INSUFICIENA RENAL ACUT

Disfuncia renal-reducerea funciei excretorii sau reglatorii fr creterea nivelului ureei sau
creatininei serice.
IRA este un sindrom cauzat de reducerea dramatic a ratei filtrrii glomerulare ce conduce la retenia de produi de degradare azotat i consecutiv la creterea ureei i creatininei serice. Oliguria poate fi prima manifestare a IRA, dar de multe ori volumul urinar este normal ( IRA nonoliguric ). Definiia clasic a oliguriei este cea de < 400 ml/24h, un volum considerat inadecvat, insuficient pentru eliminarea produilor de degradare azotai.

Situaii asociate cu valori crescute ale ureeei serice i creatininei n absena alterrii ratei filtrrii glomerulare
Creterea ureei serice Producia crescut de uree

Stri catabolice
Ingestie crescut de proteine Infuzie de aminoacizi Hemoragii digestive Corticoterapie Tetracicline

Creterea creatininei serice

Eliberare muscular crescut ( rabdomioliz )

Secreie tubular sczut -cimetidina, trimetoprim+/- sulfatiazol

Interferen cu reacia de cuantificare a creatininei ( Jaffe ) cetone, cefalosporine

IRA = afeciune cu morbi-mortalitate mare i costuri de ngrijire crescute. Mortalitatea n IRA semnala valori de 80-95% n era predialitic Mortalitatea n IRA semnalat de literatur rmne neschimbat de cel puin dou decenii, cu o medie de aproximativ 70%. Cauzele acestei persistene ar fi:
-diminuarea numrului de cazuri de IRA necomplicat, datorit unei mai bune profilaxii a ocului -creterea incidenei MODS, incluznd i IRA, ca urmare a unor afeciuni severe, accidente, intervenii chirurgicale, mai ales la pacieni vrstnici

-n TI, cel puin 10% din decesele prin IRA se pare c survin ca urmare a unui ordin de DNR, naintea consultului nefrologic.

IRA necomplicat poate fi tratat nafara TI., i se asociaz de un pronostic excelent, cu mortalitate sub 10-15 %
La polul opus se afl IRA tratat n TI, ce complic alte insuficiene de organ, avnd mortaliti cuprinse ntre 50-70%.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE RENAL

Funcia glomerular.
Rinichiul primete 20-25 % din DC de repaus i consum mai mult oxigen/gram de esut dect orice alt organ. 90% din fluxul renal este direcionat ctre cortex, fora predominant a filtrrii glomerulare fiind presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare.

Hemodinamica renal
Flux sanguin renal RBF- renal blood flow 1200ml/min = 20-25% din DC

Flux plasmatic renal RPF- renal plasmatic flow

RBF x ( 1- HTC )= 660ml/min

Rata filtrrii glomerulare GRF- glomerular renal filtration

125ml/min

Fracia de filtrare

GFR / RPF = 0.18-0.2

Forele care guverneaz filtrarea glomerular se supun ecuaiei Starling astfel nct Single Nephron Glomerular Philtration Rate( SNGFR) va fi reprezentat de : SNGFR = [( PHC + PCB )-( PHB + PCC)]x kf Unde: PHC = presiunea hidrostatic capilar PCB = presiunea coloidosmotic n capsula Bowman PHB = presiunea hidrostatic n capsula Bowman PCC = presiunea coloidosmotic capilar kf = coeficient de ultrafiltrare care depinde de suprafaa de filtrare glomerular i conductivitate ( permeabilitatea pentru solvii mici ca apa, Na, Cl, glucoz )

Autoreglarea se refer la meninerea RBF i a

filtrrii glomerulare n condiiile variaiei semnificative a tensiunii arteriale 80-200 mmHg

Reflexul miogenic se refer la vasoconstricia arteriolei aferente n condiiile creterii presiunii hidrostatice n artera renal i relaxarea arteriolei aferente la scderea presiunii arteriale pentru meninerea fluxului sanguin glomerular
Vasodilatarea arteriolei aferente este mediat de prostaglandine i NO, iar vasoconstricia arteriolei eferente de efectul selectiv intrarenal al angiotensinei II. La concentraii sistemice crescute, angiotensina II produce i vasoconstricie aferent, probabil prin reflex miogenic.

