SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE A ADULTULUI SDRA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ARDS

Definiie
Sindrom de insuficien respiratorie de diverse etiologii, caracterizat prin: edem pulmonar necardiogen (hiperpermeabilitatea endoteliului capilarelor pulmonare) hipoxemie Consolidarea parenchimului pulmonar

Insuficiena respiratorie acut

ARDS Conferina de Consens Americano-European

1994

Instalare acut a detresei respiratorii Hipoxemia: ALI (acute lung injury injurie acut pulmonar) PaO2 / FiO2 300 mmHg ARDS PaO2 / FiO2 200mmHg Rx pulmonar consolidare pulmonar Absena semnelor clinice de edem pulmonar cardiogen

Insuficiena respiratorie acut

Etiologia ARDS
1. 2. 1.

Cauze pulmonare Cauze extrapulmonare Injurii pulmonare directe

Sindromul de spiraie Pneumonite chimice Pneumonii infecioase Traumatisme: contuzie pulmonar, plgi toracice penetrante nnecul Embolia grsoas pulmonar

2.

Leziuni la distan

Inflamaii, necroze, infecii (sindrom septic) oc, hipoperfuzie Pancreatita acut

Insuficiena respiratorie acut

Incidena ARDS: 75/ 100 000 locuitori n SUA

Prognosticul
Supravieuirea depinde de :

Etiologie Vrst Factori comorbizi

Mortalitatea general: 60% Recuperarea:

tinerii se recupereaz saatisfctor Funcia pulmonar se amelioreaz la 3-6 luni de la externare cu max 70% din valorile normale via normal, productiv

Insuficiena respiratorie acut

Patogeneza ARDS
ARDS fenomen inflamator Cauza (indiferent de localizare) Rspuns inflamator Leziunea plmnilor i a altor organe Leucocitele activate Mediatori inflamatori
Insuficiena respiratorie acut 5

Patogeneza ARDS Sistemele implicate:

Complementul Cascada coagulrii Calea ciclooxigenazei Leucotrienele Citokinele Chemokinele NO GMPc

Leziunea alveolar aciunea radicalilor toxici de oxigen

Insuficiena respiratorie acut 6

Radicalii toxici de oxigen Superoxizi

Leziune celular vit C,E

O2

O2-

SOD

H2O2
Glutation

OH-

H2O
H2O

Se

peroxidaza H2O

Insuficiena respiratorie acut

ARDS patogenie

VM cu volume mari i presiuni ridicate poate agrava o leziune alveolar prin:

Mecanism direct Indirect, prin declanarea eliberrii mediatorilor inflamatori (leucocite)

Insuficiena respiratorie acut

Patogeneza ARDS

Insuficiena respiratorie acut

Patogeneza ARDS

Insuficiena respiratorie acut

10

Etapele evolutive ale ARDS

1.
2.

Endoteliul + epiteliul complexului membranei alveolo-capilare

Leziune alveolar acut

Faza exudativ edem interstiial i alveolar (leziune endotelial i fore hidrostatice)

Exudatul (cptuete pereii alveolelor cu membrane hialine): proteine plasmatice Leucocite Hematii Trombocite Factori ai coagulrii Surfactantul inactivat, surfactant patologic Semne precoce de Consolidare pulmonar Hipoxemie ARDS Colaps alveolar Compliana pulm
Insuficiena respiratorie acut 11

Patogenia ARDS
3.

Faza proliferativ
7 10 zile de la debut Infiltrat cronic: Macrofage Monocite Fibroblati Vindecarea leziunilor iniiale prin depunere de colagen obliterarea alveolelor fibroz interstiial
Insuficiena respiratorie acut 12

Patogenia ARDS

Insuficiena respiratorie acut

13

Imagistica ARDS

CT: plmn n fagure de miere

Arii neomogene de consolidare, de preferin n regiunile pulmonare dependente, arii normal aerate + semne de VM inadecvat: emfizem subcutanat, infiltrri gazoase peribronice i pericardice, pneumotorace subpleural

Rx plmnii n furtun de zpad, nini

Insuficiena respiratorie acut

14

Tratamentul ARDS
Msuri generale Diagnosticarea i tratarea cauzei Meninerea stabilitii hemodinamice- limitarea lichidelor dup resuscitare adecvat, monitorizare invaziv Tratarea surselor de infecie i seps Nutriie ct mai precoce- enteral de preferin Evitarea complicaiilor iatrogene: toxicitatea oxigenului, leziunile VM, suprancrcarile lichidiene, inducerea rezistenei bacteriene, favorizarea culturilor fungice Susinerea funciilor vitale

