Sunteți pe pagina 1din 46

CUPRINS

7Prefata la editia I
8Prefata la editia a Il-a

13 CAP. 1 PEDIATRIA CREŞTERII ŞI DEZVOLTĂRII


13 Cresterea si dezvoltarea copilului
13 Factori care determina si influenteaza cresterea si dezvoltarea
15 Metode de apreciere a dezvoltării fizice a copiilor
15 Cresterea si dezvoltarea somatica si neuropsihica a copilului

23 CAP. 2 NUTRIŢIE ŞI ALIMENTAŢIE


23 Principii de nutritie la sugar si copil
23 Necesarul de apa
23Necesarul de calorii (aportul energetic)
24Necesarul de proteine
24Necesarul de hidrati de carbon
25Necesarul de lipide
26Necesarul de electroliţi şi oligoelemenle
27Necesarul de vitamine
29 Alimentatia sugarului şi copilului mic
29 Compoziţia laptelui uman
33Compoziţia formulelor de lapte pentru sugari
34Tipuri de formule pentru sugari
43Diversificarea alimentaţiei
44Tehnica alimentaţiei copilului sănătos şi bolnav

49 CAP. 3 RELAŢIA MAMĂ - COPIL

52 CAP. 4 PEDIATRIE PREVENTIVĂ


53 Vaccinările
53 Contraindicaţiile generale ale vaccinărilor
53Reacţii vaccinale
54Vaccinările obligatorii din România
56 Noutăţi privind vaccinările
59 Alte vaccinuri disponibile în România

60 CAP. 5 EXAMENUL CLINIC ÎN PEDIATRIE


60 Anamneză
62 Examenul fizic

68 CAP. 6 ELEMENTE DE GENETICĂ MEDICALĂ


68 Generalităţi
70 Boli cu transmitere cromozomială
72 Boli cu transmitere autozomal dominantă
76Boli cu transmitere autozomal recesivă
77Boli cu transmitere X-linkată
78Boli cu transmitere mUocondrială
81Boli cu transmitere mul ti factori al ă
82Sfatul genetic

85 CAP. 7 BOLI CARENŢIALE ALE SUGARULUI ŞI COPILULUI


85 Malnutriţia
94 Rahitismul carcnţial (comun)
101 Anemia carenţială feriprivă
PREFAŢĂ LA EDIŢIA I

Volumul de PEDIATRIE care este oferit cititorului de către Editura


Medicală AMALTEA este gândit şi scris pentru studenţii facultăţilor de medicină,
cărora, de altfel, le este dedicat.
Ideea care a stat la baza alcătuirii lui a fost aceea ca, parcurgându-l,
într-un volum relativ mic de pagini, studentul să găsească noţiunile esenţiale
pentru înţelegerea pediatriei, specialitate pe care urmează sau nu să o practice
după terminarea studiilor universitare. Cuprinsul este adaptat programei
analitice a Facultăţii de Medicină „Carol Davila" din Bucureşti, dar autorii au
găsit necesar să adauge şi alte noţiuni - ca cele referitoare lă pediatria preventivă
sau relaţia mamă-copil. Capitolul referitor la „Intoxicaţii" are o extindere mai
mare, având în vedere că în Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenţă
pentru Copii „Grigore Alexandrescu" - Bucureşti, funcţionează unica secţie de
toxicologie clinică pediatrică din Bucureşti şi experienţa acestui colectiv merită
să fie împărtăşită. Capitolul de neurologie este relativ restrâns, având în vedere
existenţa unei alte catedre de profil, care asigură învăţământul de specialitate
pentru studenţii ultimului an de studiu.
Autorii prezintă cititorului o bogată colecţie originală de imagistică şi
fotografii medicale, reprezentând cazuistica personală şi cu ajutorul căreia spera
să îmbunătăţească remarcabil înţelegerea textului.
Sperăm ca volumul pe care I-am intitulat „Esenţialul în Pediatrie" să
constituie o lectură utilă, atractivă şi clară pentru studenţii facultăţilor de
medicină. Credem că şi alte categorii de specialişti (medici rezidenţi, medici
specialişti pediatri) vor putea găsi în aceste pagini material necesar pregătirii
examenelor şi concursurilor viitoare. Volumul relativ mic de pagini nu trebuie
să dezamăgească pe cititor, autorii străduindu-se să treacă în revista (la nivel
adaptat condiţiilor practicii medicale din ţara noastră), noţiunile esenţiale de
pediatrie.

Autorii

8
10 CAP. 8 NEONATOLOGIE
Nou născutul Ia termen
Eval ul aspiraţiei de meconiu
uare Infecţia bacteriană perinatală
a Infecţia virală perinatală
nou Enterocoliţa ulceronecrotică (EUN)
născ Icterul neonatal
utul Probleme hematologice
ui la Probleme metabolice
naşt
ere CAP. 9 PNEUMOLOGIE
Nou Explorarea funcţională pulmonară la copil
născ Infecţii ale căilor aeriene superioare
utul Rinofaringita acută
cu Faringitele acute
risc Adenoidita acută. Hipertrofia adenoidiană cronică (vegetaţii adenoide)
Asfi Sinuzita acută bacteriană
xia Otita medie Infecţii acute ale căilor
peri aeriene inferioare
natal Infecţii acute ale Iaringelui şi traheii
ă
Epidemiologie şi factori de risc în infecţiile respiratorii inferioare la copil
H Etiologia nebacteriană a infecţiilor căilor aeriene inferioare
emo Bronşiolita
ragia Pneumonii nebacteriene (atipice)
meni Pneumonii bacteriene
ngo- Pneumonii cu agenţi oportunişti
cere
Astmul bronşic
brală
Fiziopatologia crizei de astm
Ia
Forme clinice de astm
nou
Probele funcţionale respiratorii în astm
născ
ut Tratamentul astmului Fibroza
(HM chistică. Manifestări pulmonare
C) Genetica în fibroza chistică
C Afectarea pulmonară în fibroza chistică
onv Infecţia pulmonară cronică cu Pseudomonas aeruginosa în fibroza chistică
ulsii Tratamentul afectării pulmonare în fibroza chistică
le
neo CAP. 10 CARDIOLOGIE
nata Metode de diagnostic în cardiologia pediatrică
le Malformaţii congenitale de cord
Sind Epidemiologia malformaţiilor congenitale de cord
rom A. Comunicarea anormală între circulaţia sistemică şi cea pulmonară (sunt stânga-dreapta
ul de (Defectul septal atrial; defectul septal ventricular; canalul atrio-ventricular;
detr persistenţa canalului arterial)
esă B. Anomalii ale tractului de ieşire din ventriculul stâng
respi (Stenoza aortică valvulară; SA supravalvulară şi sindromul Williams;
rator coarctaţia de aortă)
ie a C. Anomalii ale tractului de ieşire din ventriculul drept
pre (Stenoza pulmonară valvulară izolată; tetralogia Fallot)
mat D. Originea anormală a marilor vase şi a arterelor coronare
urul (Transpoziţia completă a vaselor mari; transpoziţia corectată a vaselor mari; trunchiu
ui arterial comun; originea anormală a arterelor coronare)
Sind E. Anomalia de întoarcere venoasă pulmonară
rom (Anomalia parţială de întoarcere venoasă pulmonară; anomalia totală de întoarcere
venoasă pulmonară) Modalităţi evolutive precoce în cordul congenital operat la copil
277 Transplantul de cord la copil
278 Boli cardiovasculare dobândite
278 Endocardita infecţioasă (EI)
284 Miocarditele acute
288 Pericarditele
290 Tulburări de ritm şi de conducere
298 Boala Kawasaki
302 Cardiomiopatiile primitive
310 Insuficienţa cardiacă
318 Şocul în pediatrie
323 Hipertensiunea arterială sistemică la copil (HTA)

331 CAP. 11 GASTRO-ENTEROLOGIE


331 Metode de explorare a tubului digestiv
336 Vărsăturile
341 Hematemeza
34] Constipaţia (funcţională)
343Sângerarea rectală
344Durerile abdominale recurente
347Infecţia cu Helicobacter pylori la copil
348Diareea acută
358 Gastroenterocolita acută gravă
365 Intoleranţa secundară la lactoză
366 Alergia la proteinele laptelui de vacă
368 Sindroame de malabsorbţie
374 Boli inflamatorii cronice ale colonului
376 Parazitoze intestinale
380 Insuficienţa pancreatică exocrină. Fibroza chistică
387 Hepatita cronică virală

395 CAP. 12 NEFROLOGIE-UROLOGIE


395 Metode de explorare a aparatului reno-urinar
397 Glomerulonefrita poststreptococică
404 Sindromul nefrolic (SN)
405 Sindromul nefrotic pur
407 Alte forme etiologice şi histopatologice de sindrom nefrotic
408 Infecţia tractului urinar (ITU)
415 Refluxul vezico-ureteral (RVU)
417 Hidronefroza

420 CAP. 13 HEMATOLOGIE ŞI ONCOLOGIE


420 Sindroamele anemice
420 Clasificarea anemiilor copilului
421 Anemii aplastice şi hiploplastice
421 Clasificarea anemiilor aplastice şi hiploplastice
421Anemia hipoplastica congenitală Blackfan-Diamond
422Anemia constituţională Fanconi
423 Anemii hemolitice
423 Anemii hemolitice congenitale
429 Anemii hemolitice de cauză extrinsecă (dobândite)
433 Hemoglobinuria
435 Splenomegalia, hipersplenismul şi indicaţia de splencctomie
437 Patologia hemostazei
437Plan de investigaţii în tulburările hemostazei
438Purpurele trombocitopenice
446 HemofiliaA
452HemofiliaB
453Boala von Willebrand (pseudohemofilia)
454 Histiocitoza cu celule Langerhans
458 Leucemia acută
458 Leucemia acută limfoblastică (LAL)
463 Leucemia acută non-limfoblastică sau leucemia acută mieloblastică (LAMJ
11
CAPITOLUL

PEDIATRIA CREŞTERII Şl DEZVOLTĂRII

CREŞTEREA Şl DEZVOLTAREA 3.Legea antagonismului morfologic şi ponderala


COPILULUI perioada de creştere acumulativă, diferenţierea
este
Mecanismul creşterii şi dezvoltării redusă şi invers.
4.Legea creşterii inegale: fiecare segment ai corpului
Creşterea şi dezvoltarea constituie un proces dinamic,
arc propriul său ritm de creştere.
început din momentul concepţiei produsului uman şi
continuat până la maturitate, perioadă în care organismul
este supus unor permanente modificări morfo-funcţionale FACTORI CARE DETERMINĂ Şl
şi psiho-intelectuale. INFLUENŢEAZĂ CREŞTEREA Şl
Creşterea are două componente: creşterea cantitativă DEZVOLTAREA
şi creşterea calitativă.
Creşterea cantitativă se realizează prin procesul de Factorii exogeni care influenţează
înlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vieţii,
cti mărirea greutăţii şi lungimii organismului. Creşterea
creşterea şi dezvoltarea
se realizează prin: hiperplazie (proliferare celulară) şi Modul în care aceşti facton influenţează dezvoltarea
hipertrofie (creşterea de volum celular). organismului depinde de intensitatea şi durata lor de
Creşterea calitativă presupune diferenţiere celulară. acţiune, ca şi de vârsta la care acţionează. Perioadele
Mecanismul creşterii şi dezvoltării este condiţionat cele mai sensibile sunt cele în care procesul de creştere
genetic. ADN-ul deţine şi transmite informaţia genetică este cel mai rapid (deci primele săptămâni, primele luni.
ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de primii ani de viaţă, pubertatea).
transcripţie se face pe o singură catenă a ADN-ului şi 1. Alimentaţia este unul dintre factorii care
este catalizat de o enzimă, numită transcriptaza. ARNm influenţează creşterea încă din timpul vieţii intrauterine.
determină asamblarea aminoacizilor în proteine la nivelul Deficienţele în diela mamei se vor repercuta asupra stării
ribozomilor. Aminoacizii activaţi din citoplasmă se leagă de nutriţie a fătului. Subnutriţia mamei va determina
de ARNl şi sunt transportaţi la nivelul ribozomilor, unde
naşterea de copii cu greutate mică (small for date - 24-
ARNm dictează care din aminoacizii transportaţi de
45% dintre cazuri) şi cu lungime mai mică faţă de normal
ARNl sa fie utilizaţi pentru sinteza proteică şi ordinea în
(în 10% dintre cazuri).
care să fie descărcaţi, apoi ARNt este eliberat în
Efectul malnutriţiei intrauterine se \a reflecta şi asupra
citoplasmă pentru a aduce un nou aminoacid.
dezvoltării nervoase superioare a copilului, deoarece în
Lanţul polipeplidic format la nivelul ribozomului va
perioada intrauterină si primele 6 luni postnatal celulele
lî eliberat în citoplasmă, unde va suferi alte modificări.
Multiplicarea celulară se realizează prin mitoză pentru nervoase se multiplică, la fel conexiunile dendritice, cieşte
celulele somatice şi prin meioză pentru celulele sexuale. numărul de celule neuroglialc şi arc loc mielinizarea
Hipertrofia celulară se face prin sinteză proteică. Subnutriţia calitativă a gravidei (carenţa anumitor principii
Diferenţierea ceiulară constă în apariţia de celule nutritive) poate determina embnopatii şi fetopatii.
specializate pentru o anumită funcţie. Carenţa proteinelor din alimentaţie va determina
diminuarea ratei de sinteză a proteinelor în organismului
Legile creşterii copilului. In carenţa proteică severă pot apărea tulburări
cnzimatice, hormonale, edeme, tulburări de coagulare
Creşterea organismului se desfăşoară conform Carenţa de săruri minerale influenţează
următoarelor legi: mmeralizarea scheletului. In contrast cu subalimentaţia,
1.Legea alternanţei: segmentele corpului nu cresc
supraalimcntaţia precoce va favoriza apariţia obezităţii.
toate în acelaşi timp, ci alternativ (ex.
2. Mediul geografic influenţează creşterea prin
membrele
condiţiile de microclimat: aer, soare, lumină, temperatură,
superioare nu cresc în acelaşi timp cu cele
umiditate, presiune atmosferică, ra/e ultraviolete. Efectele
inferioare).
sunt mai mari în primii 5 ani de viaţă.
2.Legea proporţiilor: pentru fiecare perioadă a
Altitudinea de peste 1500 in determină un ritm de
copilăriei există un anumit ritm de creştere
(mai creştere mai mic, atât în timpul vieţii intrauterine, cât şi
accelerată la 0-3 am, mai lenta între 5-7 ani). postnatal, datorită hipoxiei cronice.
13
Climatul excesiv se asociază cu o talie mică, pe când separat, în condiţii diferile de mediu si care au acelaşi
climatul temperat pare să fie favorabil dezvoltării în coeficient intelectual. Coeficientul de inteligenţă este
lungime.
Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu
de dezvoltare.
3. Factorii socio-economici care influenţează
creşterea staturo-ponderală sunt: condiţiile sanitare,
morbiditatea infecţioasă şi parazitară, alimentaţia,
locuinţa, stress-ul, profesia părinţilor, dinamica socială,
situaţia financiară,
4. Factorii afectiv-educativi: climatul familiei -calm,
optimist, care încurajează acţiunile copilului - va favoriza
dezvoltarea acestuia, în timp ce o familie în care există
stări conflictuale, unde părinţii se ceartă (familiile
dezor
ganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare întârziat.
Aceasta este originea malnutriţiei de cauză nenutriţională.
Se constată că pentru copiii crescuţi în leagăne există
un ritm de creştere mai lent decât la cei crescuţi în familie,
dar aceştia, o dală înfiaţi şi îngrijiţi într-un mediu care le
oferă afecţiunea necesară, îsi reiau ritmul de creştere.
Dezvoltarea cognitivă este stimulată la copiii
proveniţi din familii care se preocupă de educarea ior; la
fel se constată şi Ia copiii proveniţi din familii numeroase,
unde fraţii mai mari conslifuie modele de urmat, la copiii
care au frecventat grădiniţa, la copiii educaţi în mediu
urban, unde exigenţele educaţionale sunt mai mari decât
în mediul rural.
5.Exerciţiile fizice aplicate din primul an de viaţă, la
începui sub forma masajelor, apoi a gimnasticii
pentru
sugar, iar pe măsură ce copilul creşte a unui sport
adaptai
posibilităţilor Iui, au un rol favorabil, de
stimulare a
creşterii şi dezvoltării, prin tonifierea
musculaturii,
întărirea articulaţiilor, ameliorarea oxigenării,
facilitarea
termogenezei.
6.Noxele chimice, radiaţiile, diversele traumatisme
pot influenţa negativ creşterea şi dezvoltarea.
7.Factorii culturali pot avea efecte limitative în
dezvoltarea copilului.

