Sunteți pe pagina 1din 96

INFECIILE

NOU-NSCUTULUI
INFECIILE NOU-
NSCUTULUI
Rezistena sczut a nn. la infecii
(datorit particularitilor sale
morfofuncionale), confer infeciilor nn.
urmtoarele caracteristici:
frecven crescut (> 1%)
tendin la generalizare
simptome srace, atipice
evoluie grav (mortalitate 20 30%)
Clasificare

Clasificarea se face dup momentul


infectrii.

Deosebim:
Infecii prenatale (antepartum)
Infecii intranatale (intrapartum)
Infecii postnatale (postpartum)
I. Infeciile prenatale
infecii intrauterine; n funcie de
perioada cnd acioneaz asupra
produsului de concepie => embrio- sau
fetopatii

dei produse intrauterin, se pot manifesta


i postnatal => semne de infecie la nn.,
mai ales, n primele 3-4 zile de via

infeciile prenatale - cunoscute sub


denumirea de TO*RCH sindrom
TO*RCH Sindrom
Iniialele acrostihului semnific:
toxoplasmoza
rubeola
citomegalia
herpesul
Toate aceste infecii => prematuritate,
ntrziere n dezvoltarea intrauterin,
hepatomegalie cu hiperbilirubinemie .
O* = Other: ali ageni - sifilis,
hepatita, enteroviroze, streptococi gr. B
Manifestrile clinice la nn.
1) Toxoplasmoza se manifest
acut printr-o form septicemic
(mortal) sau meningoencefalitic i una
cronic prin microftalmie, calcificri
intracraniene.
Unele forme evolueaz cu hidrocefalie,
convulsii, etc.
Tratamentul - ndoielnic.
Tratamentul toxoplasmozei la mam

- Spiramycin < 18 spt. de gestaie


- Pirimetamina (antimalaric),
sulfadiazin, ac. folic > 18 spt. de
gestaie
- dac prognosticul de afectare
cranian la ft e sever - avort
la nn: trat. pn la 1 an - previne sechelele
neurologice, rezolv simptomatologia acut
- pirimetamin 1 mg/kg la 12h - 2 zile, apoi
zilnic pn la 2-6 luni, apoi 3x/ spt.
- sulfadiazin 50 mg/kg la 12h
- ac. folic 10mg de 3x/ spt. + 1 spt. dup
tat. cu pirimetamin - previne supresia
medular dat de ATB
- Prednison - 0,5mg/kg la 12h - n afectri ac.
ale SNC, corioretinit activ
- adjuvant: unt ventriculo-peritoneal,
tratament oftalmologic, etc.
2) Rubeola se manifest prin microftalmie,
microcefalie, retinit, iar la alii, prin malformaii
cardiace sau surditate. Nu are tratament
etiologic, doar suportiv i de corectar e a
sechelelor.
3) Citomegalia - icter febril precoce, purpur,
hepatosplenomegalie.
Supravieuitorii formelor acute: microcefalie,
calcificri difuze, diverse leziuni neurologice.
Tratamentul: ganciclovir i valganciclovir
- Ganciclovir 10-15mg/kg/zi n 2 doze n microPEV,
3-6 spt.
- poate => atrofie testicular, influeneaz
fertilitatea la animale de experien
4) Herpesul - forme
diseminat (cu implicare visceral)
localizat cu retinit, microftalmie

Tratament: Acyclovir - doar n forme de HSV


neonatal -morbiditatea i mortalitatea
- sugarii cu lez. cutanate, oculare, bucale - Acyclovir
20mg/kg la 8 ore - 14 zile; lez. SNC - 21 zile
- pt. lez. oculare + topice oftalmice: trifluridine
1%, iododeoxyruidine 0,1% sau vidarabine
3%
- unii recom. 300 mg/m2/doz de 3x/zi dup
trat. iniil pe o perioad de 6 luni cu
monitorizare strict a neutropeniei i anemiei
5) Infecia hepatic
Tratament
- interferon n caz de HBV
- interferon i ribavirin n infecia HCV
6) Varicela
- infecie n perioada peripartum - nu
exist timp suficient ca nn s primeasc
Atc VZV transplancetar - va dezvolta
boala ntre 5-10 zile dup natere -
evoluie sever, mortalitate 30%
- adm. Ig specifice varicelo-zosteriene i
tratament cu Acyclovir idem ca n HSV
Alte infecii prenatale
sifilisul
HIV
enteroviroze
steptocociile grup B
Streptocociile grup B:
5 - 40% din femei sunt purttoare (vagin, rect)
50% din copiii lor se colonizeaz de la mam
numai 1-2% din copii fac o infecie evident
Streptocociile grup B

infecie cu debut acut (n prima spt.)


