Nutriia bolnavului critic

Sanda Copotoiu

Curs ATI

Principiile nutriiei
1.
2. 3.

Primum nil nocere Administrarea adecvat de proteine 1g/kgc/zi Preferina enteral

Curs ATI

Cile de administrare a nutrienilor

Enteral Parenteral Mixt entro-parenteral

Curs ATI

Evaluarea necesarului nutritiv

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Evaluarea necesitii suportului nutritiv indiferent de calea de administrare Evaluarea cheltuielilor energetice bazale n Kcal/zi Evaluarea cheltuielilor energetice de reapus Evaluarea necesarului caloric Evaluarea necesarului proteic Evaluarea necesarului de calorii neproteice Aportul de insulin Necesarul de electrolii Necesarul de vitamine, minerale, oligoelemente
Curs ATI 4

Evaluarea necesitii suportului nutritiv indiferent de calea de administrare

Identificarea condioolor n care se impune suportul nutritiv: a. Anticiparea ntreruperii alimentaiei enterale 7-10zile b. Cnd reluarea precoce a alimentaiei enterale este recomandat: seps, politraumatisme c. Subnutriia persistent diagnosticat ca pierderea a cel puin 10% din G uzual
Curs ATI 5

Evaluarea cheltuielilor energetice bazale n Kcal/zi

Brbai Ec Harris Benedict BEE (kcal/zi)= 66+13,7G+5h-6,8A A vrsta (ani) G greutatea h nlimea Femei BEE = 66,5 + 9,6G + 1,7h-4,7A Necesarul energetic : 850-950kcal/kgc/zi 20-30cal/kgc/zi
Curs ATI 6

Evaluarea cheltuielilor energetice de repaus REE kcal/zi

Factorul de stress
Operaii majore, fr complicaii Traumatisme moderate, peritonit medie Traumatisme severe, insuficien de organ Arsuri > 40% din suprafa
Curs ATI

1,0-1,1 1,25 1,3-1,6 2,0

7

Evaluarea necesarului caloric

Cal = REE x activitate x febr
Activitatea muscular crete necesarul caloric cu 10-25% Febra crete necesarul caloric cu 510%/grad Celsius/zi

Curs ATI

Evaluarea necesarului proteic

1g N provine din 6,25g proteine uscate Necesarul zilnic proteic: 1g/kgc/zi Arsuri 3,5g/kgc/zi 1g N pentru 150kcal neproteice

Curs ATI

Evaluarea necesarului de calorii neproteice

Glucidele 60% din dieta zilnic 400-500g /zi 4-5mg/kgc/min Lipidele 3-30% din caloriile totale Raportul optim G/L: 70/30
Curs ATI 10

Aportul de insulin
n nutriia parenteral total

Glicemia >150mg% Glicemia >200mg%

10U Ins/250g glucide 20-25 U Ins/250g glucide 30-50U Ins/250g glucide

Curs ATI 11

Glicemia > 250mg%

Necesarul de electrolii
Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, acetat, fosfat n funcie de nivelele serice Na necesar zilnic 60-150mEq/zi K 30-100mEq/zi, max 40mEq/l Pierderile de Cl- (sond nazo-gastric) impun creterea aportului Pierderile crescute de Bicarbonat- (diaree, acidoz) acetat Ca 5-15mM/zi Mg 8-20mM/zi PO42- 12-25mM/zi

Curs ATI 12

Necesar zilnic de vitamine, minerale, oligoelemente

Liposolubile: A,D,E,K risc de intoxicaie, depozitare n es adipoase Hidrosolubile: C, B (1,2,6,12- tiamina, riboflavina, piridoxina, cobalamina), niacina, acidul pantotenic, folatul, biotina pot fi administrate pn la de 10x doza zilnic.

Curs ATI 13

Necesar zilnic de vitamine, minerale, oligoelemente

Deficite

vit A, B, C, Zn mpiedic vindecarea plgilor Vit E distrofii musculare, neuropatie, encefalopatie la copii Zn- alcoolici, insuficiena pancreatic, malabsorbie, sindromul intestinului mic, fistule gastro-intestinale, insuficiena renal cu dializ, nefroze, arsuri, plgi extinse: ntrzirtrea vindecrii plgilor, dermatite, alopecie, reducerea imunitii, diaree, depresie- suplimentele zilnice: 50mg, maz 3 zile Intoxicaia cu Zn: flushing, transpiraii, tulburri de vedere, imunodepresie Se- miastenie, cardiomiopatie Fe - Suplimentele sunt rareori necesare

Curs ATI

14

Malnutriia
Evaluare
Anamnez Examen fizic
Pierderi ponderale de 5% 1 lun 7,5% n 3 luni 10% n 6 luni

Markeri serici
Albumina T1/2 20 zile Transferina T1/2 8 zile

Imunodepresia limfocite < 1200/mmc (limfopenie)

Curs ATI 15

Monitorizarea nutriiei
Calorimetrie indirect Scop: asigurarea aportului adecvat, evitarea excesului Consumul de O2 (ml/min) = DC (l/min) x (CaO2 ml/min-CvO2 ml/min) VO2 normal: 250ml/min aprox 3,5ml/kgc/min Producia normal de CO2 (VCO2)= 200ml/min (2,6ml/kgc/min) Coeficientul respirator: RQ = VCO2/VO2 Glucide 1, Proteine 0,82; lipide 0,71;alimentaie mixt 0,85; cetoz 0,67-0,7; lipogenez 1,0-12
Curs ATI 16

Preparate parenterale

Formule parenterale modificate:

renale: hidrocarburilor catabolismului proteic Necesar: 1-1,2 g proteine/kgc/zi hemodializ 1,2-1,5 g/kgc/zi dializa peritoneal Formule cu restricie hidric i coninut crescut de lipide 30-40%, glucide 60-70% Formule hepatice lipsite de aa aromatici, coninut crescut de aa ramificai
Curs ATI 17

Alimentaia enteral

Majoritatea sol enterale: 1kcal/ml, fr lactoz Soluii elementale: aa cristalini, zaharuri simple, AG eseniali, hipertone Soluii de stress (Impact): aa ramificai, nu necesit dezaminare hepatic, pot fi utilizate direct Soluii hepatice (Hepatic aid): aa ramificai, metionin, aa aromatici (precursori de fali neurotransmitori) Renale (Nephro) aa eseniali, puine proteine Formule gastrice: tamponeaz pHul, sucralfat Sol pentru adm jejunal: diluate la , mai ales dac osmolalitatea > 300mOsm/kgc
Curs ATI 18

Diaree
Caut toxina de Clostridium difficile: metronidazol, vancomicin Reducei viteza de administrare sau reducei osmolalitatea sol Caut sorbitolul din medicaie (sorbitolul: diaree) Kaopectat 30ml oral la 4 ore, Imodium n lipsa clostridium Teste specifice pt d]g malabsorbiei

Curs ATI 19