Factorii endogeni care influenţează


creşterea şi dezvoltarea
Factorii genetici. Controlul genetic al creşterii este
plurifactorial. Ereditatea condiţionează parţial talia
definitivă şi dimensiunile copiilor la diferite vârste, ca
şi ritmul menstruaţiei şi momentul instalării ei.
Copiii cu talie mare provin din părinţi care au şi ei
talie marc.
Negrii nasc copii cu 1-2 cm mai mici în lungime ţi
100-200 g mai puţin în greutate, datorită conformaţiei
bazinului mamei, care este condiţionată genetic. Ritmul
creşterii ponderale este mai accelerat la băieţii negrii.
Factorii genetici au rol major în determinarea
inteligenţei, fapt dovedit de gemenii monozigoţi crescuţi
condiţionat multifactorial şi copiii semăna cu părinţii doai
în procent de 50%. Această posibilă „lipsă de
concordanţă" poate crea un însemnat sentiment de
insatisfacţie, în special în familiile de intelectuali şi i
sentiment de frustrare resimţit de genitori, cu consecinţe
nefavorabile în interrelaţia părinţi-copii.
Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin atat
în timpul vieţii intruterine cât si postnatal.
Hormonii fetali au un rol minor în dezvoltare. Hormo
somalotrop hipofizar se secretă din săptămâna a VIII-a de
gestaţie. Controlul secreţiei de STH prin factorul de eliberare
hipotalamicâ se realizează însă după naştere.
Homonii materni provin din hormonii placentari
hormonii produşi de organismul mamei, care traversează
bariera placentară.
Placenta produce gonadostimuline, care vor influenţa
dezvoltarea gonadelor fetale, şi prolaclină, care are efect
asemănător cu STH asupra creşterii fetale. STH.
glucocorticoizii, mineralocorticoi/ii traversează bariera
placentară, în timp ce insulina şi hormonii tîroîdieni trei
în cantitate mică.
După naştere, controlul creşterii şi dezvoltării copilul
se află sub influenţa hormonilor axului hipolalamo
hipofizar.
Hipofizei controlează creşterea prin intermediu
hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar,
anabolizant. El intervine ca reglalor al creşterii. Secreţia
inadecvată a lui determină nanism, iar secreţia în exces
gigantism.
STH acţionează fie direct asupra receptorilor de
creştere, fie prin intermediul unor factori de creştere numi
somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGF-2
STH este secretat pulsatil. Reglarea secreţiei de S
depinde de două neuropeplide hipotalamice: hormonul
de eliberare al STH şi somatostatina (hormon inhibitor
al eliberării de STH). Reglarea acestor două neuropeptide
este dependentă de neurotransmiţători.
STH influenţează creşterea prin favorizarea proliferării
condrocitelor în cartilajul seriat, prin participarea Ia sinteza
proteinelor, stimularea eatabolismului lipidic, favorizarea
retenţiei de azol, apă, sodiu, creşterea resorbţiei tubulare
a fosforului şi favorizarea calciuriei.
Tiroida. Hormonii tiroidieni intervin în osteogeneză
favorizând hipertrofia condrocitclor din cartilajul de creştere,
mineralizarea osoasă, osleoliza şi resorbţia osteoclastelor,
stimulează sinteza proteică şi multiplicarea celulară,
procesele oxidative tisulare, intervin în metabolisnn
lipidic.
Timusul are acţiune sinergică cu STH.
Suprarenalele. Glucocorticoizii au acţiune inhibitori
asupra procesului de creştere; mineralocorticoizii
stimulează secreţia de ADN şi ARNm.
Pancreasul intervine în creştere prin intermediu
insulinei (hormon anabolizant) şi prin glucagon (hormon
catabolîzant).
Paratiroidele intervin în mineralizarea scheletului prin 4. Indicele statural (IS)
parathormon. IS = Talia actuală/Talia ideală pentru vârstă = 1
Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercită 5. Indicele nutriţional (IN)
acţiune anabolizanlă asupra muşchilor, oaselor, măduvei IN = Greutatea actuală/Greutatea vârstei pentru
osoase, stimulează proliferarea celulelor carliîaginoase, talie = 1
diferenţierea şi maturarea sexuală, iar Ia pubertate opresc 6.Circumferinţa medie a braţului
creşterea staturalâ pnn calcificarea cartilajului de creştere. 7.Pliurile cutanate
8.Examenul clinic al copilului
Factori patologici 9.Criterii biologice şi biochimice: determinarea
proleinemiei, glicemiei, lipemiei,colesterolem iei.
Crederea şi dezvoltarea pot fi influenţate de o serie
sideremiei, zincului seric.
de factori patologici, cum ar li: anomalii cromozomiale,
10.Criterii funcţionale — urmăresc aprecierea func-
afecţiuni viscerale cronice sau cu evoluţie prelungită
ţionalităţii aparatelor şi sistemelor: determinarea
(fibroza chistică, insuficienţa renală cronică, malabsorbţie).
toleranţei digestive, rezistenţei la infecţii.
11.Reactivitatea imunologică
METODE DE APRECIERE I2 Aprecierea dezvoltării psihomotorii
A DEZVOLTĂRII FIZICE A COPIILOR
Aprecierea dezvoltării fizice a copiilor se face prin CREŞTEREA Şl DEZVOLTAREA
determinarea periodică a greutăţii, înălţimii, perimetrului SOMATICĂ Şl NEUROPS1HICĂ A
cranian, a circumferinţei braţului, grosimii pliurilor cutanate COPILULUI
şi a indicilor antropometrici care se înscriu pe fişa copilului.
Aprecierea creşterii unui copil se face prin raportarea Evoluţia generală a dezvoltării copilului cunoaşte 4
valorilor găsite la acesta la valorile medii determinate perioade şi anume:
pentru o anumită populaţie, dintr-o anumită zonă 1. Perioada intrauterină cu 2 etape:
geografică, în corelaţie cu vârsta si sexul. Valorile găsite -embrionară: 0-12 săptămâni;
se înscriu într-o curbă gaussiană, sub formă de clopot. - fetală: 13 săptămâni - până la na,ştcre.
Valoarea medie se află în vârful clopotului, variaţiile în 2. Prima copilărie: de la naştere Ia 3 ani, cu urmă
minus pe ramura ascendentă a curbei, iar variaţiile în plus toarele etape:
pe ramura descendentă. Abaterile de la medie se exprimă -etapa neonalală: 0-28 zile;
prin metoda percentilelor sau deviaţiilor standard. -etapa de sugar: 29 zile - 12 luni;
Perimetrul cranian se determină prin măsurare la -antepreşcolar: 1-3 ani.
nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose 3.A doua copilărie:
frontale si promberanţa occipitală. -perioadă preşcolară: 3-6-7 ani.
La naştere, perimetrul cranian este de 34 cm, 4.A treia copilărie:
corespunzător percentilei 50. Perimetrul cranian create - etapa de şcolar mic:
în primul trimestru de viaţă cu 2 cm/lună, în trimestrul
al doilea cu 1 cm/lună, iar în semestrul al doilea cu
0,5 cm/lună. La vârsta de 1 an perimetrul cranian are 45
cm, la 5 ani 50 cm, iar la 15 ani, 55 cm.
Circumferinţa braţului se determină la jumătatea
distanţei dintre acromion şi vârful olecranului. Ea
apreciază masa musculară şi depozitele de grăsime.
Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciază
depunerile de grăsime şi conţinutul în apa extracelulară.
Grosimea pliului cutanat variază între 0,5-1 cm la
nou-născut şi 1 -2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori,
se vorbeşte de obezitate.
Aprecierea stării de nutriţie se face prin determinarea
următorilor parametri:
1.Greutatea corporală
2.Talie
3.Indice ponderal
IP = Greutatea actuală/Greutatea ideală pentru
vârstă =(0,90-1,2)
16 Esenţialul în PEDIA TRIE - ediţia a 2-a

Prin diferenţierea ectodcrmului vor lua naştere Lubul Lungimea membrelor superioare şi inferioasc este de
neural, epidermal, anexele, glandele mamare şi salivare. 18-19cm. Lungimea capului reprezintă l/4din lungimea
Din lubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, totală a fătului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar
urechea internă, hipofiza şi epifiza. perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte
Din endoderm se vor forma tubul digestiv şi glandele de osificare (femural distal, libial proxima!, cuboidia şi
anexe, aparatul respirator, tiroida si paratiroidele. al capului numeral).
Din mezoderm vor lua naştere muşchii, sistemul osteo-
articular, rinichii, suprarenalele, căile excretorii, geroasele, Creşterea şi dezvoltarea în perioada
sistemul vascular, organele hetnatopoietice şi limfoide. primei copilării
în timpul săptămânii a 4-a apar somilele, iar între
săptămânile 4-8 se produce o diferenţiere rapidă. Se Perioada neonatală. In această perioadă,
conlurea7ă trunchiul, capul, articulaţiile degetelor de la nou-născutul este caracterizat printr-un ritm rapid de
mâini şi picioare, gura, nasul, ochii, urechile. creştere, atât în greutate cât şi în lungime. La sfârşitul
în timpul primelor 7 săptămâni de gestaţie embrionul primei luni de viaţă copilul are un câştig ponderal de
este inert, cu excepţia bătăilor cordului, care încep din 500-750 g, ui pentru talie de 5 cm.
jurul vârstei de 4 săptămâni. Perioada de sugar. Ritmul de creştere se menţine
Bickenbach ;i propus un calendar embrionar, care accelerat. Majoritatea copiilor născuţi la termen, după
permite o apreciere a timpului în care se formează scăderea fiziologică în greutate, vor reveni la greutatea
principalele organe şi, totodată, permite stabilirea avută la naştere în jurul vârstei de 10 zile.
retrospectivă a momentului în care a avut loc o agresiune Creşterea în greutate până la vârsta de 1 an se face îi
generatoare de malformaţii (fig. 1.1.). felul următor:
Trimestrul a doilea de viaţă intrauterină durea/a între -în lunile 1-2-3-4 cu 750 g/lună;
săptămânile 13 şi 28 şi reprezintă începutul vieţii fetale, -în lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lună;
perioadă care se caracterizează printr-o creştere fetală -în lunile 9-10-11-12 cu 250 g/lună.
rapidă, în special în lungime şi prin achiziţia de noi funcţii. Astfel, la vârsta de 4 luni, un sugar îşi dublează
Durata normală a sarcinii este de 280±10 zile sau 40 greutatea de la naştere, iar la 1 an o triplează.
de săptămâni. Creşterea în lungime se va face în fiecare lună cu
Creşterea în greutate este mai lentă în primele două câte 5-4-3-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. în primul an, copilul va
trimestre şi mai accentuată în ultimul trimestru, în timp crcşle în lungime cu aproximativ 20-25 cm,
ce creşterea în lungime este mai marc în primele două înprimeic luni de viaţă se observă o creştere evidentă
trimestre şi mai lentă în trimestrul al treilea al vieţii a ţesutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare
intrauterine. spre vârsta de 9 luni.
Creşterea în lungime în. timpul sarcinii se poate La nivelul craniului, fontancla anterioară, care la
calcula în primele 5 luni după formula L = V2 în care naştere are dimensiunea normală de 2,5/5 cm se va
L = lungime, V - vârsta fetală. După luna a cincea se micşora, pentru a se închide între 9-18 luni.
calculează după formula L = V x 5. Fontanela posterioară poale să fie închisă la naştere
La naştere, nou-născutul normal arc o greutate de sau, dacă există, se va închide în primele 3-4
2800-4000 g şi o lungime de 48-52 cm. săptămâni.

Fig. 1.1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach


Capitolul 1 - Pediatria creştem şi dezvoltării

Perimetrul toracic este de 31 cm la naştere. Ritmul lungime. în medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate şi
său de creştere în primul an va fi de 3 cm în prima lună, 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greulale şi 95 cm lungime.
2 cm în luna a doua, apoi câte 1 cm/lună până Ia 1 an, Până la vârsta de 3 ani, perimetrul cranian mai create
când va egala perimetrul cranian. cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 de cm.
Denliţia „de lapte" (temporară, deciduă) apare între Perimetrul toracic va create cu 2 cm/an.
5-9 luni. Ea este compusă din 20 de dinţi. în primul an în această perioadă se definitivează erupţia dentară,
de viaţă vor apărea, în ordine, următorii dinţi: astfel că la vârsta de 2 ani copilul va avea 14-16 dinţi.
-incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni; Ordinea erupţiei dentare este următoarea;
-incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni; -primii molari „de lapte" (4) între 18-24 luni,
-incisivi laterali (4) la 10-12 luni. -caninii (4) apar între 8-24 luni;
în decursul primului an se va îmbunătăţi funcţia -al doilea rând de molari (4) între 24-30 luni
aparatului digestiv, atât prin apariţia dentiţiei, cât şi prin Se perfecţionează activitatea neuropsihică şi motorie,
secreţia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea se dezvoltă limbajul şi relaţiile afective. Către vârsta de
de la alimentaţia exclusiv lactată la alimentaţia un an copilul foloseşte cu adresabilitate primele cuvinte
diversificată. La începui acestea sunt simple, formate din două silabe
în această perioadă se îmbunătăţeşte apărarea (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Muiţi copii încep însă să vorbească
antiinfecţioasă. Organismul copilului începe să producă mai târziu. Ei sesizează multe situaţii din jurul lor, slin
proprii săi anticorpi şi se poate vorbi de o adevărată să arate părţile corpului, obiecte din cameră, diferenţiază
dezvoltare ontogenetieă a imunităţii celulare şi umorale. după nume persoanele din jur, execută mici ordine
Această perioadă se caracterizează şi printr-o Aceasta înseamnă că şi -au' msus.il un „limbaj pasiv"
dezvoltare neuropsihică rapidă, timp în care copilul îşi In perioada primilor 3 ani de viaţă progresele
diversifică mijloacele de comunicare cu cei din jurul său; înregistrate în învăţarea vorbirii se vor concretiza în
este perioada unor importante achiziţii motorii, ca şi a elaborarea de propoziţii, la începui din 2-3 cuvinte. La
dezvoltării afectivităţii. vârsta de 18 luni copilul cunoaşte 100 de cuvinte, la 2
Principalele achiziţii care apar în dezvoltarea ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 de cuvinte.
psihomotorie a sugarului sunt următoarele: Intre 10-14 luni, din poziţia verticală, sprijinindu-se
-/ lună: poziţie în flexie, hipertonie generalizată cu o mână, copilul se apleacă pentru a ridica cu cealaltă
musculară; reacţionează global la excitanţi; mână o jucărie, fără să-şi piardă echilibrul. La 15 luni
-2 luni: priveşte câteva secunde o jucărie, zâmbeşte, ridică un obiect fără să se sprijine. La 18-24 luni apucă
gângureşte; „zâmbeşte provocat"; şi aruncă mingea cu ambeie mâini şi o rostogoleşte cu
-3 luni: îşi menţine capul drept, îşi recunoaşte mama; piciorul.
-4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; foloseşte
mâna (întinde mâna după obiecte); Creşterea şi dezvoltarea copilului în
-5 luni: deosebeşte persoanele străine de cele perioada copilăriei a doua (vârsta
cunoscute; preşcolară)
-6 luni: se întoarce de pe spate pe abdomen, stă
mult timp în şezut, uşor sprijinit; în această perioadă, creşterea este mai lenta. Creşterea
-7 luni: stă în şezut pentru scurt timp nesprijinit, în lungime poate fi apreciată după formula:
emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifestă L = 5V + 80
teama faţă de străini;
-8 luni: se întoarce de pe spate pe abdomen şi de unde L = lungimea;
pe abdomen pe spate, stă scurt timp în picioare, V - vârsta copilului.
sprijinit de mobilă; Creşterea în lungime este de 6-8 cm/an în această
-9 luni: se ridica singur pe picioare şi face paşi etapă.
laterali în pat; Creşterea în greutate va fi calcuiată după formula
-10 luni: umblă în „patru labe" şi poate merge cu G = 2V + 9
premergătorul;
unde G = greutatea;
-// luni: merge ţinut de 2 mâini, înţelege ordine
V = vârsta copilului.
verbale simple (perioada comunicării preverbale); Creşterea se face cu 2 kg/an.
-12 luni: merge ţinut de o mână, are vocabular activ Configuraţia corpului se schimbă. Lordoza şi abdo-
compus din doua cuvinte cu semnificaţie precisă. menul proeminent din prima copilărie vor dispărea
Perioada de copil mic (antepreşcolar). Ritmul de Masivul facial creole proporţional mai mult decâl cel
creştere este mai lent în această perioadă, atat pentru cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele
creşterea în greutate, cât şi în lungime. Astfel, copilul va superioare, iar la 4 ani cele inferioare.
creşte cu 2,5-3 kg/an în greutate şi cu 10-12 cm/an în
pe o perioadă de 5 ani. Cel de :il doilea molar permanent
erupe la vârsta de Hani, iar al treilea molar poale să nu
apară nici până la 20 de ani.
O dată cu detaşarea de familie, copilul începe s;
petreacă mai mult timp în afara acesteia, la şcoală sau la
joacă. Apar situaţii confiictuale între părinţi şi copii.
Creşterea şi dezvoltarea copilului la pubertate. în
această perioadă au loc transformări de maturare fizică,
cognitivă, psiho-socială. Pubertatea se încheie o dată ci
apariţia primei menstruaţii (menarha) pentru fete s.i a
spermatogenezei pentru băieţi. La sfârşitul pubertăţii
organismul este apt pentru reproducere şi intră într-o nouă
etapă, adolescenţa.
Trecerea de Ia pubertate la adolescenţă era evaluată
clasic, pe aprecierea maluraţiei osoase, a creşterii îi
greutate şi lungime, a modificărilor de denliţie.
Toţi aceşti parametri s-au dovedit a fi imprecişi. De
aceea, s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu
mai exact, aprecierea maturizării sexuale, care se
Creşterea şi dezvoltarea în perioada şcolară. corelează bine şi cu dezvoltarea scheletică, a taliei ş
Creşterea este lentă, dar se va accentua în perioada greutăţii.
prepubertară, când se va înregistra un salt de creştere. Aprecierea maturităţii sexuale se bazează pe
Creşterea în greutate se face în medie cu 3,5 kg/an, cronologia apariţiei caracterelor sexuale secundare,
iar în înălţime cu 6 cm/an. respectiv, aprecierea dezvoltării organelor genitale
Creşterea perimetrului cranian este foarte lentă. între externe, apariţia pilozităţii pubiene, axilare, faciale pentru
6-12 ani perimetrul creşte de la 51 la 53-54 cm. La sfârşitul băieţi, iar pentru fete dezvoltarea sânilor şi pilozitatea
acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. pubiană.
Anii de şcoală constituie o perioadă de activitate fizică Achiziţia secvenţială a acestor semne de pubertate ;i
intensă. Coloana vertebrală devine mai puternică, dar în fost descrisă de Tanner în 5 stadii (tabel 1.1), separat
acelaşi timp este expusă şi deformărilor, prin poziţii pentru organele genitale externe §i pentru apariţia
incorecte. pilozităţii pubiene pentru băieţi, a pilozităţii pubiene şi
In jurul vârstei de 7 ani erupe primul dinte permanent dezvoltarea sânilor pentru fete.
şi primul molar. începând de la această vârstă, înlocuirea O dată cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare,
dinţilor se face eu un ritm de aproximativ 4 dinţi pe an, copilul trece printr-o perioadă de creştere accelerată în

Tabelul 1.1. Stadiile Tanner de apreciere a maturizării sexuale

Stadiu Băieţi Ftte


Organe genitale externe Pilozitate Sâni
I (infantil) 0 0 (sau peri fini) 0
II Mărirea progresivă a testiculelor şi a Păr mic şi pigmentat pe ,,Mugure", sânul creşte puţin în
scrotului regiunea pubiană diametru, creşte în dimensiune areolu

III Penisul creşte în lungime Păr mai des, deschis la Sânul şi areolu mamară au dimensiuni
culoare, depăşeşte pubisul mari şi încep să semene cu sânul de
adultă, cu contur lateral rotund
IV Penisul creşte considerabil în lungime şi Părul are configuraţia de la Areola mamară cu aspect de disc, cure
grosime; la fel testiculele şi scrotul, care adult, dar este mai rar se proiectează deasupra celei dc-a doua
se hiperpigmeniează rotunjimi care e sânul

V Dezvoltare deplină Este deplin dezvoltat, Cele două forme suprapuse confluează
cuprinde abdomenul inferior şi generează un aspect neted, rotund,
şi coapsele caracteristic sânului de femeie tânără
Capitolul 1 - Pediatria creşterii şi dezvoltării

greutate si înălţime, corespunzătoare intrării în acţiune a pentru fete. Dezvoltarea maximă a musculaturii are loc
hormonilor sexuali. în procesul de creştere este implicat la 14 luni de la vârful de creştere accelerată.
nu numai scheletul, ci §i muşchii, ţesutul adipos şi Insidios, apar modificări comportamentale, care vor
viscerele. Se schimbă raportul trunchi-membre (datorită defini temperamentul tânărului. Se remarcă tendinţa la
vitezei de creştere care diferă pentru cele două segmente), acţiuni independente, creşte spiritul de iniţiativă, se
raportul umăr/şold (diferit pentru fele şi băieţi), tipul de dezvoltă capacitatea de sinteză şi abstractizare. Apar
dispoziţie a grăsimii şi silueta adolescentul ui începe să preocupări pentru problemele sexuale şi interesul pentru
semene cu a unui tânăr de sex masculin sau feminin. sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ
Perioada de viteză maximă a creşterii precede instalarea când efortul educaţional trebuie să fie maxim, când se
menstruaţiei la fete şi este contemporană cu dezvoltarea obţin maximum de performanţe privind acumularea de
avansată a organelor genitale externe la băieţi. Viteza cunoştinţe şi imprimarea unei discipline în munca ş
creşterii este de 5-10 cm/an, pentru băieţi şi 6-9 cm/an gândire.
20 Esenţialul în PEDIATRIE - ediţia a 2-a