Suport hemodinamic al insuf VD (HTP, depresie miocardic) Hemofiltrare continu veno-venoas Nutriie i terape fizic Meninerea perfuziei splanhnice, alimentare enteral (translocarea)
Insuficiena respiratorie acut 15

Tratamentul specific al ARDS

Antiinflamator corticoizii utili n faza proliferativ

Testul de depistare al insuficienei corticosuprarenale dac este +, se va administra hemisuccinat de hidrocortizon, de 2x. 3x 50mg De temut: imunodepresia nainte de administrarea corticoizilor, se va exclude infecia

VM- cu volume curente mici

Barotraum Volutraum Biotraum

Manevre de recrutare de noi alveole: CPAP, PEEP

Insuficiena respiratorie acut

16

ARDS Tratamente n curs de evaluare

Oxigenarea extracorporal Administrarea de surfactant exogen Ventilaie cu frecven nalt Administrarea de NO inhalator Ventilaia n decubit ventral Vantilaia parial lichid

Insuficiena respiratorie acut

17

Nursingul n ARDS

Obiectiv primar:
Reversarea imediat a problemei care pericliteaz viaa:oferta neadcvat de oxigen la esuturi consecin a incapacitii plmnilor de a oxigena adecvat sngele, datorat anomaliilor severe V/Q i shuntului intrapulmonar. Oferta de oxigen: coninutul n oxigen a sngelui arterial x debitul cardiac
Insuficiena respiratorie acut 18

Nursingul n ARDS
Al doilea obiectiv: minimalizarea presiunilor vasculare pulmonare pentru a preveni sau inhiba pierderea de lichid la nivelui membranei alveolo-capilare

Insuficiena respiratorie acut

19

Oxigenoterapia n ARDS
Oxigenul drog esenial, cu efecte potenial toxice. Pacienii fr afeciuni colaterale tolereaz O2 100% 24-72 ore pe masc fr anomalii fizice cu importan clinic. Administrarea O2 > 0,5 timp ndelungat, poate permeabiliztatea endoteliului i epiteliului.
Recomandare: cantitatea de oxigen administrat va fi cea mai mic FiO2 care poate realiza o ofert adecvat de oxigen (sau un coninut de oxihemoglobin 90%)
Insuficiena respiratorie acut 20

Nursingul respirator n ARDS

IOT obligatorie pentru asigurarea FiO2 dorit, constant Ventilaia mecanic pn la restabilirea integritii membranei alveolo-capilare Exist 2 obiective adiionale: 1. Meninerea ventilaiei i oxigenrii adecvate pe durata critic de hipoxemie sever 2. Reversarea factorilor etiologici care au determinat detersa respiratorie iniial
Insuficiena respiratorie acut 21

PEEP: positive end expiratory pressure

Asigur meninerea unei presiuni pozitive intraalveolare pe tot parcursul ciclului respirator previne colapsul alveolar sau l reduce la sfritul expirului Reface CRF (capacitatea rezidual funcional), amelioreaz rezistena n cile aeriene i compliana Scopul PEEP continuu: ameliorarea oxigenrii cu reducerea FiO2 necesar pentru reversarea hipoxemiei periclitante.

Insuficiena respiratorie acut 22

PEEP

Insuficiena respiratorie acut

23

PEEP
Complicaiile majore:
Scderea debitului cardiac Cauze:

- ntoarcerii venoase - Creterea RVP Monitorizare atent: TA, puls, debit urinar, senzoriu Recomandare: creterea aportului lichidian, dopamin, NPS

Barotrauma:
emfizem subcutanat, pneumotorace, pneumpmediastin; apar mai frecvent la Vt de 15ml/kgc sau PEEP ridicat - BPOC, status astmaticus la risc crescut Recomandare: toracostomie de urgen
-

Insuficiena respiratorie acut

24

PEEP n ARDS

Valoarea maxim admis 15cm ap Creterile saau scderile PEEP se vor face cu cte 3-5 uniti Se noteaz TA nainte i dup fiecare modificare Gazele sanguine dovedesc eficiena PEEP

Insuficiena respiratorie acut

25

Valoarea hemoglobinei n ARDS

Pentru c cea mai mare cantitate de oxigen se afl legat de hemoglobin, anemia scade oferta de oxigen
Efectele VM, PEEP, FiO2 vor fi minimalizate Sunt necesare determinri seriate ale Hb pentru calcularea coninutului n oxigen al sngelui Evaluarea necesarului transfuzional
Insuficiena respiratorie acut 26