 Sieving-ul macromoleculelor se refer la capacitatea capilarului glomerular de a reine moleculele mari > 5000 daltoni. Reabsorbia tubular a sodiului.
Din 27000 mmol/24h filtrai de glomeruli, doar 1% se excret ( 10-250mmoli ) echivaleni unui aport zilnic. Sodiul se absoarbe n proporie de 2/3 la nivelul tubului proximal, 30-40% din sodiul restant la nivelul ansei ascendente a lui Henle, tub distal i colector. Procesul este guvernat de aldosteron, catecolamine circulante, eliberarea local de renin i catecolamine. Excreia de Na este favorizat de PGE2 i de peptide natriuretice atriale ( ANP, atriopeptin, auriculum i cardionatriu ).

Homeostazia hidric. Reglarea excreiei de ap este separat de cea a excreiei sodiului mecanismul responsabil pentru rspunsul prompt la hiperhidratare sau deshidratare este reglarea hipotalamo-hipofizar a eliberrii de ADH pentru meninerea osmolalitii plasmatice n limite ce nu depesc variaii de 4%.
Rinichiul joac un rol esenial prin: Funcia excretorie - excreia produilor de degradare, a
drogurilor Funcia reglatoare - controlul volumului i compoziiei fluidelor

Funcia endocrin - produce eritropoietin, renin i prostaglandine

Funcia metabolic metabolismul vitaminei D i a proteinelor cu greutate molecular mic.

ETIOPATOGENIA IRA
Att din punct de vedere al diagnosticului ct i al terapiei este util mprirea cauzelor IRA n trei mari categorii: 1. determinate de modificrile patologice ale fluxului renal-IRA prerenal 2. determinate de obstrucia fluxului de urin-IRA postrenal 3. determinat de alterarea parenchimului renal-IRA intrinsec

Etiologia IRA
IRA prerenal
Depleia volumului intravascular Insuficiena cardiac Vasoconstricia renal Vasodilataia sistemic Necroza tubular acut Afeciuni renovasculare i glomerulare Necroza cortical bilateral Afeciuni tubulointerstiiale
Obstrucie ureteral Extrinsec: tumori, fibroz retroperit. Intrinsec: calculi, tumori, cheguri sang Obstrucie vezical Afeciuni prostatice Calculi Tumori Obstrucie uretral Stricturi, fimoze, droguri

IRA intrinsec

IRA postrenal

Insuficiena renal acut prerenal

Cele trei cauze majore de azotemie prerenal sunt: 1. 2. 3. Hipovolemia Reducera volumului circulant efectiv Alterarea mecanismelor autoreglrii

Hipovolemia
Pierderi gastrointestinale - vrsturi, diaree, drenaje chirurgicale Pierderi renale - ageni osmotici, diuretice, insuficien CSR Pierderi cutanate arsuri, diaforez excesiv Hemoragii

Translocaia fluidelor n spaiul III ileus, pancreatite

Reducerea volumului circulant efectiv

Hipoalbuminemie Ciroz

Insuficien ventricular stng

pooling sanguin n periferie: -terapie vasodilatatoare, anestezice,anafilaxie, sepsis, oc toxic

Tromboza arterei renale

Afeciuni microvasculare : - hipertensiune malign, sclerodermie,

Vasoconstricie renal : - hipercalcemie, sindrom hepatorenal, ciclosporine, ageni vasopresori

Alterarea mecanismelor autoreglrii

AINS ( vasoconstricie preglomerular ) Inhibitori ai enzimei de conversie ( vasodilataie postglomerular)
Creatinina nefiind reabsorbit n tubii renali, aproximeaz mai fidel rata filtrrii glomerulare. Aceast discrepan ntre clearance-ul ureei i al creatininei explic raportul mare uree/creatinin care poate ajunge n IRA prerenal la peste 20:1.