Capitolul 1 - Pediatria creşterii şi dezvoltării


110

22 Esenţialul în PEDIA TRIE - ediţia a 2-a


CAPITOLUL 2

NUTRIŢIE Şl ALIMENTAŢIE
PRINCIPII DE NUTRIŢIE Necesarul de calorii (aportul energetic)
LA SUGAR Şl COPIL Raţia calorică a sugarului este raţia cu care creşte. O
Nutriţia ar putea fî definită ca un ansamblu de funcţii curbă ponderală satisfăcătoare este cea mai bună dovadă
ale organismului care asigură transformarea, asimilarea a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism
şi utilizarea alimentelor sau a substanţelor nutritive fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul şi copilul
(alimentaţie parenterală) pentru a se asigura nevoile de sănătos. Acest mecanism începe să funcţioneze după
creştere şi dezvoltare corespunzătoare vârstei, o activitate vârsta de 6 săptămâni. Pentru prematuri, postnatal se
fizică şi intelectuală adecvată, promovând o bună stare doreşte să se obţină un ritm de creştere egal cu cel de
de sănătate. creştere intrauterină, ceea ce este posibil cu un aport
caloric proporţional mai mare, care să poată susţine acest
Necesarul de apă ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde
de vârstă şi el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar)
Apa, constituent esenţial al organelor şi ţesuturilor, sau 20 kcal/kg (adult) reprezintă metabolismul ba/al, Ia
vehicul pentru excreţia metaboliţilor de către rinichi, care se adaugă 12-25 kcal/kg/zi pentru activitatea fizică.
constituent al sudorii cu rol esenţial în termoreglare, Necesarul de creştere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare
umidificator al căilor respiratorii, este inclusă între gram de spor ponderal. Se prevăd calorii suplimentare
substanţele nutritive. Cantitatea de apă din organismul pentru acţiunea dinamică specifică a proteinelor (7-8%
copilului (70-75%) este diferită de cea de la adult din cantitatea totală de calorii) precum şi pentru
(60-65%), iar necesarul de apă la vârstele mici este menţinerea echilibrului termic. Pentru nou-născut, limita
sensibil mai mare decât la vârsta matură. Pierderile superioară a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi,
insensibile se raportează la suprafaţa corporală şi, cu cât căci peste această valoare caloriile nu mai sunt utilizate
este mai mic, sugarul are o suprafaţă corporală mai mare adecvat pentru creştere. Nou-născutul creşte într-un ritm
corespunzătoare fiecărui kg/greutate. Se adaugă optim cu 100 kcal/kg/zi dacă sursa este laptele matern şi
incapacitatea de concentrare a urinei la vârstele mici, cu 10% mai multe calorii dacă sugarul este alimentat
aşadar pierderi urinare care depăşesc 40-50% din artificial. Necesarul caloric în primul an de viaţă se
volumul de lichide ingerat. în condiţii de temperatură cifrează la 80-120 kcal/kg, urmând ca, pentru fiecare
ambiantă crescută (sau fototerapie!) precum şi în condiţii etapă ulterioară de 3 ani, necesarul caloric să scadă cu
patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2.).
îşi păstrează cu dificultate balanţa hidrică, având mare Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai
tendinţă de deshidratare. Nevoile de lichide depind de eficient în prezenţa unui aport caloric adecvat. Pentru a
vârstă, dar şi de conţinutul caloric al alimentelor. Pentru se obţine o creştere optimă, cu depunere moderată de
fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g apă, şi aceasta grăsimi (20%) şi utilizare maximă a proteinelor, este
variabil, după raportul diferitelor macronutriente din necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de
compoziţia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport
necesită suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar asigură o creştere în greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile
în condiţii de temperatură ambiantă crescută (tabel 2.1.). zilnice, prematurul cu greutate foarte mică (1180-1500 g,

Tabel 2.1. Necesarul estimat de apă la diferite vârste (ml/kg/zi)

Sugar Copil
Prematur cu greutate foarte mică 170-200 2 ani 115-125
Nou născut 100-150 4 ani 100-110
3 luni 140-160 6 ani 90-100
6 luni 130-150 10 ani 70-85
9 luni 125-145 14 ani 50-60
12 luni 120-135 18 ani 40-50

23
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 25

intestinului gros unde este fermentată de către flora Acestea, cunoscute sub denumirea internaţională de MCT
intestinală, asigură un pH acid al scaunelor şi favorizează (medium chain tryglicerides) sunt constituenţi
dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizează indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar
şi absorbţia calciului şi fosforului. Prematurii cu vârsta indicate în afecţiuni în care există tulburări de absorbţie
de gestaţie de 30-34 de săptămâni au o activitate scăzută intestinală, dar nu se recomandă în formulele destinate
a lactazei, 50% faţă de valoarea activităţii nou-născutului sugarilor sănătoşi alimentaţi artificial.
la termen, motiv pentru care este posibil să nu tolereze Acizii graşi esenţiali (EFA: essential faîty acids) nu
formule cu conţinut standard de lactoză (7%). Glucoza pot fi sintetizaţi în organism, de aceea ei trebuie să se
se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, în găsească obligatoriu în sursa de alimente. Este vorba de
conjuncţie echimolară cu sodiul. Glucoza se poate absorbi acidul linoleic (C:18:2a>6), acidul alfa linolenic
fără hidroliză şi, deci, nu necesită nici o intervenţie (C: 18:3omega3) şi acidul arahidonic (C:20:4omega6),
enzimatică. Amidonul, un polimer de glucoza, se găseşte ultimul fiind
în formă lineară sau cu structură ramificată (amilopecline). considerat esenţial facultativ deoarece s-a demonstrat că
în condiţii normale, digestia amidonului este asigurată de ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul
amilaza de origine pancreatică sau salivară. Nou-născutul linoleic din formule trebuie să acopere 3% din calorii
digeră amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal
Rezultă produşi intermediari care sunt hidrolizaţi până la iar raportul acid linolcic/acid alfa-linolenic recomandat
stadiul de glucoza de către sucrază, izomaltază şi maltaz- de ESPGAN (European Society for Paediaîric
glucoamilază. Deşi au existat dispute în literatură, s-a Gasîroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste
demonstrat ca nou-născutul poate digera amidonul. „capete de serie" ale acizilor graşi polinesaturaţi mai sunt
Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hcmiccluloza), care cunoscute sub numele de PUFA {polyunsaturated fatty
nu se pot digera şi nu sunt surse de calorii, fac parte de acids). Din ei, prin desaturări şi elongaţii de catenă, care
asemenea din grupa hidraţilor de carbon. Fibrele lipsesc au loc succesiv în microsomii hepatici sau din creier, se
din alimentaţia sugarului până în momentul în care se nasc alţi compuşi cu rol esenţial în funcţionalitatea
introduc alimente solide (diversificare). Ele asigură organelor şi sistemelor.
consistenţa scaunelor şi participă la reglarea tranzitului PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente
intestinal, absorb apa, acizii organici şi mineralele. Nu majore ale lipidelor structurale, care alcătuiesc
există dale despre rolul fibrelor în reglarea funcţiei membranele celulare şi au rol vital în funcţionalitatea
intestinale a sugarului, deşi rolul de reglator al tranzitului acestora (menţinerea integrităţii membranelor şi a
intestina] îndeplinit de supa de morcovi este bine funcţiei enzimelor acestora). PUFA au rol în transportul
cunoscut în pediatria clasică. Pentru viitor, se transmembranar, permeabilitatea şi afinitatea receptorilor
preconizează ideea de a se introduce fibre în formulele membranelor celulare. De asemenea, au rol în imunitate
pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabo-
colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care lismului colesterolului şi au rol specific în dezvoltarea
conţin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ creierului şi a retinei. Deficienţa lor conduce la creşterea
Humana). Se estimează însă că fibrele din formule ar susceptibilităţii la infecţii (modificări structurale ale
putea avea şi efecte nedorite, în sensul scăderii absorbţiei membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor
substanţelor minerale. graşi co3 este legat de inhibarea producţiei de citokine.
Se ştie că 60% din materialul structural al creierului este
Necesarul de lipide alcătuit din lipide, dar componentele majore sunt
reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:co3) şi
Lipidele din alimentaţie sunt cea mai importantă sursă
acidul arahidonic (C:20:4 G>6).
energetică, dar li se atribuie şi un important rol structural
Acizii graşi polinesaturaţi cu catenă lungă (C:20-
şi de vehicul pentru vitaminele liposolubilc. Majoritatea
C:22), cunoscuţi sub denumirea internaţională de LCP
surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de
(long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente
trigliceridc (98%). Acizii graşi care intră în compoziţia
integrale ale membranelor celulare cărora le asigură
acestora au catene cu lungime variabilă (de la 4 la 24 atomi
permeabilitatea, susţinând şi activitatea enzimelor legate
de carbon) şi un număr variabil de legături simple sau de membrană. LCP au un rol particular în dezvoltarea
duble (nesaturate). în funcţie de poziţia dublei legături creierului fătului şi sugarului mic; astfel, în ultimele luni
(omega3 sau omega6), acizii graşi nesaturaţi au funcţii de sarcină este amplificat transportul transplacentar al
biologice acestora, pentru ca în perioada postnatală sursa lor să fie
distincte. Absorbţia şi rolul biologic al diferitelor tipuri reprezentată de laptele matern. Doar cele mai noi formule
de acizi graşi variază foarte mult. Digestia şi absorbţia speciale pentru alimentarea nou-născuţilor şi prematurilor
sunt de asemenea diferite în raport cu lungimea catenelor. (formule de ultimă generaţie) conţin LCP, deoarece chiar
Trigliceridelecu lanţuri medii (C:8-C: 10) se absorb intacte, nou-născutul la termen are o capacitate limitată de
fără hidroliză prealabilă, direct în circulaţia portală. desaturare a acizilor graşi.
26 Esenţialul în PEDIATRIE - ediţia a 2-a

Concentraţia ridicată a colesterolului din laptele relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia foştilor prematuri
matern a atras atenţia asupra posibilului rol al acestuia este o adevărată problemă cu care ne confruntăm îi
în dieta primei perioade de vârstă. Se ştie că el este practică, de aceea formulele de start conţin 70-80 r
precursorul hormonilor cu structură sterolică şi are rol calciu/dl. Formulele fără lactoză induc o scădere a
în formarea membranelor celulare. Doar o mică proporţie aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbţiei
de colesterol poate fi sintetizată de ficatul copiilor prematuri, paracelulare de calciu, favorizată de lactoză. Can de
de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate calciu din organism variază cu vârsta; la naştere, cantitatea
foarte mică trebuie să conţină 5 mg/dl colesterol pentru de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescenţă să
promovarea unui ritm optim de creştere. ajungă la 19 g/kg. Această creştere presupune un apon
Necesarul de lipide în alimentaţie este egal cu cantitatea zilnic de calciu care se cifrează la 180-200 mg. Pentn
de lipide care să asigure prin ardere 35-40% din totalul primele 4 luni de viaţă necesarul zilnic de calciu este dt
raţiei calorice. Pentru sugar această cantitate este egală cu 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi între 3-4 ani,
3,5-6 g/kg/zi, se majorează la 4,5 g/kg/zi la vârsta de 1-3 pentru a creşte în preajma pubertăţii la 380 i
ani, după care raţia lipidică se stabilizează la 2 g/kg/zi. Pentru Recomandările dietetice sunt în discrepanţă cu aceste
formulele destinate sugarilor, caniitatea de lipide nevoi. De exemplu, în Regatul Unit al Marii Britanii se
recomandată este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimul lipidic recomandă administrarea zilnică de 600-700 mg de
calciu, de la naştere până la 18 ani! Codex alimenîarium
este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asigură 40% din
recomandă pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-6(X
raţia calorică. Se vorbeşte şi de un minimum lipidic care
mg/zi, iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal.
pare a fi 1,5 g/kg/zi. în schimb, dacă lipidele ajung să
Fosforul - este un constituent principal al oaseloi
acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza.
(80%) şi muşchilor (9%), având importante roluri
structurale (intră în componenţa fosfolipidelor,
Necesarul de electroliţi şi oiigoelemente
nucleotidelor şi ATP-uIui). Acreţia intrauterină de fosfor
Sodiul - este principalul electrolit al organismului. Se în ultimul trimestru de gestaţie este de 75-85 mg/kg/zi.
pare că nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou- Aportul postnatal asigură o creştere a cantităţii de fosfor
născut (este inclus şi necesarul pentru creştere). Necesarul de la 17 g (la nou-născut) la 700 g (la adult). Fomon a
de sodiu scade dramatic la adult, vârstă Ia care este de sugerat că acreţia de fosfor în cursul procesului de
numai 0,7 mmol/kg. Dacă raportăm necesarul de sodiu la creştere este în medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de
numărul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. fosfor în primele 4 luni de viaţă este de 160 mg/zi, pentru
Deoarece sodiu] nu se găseşte în cantitate îndestulătoare ca la vârsta de 3 ani să scadă la 120 mg/zi. Raportul
în alimente, în mâncare se adaugă sare de sodiu. Regimul calciu/fosfor în organism este de 1,7 la naştere şi creşte
obişnuit al unui adolescent conţine 100-300 mmol/zi. la 2 la adult, raport care nu se regăseşte în majoritatea
Laptele de vacă are un conţinut ridicat de sodiu (23 mmol/1, surselor de alimente. Formulele pentru sugari propun însă
în comparaţie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/1), un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman conţii
de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vacă 15 mg P/dl, ceea ce explică parţial osteopenia sugarilor
induce o concentraţie osmotică ridicată care, în condiţii alimentaţi natural exclusiv peste vârsta de 6 luni.
normale, este compensată de excreţia renală şi nu este Magneziul - este cel mai important cation bivalent
urmată de hipernatremie. Aceasta apare doar la vârstele intracelular. Cantitatea de Mg la nou-născut este de
foarte mici (prematuri şi nou-născuţi), când funcţia renală 760 mg, pentru ca la adultul tânăr această cantitate să se
este imatură. S-a susţinut, de asemenea, că un aport excesiv majoreze la 28 g, ceea ce înseamnă o acreţic de Mg de
de sodiu în perioada de sugar ar predispune la hipertensiune 4 mg/zi. Jumătate din cantitatea de magneziu se găseşte
arterială la maturitate. la nivelul oaselor, restul în ţesuturile moi, jucând rol d(
Potasiul - este un electrolit predominant intracelular cofactor enzimatic Ia nivelul mitocondriilor precum : rol
(98%), cea mare cantitate din organism aflându-se la important în menţinerea excitabilităţii neuromu scul are.
nivelul muşchilor scheletici. Necesarul de potasiu este Mg este un constituent important al clorofilei şi se găseşte
de aproximativ 2,5 mmol/100 kcal, sursa fiind din abundenţă în legumele verzi. Se recomandă un aport
reprezentată de carne, lapte, cartofi, fructe. zilnic de 60 mg/zi pentru sugar, care va creşte la : 400
Calciul - este constituentul esenţial al oaselor şi mg/zi la adolescent. Hipomagnezicmia este rareori de
dinţilor (99%). în ultimul trimestru de viaţă intrauterină natură alimentară, fiind mai degrabă o manifestare a
acreţia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care tulburărilor de homeostazie.
poslnatal nu este acoperită nici de laptele uman, acesta Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei
conţinând calciu cu o foarte bună disponibilitate (40 mg/ şi mioglobinei. Se mai găseşte în citocromi sau subforr
100 kcal). Nou-născuţii alimentaţi cu lapte de vacă de fier de depozit (feritina) în ficat şi splină. Fierul circul
dezvoltă convulsii hipocalcemice de cauză nutriţională în sânge legat de o beta globulină, transferină, care în
mai ales datorită raportului inadecvat calciu/fosfor (exces mod normal este saturată doar în proporţie de 30-
40%.
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 27

Cantitatea de fier în momentul naşterii este de 250-300 mg pot prezenta deficit de cupru între 3 şi 6 luni, în cazul îi
(75 mg/kg). Ea ajunge la adult până la 4 g (60 mg/kg), care nu au fost alimentaţi cu formule îmbogăţite. Cuprul
ceea ce corespunde reţinerii zilnice a unei cantităţi de din laptele uman, deşi aflat în cantitate mică, dispune de
0,5 mg de fier pentru nevoile de creştere. Se contează pe o foarte bună biodisponibilitatc. Adausul de cupru în
o absorbţie a fierului din alimente de 10%, dar acest formule creşte potenţialul de oxidare a acizilor graşi, de
procent esle influenţat de numeroşi factori. Astfel, fierul aceea doar unele formule de start sunt îmbogăţite cu
conţinut în spanac se absoarbe în cantitate de 1-2% (!), 40 ug cupru/100 ml.
în comparaţie cu fierul din carne care se absoarbe în Iodul - este absolut necesar sintezei hormonilor
procent de 10-20% (hemul şi mioglobina se absorb intacte tiroidicni. Principala sursă de iod sunt alimentele, apa
prin mucoasa intestinală). Depozitele de fler existente la fiind o sursă insuficientă. Cantitatea de iod din sol (sursa
naştere sunt suficiente până la vârsta de 4 luni, astfel că pentru plante şi animale) este extrem de variabilă.
alimentaţia lactată, chiar fără supliment de fier, nu Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ug/zi, dar
conduce la apariţia anemiei feriprive de cauză nutriţională. în timpul sarcinii sau la femeia care alăptează (pentru a
Prematurii necesită însă suplimentarea alimentaţiei cu fier compensa pierderile prin glanda mamară) este necesară
(care se adaugă în formulă) cu condiţia ca acesta să fie o suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse
tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 săptămâni de alimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 ug/kg
viaţă nu este de cauză nutriţională ci se datoreşte scăderii în comparaţie cu peştii de apă dulce, care asigură doar
cantităţii de hemoglobina şi a precursorilor eritroizi 20-40 ug/kg). în multe zone de pe glob doar consumul
-prin inhibiţia postnatală tranzitorie a eritropoezei sării iodate asigură necesarul de iod. Prematurul trebuie
-precum şi duratei mai scurte de viaţă a hematiilor să primească 30-40 ug/kg/zi, pe când pentru nou-născutul
încărcate cu Hb fetală. Absorbţia mai scăzută a fierului la termen o cantitate de 7-10 ug/kg/zi este suficientă.
în primele 2 luni de viaţă se datoreşte unor depozite Formulele pentru sugari trebuie să conţină 35 ug/dl, nivel
saturate de fier. Intre 4 şi 6 luni depozitele se golesc şi de iod considerat maxim (recomandările minime pentru
cresc precursorii eritroizi. Abia după vârsta de 6 luni formule sunt de 10-20 ug/dl).
cantitatea de Fier necesară creşterii depinde exclusiv
de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat Necesarul de vitamine
(RDA) este de 6 mg/zi pentru primele 5 luni şi de 10 mg/zi
Vitaminele, descoperite în prima jumătate a secolului
până la vârsta de 1 an. Pentru prematuri se recomandă
XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism şi
zilnic un aport de 2 mg/kg, începând cu vârsta de 2 luni.
creştere. Au fost clasificate în: liposolubile (A, D, E, K)
Laptele matern are un conţinut scăzut în fier, dar cu o
şi hidrosolubile (grupul vitaminelor B şi vitamina C).
absorbţie de 40% (condiţionată de prezenţa lactazei,
Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentaţie
lactoferinci, a acidului ascorbic şi a cantităţii relativ
echilibrată, dar el creşte proporţional cu vârsta şi în
scăzute de cazeină). Formulele de lapte care nu sunt
funcţie de compoziţia alimentelor. De exemplu,
îmbogăţite cu fier conţin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe când
cantitatea de vitamina B6 este raportată la cantitatea de
formulele de start îmbogăţite conţin 0,7-0,9 mg/100 ml,
proteine din alimentaţie, nevoia de vitamina E este în
iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/l 00 ml. Dacă se creşte
relaţie cu cantitatea de acid linoleic din dietă etc.
cantitatea de fier din formule, se interferează absorbţia
celorlalte oligoelemente şi se modifică gustul. Vitamina A (retinol)
Zincul - este constituentul unor metaloenzime şi al
unor depozite hepatice. Se găseşte în cantitate mare în Se găseşte în cantitate mare în lapte, ou, ficat de peşte.
colostru; concentraţia sa scade în laptele matur. Un sugar Provitamina A (beta caroten) este însă de origine vegetală
alimentat natural primeşte 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg/zi. (sfecla, morcov). Funcţia principală aretinolului este sinteza
Conţinutul în zinc al laptelui matern este relativ mic, dar rodopsinei în celulele cu conuri din retină. Nevoia zilnică
suficient pentru a avea efect protector împotriva este de 10 ug/kg/zi, egală cu 30 ui/kg/zi, deşi dozele
acrodermatitei enteropatice descrisă la sugarii înţărcaţi, recomandate pentru sugari sunt de 450 ug/zi, iar pentru
probabil şi prin prezenţa acidului picatinic (metabolit al copii de 750 ug/zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn
triptofanului) cu care zincul formează complexe uşor scăderea acuităţii vizuale la întuneric (hemeralopie) iar în
absorbabile. Prezenţa fibraţilor (lapte de soia) scade forma declarată este cunoscută sub numele de xeroftalmie
absorbţia zincului. Pentru formulele de start, conţinutul (cornee uscată). Se întâlneşte în ţările Asiei de Sud-Est unde
în zinc recomandat este de 200-300 ug/lOO ml, pe când alimentaţia este bazată pe orez, aliment care nu conţine
pentru formulele de continuare concentraţia de zinc vitamina A. Formulele pentru sugari asigură 250 ui/100 kcal.
recomandată este de 350 ug/100 ml.
Cuprul - se găseşte în depozitul hepatic în momentul Vitamina D
naşterii în proporţie de 50% din întreaga cantitate din Este indispensabilă pentru creştere şi în reglarea
organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa
28 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