Managementul fluidelor n ARDS

Administrarea excesiv edem pulmonar, insuficien respiratorie Alegerea lichidului: controvers cristaloid/coloid Cntrirea zilnic evaluarea coninutului hidric al toracelui cu monitorul PiCCO sau BioZed (determinarea impedanei transtoracice, cu calcularea DC)- indicatorul cel mai fidel al bilanului hidric Bilanul hidric zilnic calculat din intrri i ieiri Scopul primar al terapiei cu fluide: meninerea parametrilor fiziologici!
Insuficiena respiratorie acut 27

Medicamente n ARDS

Corticoizii controverse Antibioticele profilaxie- nu pot preveni infeciile grave cu Gram negativi Nu se mai accept antibioterapia de rutin profilactic Tratament antifungic

Insuficiena respiratorie acut

28

Nutriia n ARDS
Necesar crescut/aport deficitar cantitativ i calitativ. Malnutriia - Frecvent la pacientul ventilat Imperativ- stabilirea unui program de suport nutritiv de la debut la externare. Efectele manutriiei asupra funciei pulmonare:
Reducerea capacitii de ventilare Efecte secundare neurologice i asupra muchilor respiratori (se reduce masa muscular diafragmatic, dar i fora contractil).
Insuficiena respiratorie acut 29

Nutriia n ARDS

Proteinele depozitate ca i rezervor de N.

-

Fosforul : oase, dini, acizii nucleici, fosfolipidele are regleaz absorbia i transportarea grsimilor, enzime, sruri tampon n EAB, compui implicai n secvenele de contracie muscular. Nivelul de fosfat normal: 2 -5mg%. Hipofosfatemia se manifest la 1mg%.

Insuficiena respiratorie acut 30

proteinele contribuie la fora contractil a muchilor - Fac parte din coninutul celular saau membrane - Sunt enzime Depleia proteic pierderea unor funcii eseniale Mm scheletici i pierd foea i volumul, producnd mai puin de 1cal/g muchi

Evaluarea strii de nutriie

Depleia nutritiv Rezervele energetice Variaia greutii Rezervele proteice Nr limfocite Balana N albumina Proteinele totale Fora muscularventilaia maxim previzibil 1800/mmc 0 3g/100ml 6 g/100ml 100% 1600 - 30 2,5 5,5 80% 500 - 300 1,5 4 30%
31

normal variabil

mediu

sever

Insuficiena respiratorie acut

Nutriia n ARDS
Mixt entero-parenteral Calitatea: echilibrat Pacienii ventilai mecanic: sevrajul dificil dac se administreaz alimente cu coninut ridicat caloric sub forma hidrailor de carbon (glucide). Consecine:

Msurarea consumului de oxigen i a CO2 produs (calorimetrie intern) Balana N: Aport proteic pierderi = echilibrul N g de prot ingerate/6,25 + g proteine din NPT/6,25 (N urinar + 4 ) = balana N 4 = g N pierdute zilnic prin piele i scaun

Lipogenez Creterea cantitii de CO2 produs (hipercapnie dac pacientul nu este ventilat mecanic)

Insuficiena respiratorie acut

32

Nursingul cilor aeriene n ARDS Meninerea cilor aeriene

Calea aerian definitiv sigur IOT sau TS Avantaje:

Sigur Protejeaz cile aeriene de contaminare (managementul balonaului) Asigur suportul ventilator continuu Menine concentraiile de oxigen prevzute
Insuficiena respiratorie acut

33

ntreinerea cilor aeriene n ARDS

Aspiraie alegerea momentului la fiecare mobilizare (30min), sau de cte ori se impune (zgomote, lipsa ventilrii adecvate prin obstrucia canulei) Calea de aspirat: oral, nazal, bronic- atenie la :

Monitorizarea bacterian secreii traheale, plaga traheostomiei pansament zilnic, schimbarea canulei (prima nu mai devreme de 3 zile cale preformat).

autocontaminare (mnui, sonde de aspiraie separate pentru fiecare cale, pense separate, dispensarea sondelor de aspiraie folosite): aspirarea propriilor decreii orale sau nazale determin nsmnarea secundar a cilor respiratorii inferioare. La modul ideal: minimum 48 sonde bronice!

ntreinerea cilor aeriene i prevenirea infeciilor asociate sunt eseniale pentru vindecare!
Insuficiena respiratorie acut 34

Supravegherea i prevenirea infeciilor

Infeciile nozocomiale = infecii dobndite n spital Efecte economice impresionante (2 milioane infecii nozocomiale anual n USA). Locurile cele mai frecvente:
1. 2. 3. 4.