Insuficiena renal de cauz intrinsec

Patogeneza afeciunilor parenchimului renal cuprinde: 1. 2. 3. afeciuni glomerulare afeciuni vasculare ( arter renal i microcirculaie) afeciuni tubulointerstiiale necroza cortical acut

4. necroza tubular acut

5.

IRA de cauz renovascular i glomerular

Cauzele renovasculare de IRA pot fi divizate n trei mari categorii: 1. 2. 3. afeciuni noninflamatorii ocluzive ale vaselor renale vasculite renale glomerulonefrite acute.

IRA prin afeciuni ocluzive ale vaselor renale

Embolia i tromboza arterei renale Boala ateroembolic renal Tromboza venei renale Sindromul hemolitic uremic

Purpura trombotic trombocitopenic

Hipertensiunea malign Sclerodermia Nefrita post radioterapie

IRA din glomerulonefrite

GN nonproliferative
se asociaz cu proteinurie sever i sindrom nefrotic. Cnd apare IRA, de obicei o consecin a complicaiilor hemodinamice sau metabolice a sindromului nefrotic i mai puin a afeciunii glomerulare de baz.

GN proliferative:

-Glomerulonefrita rapid progresiv ( RPGN ) -GN postinfecioase poststreptococic endocardita bacterian acut/subacut

-Lupus eritematos sistemic -Nefropatie IgA ( boala Berger ) -GN membranoproliferative tip I i tip II

IRA din vasculite se poate sintetiza astfel:

Grupul sindroamelor panarterit nodoas Vasculite cutanate de hipersensibilitate Granulomatoza Wegener

Granulomatoza limfomatoas

IRA datorat necrozei tubulare acute

NTA este cea mai frecvent cauz intrinsec renal cauzatoare de IRA, n proporie de aproximativ 2/3

Pe baza mecanismului lezional NTA se poate grupa n trei categorii:

1. NTA ischemic

2.
3.

NTA toxic
NTA indus de pigmeni

NTA ischemic apare frecvent postoperator dup

Chirugie cardiac ( funcie de durata by-pass-ului cardiopulmonar i integritatea funciei cardiace postoperator )

n chirurgia aortei- dup ntreruperea fluxului sanguin renal > 60 min. prin clamparea deasupra emergenelor arterelor renale
Chirurgia icterului mecanic. De asemenea NTA este o complicaie frecvent ( 20-40% ) a arsurilor, n special la suprafee arse de peste 15%. Iniial, NTA din arsuri se datorete depleiei volemice, ulterior hemoglobinurie i mioglobinurie, sau dup un interval de 1-2 sptmni sepsisului i toxicitii antibioticelor.

NTA de cauze medicale este consecina

Pierderilor hidrice masive din tractul gastrointestinal Insuficienei cardiace severe Sepsisului

NTA toxic
Antibioticele
Aminoglicozidele Cefalosporinel Amphotericina B Tetraciclinele

Substane de contrast radiologice Solvenii organici Etilenglicolul ( antigel )

Ageni anestezici
Metale grele

NTA indus de pigmeni

Cauze de rabdomioliz

Traumatisme musculare ( sindrom de strivire ) Ischemie muscular Tromboza vascular Sickle cell disease Activitate muscular Convulsii, exerciiu excesiv Tulburri metabolice Hipopotasemie Hipomagnesiemie Droguri Alcool Heroin Fenilciclidine Cocain

Infecii Virale Bacteriene

Polimiozite i dermatomiozite oc termic, sindrom neuroleptic malign, hipertermia malign

Afeciuni musculare genetice

Idiopatice

Hemoglobinuria poate conduce de asemenea la IRA.