principală de vitamina D îşi are originea în piele, unde a factorilor de coagulare şi este mai frecventă la sugarii
7-dehidrocolesleroIul furnizat de alimente de origine alimentaţi exclusiv natural (în afara oricărei stări
animală se transformă, sub acţiunea razelor ultraviolete, patologice), laptele uman asigurând o cantitate minimă
în colecalciferol (vitamina D3). Pentru ţările cu climat de vitamina K. Supradozarca fitomenadionei favorizează
rece şi temperat se contează pe sursele alimentare de hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociază
vitamina D (peşte, ou, uni) sau pe administrarea medica- şi deficit de G6PD.
mentoasă (în primul an de viaţă). Laptele uman conţine
o cantitate mică de vitamina D liposolubilă; cu toate Vitamina B1 (tiamina)
acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, Este coenzima enzimeîor de decarboxilarc; se găseşte
probabil prin coexistenţa unui produs hidrosolubil (sulfat în ficat, carne şi germeni de cereale. Necesarul zilnic
de vitamina D) şi a unui raport optim Ca/P. Laptele de este de 40 fig/100 kcal, cantitate în general acoperită de
vacă, care conţine cantităţi mici de vitamina D şi un raport alimente, cu excepţia populaţiilor care se hrănesc cu orez
inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. decorticat (15 ug/100 kcal) şi care dezvoltă beri-beri.
Doza de vitamină D recomandată pentru toate vârstele
este de 400 ui/zi (100 fig). Nici formulele de lapte Vitamina B2 (riboflavina)
îmbogăţite în vitamina D (400 ug/100 kcal) nu acoperă
necesarul, astfel că, pentru condiţiile climatice ale ţării Este încorporată în flavin-nucleotide, având rol oxido-
noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, reducător. Este distribuită larg în sursele alimentare (lapte,
până la vârsta de 1 an, este o practică obligatorie. vegetale, carne). Doza recomandată este de 100 u.g/1 00 kcal.

Vitamina E Vitamina B6 (piridoxina)


Este considerată esenţială pentru creştere şi dezvoltare. Formează grupul prostelic al aminotransfcrazelor,
Se găseşte în două grupe de substanţe naturale: tocoferoli participând, de asemenea, la conversia triptofânului în
(alfa, beta, gama, delta) şi locotrienoli. Forma cea mai acid nieotinic. Deficienţa nutriţională este excepţională,
activă biologic piridoxina găsindu-se în foarte multe alimente. Necesarul
este a-tocoferolul. Doza recomandată pentru primul de vitamină B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate.
semestru de viaţă este de 3 mg/zi, pentru ca pentai perioada Doza zilnică recomandată este de 0,4 mg/zi la 1 an şi de
următoare de 6 luni să crească la 4 mg/zi. Se recomandă 2 mg/zi până la 18 ani sau 35 fig/100 kcal.
0,5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal şi 0,5 mg pentru
fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). Acidul nieotinic (niacina)
S-au acceptat ca normale următoarele valori: a-tocoferol > Este coenzima pentru NAD şi NAPD, cu i
0,3 mg/dl (copil) sau > 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina oxidoreducator şi este ubicuitară în sursele alimentare
E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil şi > 0,8 mg/g la adult. ale omului. Dacă aportul oral de vitamină este insuficient,
Administrarea medicamentoasă a vitaminei E Ia prematuri sinteza niacinei are loc şi în organism, din triptofan, cu
are efect favorabil în prevenirea retinopaliei prin prematu- participarea vitaminelor B1, B2 şi B6. Aceasta presupune
ritatc. Cel mai important rol biologic al vitaminei E este însă un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este
atribuit acţiunii antioxidante, prevenind distnicţiaPUFA. de 250 ug/100 kcal şi aceasta este şi cantitatea
Deficienţa de vitamină E la prematuri poate induce o formă recomandată în formule.
de anemie hemolitică. Sursele naturale de vitamina E sunt
reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui). Vitamina B12 (ciancobalamina)
Vitamina K Are structură asemănătoare inelului porfirinic; peni a
fi absorbită, arc nevoie de o glicoproteina secretată de
Sub această denumire sunt reuniţi 10 compuşi celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este
liposolubili, unii întâlniţi în vegetale verzi, alţii sintetizaţi cofactor enzimatic şi are rol în mielinizarea sistemului
de către bacteriile de putrefacţie din lumenul intestinal. nervos. Deficienţa de vitamină B12 conduce la anemie
Au fost sintetizaţi şi analogi hidrosolubili de vitamina K pernicioasă. Nevoia de vitamină B12 variază î 0,3
(fitomenadiona), utilizaţi în scopuri terapeutice. Sursa Hg/zi la sugar până la 3 ug/zi la adolescent.
intestinală de vitamina K este suficientă, astfel încât
hipovitaminoza K se semnalează numai în 3 situaţii, şi Vitamina C (acidul ascorbic)
anume la nou-născuţi, înainte de colonizarea intestinului
cu flora saprofită, în sindroame de malabsorbţie, inclusiv Spre deosebire de plante şi unele animale cart
atrezie biliară şi după terapie antibiotică orală cu antibiotice sintetizează din glucoza, pentru om sursele de vitamina
cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia C sunt exclusiv de natură alimentară. Numeroasele sale
nesuplimeniale cu vitamina K poate avea acelaşi efect. roluri în procesele metabolice fac indispensabilă această
Deficienţa de vitamina K conduce la tulburări de sinteză vitamină pentru o nutriţie adecvată. Sursele principale
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 29

sunt fructele, în special citricele şi vegetalele verzi. grad cu starea de nutriţie a mamei. Cei mai importanţi
Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. dintre aceştia sunt: acidul glutamic (sursă de acid a-
Se recomandă doze zilnice de 20-30 mg/zi. cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricar,boxilici,
substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare
ALIMENTAŢIA SUGARULUI Şl a transferului intestinal de zinc) şi taurina (ameliorează
absorbţia lipidelor, favorizează colonizarea intestinului
COPILULUI MIC cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator şi
ncurotransmiţător). Taurina nu va fi încorporată în
Compoziţia lapîeiui uman
proteine, dar concentraţia ei este mai ridicată în colostru
Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru decât în laptele matur.
hrănirea sugarului în primele 6 luni de viaţă, fiind specific Hidraţii de carbon din laptele uman sunt reprezentaţi
speciei. Valoarea energetică, în medie de 67 kcal/100 ml, de mono-, di- şi oligozaharide, dar şi de glicoproteine şi
variază (64-72,3 kcal/100 ml) în funcţie de factori socio- glicosfingolipide. Lactoză (alcătuită dintr-o moleculă de
economici, starea nutriţională a mamei, paritate, glucoza şi una de galactoză) este principalul constituent
momentul zilei şi distanţa faţă de data naşterii. Conţinutul din grupa acestor macronutriente şi se găseşte în laptele
energetic variază pe măsură ce perioada de lactaţie uman într-o concentraţie de 6-7 g/100 ml. Lactoză nu
progresează şi această variaţie este interpretată ca fiind are numai valoare energetică ci are şi rolul de a stimula
o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetică a sinteza lactazei intestinale; este unica sursă de galactoză
laptelui uman acoperă nevoile energetice din primul (cu rol major în mielinizarea sistemului nervos),
trimestru de viaţă, care după ultimele determinări sunt favorizează mctabolizarea*calciului şi fosforului şi, prin
de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim
conţinutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt
hidraţi de carbon). Colostrul conţine mai multe proteine, reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol
fiind adaptat necesităţilor nou născuţilor. de factor bifidus, cu rol de apărare intestinală.
Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml în colostru Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt repre-
şi apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt zentate în procent de 98-99% de trigliceride, în timp ce
reprezentate de seroproteine, cazeină, proteine de colesterolul, esterii de colesterol şi fosfolipidclc
membrană a globulelor de grăsime şi proteine celulare reprezintă doar 1-2%. Compoziţia şi nivelul lipidelor
(tabelul 2.3.). Clasic, se considera că raportul cazeină/ variază remarcabil cu momentul postpartum,
seroproteine este invariabil în laptele uman (40/60) dar observându-se o creştere progresivă a concentraţiei
cercetări recente au stabilit că şi acest raport este variabil lipidelor până în a 21 -a zi de lactaţie şi o nouă ascensiune
(10/90 - 50/50), în funcţie de momentul lactaţiei. după 3 luni, probabil prin creşterea sintezei intramamarc.
în primele 3 luni de lactaţie, conţinutul în aminoacizi acoperind nevoile calorice în creştere, paralel cu
esenţiali este însă stabil (53%) şi asigură necesarul de maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit această
creştere a sugarului. Azotul neprotcic, reprezentând 20- creştere progresivă a concentraţiei lipidelor „factor de
30% din întreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are saţietate". Concentraţia acizilor graşi cu catenă lungă este
cea mai marc valoare comparativ cu laptele tuturor mult mai ridicată în colostru în comparaţie cu laptele
speciilor de mamifere. Este reprezentat în special de matur. Concentraţia acizilor graşi polinesaturaţi scade
aminoacizi liberi al căror nivel variază în cel mai înalt semnificativ în cursul lactaţiei în timp ce acidul linoleic

Tabel 2.3. Compoziţia şi concentraţia principalelor proteine din laptele matern


(după Shraf R, Falkner F, Kleinman R)

Fracţiunea proteică Componente Concentraţie


Cazeină (3 cazeină 200-476 mg/100 ml
gama cazeină urme
K cazeină 30 mg/100 ml
alfa s1cazeină urme
Proteine din zer a-lactalbumina 50-480mg/100ml
seroalbumina 20-177 mg/100 ml
lactoferina 130-1650 mg/ml
fertina 2,1-900 u.g/100 ml
IgA secretor (slgA) 26-4080 mg/100 ml
proteine derivate din celule 10 mg/100 ml
alte proteine variabile
30 Esenţialul în PEDIATRIE - ediţia a 2-a

rămâne constant crescut pe toată perioada lactaţiei. Acizii acesteia. Un procent de 1 -4% din fierul din lapte esle leg
graşi polinesaturaţi cu catenă lungă se găsesc în concen- de lactoferină. Pentru primele 4 luni de viaţă (când sugar
traţie de 25-42 mg/100 ml ceea ce reprezintă 0,76-1,62% îşi dublează greutatea) depozitele de fier prezente la naşte -
din cantitatea totala de lipide a laptelui uman. Ei sunt în cazul unui nou născut la termen - asigură necesarul
precursorii lipidelor structurale, ca şi ai prostaglandinelor, de fier şi sursa alimentară exogenă de fier nu este
leucotricnelor şi tromboxanilor. Concentraţia de colesterol obligatorie. După 4 luni însă, pentru a-şi menţine un nivel
din laptele uman (liber şi esterificat) scade în timpul adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimente
lactaţiei, în laptele matur ajungând la 10-20 ing/100 ml. exogene de fier, care la prematur se impun începând
Este un component important al membranelor celulare, din luna a 2-a - a 3-a de la naştere. Deşi în primele
precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al luni de viaţă aportul zilnic de fier asigurat de laptele
vitaminei D3, având, de asemenea, rol esenţial în uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce Ia
mielinizarea sistemului nervos central. apariţia anemie feriprive, datorită absorbţiei şi utilizării
Compoziţia electrolitică a laptelui uman variază cu optime a fierului (49%). Intră în discuţie în acest caz
momentul lactaţiei. Sodiul şi clorul scad în laptele matur rolul lactoferinei Absorbţia excelentă a fierului din
în comparaţie cu colostrul şi ajung la 12 mmol/1 pentru laptele uman nu este pe deplin înţeleasă, dar se pare că
Na, 17 mmol/1 pentru K şi 13 mmol/1 pentru CI. Calciul este în relaţie cu cantitate mare de lactoză, lactoferină şi
este substanţa minerală esenţială din compoziţia laptelui conţinutul scăzut în cazeină fosfate şi calciu din laptele
mamiferelor, a cărei concentraţie variază enorm în cursul matern, precum şi cu diferente de floră intestinală a
lactaţiei. Un procent de 20% din calciu se află legat de sugarului alimentat natural faţă de cel alimentat cu
grăsimi, 43% de serumproteine, 33,6% în fracţiuni formule.
moleculare cu greutate mică şi doar 2,3% legat de cazeină. In lapte se maj găsesc zinc (component esenţial al
Raportul Ca/P este însă constant iar conţinutul în calciu al unor metaloenzime), cupru, Selenium, iod, fluor, vitamine
laptelui nu depinde nici de starea nutriţională a mamei şi lipo- şi hidrosolubilc (tabelul 2.4).
nici de adausul de vitamina D. Concentraţia de calciu este Factorii funcţionali ai laptelui uman - au rol
în medie de 350 mg/l, în timp ce concentraţia de fosfor imunologic specific şi anumite caracteristici metabolice.
este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 Peptidele biologic active din laptele de femeie
în colostru şi 2 în laptele matur. Fosforul se leagă sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene
preferenţial de IgA secretor şi lactoferină. Concentraţia calcitonin-like, peptide cu rol reglator gastrointestinal
magneziului este variabilă şi ea cu momentul lactaţiei, .şi hormoni hipolalamo-hipofizari cu rol de creştere. Se
dar se situează, în medie, la 35-40 mg/l. Conţinutul în fier poate vortbi de un adevărat sistem imun al laptelui
al laptelui uman descreşte logaritmic cu perioada de uman, cu rol protector, fiind reprezentat de
lactaţie şi variază larg între 65-5000 ug/1, fiiră legătură cu factori cu acţiune antimicrobiană (vezi tabelul 2.5.),
nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei factori antiinflamatori şi alte substanţe bioactive cu rol
imuno modulator. Aceste categorii de substanţe sunt
multifuncţionale şi interactive.

Tabel 2.4. Comparaţie între compoziţia laptelui uman şi cea a laptelui de vacă.
(după Neville MC: Physiology of lactaîion. Clin Perinatol, 1999, 26: 257)

Substanţa Lapte uman Lapte de vacă


Hidraţi de carbon
Lactoză 7,5 g/dl 4,0 g/dl
Oligozaharide 1,2 g/dl 0,1 g/dl
Proteine
Cazeină 0,2 g/dl 2,6 g/dl
Alfa-lactalbumină 0,2 g/dl 0,2 g/dl
Lactoferină 0,2 g/dl urme
Ig A secretor 0,2 g/dl urme
Beta-lactoglobulină 0 0,5 g/dl
Lipide
Trigliceride 4,0% 4,0%
Fosfolipide 0,04% 0,04%
Minerale şi alţi constituenţi ionici
Sodiu 5,0 mmol/1 15 mmol/1
Potasiu 15,0 mmol/1 43 mmol/1
Cloruri 15,0 mmol/1 24 mmol/1
Calciu 7,5 mmol/1 50 mmol/1
Magneziu 1,4 mmol/1 5 mmol/1
Fosfaţi 1,8 mmol/1 11 mmol/1
Bicarbonat 0,6 mmol/I 5 mmol/1
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie

IgA, lactoferina şi lizozimul au important rol protector. 1 mg/ml în laptele matur. Doar 6-8% din întreaga cantitate
Oligozaharidele favorizează dezvoltarea florei intestinale de lactoferina este saturată cu fier (fiecare moleculă poate
specifice, caracterizată prin creşterea lactobacilului lega două molecule de ion feric). Recent, lactoferina a
bifidus care permite menţinerea unui pH acid ce fost identificată ca factor de creştere {enterocyîe growth
protejează copilul împotriva infecţiilor gastrointestinale. - promoting role). Se pare că stimulează absorbţia
Ele inhibă adeziunea bacteriană de suprafaţa celulelor fierului, existând receptori de lactoferina specio-specifici
epiteliale, moment esenţial în dezvoltarea infecţiilor. în marginea în perie a intestinului sugarului. Aceasta ar
Mucusul din laptele de femeie împiedică aderenţa putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii
germenilor bacterieni şi a rotavirusurilor (cea mai alimentaţi natural. Fixând fierul (element esenţial pentru
comună cauză de enterită infecţioasă la sugar) de dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce
suprafaţa intestinală. Datorită acestui sistem imun, rata deprivarea nutriţională de fier a bacteriilor, inducând
îmbolnăvirilor digestive la sugarul alimentat natural este bacteriostaza. Are rol bacteriostatic şi chiar bactericid
evident mai mică decât la cel alimentat artificial, şi pentru germenii patogeni enterici.
această diferenţa este foarte evidentă în familiile Cazeina ((3 cazeina) şi BSSL (bile-salt stimulated
dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din lipase) au fost recunoscute pentru acţiunile lor biologice
laptele uman, celulele reprezintă elemente principale de enzime, hormoni sau substanţe hormon-like.
Laptele uman a fost considerai alimentul ideal pentru
(macrofage, granulocite, limfocite - 10-20%). Dacă ne
prevenirea alergiei alimentare la copiii cu risc crescut
referim la aspectele umorale ale imunităţii, modelul
de alergie, fiind lipsit de proteine străine speciei. Studiile
imunoglobulinelor din colostru, atât de diferit de cel din
ulterioare au demonstrat că'prin laptele de femeie se pot
serul mamei, indică existenţa unui sistem de sinteză
transmite antigenc alimentare (proteinele laptelui de vacă,
locală, în glanda mamară, şi nu o trecere pasivă a acestor
proteine din ou) în cantităţi măsurabile, suficiente pentru
componente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA)
sensibilizare. încă de acum 80 de ani, Talbot a remarcat
din colostru scade de la 50 mg/ml până la 1 mg/ml, dar apariţia eczemei la copiii alimentaţi exclusiv natural ai
în paralel volumul secreţiei lactate creşte şi astfel se căror mame consumau ciocolată. Şi totuşi, alimentarea
consideră că volumul IgA pe care sugarul îl primeşte sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA
prin laptele matern este constant. O parte din IgA din conţinut în laptele matern este îndreptată împotriva
colostru este intracelulară, în macrofage. Concentraţia antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal,
de IgG din lapte este paralelă cu concentraţia din ser, ajutând enterocilele în limitarea absorbţiei acestora.
indicând că se secretă pasiv. în laptele matern mai există
complement şi antiproteaze (al căror rol rămâne obscur). Mecanisme celulare şi moleculare ale
Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a sintezei şi secreţiei lactate
fost recent redefinit. Există factori de creştere a căror
prezenţă a fost demonstrată în urmă cu două decenii. Transformarea precursorilor din sânge şi lichidul
Dintre aceştia cei mai studiaţi sunt EGF (epidermal interstiţial în constituenţi ai laptelui matern este o funcţie
growth factor) şi IGF-1 (insulin-like growth factor I) a celulelor glandei mamare şi se realizează în patru etape:
care exocitoza, sinteza şi secreţia grăsimilor, secreţia ionilor
constituie factori de maturaţie a tractului gastrointestinal, şi a apei şi transcitoza imunoglobulinelor şi a altor
în special la prematur. substanţe din spaţiul interstiţial.
Lactoferina este o glicoproteina din zer care leagă Exocitoza este un proces biologic care defineşte faza
fierul. Deşi a mai fost identificată şi în sucul pancreatic, secretorie a lactaţiei; începe în nucleul celulelor epiteliale
lacrimi şi sudoare, concentraţia sa este substanţială în ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid
laptele uman, descrescând de la 5-7 mg/ml în colostru la