Tractul urinar Plgi chirurgicale Tractul respirator inferior pielea

Insuficiena respiratorie acut 35

Infeciile n ARDS
Etiologia: 1. Exogene patogeni din alt surs dect pacientul 2. Endogene autoinfecia flora microbian a pacientului
Evoluie: infeciile localizate evolueaz spre generalizare (sepsis).

Insuficiena respiratorie acut

36

Infeciile n ARDS
Semne i simptome de alarm n infecii: Durerea Febra Hiperemia Cldura local, hipertermia (temp periferic, central) Transpiraiile semne articulare, plgi chirugicale, traumatice, locul punciilor Modificarea secreiilor drenate (cantitativ, calitativconsisten, culoare, turbulen, depozite: drenuri chirurgicale, intracavitare, pansamente mbibate) leucocitoza
Insuficiena respiratorie acut 37

Monitorizarea funciei respiratorii

1.

Hemodinamic obligatorie Observarea funciei pulmonare de personal calificat Comunicarea cu pacientul intubat, dar contient- hrtie, creion, cod de semne ntrebri obligatorii:
2.
3. 4. 5. 6. 7.

Cum v simii? Cum respirai: Primii destul aer? (V ajunge? ) tii unde v aflai? n ce dat suntem? tii ct e ceasul? Cine este preedintele rii? (sau alt ntrebare care s presupun orientare minim temporo-spaial)

Insuficiena respiratorie acut

38

Monitorizarea respiraiei n ARDS

Examen clinic zilnic i de cte ori se impune (incidente, febr, desaturarea hemoglobinei, sngerare, etc):

Ex radiologic la patul bolavului Echografie transtoracic CT pulmonar la patul bolavului

Insuficiena respiratorie acut 39

Inspecie Percuie Palpare Auscultaie

De reinut

Hipoxia are efecte neurologice negative: evaluarea prin chestionare a capacitii mentale a pacientului Evaluarea obiectiv este imperioas Care sunt semnele vitale i ce semnificaie au ele?

Insuficiena respiratorie acut

40

De reinut n ARDS

Frecvena cardiac semn nespecific

-

Tahicardia sugereaz:

Bradicardia- atenie la:

Hipoxemie Hipovolemie Reducerea debitului cardiac Febr Anxietate echilibrul acido-bazic, hidro-electrolitic, medicamentele administrate oxigenare
Insuficiena respiratorie acut

41

De reinut n ARDS

Aritmiile cardiace pot fi manifestri latente ale disfunciei pulmonare ECG continuu sau seriat Monitorul trebuie privit

nainte, n timpul i dup aspitaia traheei

Insuficiena respiratorie acut 42

De reinut n ARDS
Frecvena respiratorie > 20/min cu tendina la cretere: ai n vedere detresa respiratorie Observarea dinamicii toracelui:

1. 2. 3.

4.
5. 6.

Toracele dezgolit Nursa la picioarele patului Simetrie Asimetria: intubaie selectiv, pneumotorace, atelectazieauscultarea toracelui (ventilaie inegal) Auscultarea toracelui: detectarea secreiilor, lichidului n tubulatur, etaneitatea canulelor Modul de ventilaie, parametri, efectul Compatibilitatea aparat VM/ pacient: lupta cu ap VM
Insuficiena respiratorie acut 43

De reinut n ARDS
Radiografia pulmonar util pentru:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evaluarea plasrii corecte a canulei traheale Detectarea pneumotoracelui post: inserie de catetere venoase centrale, toracocentez Postraumatic Dup instalarea PEEP Urmrirea evoluiei ARDS Detectarea complicaiilor: pneumonie, atelectazienecesitatea fizioterapei pulmonare, repoziionrii pacientului (posturile de drenaj, poziia de decubit ventral)
Insuficiena respiratorie acut

44

De reinut n ARDS

Integrarea EAB i gazometriei n monitorizarea respiratorie

VT VE

Semnificaia valorilor Importana contextului Care era temp, FiO2, starea pacientului Modul de ventilaie Alimentaia Aportul hidro-electrolitic

Insuficiena respiratorie acut

45

Sedarea pacientului ventilat mecanic

Sedative Analgetice iv, peridural Hipnotice la nevoie, anticonvulsivante Relaxarea