Hemoglobina eliberat n plasm se leag de haptoglobin formnd un complex molecular nefiltrabil. Doar la concentraii plasmatice de hemoglobin > 100mg/dl, cnd haptoglobina este saturat, hemoglobina liber poate ajunge n tubii renali. Aceast sitaie apare n condiii de hemoliz masiv intravascular:

Reacii transfuzionale
Crize hemolitice autoimune

Hemoliza post disfuncionalitatea valvei cardiace protetice

Necroza cortical acut bilateral

Afeciuni tubulo interstiiale
NAI indus de droguri Infecii - bacteriene : pielonefrita acut, leptospiroza, febra tifoid, boala legionarilor, brucelloza - virale: CMV, febra Munilor Stncoi, mononucleoza infecioas, rujeola - alte: candidoza, toxoplasmoza Afeciuni sistemice : LES, sarcoidoz, sindrom Sjogren, sindrom reno-ocular

Cancer - infiltrare malign a interstiiului renal, limfom, leucemie acut , mielom multiplu
Nefrita tubulo-interstiial idiopatic

IRA postrenal
Apare n condiiile obstrurii fluxului urinar de la nivel renal .Cele mai frecvente cauze sunt: Calculii Infecii Tumori

Hipertrofii prostatice

Patogenia IRA
Mecanismele implicate n NTA prin reducerea marcat a RFG ar fi: vasoconstricia diminuarea kf refluxului glomerular prin epiteliul tubular lezat

obstrucie intratubular

Ischemia renal poate fi comparat cu cea miocardic, un tip de angin renal. Braul ascendent medular al ansei lui Henle ( MTAL= medullary thick ascending limb ) este n mod particular vulnerabil la ischemie datorit unei disproporii ntre pO2 ambiental i consumul mare de O2 pentru procesele de transport, similar ariei de risc coronariene, subendocardul. Deci, manevrele care reduc consumul de O2 n MTAL ar preveni leziunile ischemice ( furosemidul )

Comparaia ntre ischemia coronarian i renal

Coronare Rinichi

Zona de risc

Subendocardul

Medulare

Consumul de oxigen

Activitate contractil

Activitate de transport

Remediu

contractilitii ( blocante)

transportului de Na( ? diuretice de ans)

SINDROAME ASOCIATE CU IRA N TI

IRA ischemic depleie volemic extracelular postoperator ( n special n chirurgia cardiac) insuficien ventricular stng sever i oc cardiogen sepsis pancreatit

traum
arsuri

Necroz cortical bilateral

Toxice i droguri inductoare de IRA

mioglobinurie substan de contrast

droguri ( menionate anterior

SINDROAME ASOCIATE CU IRA N TI

Afeciuni reno-vasculare afeciuni ale vaselor mari : embolia sau tromboza arterei renale; tromboza venei renale

afeciuni microvasculare : ateroemboli; vasculite; sclerodermie

Cancer uropatii obstructive

hipercalcemie
sindrom de liz tumoral NTA secundare chimioterapiei Azotemie prerenal NTA

Disfuncie renal asociat afeciunii hepatice -

Sindrom hepato-renal

Sindromul hepato-renal
SHR se definete ca i oligurie i azotemie progresive cu retenie sever de sodiu, neresponsive la repleie volemic i diuretice, asociate unei afectri hepatice. La conferina de consens a International Ascites Club de la Chicago 1994 se reconsider definiia SHR, stipulnduse c oliguria i hipernatremia sunt criterii adiionale. Se clasific SHR n dou subtipuri clinice: a) tip I caracterizat prin reducerea rapid a funciei renale, definit ca dublarea nivelului iniial al creatininei serice la peste 2.5 mg/dl n mai puin de 2 sptmni