Tabel 2.5. Agenţi antimicrobieni din laptele uman


(după Ghraf R, Falkner F, Kleinman R)

Agenţi Concentraţie Funcţie primară Sinergie


Proteine
- Lactoferina 1-2 mg/ml chel are Fe slgA
-Lizozimul 250 mg/ml degradare pe pti dogii câni slgA
- Fibronectina 1-34 mp/ml opsonine ?
- IgA secretor 1 mg/ml legare de antigen Lactoferina
Lizozimul
- Mucină ? antirotavirus; analog de receptor
-C3 < 20 mg/dl fragm. opsonine sIgA, lizozimul
Oligozaharide 10-20 R/1 analog de receptor 7
Lipide anti viral
32 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

glandei mamare.
Grăsimile sunt constituentul cel mai variabil din
compoziţia laptelui uman, dar mecanismele acestor
variaţii nu sunt încă elucidate.
Concentraţia mare de acizi graşi polinesaturaţi cu
catenă lungă (LCP) secretaţi în laptele femeilor care au
născut prematur poate reflecta nevoia sporită de aceşti
acizi graşi esenţiali a sugarilor prematuri. Aceşti acizi
ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza
graşi (FAs), care în mod normal sunt depozitaţi de
proteinelor laptelui uman. Moleculele de proleină sunt
către făt la sfârşitul perioadei de gestaţie, sunt necesari
transportate în reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate
pentru creşterea şi dezvoltarea creierului. De
prin sistemul Golgi pentru a forma, în final, vezicule de
asemenea, la
proteine. în compartimentul Golgi apar reacţii specifice
pentru sinteza proteinelor, dar şi a lactozei. Pe măsură
ce lactoză şi apa se acumulează în veziculele Golgi, celulele
secretoare ale glandei mamare cresc în volum. într-un mod
asemănător, în porţiunea terminală a aparatului Golgi se
formează micelii de cazeină, prin condensarea moleculelor
de cazeină. Veziculele secretorii traversează membrana
plasmatică a celulelor epiteliale glandulare şi îşi varsă
conţinutul în lumenul alveolelor glandei mamare.
Sinteza şi secreţia lipidelor. Triglicerolii sintetizaţi
în reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor
mamare, din precursori acizi graşi şi glicerol, se unesc
în „picături" mari care „cad" în apexul celulei. Fragmentele
de lipide se acoperă progresiv cu o membrană plasmatică
şi părăsesc celula sub forma unor globule de grăsime.
Membrana care acoperă globulele de grăsime din lapte
are două funcţii: 1) constituie sursa primară de fosfolipide
a sugarului alimentat la sân; 2) previne aderarea globulelor
de grăsime şi formarea unor „picături" prea mari care ar
putea fi dificil de secretat.
Secreţia ionilor şi a apei se face prin transport direct
prin membrana apicală a celulelor glandulare. Acest
mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului,
unor monozaharide şi apei.
Transcitoza moleculelor din interstiţiu şi plasma
este procesul prin care aceste molecule sunt transferate
în alveolele glandei mamare. Jmunoglobulina A,
sintetizată de plasmocite, se leagă de receptori specifici
aflaţi pe suprafaţa bazală a celulelor epiteliale ale
alveolelor mamare şi întreg complexul IgA-receptor este
secretat în afara celulelor, formând ceea ce este numit
IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoza sunt
secretate din plasmă şi interstiţiu în lapte multe alte
molecule de proteine, hormoni, factori de creştere, cum
ar fi: serumalbumine, insulina, prolactină, factorul de
creştere insulinic ş.a.
Unele căi prin care se realizează secreţia lactata, cum
sunt exocitoza şi Iranscitoza, sunt similare proceselor
din epiteliile secretorii ale multor alte organe, în timp ce
mecanismul secreţiei grăsimilor este unic, specific
de mamei. Acestea includ retenţia de placentă, operaţia
bu cezariană, diabetul matern stresul în timpul
tul naşterii. întârzierea instalării lactatiei datorată
Ia retenţiei de placentă este probabil deterninata de
ct continuarea secreţiei de progesteron din
aţi fragmentele de placentă restantă. Această condiţie
ei este rară astazi in practica obstetricală modernă
ex eliminarea placenteifiind controlată cu atenţie, în
ist cazul operaţiei cezariene, conditie
ă cu mult mai frecventă decât precedenta, opiniile sunt
un împărţite, existând studii (Kulski în 1981, Chen în 1991)
co care nu constată vreo diferenţă în privinţa latentei
nţi instalării secreţiei lactate sau în compoziţia laptelui
nu matern la femeile care au născut pe cale vaginală fata de
t cele cu operaţie cezariană. Este dovedit, în schimb ca
m stresul provocat de naştere întârzie instalarea Iactatiei
ai (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5a
m postpartum este semnificativ mai mică la mamele
ar primipare care nasc pe cale vaginală (durată mai mare a
ed travaliului şi expulziei) decât la multipare şi chiar fata
e de primiparele care nasc prin operaţie cezariana. Si
fos cantitatea de cazeină din compoziţia laptelui (determinata
fol electroforetic) este iniţial mai mică la mamele care au
ipi suferit o naştere stresantă. Concentraţiile crescute ale
de glucozei şi cortizolului în sângele cordonului ombilical
şi sunt markeri fideli ai stresului obstetrica] determinat de
col travalii laborioase si prelungite. Timpul instalării secretiei
est lactate, volumul acesteia şi conţinutul în cazeină al
er laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata
ol. travaliului şi expulziei. S-a constatat (Ncubauer, 1993)
L că diabetul prost controlat al mamei este cauză de
act întârziere a instalării secreţiei lactate. Este posibil ca
og aceste mame să asocieze .şi stres obstetrical prin naşteri
en laborioase.
ez în concluzie, superioritatea alimentării sugarului cu
a lapte uman rezidă din rolul dual al acestuia. Pe de o parte
înt se recunoaşte că reprezintă un aliment complet care ofera
âr aport energetic, maeronutriente, cofactori cnzimatici in
zia proporţii şi cantităţi optime, adaptate nevoilor copilului
ta. de la naştere (colostru) până în primele 6 luni (laptele
Un matur); pe de altă parte, componentele laptelui, specificice
ele speciei, au rol funcţional imunologic, antimicrobian si
co metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie
ndi alimentul ideal pentru nou-născut şi sugarul mic; este
ţii paradoxal faptul ca, deşi în fiecare an se adaugă noi
pat descoperiri care pledează pentru superioritatea alimentaţiei
olo naturale în comparaţie cu oricare alt tip de alimentaţie,
gic numărul copiilor alimentaţi natural este incredibil de mic
e (nu depăşeşte 30%, cel puţin pentru primul trimestru, în
pot România) şi, în paralel, creşte numărul sugarilor
înt alimentaţi cu preparate dietetice (formule). Laptele de
ârz femeie este standardul de aur Ia care se fac toate referirile
ia privitoare la compoziţia formulelor.
ap
ari
ţia
sec
reţ
iei
lac
tat
ea
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie

Compoziţia formulelor de lapte Proteinele având la origine proteinele laptelui de


pentru sugari vacă, sursa de fabricaţie a formulelor, variază între 1,2 şi
3 g/100 ml (2,8-3 g/100 kcal). Această cifră mai marc
Termenul de formulă este împrumutat din literatura (faţă de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datoreşte
anglo-saxonă şi denumeşte un produs de lapte care a diferenţelor calitative ale laptelui de vacă, care numai la
suferit importante modificări în decursul preparării această cantitate de proteine asigură necesarul de
industriale, cu scopul declarat de a-i face cât mai apropiat aminoacizi (în special aminoacizi esenţiali). De
prin compoziţie de laptele de femeie şi de a-i adapta asemenea, se ia în considerare biodisponibilitalea diferită
nevoilor nutriţionale ale copilului. A existat tendinţa ca a proteinelor animale. Se consideră că o cantitate de 1,8 g
aceste produse să fie denumite lapte umanizat, dar cum protcinc/100 ml este optimă pentru o digestie şi absorbţie
toţi cercetătorii au fost siliţi să recunoască că nu se poate bune (în special înainte de 6 luni când lipsa de
obţine decât un surogat al laptelui de femeie, prin consens, disponibilitate a pepsinei, enterokinazei şi chemotripsinci
aceste produse au mai fost denumite lăpturi adaptate le reduce din valoarea biologică). Un alt parametru
(nevoilor sugarului). Deşi denumirea de lapte adaptat important care trebuie respectat este raportul cazeinâV
exprimă corect calitatea acestor produse, se remarcă tot proteină din zer. Un raport cazeină/proteină din zer de
mai mult tendinţa de a se folosi termenul de formulă 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50
(preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism celui hipermatur. Laptele de vacă are însă un raport de
care este puţin sugestiv în limba română în afara familiei 90/10 şi dacă se operează modificările necesare pentru a
specialiştilor în alimentaţie şi nutriţie pediatrică. se obţine raportul optim 40/60, se obţine şi o compoziţie
Formulele au devenit necesare pentru alimentarea foarte diferită în aminoacizi. Ca model se ia
corectă a sugarilor, deoarece, deşi nou născuţii sunt aminoacidograma laptelui matur, în fond diferită de cea
alimentaţi natural în proporţie de 67%, numărul sugarilor din colostru. Se insistă pe prezenţa acelor aminoacizi
care beneficiază de lapte matern scade vertiginos, în întâlniţi exclusiv în laptele uman, denumiţi „aminoacizi
special după luna a 3-a. Majoritatea formulelor au la bază relevanţi nutriţional". Această idee este la originea
laptele de vacă. Indiferent de modificările operate, laptele metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat
de vacă astfel transformat nu va avea niciodată toate prematurilor. Se ştie că aminoacizii liberi din laptele de
femeie sunt primii factori necesari nutriţiei enterocitului
calităţile laptelui uman. Acest adevăr este unanim
şi, ca un component major al azotului neproteic din lapte,
recunoscut, de aceea promovarea alimentaţiei naturale
ei cresc utilizarea netă a proteinelor. Laptele de vacă conţine
prin orice mijloace rămâne o sarcină primordială a
azot neproteic în cantitate mult mai mică, 25-35 mg/100 ml,
pediatrului, iar companiile producătoare de formule sunt
care nu se regăseşte în formulă, aminoacizii din aceasta
obligate sănu facă publicitate agresivă, să nu scadă mult
fiind toţi suplimente (taurina de exemplu). îmbogăţirea
preţul s,i să nu ofere gratuităţi. Numeroase companii îşi
cu taurină a formulelor de start are în vedere că aceasta
oferă produsele pe piaţă, fie (majoritatea) sub formă de are rol important în dezvoltarea creierului, ca neuro-
pulbere (ce urmează a fi reconstituite prin adaos de lichid transmiţător, şi rol în conjugarea sărurilor biliare. Laptele
de diluţie) în Europa de Vest, fie sub formă lichidă, de femeie este bogat în taurină. Procesul industrial
preambalate, gata pentru administrare imediată - în SUA schimbă chimic, nutriţional şi organoleptic proteinele,
şi ţările scandinave. Compoziţia formulelor are tendinţa în procesul de preparare, iar în alte etape ale procesului
să copieze standardul de aur: laptele uman. Datorită unor tehnologic apar pierderi suplimentare ale calităţilor
criterii foarte stricte impuse de organisme internaţionale nutriţionale.
şi de ESPGAN pentru Europa, compoziţia produselor Hidraţii de carbon. Lactoză este macronutrientul
diferitelor firme este destul de asemănătoare. Valoarea major atât din laptele de vacă cât şi din laptele uman
energetică a formulelor variază între 60-75 kcal/100 ml (7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, în special cele de
(în comparaţie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman) start, conţin lactoză în proporţii apropiate; în schimb,
ceea ce asigură aportul caloric necesar creşterii sugarilor cantitatea de lactoză scade la zero în produsele dietetice
care primesc exclusiv alimentaţie lactată. Mai importantă destinate alimentării sugarilor cu gastroenterită acută,
pare distribuţia calorică a diferitelor macronutriente care dezvoltă intoleranţă temporară la lactoză. Diferenţa
(grăsimi, glucide, hidraţi de carbon). Conform recoman- de compoziţie este evidentă la oligozaharide, foarte
dărilor ESPGAN, procentajul caloric obţinut din arderea diferite cantitativ (3-6 g/l în laptele uman şi doar urme
principalelor macronutriente este următorul: grăsimi în laptele animal) şi calitativ. Oligozaharidelc constituie
47%, hidraţi de carbon 44% şi proteine 9%. Se evită astfel sursă de energie, dar au şi rol de sinteză a sfîngomielinci
atât un ritm de creştere nesatisfăcător cât şi şi gangliozidelor, precum şi în apărarea antiinfecţioasă.
suprapondcralitatca. Aceste procente nu sunt însă Adăugarea de oligozaharide în laptele industrial a devenii
identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor posibilă abia recent (produsul Conformii, realizat de firma
din laptele de femeie. Milupa). In schimb, unele formule conţin lactuloză, un
34 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea parţială a anemia feriprivă fiind întâlnită după vârsta de 6 luni, câne
lactozei în cursul procesului de fabricaţie (tratare depozitele de fier de la naştere se epuizează şi aportul de
termică). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tranzi- fier al sugarului mare are sursă alimentară exclusivă
tului intestinal, poate schimba gustul, mirosul şi culoarea Suplimentarea cu fier a formulelor de start este
formulei, dar constituie şi un factor de stimulare a creşterii neobişnuită, în schimb se recomandă produselor destinate
lactobacilului bifidus. De aceea, unii autori I-au denumit foştilor prematuri. Absorbţia fierului în primul trimestru
factorul bifidus din formule. Formulele conţin de obicei este scăzută, ca efect al acţiunii inhibitorii exercitate de
lactoză ca principal constituent, dar mai au şi adaus de depozitele de fier existente la naştere. O cantitate mare
sucroza, amidon şi amidon parţial hidrolizat cunoscut de fier în formule poate avea interacţiuni nedorite cu
sub numele de dextrinmaltoză (maltodcxtrină), acesta din vitamina E, influenţează negativ absorbţia cuprului §
urmă fiind hidratul de carbon esenţial al formulelor magneziului şi favorizează creşterea Esch. coli în intestin
dietetice, unde înlocuieşte cvasitotal lactoză. Glucoza nu reducând numărul bacililor bifidus. în perioada de vârstă
este un constituent obişnuit al formulelor deoarece, când apare anemia feriprivă, se contează pe aportu
împreună cu proteinele, formează un complex de alimentar din diversificare şi nu numai pe cel din lapte
glucoproteine care schimbă culoarea şi gustul laptelui, care oricum este insuficient.
în plus, glucoza produce o mare osmolaritate, putând
Toate oligoelemcntele se regăsesc în formule î
favoriza diareea osmotică. Polimerii de glucoza din
cantitate optimă, adaptată nevoilor sugarului.
formule nu schimbă osmolaritatea şi sunt o bună sursă
de calorii în formulele delactozate.
Tipuri de formule pentru sugari
Lipidele din laptele de vacă sunt reprezentate de
trigîiceride (98%) - globule de grăsime. Pentru formule, Nici un alt aliment comercializat pentru consun este
recomandările internaţionale sunt ca lipidele să reprezinte supus unui control atât de strict privind compoziţia ca
3,2 g/100 ml (2,2-4,1 g/100 ml). Mai importante decât formulele pentru sugari. Acestea sunt riguros concepute
cantitatea sunt tipul şi biodisponibilitatea lipidelor oferite. ştiinţific şi se supun recomandărilor organismelor
Absorbţia lipidelor depinde de gradul de desaturare şi internaţionale, recomandări care sunt uşor diferite îr
de lungimea lanţurilor de carbon. Cea mai bună absorbţie Europa faţă de SUA, deşi principiile sunt identice.
o au acidul palmitic şi acidul stearic care reprezintă, în Concentraţia macronutrientclor sau oligoelementelor
majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide variază în limite destul de stricte, fără a se influenţa gustul
poate fi vegetală sau mixtă (vegetală şi animală). Dacă şi aportul adecvat nevoilor sugarului căruia le sunt
sursa lipidelor este vegetală, atunci se adaugă şi colesterol, destinate. Se are în vedere categoria de copii alimentaţi
într-o proporţie variind între 53-243 mg/100 g de lipide. exclusiv cu formule şi al căror aport de principii
Acizii graşi polinesaturaţi cu catene lungi (LCP) sunt alimentare depinde doar de ceea ce li se oferă în formule.
precursorii lipidelor de structură, ai prostaglandinelor şi Compoziţia formulelor este destul de diferită de cea a
tromboxanilor şi se află în laptele uman în cantitate de laptelui de femeie, printre altele pentru că există diferenţe
40 mg/100 ml. Deoarece nou născutul nu îi poate sintetiza, privind biodisponibilitatea substanţelor. De aceea, datele
unele formule de ultimă generaţie pentru prematuri conţin privind aportul nutriţional optim al sugarului alimentat
şi LCP. La vârstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizaţi natural nu se pot extrapola la cel al sugarului alimentat
din acid linoleic şi acid linolenic. PUFA, cu rol în cu formule. Organismele ştiinţifice care fac recomandările
dezvoltarea cerebrală precoce, sunt şi ele componente şi aprobă compoziţia formulelor sunt, pentru Europa
adăugate formulelor. Acidul linoleic (n:6) se adaugă în
-ESPGAN {European Society for Paediatric Gastroen-
cantitate de 300 mg/100 kcal, iar raportul acid linoleic/
terology and Nutrition) şi SCF-CEC {Scientifl
acid alfa linolenic este de 5/15. Formulele standard nu
Committee for Food ofîhe Commission of the European
conţin MCT (trigîiceride cu lanţuri medii), în schimb,
Communities), iar pentru SUA - CON/AAP {Committee
acestea sunt constituente esenţiale ale formulelor
on Nutrition of the American Academy of Paediatrics) ş
dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolită.
Vitaminele, în număr de 13-14, sunt adăugate în toate FDA {Food and Drug Administration). Cea mai importantă
formulele, într-o cantitate care să acopere nevoile, cu legislaţie americană privind conţinutul şi calităţile standarc
excepţia vitaminei D care va fi administrată suplimentar ale formulelor pentru sugar este IFA {Infant Formula
sub formă medicamentoasă. Act) (ultimul amendament a fost stabilit în 1986).
Concentraţiile în Na, CI şi K sunt inferioare celor din Formulele pentru sugari sunt clasificate în 3 categorii
laptele de vacă şi sunt similare celor din laptele de femeie. (ESPGAN, SCF-1993):
Fierul cu care se suplimentează formulele are o 1. Formule de start pentru sugar care pot fi
absorbţie de numai 5-10%. Adausul de fier variază între administrate de la naştere până Ia 6 luni (1 an):
0,5-1,5 mg/100 kcal. Suplimentarea cu fier este tipică în -formule adaptate;
special formulelor de continuare (follow-up formula), -formule hipoalergenicc/hipoantigenice.
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 35

2. Formule de continuare: mai mici, peplide, din care au fost îndepărtaţi epitopii.
-pentru sugari între 5-12 luni; Pentru a se obţine această transformare se recurge la
-pentru sugari şi copii până Ia 3 ani (formulajunior). asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei,
3. Formule speciale: folosind endopeptidaza, tripsina sau chemotripsina. Prin
-prematuri şi nou născuţi; acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre
-delactozate sau hipolactozate: care gustul neplăcut conferit de cantitatea mare de
* sursa de proteine: laptele de vacă; aminoacizi liberi, di- şi tripeptide, precum şi creşterea
• sursa de proteine: soia. presiunii osmotice (care trebuie menţinută sub 400 mosmoli
-lipsite de acid fenil piruvic; în orice formulă). Produsele hipoalergenice riscă să aibă
-formule hipocalorice; o valoare nutritivă mai mică. în plus, sunt scumpe şi nu
-formule clementale; vor fi recomandate decât atunci când alergia la proteina
-formule hiperenergetice, sărace în sodiu. laptelui de vacă este documentată sau există date de
Normele SCF-CEC privind compoziţia formulelor anamneză care atestă terenul alergic moştenit de la
sunt prezentate în tabelul 2.6. genitori. Ele nu au indicaţie în diareea cronică a sugarului.
Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate
1. Formule de start copiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, în scop
profilactic. Pentru scăderea potenţialului alergcnic al
Sunt formule adaptate având ca sursă de proteine formulelor se utilizează hidroliza enzimatică a
laptele de vacă. Pot fi administrate de la naştere până la proteinelor. Produsul existent pe piaţa românească, Nan
4-6 luni, fiind adaptate fiziologiei nou născutului (tabelul HA, utilizează ca sursă de proteine un hidrolizat proteic
2.7.). în ultima recomandare ESPGAN formulele hipo- din zer. Lactoză se găseşte în zer, dar s-a adăugat şi
alcrgenice sunt clasificate alături de formulele adaptate, maltodextrină (pentru a-i creşte tolerabilitatea şi a-i
cu diferenţa că sursa de proteine este „divizată" în molecule scădea osmolaritatea Ia 196 mOsm/1).