Implicaii Indicaii Mod de realizare

Relaxarea sedare
Insuficiena respiratorie acut 46

Sedativul ideal

Lipsit de efecte secundare, mai ales hemodinamice Biodisponibilitate favorabil Metabolizare alternativ, fr acumulare S nu umbreasc tabloul clinic S nu determine dependen

Insuficiena respiratorie acut

47

Sechelele recuperrii Semnificaia ARDS: urgen pulmonar extrem, mortalitate medie > 50%. Prognosticul pe termen lung al supravieuitorilor: BUN! Anomalii pe termen lung:
1. 2. 3. 4.

restrictive, obstructive (limitarea fluxului de aer) Defecte moderate de difuziune Hipoxemia de efort
Insuficiena respiratorie acut 48

Sechelele recuperrii
Responsabili de ameliorarea prognosticului:

Echipa care protejeaz plmnii de insulte ulterioare n perioada susinerii funciilor vitale Profilaxia intoxicaiei cu oxigen Reducerea incidenei i severitii sepsei

Insuficiena respiratorie acut

49

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la patul bolnavului Examinarea fizic

Informaii subiective (ce spune/scrie pacientul) Informaii obiective (ce observ nursa)
Greutatea zilnic Debitul urinar zilnic/densitate Semnele vitale SNC: acuitate mental, comportament
Insuficiena respiratorie acut

50

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la patul bolnavului

Informaii obiective (continuare)

Cavitatea bucal: culoarea mucoasei cianoz central? Gtul: venele gtului proeminente?, ceafa supl? CV: zgomote cardiace, pulmonare Abdomen: sensibil la distensie? Extremiti: cianotice, reci, umede, uscate?

Insuficiena respiratorie acut

51

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la patul bolnavului

Interaciunea pacient/aparat de VM
Volumul curent VT Debitul ventilator (minut volumul ) VE (expirator) Presiunile inspiratorii . Vrf, platou, alarme Compliana (CL)

Insuficiena respiratorie acut

52

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la patul bolnavului

Laborator
Rx pulmonar ECG EAB, gaze Hb/Ht

Insuficiena respiratorie acut

53

Anatomia plmnilor
Plmnul drept: Lobul superior:
1. 2. 3.

Lobul mijlociu
4. 5.

Apical Post Ant

Lobul inferior
6. 7. 8. 9. 10.

Medial Lateral

Plmnul stng Lobul superior: 1. Apico-post 2. Anterior 3. Sup lingular 4. Inf lingular
5. 6. 7. 8. 9. Lobul inf: Sup Bazal medial Bazal ant Bazal lat Bazal post
Insuficiena respiratorie acut

Superior Bazal medial Bazal ant Bazal lateral Bazal post

54

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

A. Decubit ventral cu bazinul ridicat pe o pern n unghi de 30-400 Scop: drenajul lobilor posterior inferiori
B. Decubit lateral stngbazinul ridicat pe perne Scop: drenajul segmentelor pulmonare lateral inferioare
Insuficiena respiratorie acut 55

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

C. Decubit dorsal- bazinul pe perne Scop: drenarea segmentelor pulmonare anterioare inferioare
D. eznd sau semireclinaie Scop: drenajul cmpurilor pulmonare superioare, permite tusea mai energic
Insuficiena respiratorie acut 56

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

E. Decubit drept cu bazinul ridicat pe perne la 40-450
Scop: drenarea lobilor stngi inferiori

Insuficiena respiratorie acut

57

Poziii mai neobinuite de drenaj

Aceast poziie asigur drenajul bun al traheei. Dac poziia Fowler permite drenarea poriunii superioare i anterioare a lobilor superiori, aplecarea peste marginea patului ajut la drenarea poriunilor posterioare a lobilor superiori.
Insuficiena respiratorie acut 58

Poziiile n ARDS pronaie nerecomandat

n aceast poziie: Umrul este cobort i rotat intern Cotul n extensie Antebraul n pronaie Articulaia radio-carpian flectat Coloana cervical n flexie lateral i rotat n sens opus locului aflat sub tensiune (partea dreapt) Rdcinile, trunchiurile i ramurile plexului brahial se afl sub tensiune

Insuficiena respiratorie acut

59

Poziiile n ARDS pronaie nerecomandat

Flexia bilateral a umerilor cu flexia coatelor tensionarea nervului ulnar

Insuficiena respiratorie acut

60

Poziia corect de decubit ventral n ARDS

Posturi de detensionare care pot fi adoptate n decubit ventral

Insuficiena respiratorie acut 61