b) tip II n care insuficiena renal nu are o evoluie rapid

Criteriile de diagnostic ale SHR sunt

1.afeciune hepatic acut sau cronic cu insuficien hepatic i hipertensiune portal 2. scderea RFG (creatinina seric > 1,5 mg/dl, clearance de creatinin < 40 ml/min) 3. absena ocului, infeciei bacteriene, a drogurilor nefrotoxice, a pierderilor hidrice renale sau gastro-intestinale 4. lipsa ameliorrii funciei renale dup expansiune volemic cu 1500 ml ser fiziologic 5. proteinurie < 500 mg/dl, absena uropatiei obstructive sau a afeciunilor parenchimului renal Factorii de risc incriminai n dezvoltarea SHR ar fi asociai cu o injurie sever ( hemoragie digestiv, intervenii chirurgicale), ce survin la un pacient cu suferin hepatic

Msurile terapeutice vizeaz: administrarea diureticelor, att de ans, ct i antialdosteronice; cretera presiunii oncotice prin infuzie de plasm proaspt congelat i albumin; paracentez i shunt peritoneo-venos; controlul dezechilibrelor acido-bazice; dozajul judicios al drogurilor hepato i nefrotoxice; mijloace de epurare extrarenal i de suport hepatic de tip MARS sau PROMETHEUS

Terlipressin i albumin

Albumina - rol protector prin proprietile sale antioxidante: albumina este principala surs de thioli extracelulari importani n balana redox leag Fe, Cu i oxidul nitric proprieti epuratoare antioxidante prin gruprile thiolice inhib funcia neutrofilelor regenereaz ali antioxidani, vit.C regleaz semnalul redox intracelular.

DIAGNOSTICUL IRA

Anamneza i examenul clinic Revizuirea datelor medicale Sumarul urinei Analize sanguine de rutin ( uree, creatinin, electrolii) Investigaii speciale ( biochimie urinar, teste serologice) Radioimagistic ( radiografie abdominal pe gol, ultrasonografie renal, pielografie, angiografie ) Biopsie renal

STEP 1 - exclude obstrucia

Cateter Foley Echografie

CT
Pielografie retrograd STEP 2 exclude azotemia prerenal Evaluarea volumului extracelular

Examenul urinii
Cateter Swan-Ganz

STEP 3 consider IRA intrinsec

Glomerular : sediment urinar, hemoculturi, serologie, biopsie

Interstiial : eozinofile, sediment urinar, electroforez,

biopsie Vascular : sediment urinar, serologie, frotiu periferic, arteriografie NTA : sediment urinar, biochimie urinar, CPK,

niveluri serice de droguri, hemoculturi

Evaluarea clinic a statusului volemic

Depleie volemic Anamneza i istoric medical

sete,mucoase uscate, oligurie

pierderi hidrice excesive bilan hidric Examenul clinic turgor redus

mucoase uscate, axile uscate

tahicardie/hipotensiune postural tahicardie/hipotensiunei n decubitdorsal

Insuficiena cardiac congestiv Anamneza Edeme maleolare, ctig n greutate Ortopnee, dispnee paroxistic nocturn Examen clinic Edeme Distensie jugular Zgomote de galop

Raluri bazale pulmonare

Efuziuni pleurale

Analize de rutin serice ureea i creatinina serice sunt utilizate de rutin pentru a diagnostica i a urmri evoluia IRA. O cretere a raportului uree/creatinin peste 20 sugereaz IRA prerenal sau postrenal. Un raport uree/creatinin < 10 apare la pacienii cu afeciuni hepatice severe i n rabdomioliz.

Analiza urinii Sumarul de urin este o analiz ieftin care ofer o cantitate mare de informaii clinicianului.

Sedimentul urinar ofer indicaii asupra etiologiei pre, intra sau postrenale a IRA.
Biochimia urinar prin FENa, osmolalitate i raport uree/creatinin este util pentru diagnosticul diferenial al IRA prerenal de renal.