Tabel 2.6. Normele SCF-CEC* privind compoziţia fomulelor (100 ml produs reconstituit)

Formule de start Formule de continuare


Nutriente Minimum ■ Maximum Minimum Maximum
Calorii (kcal) 60 75 68 80
Proteine totale (g) 1,08 2,5 1,35 3,6
Raport proteine din zer/cazeină 70/80 30/20 - -
Lipide totale (g) 2,64 4,87 1,98 5,2
Ac. linoleic (mg) 180 900 180
Hidraţi de carbon (g) 4,2 10,5 4,2 11,2
Săruri minerale
Sodiu (mg) 12 45 - -
Potasiu (mg) 36 108 - -
Calciu (mg) 30 - - -
Fosfor (mg) 15 67,5 - -
Magneziu (mg) 3 11,5 - -
Fier (mg) 0,3 1,12 0,6 1,6
Zinc (mg) 0,3 1,12 0,3 -
Cupru(ug) 12 60 - -
Iod (ug) 3 - 3 -
Vitamine
Vitamina D (ui) 24 70
Vitamina A (ui) 120 420
Vitamina B1 (u.g) 24
Vitamina B2 uig) 36
Acid pantotenic (u,g) 180
Vitamina B6 (ug) 21
Biotina (ug) 0,9
Ac. folic (u,g) 2,4
Vitamina B12(Hg) 0,06
Vitamina C (mg) 4,8
Vitamina K (fig) 2,4
'SCF-CEC - Scientific Committee for Food ofthe Commission ofthe European Comunities
Tabel 2.7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Denumire comercială Proteine Albumină/ Grăsimi Hidraţi de Lactoză Amidon Maltodextroză Zaharoză Ac. lînoleic/ a Adausuri speciale
totale (g) cazeină (g) carbon (g) (g) (g) linolenic (mg)
Beba cu fier (Nestle) 1,7 73/23 3,4 (26% 7,41 7,41 0 0 0 3,4/0,47 Colină
vegetale) Taurină
Bebelac 0-12 luni 1,5 40/60 3,4 7,9 6,9 500/50 Carnitină
(Nutricia-Milupa)* Colină
Taurină
Conformii 1 (Milupa)** 1,7 100/1 3,3 (95% 8,4 2,9 1,5+2,9 0,60 430/80 Carnitină Fibre
vegetale) (altele) solubile Galacto-
oligozaharide Taurină

Humana 1 (Humana) 1,5 1,5 g 3,7 8,2 6 1,2 1,04 618/44 L-arginină
„alimentaţie de durată cu iapte" albumină Colină
Inozitol
Taurină
Lactovit (Rcmetea, România)* 1,73 45/55 3,4 8,14 5,34 420 mg acid
linoleic
Milumil 1 (Milupa) 1,8 50/50 3,6 vegetale 8,7 6,9 1,2 0,03 - 10 Taurină
Nan (Nestle) cu fier* 1,23 3,57 7,5 7,5 530/68 Carnitină
Colină
Taurină
Nutrilon (1) (Nutricia) 1,4 84/56 3,5 7,5 7,4 0,03 - 350/60 Arginină
Carnitină
Colină
Taurină
Similac Regular (Abbott) 1,55 1,27/0,28 3,63 7,3 7,3 670 mg acid Colină
linoleic
Similac cu fier (Abott) 1,55 1,27/0,28 3,63 7,3 7,3 670 mg acid Colină
linoleic
Tabel 2.7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard) - continuare

Minerale Na Ca P Raport Fe Osmolalitate Calorii Obţinerea energiei în %


Denumire comercială (g) (mg) (mg) (mg)
(mg) Ca/P mOsm/kgH2O (Kcal) Proteine Grăsimi Hidraţi carbon

Beba cu fier (Nestle) 0,39 25 62 50 1,43 0,81 67 10 46 44


Bebeiac 0-12 luni (Nutricia-Milupa)* 0,3 27 57 28 2 0,6
Conformii 1 (Milupa)"* 0,29 23 53 29 1,82 0,53 256 70 9,93 42,2 47,8
Humana 1 (Humana) 0,35 33 55 33 1.7 0,73 285 72 8 46 46
Lactovit (Remetea, România) 0,35 15,7! 39.58 26,85 1,47 1,19 - 70
Milumil 1 (Milupa) 0,37 20 71 44 1,61 0,8 280 75 10 43 47
Nan (Nestle) cu fier* 0,3 17 53 30 1,76 0,81 67
Nutrilon (1) (Nutricia) 0,26 19 52 26 2 0,50 285 67 8,36 44,5 47,1
Similac Regular (Abbott) 0,4 20,7 56 41 0,46 68,1
Similac cu fier (Abbott) 0,4 20,7 56 41 1,2 68,1
"Conform recomandărilor producătorilor, poate fi administrat sugarilor între 0-12 luni
"Lapte foarte nou, cu compoziţie modernă, recomandai sugarilor mici cu colici abdominale, constipaţie, flatulenţă, regurgitaşi
38 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

2. Formule de continuare standard este considerată suboptimală pentru prematu


la care, de asemenea, se vor evita şi formulele de se
Formulele de continuare sunt formule având ca sursa
Pe piaţa autohtonă se găseşte în prezent produsul FI
proteinele laptelui de vacă şi sunt recomandate de la 6
85 (Frau Milch 85 kcal), care poate fi utilizat ca suplimei
luni până la 1 an, în perioada în care sugarul primeşte şi
la laptele de femeie pentru nou născuţii prematuri, cal
alte alimente (a început diversificarea). Este o propunere
o linguriţă la fiecare 100 ml de lapte de mamă. FM 8
de aliment, ca alternativă la administrarea de lapte de
este un amestec de proteină hipoalergenică, care rezuli
vacă nemodificat. Laptele de vacă nu este considerat un
din hidrolizat proteic din zer ultrafillrat, maltodextrir
aliment acceptabil în alimentaţia sugarului sub 1 an, în
şi minerale, destinat suplimentării laptelui uman penti
concepţia actuală care ţine cont de rigorile dieteticii
a satisface nevoile nutritive speciale ale prematurilor.
pediatrice moderne. Conceptul de formule parţial
Formule din lapte de vacă fără lactoză. Acest
adaptate a dispărut din recomandările de după 1991.
produse dietetice au fosl concepute pentru nou născut
Aceste formule pot fi administrate până la 3 ani
şi sugarul care prezintă intoleranţă la lactoză, cel mi
(ESPGAN, Codex Alimentarăm Commission) sau numai
frecvent secundar unei infecţii digestive (sindro
până la 1 an, după care sunt recomandate formule junior
postenterită). Sursa de proteine este laptele de vacă, cte
(tabel 2.8.).
în structura acestuia s-au operat importante modificăr
pentru a deveni un aliment-medicamenl. Pentru
3. Formule speciale
corespunde scopului propus, ele sunt lipsite total (sa
Formulele pentru prematuri - sunt adaptate nevoilor aproape total) de lactoză. Sursa de hidraţi de carbon est
speciale de creştere ale acestora. Din punct de vedere caloric reprezentată de polimerii de glucoza, dextrinmaltoză sa
se asigură 20-24 kcal/30 ml. Conţinutul de proteine este amidon. Lipidele au sursă vegetală exclusivă (soia, nuc
mai ridicat decât în formulele de start (1,8-2,4 g/100 ml). de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixt
Cantitatea de calciu şi fosfor este aproape dublă faţă de (vegetală şi animală). Produsele dietetice sunt bogate îi
formula standard şi chiar conţinutul în vitamine este mai MCT (trigliceride cu lanţuri medii - C8:C10) care n
ridicat (vitaminele A şi D). Proteinele sunt predominant necesită intervenţie enzimatica pentru absorbţie, acizi
din zer şi sunt suplimentate cu taurină, bine tolerată şi graşi fiind absorbiţi direct în sistemul venos portal
care realizează un profil al aminoacizilor plasmei Formulele fără lactoză au un conţinut adecvat în substanţi
superior celui realizat de formulele în care domină minerale şi vitamine, de aceea, în caz de necesitate, po
ca/eina. Hidraţii de carbon sunt reprezentaţi doar în fi administrate un timp mai îndelungat, fără inconvenient!
proporţie de 50% de lactoză. Cealaltă jumătate este pentru creşterea şi dezvoltarea sugarului (tabel 2.10.).
alcătuită din polimeri de glucoza, pentru a compensa Formule din soia. Indicaţiile majore ale produselo
intoleranţa parţială la lactoză a copilului prematur. dietetice din soia sunt reprezentate de intoleranţa secundari
Grăsimile sunt reprezentate în procent de 50% de MCT, la lactoză, alergia sau intoleranţa la proteinele laplelu
pentru a compensa secreţia pancreatică limitată de lipază de vacă şi galactozemia. Fiind total lipsite de lactoză, acest*
şi cantitatea scăzută de acizi biliari. Concentraţia crescută produse pot fi folosite ca tratament dietetic în entităţile
de minerale, vitamine şi proteine are rol hotărâtor în amintite. Pentru îmbunătăţirea calităţii proteinelor, acestei
asigurarea unui ritm adecvat de creştere pentru un sunt îmbogăţite cu metionină, taurină, camitină, dar şi ct
organism cu capacitate redusă de absorbţie şi cu limite sirop de porumb şi sucroză. Trebuie subliniat că un nuraăi
în a tolera volume mari de lichid. Milupa a adăugat apreciabil de copii cu teren alergic dezvoltă concomiten
formulei pentru prematuri Milupan, conceput de cu alergia la proteina laptelui de vacă şi alergie la proteinele
laboratoarele de cercetare ale firmei şi care este un din soia. în aceste condiţii, singura formula dietetică rt
amestec de grăsimi şi vitamine liposolubile, compus din mandată rămâne laptele hipoalergenic cu sursă de proteine
LCP, menit să furnizeze un surplus de energie şi să hidrolizat proteic. Sursa de hidraţi de carbon este reprezentată
asigure un ritm accelerat de creştere (tabel 2.9.). de polimerii de glucoza, dexlrinmaltoză în unele produc
HMF (human milk fortifiers) sunt produse destinate uşor de digerat şi de absorbit. Este de evitat administrarea
prematurilor alimentaţi exclusiv natural şi care cântăresc formulelor cu proteine din soia Ia prematuri şi nou născut
sub 1800 g. Ele se adaugă în alimentaţie pentru a promova iar utilizarea lor în dieta bolnavilor cu fibroza chistică este
un ritm de creştere optim şi o mineralizare osoasă bună. controversată. Cantitatea ridicată de fitaţi din laptele de soia,
Datorită conţinutului ridicat în calciu şi vitamina D, acest care predispune la hipofosfatemie, îl face nerecomandabil
produs ar putea induce hipercaleemie. Va fi administrat cu la prematuri, cu atat mai mult cu cât nu promovează ui
prudenţă prematurilor care primesc peste 160 ml lapte/kg. ritm de creştere adecvat şi determină retenţie azoU
Se poate asocia şi cu alte formule (nu numai cu lapte iar cantitatea de vitamine cu care este suplimentat
uman), dacă acestea nu sunt concepute special pentru este optimă pentru această categorie de copii (tabel 2.11.).
prematuri. Se impune monitorizarea săptămânală a Dieta elementala .şi semielementală se referă la produşi
calciului. Compoziţia în substanţe nutritive a formulelor dietetice profund modificate în structură, uşor digerabile
Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Denumire comercială Proteine Albumină/ Grăsimi Hidraţi Lactoză Amidon Maltodextroză Zaharoză Ac linolcic/ a Adausuri
totale (g) cazeină (g) de carbon (g) (g) linolenic (mg) speciale
Bcbclac 2 (Nutricia Milupa) 2,6 30/70 3,3 7,5 6 500/50 C arni tină
Colină
Taurină
Conformii 2 (Milupa) 1,9 - 8,7 3 2 3,2 - 430/80 Carnitină
3,3 (vegetale
Fibre solubile
95%)
Tauri na
Humana 2 (Humana) 1,5 - 3,7 8,2 6 1,2 1,04 - Colina
Inozitol
Taurină
Milumil 2 (Milupa) 2,1 20/80 3,3 (vegetale 9,2 4,1 1,2 0,02 1,8 10
100%)
Nutrilon 2 (Nutricia) 1,8 36/140 3,4 8 7,8 - 0,01 - 490/90
Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani) 2,8 3,62 7,5 580/90 Taurină

Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard) - continuare

Minerale Na Ca P Raport Fe Osmolalitate Calorii Obţinerea energiei în %


Denumire comercială (mg) Ca/P
(g) (mg) (mg) (mg) mOsm/kgH2O (Kcal) Proteine Grăsimi Hidraţi carbon
o
Oi
-o

Bebelac 2 (Nutricia Milupa) 0.6 37 110 67 1,64 1,3 69


Conformii 2 (Milupa) 0,43 29 92 54 1,7 1,2 269 72
Humana 2 (Humana) 37 119 86 1,38 0,9 275 76 10 47 43
Milumil 2 (Milupa) 0.5 30 82 56 1,5 1,2 290 75 10 39,7 50
Nutrilon 2 (Nutricia) 0,42 27 88 51 1,72 1,3 300 70 10,3 45,8 43,9
Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani) 0,7 36,4 115 66,2 1,2 73,8
fi +

Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Denumire comerciala Proteine Albumină/ Grăsimi Hidra ţi de Lactoză Amidon Maltodextroză Zaharoza Ac linoleic/ac a Adausuri
totale (g) cazeină (g) carbon (g) (8) linolenic (mg) speciale
Alprem (Nestle) 2 70:30 3,41 (39% 8 6 0 2 0 9:1 Carnitină
(1,4/0,62) MCT) 410/39 Colină
Taurină
Humana-Pre (Humana) 1,4 3,7 7.5 7,5 0 0 0 - Colină
Inozitol
Taurină
Pre-aptamil cu Milupan (Milupa) 1,5 60:40 3,6 7,2 7,2(100%) 0 0 0 - Milupan
Nutrilon Premium (Nutricia) 1,4 60:40 3,6 2,1 7,1 (100%) 0 0 0 5:1 _
Similac* Special Care 24 2 60:40 4,4 (50% MCT) 8,6 50% 50% sirop de 0 0 Colină
(Abbott-Ross) porumb Inozitol
'24 cal/30 ml

Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard) - continuare

Minerale Na Ca P Raport Fe Osmolalitate Calorii Obţinerea energiei în % Adausuri


Denumire comercială Ca/P
(g) (mg) (mg) (mg) (mg) mOsm/kgH2O (Kcal) Proteine Grăsimi Hidraţi carbon speciale

Alprem (Nestle) 0,38 26 70 46 1,52 1,1 70 Colină


Taurina
Humana-Pre (Humana) 32 53 31 1.7 0,7 300 69 8 48 44 Colină
Inozitol
Taurină
Pre-aptamil cu Milupan (Milupa) 0,39 20 42 ^6~ 0,7 67 Milupan
Nutrilon Premium (Nutricia) 0,3 18 54 27 2 0,5 92 66 8,5 49 42.5
Similac* Special Care 24 (Abbott-Ross) 35 146 73 2 0,3 300 82
*24 cal/30 ral
Tabel 2.10. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE. SURSA DE PROTEINE: LAPTELE DE VACĂ* (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Denumire Proteine totale (g) Lipide Sursa Glucid* Lactoză Amidon Maltodextroză dlucoză Polimeri Osmolarkate Calorii Adausuri speciale
comercială _(g)_ (g) (g) glucoza (mOsm/1)
Alfare (Nestle) 2,2 hidrolizat de pro- 3,3 MCT vegetală 7 0,14 0,81 6,05 65 Formulă
teină din zer, hidro- 70% semielcmenlală
liză enzimatică
AL, 110 (Nestle) l,9(hidrolizate) 3,3 7,4 0 0 7,4 67 Carnitină
Colină
Taurină
Humana HN 1,9 2 vegetală 9 1,1 3,1 (de 3,2 O,5 250 62 Fibre dietetice
(Heilnahrung) porumb) Piure de banane
(Humana)
Milupa HN25 2,6 1,2 vegetală 9,1 0,1 3 0,1 1,5 310 58
Formulă spe-
cială (Milupa)
Morinaga NL33 1,69 3,6 vegetală 8,03 0 7,38 170 62
(lactose free)
(Morinaga)

Tabel 2.11. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE Şl HIPOALERGENICE. SURSA DE PROTEINEI: SOIA (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Produs Proteine Sursa Lipide Sursa Glucide Lactoză Glucoza Maltoză Polizaharide Amidon Calorii Osmolaritate Substanţe
totale (g) (8) (g) (kcal) (mOsm/1) adăugate
Alsoy (Nestle) 1,86 proteine 3,33 vegetală 7,37 0 sirop de 0 0 0 67 Taurină O
0)
soia porumb Carnitină "O.

