii, fenomene degenerative etc.), ale posturii prin afectri motrice (hemiplegii sau hemipareze, paraplegii sau parapareze), musculare (miopatii), osteo-articulare (fracture, artroze, osteoporoza), nervoase (polinevrite), leziuni la nivelul encefalului i al cerebelului, tulburri metabolice i vasculare (hipercolesterolemie, hipertensiune arteriala) etc. La vrstinci, echilibrul este afectat din cauza suferinelor ortopedice sau reumatismale degenerative, a degradarii vederii sau a sistemului labirintic. Pierderile de echilibru se nsoesc de: fosfene, acufene, veriji, greuri, caderi etc. Starile patologice care genereaz tulburri ale echilibrului trebuie tratate i /sau compensate printr-o schema corporal n msur s contracareze dezechilibrrile Componentele motorii ale echilibrului: 1. Reflexele vestibulare - au rol de orientare egocentric, geocentric, exocentric. 2. Rspunsuri posturale automate - permit refacerea stabilitii prin rspunsuri posturale declanate n condiiile existentei tendinei de ieire a centrului de greutate. n afara poligonului de sprijin. Cuprind: - strategia gleznelor; - strategia oldurilor; - strategia suspensiei; - strategia pailor. 3. Rspunsuri posturale anticipatorii - preced perturbarea echilibrului i constau n msuri de contracarare.

4. Micri posturale voliionale - sunt micri n care n mod voit se mut linia gravitaional a corpului spre limita stabilitii . Tipuri de exerciii pentru reeducarea echilibrului: 1. meninerea poziiei pe genunchi, un M.I. flectat cu sprijin pe picior. Pacientul(P): n poziia pe genunchi; Terapeutul(T): aezat lng copil, l asigur s nu cad; Micarea(M):copilul face flexia oldului, flexia genunchiului i ajunge n pe genunchi cu sprijin pe un picior. Menine aceast poziie. 2. Meninerea echilibrului n ortostatism, sprijin bipodal i unipodal, de baston rezemat: P: n ortostatism, sprijin unipodal i bipodal, de baston sprijinit; T: lng pacient, l asigur s nu cad; M: pacientul menine ct mai mult ortostatismul. 3. nvarea micrilor de redresare a corpului prin deplasarea trunchiului i a M.S., realizate prin dezechilibrarea spre nainte-napoi cu picioarele fixe pe sol: P: n ortostatism picioarele uor deprtate; T: ine pacientul de bazin i l dezechilibreaz nainte-napoi; M: pacientul face micri n sens invers dezechilibrrii, pentru a contrabalansa greutatea copilului. 4. Meninerea echilibrului n ortostatism i executarea unor rsuciri cu ruloul i bastonul n mini: P: n ortostatism cu ruloul sau cu bastonul de gimnastic; T: asigur copilul i l ndrum; M: pacientul face rsuciri stg-dr meninnd echilibrul. 5. nvarea balansului stg-dr: P: n ortostatism, picioarele uor deprtate; T: ine copilul de la nivelul bazinului i l ndrum; M: copilul face ndoiri laterale de trunchi. 6. Meninerea echilibrului pe placa de echilibru: P: n ortostatism pe placa de echilibru, cu picioarele uor deprtate; T: lng acesta, l asigur s nu cad; M: terapeutul provoac dezechilibrri laterale, iar copilul flecteaz alternativ genunchii.

7. Dezechilibrri anteroposterioare pe placa de echilibru: P: n ortostatism pe placa de echilibru, cu picioarele uor deprtate; T: lng acesta l susine s nu cad; M: terapeutul provoac dezechilibrri antero-posterioare, iar copilul face micri de echilibru. 8. Executarea din mers a unui traseu cu obstacole pentru testarea coordonrii.

Bibliografie : 1.