Indicatori urinari utili n diagnosticul diferenial NTA de IRA prerenal

Azotemia prerenal NTA

Densitate
Osmolalita te urinar( mosm
/ kg H2O)

>1018
>500

<1012
<350

Raport uree/creatinin plasmatice

>40 <6 <1 <1

<20 >20 >1 >1

Na urinar ( mEq / l) FENa %

Index de insuficien renal %

Examinri radioimagistice Radiografia abdominal pe gol Ultrasonografia Pielografia retrograd i anterograd Angiografia renal Pielografia intravenoas Tomografia computerizat

Biopsia renal

CONSECINELE INSUFICIENEI RENALE ACUTE

Hiperpotasemia Acidoza metabolic Tulburri ale homeostaziei sodiului i apei Dezechilibrele metabolismului calciului i fosforului Uremia Coagulopatia

Metabolismul drogurilor

TRATAMENTUL IRA- ACTUALITI

Profilaxia i terapia predialitic

Dopamina
Fenoldopamul Teofilina Repleia volemic Diureticele Albumina Anaritide

TRATAMENTUL IRA- ACTUALITI

Intensive Insulin Therapy

Terapiile antiinflamatoare, citoprotectoare i antioxidante

Tratamentul coagulopatiei

Interveniile terapeutice specifice Nutriia n IRA

Terapia dialitic n IRA

Tehnici intermitente :

HD, HF, HDF, HP, plasmaferez, DP

Tehnici continui : CAV / VV, H, HD, HDF, SCUF

AVANTAJE Stabilitate hemodinamic Evitarea modificrilor brute n balana hidroelectrolitic Alimentaie nerestricionat de aportul de lichide Biocompatibilitate Eliminarea mediatorilor

DEZAVANTAJE Anticoagulare continu Epurare lent a ureei i K

Imobilizare Suprancrcare cu lactat Cost

Indicaiile metodelor de epurare extrarenal la pacientul critic

RENALE
IRA IRC - agravat de alte afeciuni medicochirurgicale - cu complicaii majore(EPA, edem cerebral, aritmii, hemoragii) - terminal, transplant NON-RENALE Intoxicaii SIRS sepsis MODS ARDS Pancreatit necroticohemoragic Insuficiena hepatic Traum Insuficiena cardiac congestiv cu retenie hidric Hipo / Hipertermie

Parametrii care indic epurarea extrarenal la pacientul cu insuficien renal

Uree seric > 200mg/dl Creatinin seric >7mg/dl !!! K+ seric > 6.5mEq/l !!! pH sanguin < 7.25 !!! Hiperhidratare

Contraindicaii relative
Boala Alzheimer Demena cu infarcte multiple Tumori maligne avansate

Indicaii non-renale: EPURAREA ENDOTOXINEI I A MEDIATORILOR IMPLICAI N SIRS, SEPSIS, MODS

Mortalitatea n sepsis > IMA Strategii antiendotoxine i anticitokine rezultate slabe Adepi i contestatari ai epurrii umorilor rele Hemofiltrarea : Grootendorst, 1992- corelaie direct ntre momentul iniierii HF n sepsis i pronostic Stork, Ronco, Bellomo, 1998- doz de epurare (35 ml/kg/h), HVHF Kellum, 1999- clearance bun, dependent de timp pt. TNF i IL6 Difern ade clearance nu se traduce n dif. de conc. Plasmatic Ameliorarea stat. Hemodinamic prin FDM (Coraim 1985), hipotermie, epurarea surplusului de ap Ipoteza Ronco, martie2001

Plasmafereza : mai eficient n epurarea moleculeor mari

Epurarea endotoxinei
Hemadsorbie : crbune activat, rini, polimixin B

Tehnologii noi: CPFA EASY Hemofiltrare i adsorbie pe polimixinB Hemofiltrare i adsorbie pe albumin MARS MOST Suport renal bioartificial : RAD

ACUTE DIALYSIS QUALITY INITIATIVE I ROLUL INTENSIVISTULUI N TERAPIA IRA