Isomil (Abbott-Ross) 1,8 proteine 3,7 porumb, cocos, 6,9 0 3,9 sirop 3 (sucroză) - - 68 260 Taurină L- 9,
soia soia, MTC de porumb carnilină c
Colină
Nutricare -Soya 1,98 proteine 3,5 vegetală 6,8 0 - dextrin maltoiză - - 67,9 Taurină
(ISRAEL) soia Carnitină
3

CD"

FORMULE SPECIALE - HIPOALERGENICE (H.A.). SURSA DE PROTEINE: HIDROLIZAT PROTEIC (Caracteristici şi compoziţie la 100 ml diluţie standard)

Produs Proteine Sursa Lipide Sursa Glucide Lactoză Glucoza Maltozăt Polizaharide Amidon Calorii Osmolaritate Substanţă Nan H.A. 1,51
totale (g) (g) (g) (kcal) (mOsm/1) adăugată (Nestle)
CD
42 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

şi absorbabilc, deoarece principalii macronutrienţi sunt ea supliment nutriţional în malnutriţia protein-calorica


incluşi într-o formă predigerată. Sursa de proteină este fibroza chistică, boli congenitale de cord, neoplazie
cazeina hidrolizată enzimatic; sursa de hidraţi de carbon marasmul din SIDA, fiind îmbogăţit cu aminoacizi esenţiali
este reprezentată de polimeri de glucoza, iar lipidele sunt carnitină şi taurină. Cantitatea de rezidii este minim
MCT (50%), având drept sursă uleiul de porumb, soia comparabilă cu a formulelor elementale. Proteinele
sau nuca de cocos. Fiind produse care nu conţin lactoză, găsesc într-o formă predigerată (di- şi tripeptide), sursa
au indicaţie specială în tulburările severe de digestie şi de lipide este vegetală şi este reprezentată de MCT si
absorbţie (intoleranţa severă la lactoză, sindroame grave acizi graşi esenţiali, iar sursa de glucide este un
de malabsorbţie, sindrom de intestin scurt, fibroza chistică). amestec cu zaharoză şi glucoza, polimeri de glucoza. Nu
Formule hipoalergenice. Nu există nici o posibilitate de conţin lactoza unele sunt moderat hiperosmolare (sub 500
a opri dezvoltarea bolilor alergice, dacă un individ mOsm/1), dar există şi soluţii izotone (Osmolite-Ross).
dispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi sunt Aportul energeti variază între 1-1,5 kcal/ml, adică un aport
cei mai predispuşi de a face alergie Ia proteinele laptelui energetic ridicat într-un volum mic. Pentru pacienţii cu boli
de vacă, alergie care poate fi evitată prin prelungirea respiratorii cronice aflaţi în stare gravă, a fost conceput
alimentaţiei naturale, diversificare tardivă sau cu produse produsul Pulmocar (Ross), special adaptat pentru
hipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipo- insuficienţa respiratorie. Acest are un conţinut crescut în
alergenice, la care procedurile chimice aplicate industrial lipide şi scăzut în glucide, special adaptat pentru, scaderea
reduc antigenitatea proteinelor. Sursa de proteine este productiei de bioxid de carbon Calea obişnuită de
astfel reprezentată de hidrolizat de cazeină, hidrolizat administrare este sonda nazogastrici sau enterostomia,
de proteine sau formule elementale. fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra în
Formula specială pentru anomalii limfatice bolus sau infuzie continuă. Sunt destinate exclusiv căii
intestinale şi chilotorax persistent. Portagen este un enterale.
astfel de produs cu destinaţie specială. Sursa de proteine
este cazeina, sursa de hidraţi de carbon - polimerii de Adausuri speciale în formule
glucoza (75%) si sucroza (25%). MCT, care se absorb Acidul linoleic (18:2 ©6) şi acidul a-linolenic ( sunt
direct în circulaţia portală, asigură 85% din cantitatea acizi graşi esenţiali, care nu pot fi sintetizaţi in
totală de lipide. O proporţie de 7% din totalul organism. Ei sunt convertiţi în acizi graşi poli nesaturaţi
caloriilor este asigurată de acidul linoleic. Produsul (PUFA) cum sunt acizii y-IinoJenic (18:3 0)6), arahidonic
are ca indicaţii suplimentare bolile hepatice cronice (20:4 co6), eicosapentaenoic (20:5 co3) şi doeosahexaenoic
şi insuficienţa pancreatică cronică. (22:6 0)3). PUFA sunt un important component al structu-
Există formule special concepute pentru tratamentul rilor şi funcţiilor celulare şi precursori ai prostaglandinelor.
fenilcetonuriei (fenilalanina lipseşte dintre ingrediente), Recomandările organismelor internaţionale de supra-
formule sărace în calciu (indicate în stările asociate cu veghere nutriţională prevăd ca formulele pentru sugari
hipercalcemie) cum este produsul „Calcilo", formule să conţină aceşti acizi graşi în acelaşi raport şi cu aceeaşi
sărace în fosfaţi (indicate în insuficienţa renală cronică), compoziţie ca şi laptele de femeie şi anume un raport
formule hiperenergetice care conţin puţin sodiu (indicate echilibrat între PUFA 0)6 şi omega3.
în insuficienţa cardiacă ireductibilă a sugarului). Milupan este un amestec de grăsimi şi vitarr
Soluţii concentrate pentru nutriţie enterală. Aceste liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firmei
produse sunt utilizate ca sursă alimentară unică sau ca Milupa, compus din acizi graşi multiplu nesaturaţi cu
supliment de dietă pentru copilul grav bolnav, de obicei catenă lungă (20-22 atomi de C), având valoare structurală
mai mare de I an, aflat în secţiile de terapie intensivă. şi funcţională. Se recomandă să fie adăugat în hrana
Indicaţiile cele mai comune sunt afecţiunile digestive prematurilor, realizând o asemănare decisivă cu laptele
sau extradigestive care împiedică alimentaţia enterală matern. Milupan furnizează un important surplus de
normală sau cu formule convenţionale. Aşa sunt esofagita energie şi este adaptat particularităţilor metabolice ale
posteaustică, chirurgia gastrointestinală, diareea intratabilă, prematurilor, care au necesităţi speciale de acizi graşi
sindromul de intestin scurt, insuficienţa hepatică gravă, cu mai multe duble legături şi cu un număr de atomi de
stările hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurologice carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated
(coma prelungită), postoperator imediat. Soluţiile fatty acids) sunt constituenţi ai membranelor biologice
concentrate pentru nutriţie enterală (Ensure pentru adulţi, şi ai celulelor sistemului nervos. Dacă nu primeşte LCP,
Paediasure pentru copii) asigură, într-o formă concentrată, prematurul va trebui să-i sintetizeze din acid linoleic şi
0nutriţie echilibrată. Produsul Paediasure-Abbott este cel acid linolenic şi are posibilităţi reduse pentru aceasta.
mai bine cunoscut în ţara noastră. Asigură un aport de Lactuloza: dizarid cetonic, alcătuit dintr-o moleculă
1kcal/ml, 3 g proteine %, 11 g glucide % şi 5 g lipide %; de fructoză şi una de galactoză, care nu este digerat de
nu conţine gluten şi lactoză, raportul P/Ca este de 1,2/1. enzimele tubului digestiv. Ajunge sub formă nescindată
în afară de indicaţiile enumerate mai sus, poate fi utilizat la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de
factor de creştere pentru bifidobacterii, floră caracteristică
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie

intestinului sugarului alimentat natural. Bifidobacteriile 5-6 luni, în timp ce sugarul alimentat artificial cu formule
scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic şi acid să înceapă diversificarea la 4-41/2 luni. Diversificarea
acetic), prin aceasta asigurând activarea lizozimului precoce are următoarele avantaje:
endogen (factor de apărare antiinfecţioasă) şi un -favorizează dezvoltarea structurilor orale solicitate
peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare şi în în procesul de masticaţie;
procesul tehnologic de preparare termică, fiind un produs -induce cu uşurinţă un ritm mai alert de creştere şi
de izomerizare parţială a lactozei. spor ponderal;
Taurina are rol în dezvoltarea sistemului nervos şi - oferă un aport suplimentar de vitamine, fier, fibre.
absorbţia grăsimilor din tractul intestinal. Este Dintre dezavantajele diversificării precoce se pot cita:
biosintetizală din cisteină. Prematurii şi nou născuţii au -solicitarea timpurie a funcţiilor digestive, într-un
un sistem enzimatic care nu asigură cantităţile necesare moment când acestea nu sunt suficient maturate;
de taurină din precursorii amintiţi, astfel că formulele -realizează o încărcătură osmotică mare pentru un
pentru prima vârstă sunt îmbogăţite cu taurină. rinichi incomplet dezvoltat funcţional;
Carnitina este un constituent celular natural, cu rol -favorizează obezitatea de aport;
fundamental în producerea şi transportul energici. -proteinele vegetale au valoare biologică inferioară
Favorizează pătrunderea acizilor graşi cu catenă lungă celor din lapte;
în mitocondrii, unde sunt supuşi beta-oxidării. Levo- -glutenui introdus precoce favorizează apariţia
carnitîna are rol esenţial în transportul acizilor graşi prin celiachiei.
membrana mitocondrială. Cea mai mare concentraţie de Momentul diversificării mai depinde de locul
carnitina se află în muşchii scheletici şi în miocard. In geografic, tradiţie, particularităţile temperamentale şi
condiţii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitina de la nutriţionale ale sugarului, preferinţele familiei şi ale
nivelul miocardului scade. în afara unor situaţii clinice medicului. Toţi nutriţioniştii sunt de acord asupra
bine delimitate (stări de boală cu deficit primar sau necesităţii introducerii progresive a alimentului nou şi
secundar de carnitina), s-a demonstrat efectul favorabil respectării recomandării de a nu se introduce concomitent
al îmbogăţirii cu carnitina a formulelor pentru sugari, două alimente noi. Căpşunile, fragii, albuşul de ou şi
dată fiind relaţia sa cu metabolismul lipidic. In mod peştele, care sunt alimente alergizante, se vor introduce
indirect, carnitina influenţează metabolismul glucidic ,şi după vârsta de un an. în ţara noastră, tradiţia este ca
protidic. Creşterea oxidării acizilor graşi scade utilizarea diversificarea să se facă cu fructe şi legume proaspete şi
periferică a glucozei. Prin aceasta îşi găseşte indicaţie alimente preparate casnic în bucătăria familiei.
pediatrică specifică în toate stările de malnutriţie la sugari Primul aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina
şi prematuri, creştere nesatisfacătoare, slăbire de orice C, minerale); se va introduce treptat, în cantitate progresiv
cauza, debilitate post infecţioasă. crescândă, după vârsta de 6 săptămâni (suc de citrice,
morcov, mere), crescând treptat consistenţa - prin adaus
DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI de pulpă mixată - şi volumul; masa de fructe va înlocui,
la vârsta de 5 luni, o masă de lapte. Ea poate fi agrementată
Introducerea progresivă de alimente solide şi semiso- cu făinos instant fără gluten sau cu brânză de vaci.
lide în alimentaţia sugarului eutrofic cu vârstă mai mare Făinosul este, prin tradiţie, primul aliment semisolid
de 4-5 luni, înlocuindu-se treptat alimentaţia exclusiv care se administrează sugarului. Tot mai multe familii
lactată, este cunoscută sub denumirea de diversificare. acceptă făinosul cu lapte preparat instant. Se recomandă
Diversificarea este un proces progresiv care durează întârzierea administrării fainosului de grâu, după 6-7 luni;
câteva luni şi are ca scop suplimentarea alimentaţiei pentru vârstele mai mici (4 luni) făinosul de porumb sau
(caloric şi calitativ), într-un moment în care alimentaţia de orez, administrat în apă sau lapte, pare soluţia optimă.
lactată exclusivă nu mai acoperă nevoile energetice şi Momentul introducerii cărnii în alimentaţia sugarului
plastice ale sugarului din al doilea semestru de viaţă. este vârsta de 5-6 luni. Sursă suplimentară de proteine şi
Diversificarea schimbă pattern-ul alimentar de la sucţiune fier, carnea va fi administrată iniţial fiartă şi mixată,
la masticaţie, pregătind copilul pentru ablactare. amestecată cu supa de legume, aceasta fiind introdusă în
Diversificarea prilejuieşte introducerea fibrelor în hrană alimentaţie cu 2-3 săptămâni înainte. Trecerea de la
şj trecerea de la alimentaţia cu tetină la cea cu linguriţa, gustul dulce de lapte la gustul sărat poate provoca protest
moment crucial al tehnicii nutriţiei sugarului. Ablactarea din partea sugarului, mai ales la cei alimentaţi exclusiv
se realizează în trepte. In literatură au existat dispute natural, învăţaţi cu gustul monoton al laptelui uman.
importante referitoare la momentul optim al diversificării Brânza de vaci, amestecată cu piureul de fructe, se poate
alimentaţiei, părerile oscilând între diversificarea precoce introduce aproape concomitent. Carnea recomandată
(Ia vârsta de 3 luni) şi cea tardivă (la vârsta de 5-6 luni). sugarului este cea de pasăre sau de vită, carnea de porc
Ambele variante au partizani şi adversari. S-a convenit şi peşte fiind rezervată pentru perioada de după un an.
ca sugarul alimentat exclusiv la sân să fie diversificat la Ficatul de pasăre fiert va fi oferit după vârsta de 6 luni.
44 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii produse hipoalcrgenice fără proteine de lapte de vacă
nutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administrat gluten, ce pot fi administrate începând cu vârsta de
după vârsta de 6 luni, sub formă de gălbenuş fiert tare. luni (ex. Humana SL, Pap-San Humana HA Pap).
Iniţial se va oferi un sfert, apoi o jumătate de gălbenuş,
de 2-3 ori pe săptămână.
Iaurtul proaspăt poate fi oferit după vârsta de 5 luni, TEHNICA ALIMENTAŢIEI COPILULUI
zaharat 5%, eventual amestecat cu fainos instant. Sugarul SĂNĂTOS Şl BOLNAV
de 5 luni primeşte cu plăcere o „papă" alcătuită din orez
Alimentaţia la sân. Laptele uman rămâne „standardu
fiert, apoi pasat, zaharat 5%, în care a fost mixată o
de aur", alimentul ideal pentru nou născutul la termen g
cantitate de 20-30 g brânză de vaci. Spre vârsta de un an,
pentru sugarul în primele 6 luni de viaţă. în afară de certe
copilul mănâncă încă 2 mese de lapte (circa 500 ml) (care
poate fi formulă de continuare sau chiar de start) şi alte avantaje nutriţionale, neegalate de nici o formulă, oricât
3 mese semisolide (masă de fructe, supă de carne cu carne ar fi ea de sofisticată, alimentarea la sân creează o relaţie
şi piure de legume, o masă de iaurt sau brânză de vaci cu optimă mamă-copil, care va fi resimţită toată viaţa la
făinos instant). în cursul procesului de diversificare, nivelul acestui cuplu. Toţi nou născuţii sunt candidaţi la
majoritatea caloriilor va fi asigurată tot de către lapte alimentaţia la sânul propriei mame, şi numai situaţii care
(60%), urmând ca restul caloriilor să rezulte din alimente trebuie considerate ca excepţionale vor putea motiva
semisolide. Având în vedere calităţile nutriţionale privarea de acest avantaj şi drept al copilului. Este vorba
excepţionale ale laptelui uman, sugarii alimentaţi de prematuri cu greutate foarte mică la naştere, care m
exclusiv natural, cu ritm foarte bun de creştere, sunt au reflex de deglutiţie sau au fost sever traumatizaţi
neurologic intra- sau perinatal. Orice nou născut,
candidaţi pentru o diversificare tardivă. indiferent de greutate, care poate să sugă, va fi pus la
Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt sân. Unele malformaţii, cum sunt despicăturile labio-
suficient de bine cunoscute în ţara noastră de către părinţi palatine, pot împiedica alimentarea naturală a nou
şi chiar de către medici, au un preţ ridicat şi nu există născutului, dar aceste situaţii sunt destul de restrânse
tradiţie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe piaţă numeric. Dintre contraindicaţiile care ţin de mamă, în
până recent!). Ele vor putea fi introduse în timp, deoarece afară de unele incidente locale (ragade) care sunt
prezintă unele avantaje certe, cum sunt: economie de trecătoare, se citează: stările febrile, stările septice,
timp, comoditate extremă în administrare, preparare tuberculoza activă, neoplaziile şi infecţia HIV diag-
instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent nosticate la mamă. Conform recomandărilor din pediatria
de sezon. Aceste preparate prezintă însemnate avantaje clasică, o mamă luetică îşi poate alăpta propriul nou
nutriţionale, având densitate nutritivă standardizată
născut.
(respectă criterii recomandate ESPGAN/FAO), digesti-
Se recomandă pregătirea sânilor încă înainte de
bilitate foarte bună (obţinută în procesul de preparare
naştere, prin masaj, frecţionări ale mameloanelor cu un
industrială), conţinut redus de sare (2 g/kg), majoritatea
prosop mai aspru etc.
nu conţin zahăr cristalizat (previn obezitatea, cariile
Nou născutul va fi pus la sân după primele 3-6 ore de
dentare), făinurile nu conţin gluten, cerealele sunt
viaţă, Ia început câte 5 minute la fiecare sân, după care
îmbogăţite cu fier şi au o biocalilate garantată (nu conţin
conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic şi timpul va fi majorat la 10 minute ş.a.m.d. Se consideră
oncologic. Preparatele industriale de diversificare au că un supt nu trebuie să se prelungească peste 2
norme de calitate înscrise pe ambalaj, cum sunt: vârsta minute. Există varianta de a se oferi sugarului câte un
pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea sân, alternativ, la mese succesive sau câte 10 minute la
şi tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fiecare sân în timpul aceleiaşi alăptări. Singura metodă
fier, alte ingrediente care depăşesc 2%, data expirării. de a menţine secreţia lactată în cantitate adecvată este
Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume suptul copilului, nici o altă metodă nefiind la fel de
şi fructe în diferite combinaţii, cereale cu sau fără gluten, eficientă pentru stimularea lactaţiei. Mulsul sistematic şi
cereale cu sau fără lapte, amestecuri de cereale (7) sau repetitiv sfârşeşte prin a scădea nedorit cantitatea de lapte.
alimente combinate (legume+carne de vită sau pui, Metoda „liberală" de administrare a sânului „la cerere"
legume+carne+făinos, fructe+făinos+lapte etc). este acceptată de pediatri dacă se obţine o curbă ponderală
Cele mai alergizante alimente rămân oul, peştele, optimă (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu există lapte
căpşunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren uman de calitate necorespunzătoare (argument anecdotic
alergic (anamneză familială), dar aceste măsuri, care se care Justifica" introducerea alimentaţiei artificiale), ci
referă la o populaţie infantilă selecţionată, nu trebuie numai lapte uman în cantitate insuficientă. Această
extrapolate la toţi sugarii, nefiind recomandată o schemă situaţie este probată în primul rând de un ritm de creştere
dietetică generală. Recent, unele firme producătoare de insuficient. Toată lumea se aşteaptă ca nou născutul cai
alimente de diversificare pentru sugar au pus la dispoziţie nu primeşte suficient lapte să plângă de foame, ceea ce
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 45

în practică este greu de sesizat; mai frecvent, sugarul fierbere după preparare. Acest mod „comod" de preparare
staţionează, apoi scade în greutate, uneori prezintă semne presupune însă un întreg arsenal de veselă specială pentru
de deshidratare, oligurie sau constipaţie, date clinice care sugari (biberoane, tetine, vase de fiert apă, vase pentru
vor atrage atenţia medicului. Dovedirea unei secreţii de sterilizarea biberonului şi letinelor sau aparatură specială,
lapte de volum suficient aducându-se ca argument cu sterilizare cu abur, electrică sau la microunde). Manipu-
„curgerea sânilor" este neconvingătoare dacă ritmul de larea igienică impecabilă a veselei sugarului, sterilizarea
creştere a nou născutului este nesatisfăcător. Hipogalactia prin fierbere sau cu abur cald după fiecare utilizare,
este o realitate, dar nu trebuie să constituie un pretext prepararea produsului pentru o singură masă sunt măsuri
pentru recurgerea nejustificată la alimentaţia artificială. elementare care trebuie respectate pentru a se evita orice
Prematurii cu greutate foarte mică la naştere vor primi, neajuns. Cea mai comună eroare (în afară de nerespectarea
alături de laptele de mamă, suplimente din formule igienei) este prepararea unui produs într-o concentraţie
destinate special acestor vârste, pentru a se obţine un necorespunzătoarc, ceea ce are ca prim efect administrarea
ritm de creştere identic cu cel din viaţa intrauterină. Sunt necorespunzătoare de calorii şi substanţe nutritive, un spor
foarte puţine mamele care „refuză" să-şi alimenteze nou ponderal inadecvat, tendinţa de a schimba formula din
născutul la sân. „Falimentul" alimentaţiei naturale este motive neîntemeiate („nu-i merge bine"), ştiindu-se că
cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge formulele sunt foarte asemănătoare între ele pentru aceeaşi
cu mare uşurinţă la alimentaţia artificială (din necunoaş- categorie de produs, având o compoziţie strict standardizată.
tere, comoditate şi supraaprecierea valorii formulelor). Aceste greşeli sunt evitate dacă formula este comercializată
Momentul alăptării este un moment de intimitate al în formă lichidă, gata de administrat.
cuplului mamă-copil, pe care aceştia şi-i acordă reciproc. Spre deosebire de alimentaţia naturală, alimentaţia
EI trebuie să decurgă într-o atmosferă de calm şi linişte, artificială cu formule se administrează la ore fixe.
într-o încăpere separată, netulburat de agitaţia casei. Dacă Cantitatea de produs pentru 24 ore este egală cu nevoia
nou născutul doreşte o masă în cursul nopţii, este bine de lichide, iar numărul de mese se stabileşte în funcţie de
să-i fie satisfăcută această cerere, căci în primele luni de vârsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului, variind
viaţa o pauză alimentară de 6-8 ore poale fi intolerabilă între 7 mese/24 ore la nou născut şi scăzând până la 5
pentru copil. De obicei, după masa din cursul nopţii, mese/24 ore la sugarul din al doilea semestru de viaţă.
ambii parteneri dorm liniştiţi şi fericiţi. Comoditatea Relaţia afectivă dintre mamă şi sugar există şi în cazul
administrării, lipsa oricărei investiţii financiare şi mai alimentaţiei cu biberonul. în timpul mesei, ei se exami-
ales enormul avantaj nutriţional pe care îl oferă alimentarea nează reciproc, îşi vorbesc. Cu timpul, sugarul manifestă
sugarului cu lapte matern face din aceasta modalitatea o reacţie de înviorare la vederea biberonului şi devine
optimă de hrănire a sugarului. Metoda dă rezultate în neliniştit în apropierea orelor de masă.
special în mediile dezavantajate economic pentru care O formulă alimentară intermediară este reprezentată
alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu şi-i de alimentaţia mixtă, termen care defineşte combinaţia
pot permite. Recent, Ministerul Sănătăţii şi Familiei din alimentaţie la sân (de obicei insuficientă cantitativ) şi
România a adoptat măsura asigurării gratuite a laptelui alimentaţie cu biberonul (cu formule). Există 2 metode
destinat sugarilor alimentaţi mixt sau artificial. de administrare a alimentaţiei mixte: metoda alternativă
Alimentaţia cu biberonul. Un număr îngrijorător de (mese la sân alternând cu mese la biberon) şi metoda
mare de sugari, chiar sub vârsta de 3 luni, nu beneficiază complementară. Este esenţial ca laptele uman să fie
de alimentaţie naturală. Industria alimentelor pentru copii primul administrat, pentru ca sugarul înfometat să fie
oferă o gama foarte diversificată de formule ale căror „motivat" de a face efortul să sugă, după care i se
principii de fabricare şi compoziţie au fost larg comentate administrează formula de complementare, în mod ideal
în subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulele cu linguriţa. Din experienţă, se ştie că un sugar alimentat
fabricate în SUA, care se comercializează „gata de mixt devine curând alimentat artificial, dacă nu există o
administrare", în formă lichidă, cu biberoane şi tetine de grijă specială din partea mamei şi a medicului de a
unică folosinţă, tradiţia europeană, la care se aliniază şi menţine, măcar parţial, alimentaţia cu lapte uman.
ţara noastră, utilizează formule care se prezintă sub formă Alimentaţia cu linguriţa. Diversificarea este
de pulbere, în cutii închise ermetic. Pe cutie sunt înscrise considerată de către unii pediatri nutriţionişti ca „a doua
explicit compoziţia produsului, destinaţia, modul de naştere", pregătind sugarul pentru alimentaţia care-i va
preparare (alcătuirea diluţiilor). Majoritatea formulelor au fi proprie tot restul vieţii. în esenţă, se trece de la sucţiune
o concentraţie standard de o măsură pentru 30 ml apă, dar la masticaţie. Succesiunea dezvoltării sugarului şi
există şi alte diluţii recomandate. Există tendinţa de a adaptarea în funcţie de aceasta a tehnicilor de hrănire
uniformiza diluţiile diferitelor preparate, pentru a nu se destinate sugarilor normali, sănătoşi, născuţi la termen
crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compoziţie sunt prezentate în tabelul 2.12.
adecvată şi se prepară prin dizolvare uşoară în apă fiartă Tehnica trecerii de la alimentaţia cu biberonul la
şi răcită la temperatura de administrare, fără adausuri sau alimentaţia cu linguriţa se învaţă treptat atât de mamă
46 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

Tabel 2.12. Succesiunea dezvoltării sugarului şi tehnicile de hrănire la sugarii normali, sănătoşi, născuţi la termen'

Vârsta Dezvoltarea aptitudinilor


copilului Performanţele gurii Aptitudinile mâinii şi ale Modalităţi de hrănire sau
copilului abilităţi de care sugarul este
capabil
De la naştere • Reflex supt/înghiţire • • Control slab al mişcărilor • înghite lichide, dar
până la 5 luni Reflex de propulsie a limbii • capului, gâtului şi trunchiului • împinge majoritatea
Reflex de fixare pentru supt Duce mâinile la gură la obiectelor şi alimentelor
aproximativ 3 luni solide afară din gură
4-6 luni • Apasă buza superioară sau • Control bun al capului • Stă • Ia dintr-o linguriţă piure
inferioară când linguriţa este sprijinit • Foloseşte mâna pentru a sau alimente solide şi le
introdusă în gură • Mişcări de apuca obiectele (apucare palmară) înghite • Bea cantităţi mici
ronţăire în sus şi în jos • Poate de lichide dintr-o ceaşcă
transfera alimentul de pe partea de
sus pe partea de jos a limbii, pentru a
înghiţi • Reflexul de propulsie a
limbii şi reflexul de fixare încep să
dispară • Deschide gura când vede
linguriţa apropiindu-se

5-9 luni • începe să controleze poziţia • începe să stea singur nesusţinut • începe să mănânce alimente
alimentului în gură • Mişcări de • Urmăreşte alimentele cu ochii fierte • Mânăncă uşor dintr-o
ronţăire sus-jos, jos-sus • • începe să folosească degetul linguriţă • Ţine o sticlă în
Poziţionarea bolusului alimentar arătător şi policele pentru a apuca mod independent, cu una sau
între maxilare, pentru mestecam obiectele (apucare prin ciupirc) cu ambele mâini • Bea dintr-o
cană, cu o anumită împroşcare
• începe să se hrănească
singur, cu mâinile

8-11 luni • Mişcă alimente dintr-o parte în • Stă în şezut cu uşurinţă • • începe să mănânce
a/ta a gurii • începe să-şi arcuiască Duce obiectele din mână la afimente/e măcinate sau tocate
buzele în jurul rnarginei căniţei • gură mărunt şi bucăţi mici de
începe să mestece după un model alimente moi • începe să
rotativ (mişcare diagonală a experimenteze (să mănânce cu
maxilarelor, după cum mâncarea se linguriţa), dar preferă să se
mişcă de pe o parte sau din cerul hrănească singur, cu mâinile •
gurii) Bea dintr-o cană, cu mai puţină
împroşcare

12 luni • Mestecare rotativă (mişcare • începe să bage lingura în gafă • • Mănâncă aiimenîe tocate ,
diagonala a maxilarelor), începe să ţină singur cana • şi bucăţi mici de alimente
mâncarea este mişcată de pe Coordonarea ochi-mână-gură este moi gătite • începe să se
părţile laterale sau centrale ale foarte bună hrănească singur, dar cu ajutor
gurii

'Stadiile de dezvoltare sunt aproximative şi pot varia de la un sugar la altul

cât şi de copil. Dintre greşelile cele mai comune, cităm exemplu doreşte să mănânce singur. Acceptarea acestor
prelungirea administrării alimentelor cu biberonul, chiar tendinţe stimulează iniţiativa şi obţinerea unei expericnj
după diversificare şi chiar după vârsta de I an, când personale, elemente esenţiale pentru dezvoltarea
mesele de lapte continuă să fie administrate „tradiţional" cognitivă a copilului. Primele încercări de autoalimentare
tot cu tetina. Trecerea la alimentaţia cu linguriţa vor fi stângace, locul mese! AU.yaLâ3e&iUk&&^xUQ&S3â&
presupune noi situaţii comportamentale. Tot timpul curat! Primele gesturi pe care le face copilul nu \
mesei, mama trebuie să se afle în interacţiune cu copilul, acceptate de anturaj (ia mâncarea cu mâna din farfurie şi
să menţină contactul ochi în ochi. în jurul vârstei de 1 an apoi o duce la gură). Ulterior, cu tact, se poate obţine
copilul începe să aibă manifestări de autonomie, de educarea copilului în spiritul unui comportament
Capitolul 2 - Nutriţie şi alimentaţie 47

acceptabil social. Interacţiunea din timpul orelor de masă, tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar ca
pentru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folosită ca sonda să traverseze pilorul (sondă transpilorică).
prilej de educare şi învăţare. Administrarea forţată de Introducerea de volume relativ mari de lichide direct îr
alimente este cauza anorexiei psihogene, atât de frecventă intestin se soldează frecvent cu distensie abdominală şi
în familiile cu copii hiperprotejaţi. De la 2 ani, copilul diaree. Pentru copiii în stare gravă din secţiile de terapie
va fi asezat pe un scaun special şi va lua masa împreună intensivă, se pot utiliza soluţii concentrate pentru nutriţie
cu părinţii. După 4 ani trebuie să utilizeze corect linguriţa enlerală, care oferă substanţe nutritive într-un volum mic.
şi furculiţa, iar după 7 ani trebuie să ştie să folosească şi Indicaţiile nutriţiei enterale sunt prezentate în tabelul 2.13.
cuţitul. Pentru orice perioadă de vârstă, este de dorit să In situaţii speciale, în care se estimează o durată de
existe cel puţin o masă pe zi când familia mănâncă peste 8 săptămâni a alimentaţiei enterale, se recomandă
reunită, prilej de cunoaştere şi interacţiune reciprocă. gastrostomie sau enterostomie. Imediat ce alimentaţia
Masa trebuie să rămână o experienţă plăcută pentru toată pe care orală se poate relua, aceasta va fi administrată
lumea. Ea va fi permanent utilizată ca prilej educaţional prin orice mijloace.
şi pentru deprinderea regulilor de comportare în societate. Alimentaţia parenterală (AP) sau, mai corect, nutriţia
Alimentaţia cu sonda nazo-gastrică. Cea mai parenterală constă în folosirea căii venoase pentru
fiziologică metodă de alimentare a copilului, chiar dacă asigurarea aportului de substanţe nutritive, în condiţiile
este grav bolnav, este calea digestivă, cu numeroase în care calea digestivă este imposibil de utilizat,
avantaje psihologice, tehnice şi mai ales nutriţionale. inadecvată sau chiar periculoasă. Categoriile de copi i care
Alimentaţia parenterală exclusivă trebuie să rămână o sunt candidaţi pentru AP sunt, în primul rând, prematurii
procedură de excepţie. în situaţii speciale, când reflexul cu greutate foarte mică (sub 1800 g) despre care se
de deglutiţie este abolit (comă) sau la prematuri cu estimează că nu vor putea primi o cantitate suficientă de
greutate foarte mică la naştere, se poate recurge la tehnici principii alimentare, din cauza imaturităţii funcţionale
speciale pentru menţinerea căii digestive în circuitul digestive sau din cauza situaţiei neurologice, nou născuţii
aportului nutriţional. Gavajul (sonda nazo-gastrică) se supuşi tratamentului chirurgical pentru corectarea unor
utilizează curent în secţiile de prematuri cu vârstă de malformaţii digestive, cazurile de diaree nespecifică
gestaţie mai mică de 32 de săptămâni sau pentru copii asociate cu malabsorbţie şi malnutriţie severă, care nu
cu anomalii congenitale maxilo-faciale. Sonda se tolerează nici un fel de formulă dietetică. AP trebuie
introduce în stomac controlându-sc cu atenţie poziţia considerată o procedură de excepţie şi, imediat ce situaţia
întragastrică. Introducerea sondei în căile respiratorii este clinică permite, se va recurge la calea orală.
un accident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe Abordarea căii venoase pentru perfuzarea substanţelor
sonda nazo-gastrică, formula poate fi administrată în nutritive se face în două variante: pe vene periferice, mai
bolus sau în ritm continuu, cu pompa, ultima metodă simplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeu
fiind indicată doar copiilor care au regurgitaţii frecvente care se însoţeşte mai rar de complicaţii iar acestea sunt
si tolerează doar volume gastrice foarte mici. Este de mai puţin severe, şi pe catctcrul venos central, care este
preferat administrarea alimentelor în bolus şi mai ales plasat la nivelul venelor cave (superioară sau inferioară),
este obligatoriu ca zilnic să existe în tubul digestiv un pe cale chirurgicală, percutan sau prin venotomic.
mic volum de lapte (10 ml/kg/zi pentru prematurul foarte Cateterul venos central are avantajul de a permite
mic) care asigură aşa numita alimentaţie trofică. Chiar perfuzarea unor soluţii hiperosmolare într-un volum mic,
în cantitate foarte mică, aceasta are rol în stimularea dar are dezavantajul unor complicaţii infecţioase greu
dezvoltării tractului gastro-intestinal, favorizează de evitat chiar dacă pe circuitul de perfuzie se interpune
eliberarea hormonilor digestivi şi pregăteşte intestinul filtrul bacterian (0,22 microni).
pentru nutriţie enterală. Dacă acest deziderat nu este Cantitatea totală de lichide perfuzate depinde direct
îndeplinit, curând se instalează atrofia mucoasei vilozitare. de necesarul energetic, ştiind că fiecare 100 kcal necesită
Sonda nazo-gastrică este metoda curentă de 140 ml (0,71 kcal/ml), iar maximum de volum tolerat
administrare a formulelor, dar există situaţii în care, din este de 250 ml/kg. în afară de necesarul de calorii pentru
cauza regurgitaţiilor frecvente sau pentru că nu sunt metabolism bazai şi nevoi de creştere, se au în vedere

Tabel 2.13. Indicaţiile nutriţiei enterale la bolnavii gravi

Boli digestive Boli extradigestive


• Esofagita postcaustică • Chirurgia • Stări hipermetabolice (arsuri, sepsis) •
tractului gastrointestinal • Diaree Probleme neurologice - comă
cronică nespectifica prelungită - tulburări de deglutiţie -
• Sindrom de intestin scurt • postoperator
Insuficienţă hepatică
48 Esenţialul în PEDIATRIE- ediţia a 2-a

pierderile de lichide prin hiperventilaţie (5-20 ml/ doza, până se ajunge la 3 g/kg/24 ore pentru
100 kcal/24 ore), transpiraţii profuze (5-25 ml/100 kcal/ prematur. 2-2,5 g/kg/24 ore pentru copii şi 1 -1,5 g/kg/24
24 ore) sau febră (15-20 ml/kg/24 ore pentru fiecare grad ore la adult
de temperatură care depăşeşte 37°C), Pentru prematurii Lipidele constituie sursa cea mai concentrată
cu greutate foarte mică se începe cu 40-60 ml/kg/24 ore in calorii. Infuzarea de soluţii de lipide este
şi se creşte lent în cursul primei săptămâni de viaţă, până indispensabila în AP, ca sursă energetică majoră şi
la 100-200 ml/kg/24 ore. Cantitatea medie care se sursă de PUF Riscul administrării parenterale de
perfuzează prematurilor la sfârşitul primei săptămâni de lipide ţine in loc inducerea colestazei. Doza
viaţă este de 140-150 ml/kg/24 ore. recomandată variază între 0,5-2 g/kg/24 ore, ritmul
Hidraţii de carbon. Glucoza este cea mai utilizată de perfuzie recomandat fiind de 0,15 g/kg/oră.
sursă de calorii în AP. Se utilizează soluţii de 10-12,5% Aportul electroliţilor în AP este identic cu nevoi
în AP administrată pe vene periferice şi soluţii de 20% de bază. Aportul de Na, K, CI şi Ca trebuie să asigure
pentru perfuzia pe cateter venos central. Soluţiile de cantitate de 1-2 mEq/kg/24 ore, urmând ca eventuale
glucoza oferă 3,4 kcal/g. Toleranţa la glucoza a copilului pierderi să fie înlocuite. Ajustarea cantităţii de
prematur depinde de greutatea acestuia şi de vârsta electroliza se poate face după îonograma serică.
gestaţională. Dacă un nou născut la termen tolerează 7- AP corectă asigură şi aport de fosfor,
8 mg/kg/min şi se poate ajunge la 10-14 mg/kg/min, vitamine oligoelemente.
prematurul tolerează doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce Calcularea osmolarităţii soluţiilor perfuzate se fac
corespunde unei cantităţi de 100 ml/kg soluţie glucozată astfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9),
10%. Pentru prematuri se recomandă doze de 80-120 de lipide 10% (280 mOsm/l). Creşterea zilnică a
ml/kg/zi soluţie 10% de glucoza, ceea ce acoperă nevoile osmolarităti soluţiilor nu trebuie să depăşească 100
calorice şi posibilităţile de metabolizare, cu risc minim mOsm/l pentr fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim
de hiperglicernie. Se mai recomandă ca nici o soluţie de 800 mOsm/l care nu trebuie depăşit.
administrată pe o venă periferică să nu aibă osmolaritate AP nu este o procedură lipsită de riscuri, chiar
mai ridicată de 100 mOsm/100 ral. in condiţiile în care calcularea volumelor,
Proteinele, în AP, sunt obţinute din soluţii cristaline caloriilor si principiilor nutritive a fost făcută corect.
de aminoacizi. Soluţiile pediatrice au avantajul adausului Cele mai temute complicaţii sunt cele infecţioase
unor aminoacizi esenţiali, cum sunt taurina, acidul (mai ales pentru procedurile pentru cateter venos
glutamic, acidul aspartic, precum şi acela al cantităţilor central), cele mecanice (migrarea cateterului),
mai mici de metionină şi fenilalanină. Se începe cu metabolice (colestaza, steatoza hepatică). Procedura
administrarea a 1 g proteină/kg şi se creşte progresiv trebuie folosită numai în situaţii bine justificate, în
colective familiarizate cu această tehnică cu experienţă
în domeniu.