din ei au semne de inf. nc de la
natere
se manifest ca un sepsis neonatal cu
detres respiratorie, letargie, hipoTA, toi
avnd bacteriemie
1/3 - au detres i/sau pneumonie i 1/3
meningit
50% decedeaz
Streptocociile grup B

infecia cu debut tardiv apare ntre 1


sptmn - 3 luni de via (n medie la 3-
4 sptmni)

mai frecvent este meningita


dei formele clinice sunt mai uoare, unele
evolueaz cu com, status epilepticus, i
element de gravitate - neutropenia
Streptocociile grup B
peste 50% din supravieuitori sunt afectai
neurologic:
ntrzierea limbajului
pierderea auzului
pierderea vederii
retard mental
convulsii necontrolate

este posibil i apariia unor infecii tardive


ca osteomielita, artrita, adenita .a.
Streptocociile grup B

Tratament: n sepsisul bacterian se


ncepe cu ampicilin + gentamicin,
pn se cunosc culturile.

De regul, se continu tratamentul cu


penicilin 450.000 u.i./kg IV/zi timp de 10
- 14 zile, iar n meningit 3 sptmni.
II. Infeciile intranatale
1) Listerioza - contaminarea n.n. se face n
timpul naterii, dar i prenatal (!).
Forme: precoce, septicemic
tardiv - la 3 - 5 spt. dup natere
- localizat la meninge
Caracteristic: granuloame mici, albe la ex.
faringelui i nr. de mononucleare n l.c.r.
Tratament: Ampicilin 200 mg/kg/zi n 4 prize
i.m., Gentamicin 14 zile, 21 zile n meningit
2) Conjuctivita cu chlamidii (incluziuni) -
incubaie de 5 - 14 zile; secreie purulent.
(Incluziile epiteliale se obs. prin coloraia
Giemsa a secreiei).
Ch. Trahomatis (1970) - cauza cea mai frecv.
a inf. cu transmitere sexual
- transmiterea mam-ft n 10% din cazuri
produce i pneumonie
Dg. - costisitor (culturi celulare,
imunofluorescen direct, ELISA, PCR)
Tratament - macrolide (eritromicin,
claritromicin, azitromicin ) i tetraciclin.
3) Conjuctivita gonococic. Se face tratamentul
10 zile cu Penicilina G, i.m. plus instilaii oculare
(2.500 u.i./1 ml) dup unii sol. Cloramfenicol
1%, neomicin 0,5%, gentamicin 0,3%.

4) Conjunctivita negonococic. Apare dup 24


ore de la natere, ! NU se confund cu iritaia
chimic produs de instilrile conjunctivale cu
AgNO3.
De regul, este suficient un tratament local
(instilaii n sacul conjunctival).
Unele cazuri necesit antibioterapie - n funcie de
ag. cauzal, dup rezultatul nsmnrii
secreiei conjunctivale pe diversele medii de
cultur.
Diagnosticul infeciilor pre
i intranatale

1) Antecedentele mamei
2) Diagnosticul infeciei la mam
3) Manifestrile clinice la n.n. (descrise)
4) Laboratorul
1. Antecedentele mamei
Majoritatea infeciilor la mam fiind
asimptomatice, considerm mame cu risc
crescut urmtoarele:
AHC de inf. congenital rash sau adenopatie
avort habitual inexplicabil
infertilitate
boala inexplicabil n
contact cu pisici timpul sarcinii
(oareci) herpes oral sau
terapie
genital
imunosupresiv
ingestie de carne
profesie cu risc de
incorect preparat expunere
2. Diagnosticul infeciei la
mam
anticorpi pentru rubeol i sifilis (de la
nceputul sarcinii)
teste serologice pt virusul Herpetic,
citomegalic, hepatita B
izolarea virusului (culturi) pt. virusul
herpetic, rubeolic, citomegalic i coxackie
B
nsmnri din probele recoltate de pe
mucoasa vaginal
3. Manifestri clinice - vezi
ant.
4. Laborator
Recoltarea de 5 - 10 ml snge pentru sdr.
TORCH - de la mam i de la nn - Atc IgM
specifici imunofluoresceni, repetare la 2-6
spt, 3-6 luni
pentru Citomegalie - sediment urinar (filtrare
prin micropori)
- IgG i IgM - IgG neg. la mam i nn exclud inf.
- interpretarea titrului IgG la nn e dificil -
transplacentar pot trece IgG la ft
- la copiii neinfectai titrul la 1 lun, la cei inf.
continu s - detectabil la 4-9 luni
Laborator
pt. Toxoplasmoz: IgG i IgM
- IgG apar la 1-2 spt., ating un peak la 1-2 luni
i la 6-12 luni
- IgM apar dup 2 spt. de la natere, cu peak la 1
lun i pn la 6-9 luni; pt. c nu trec
transplacentar - specifici pt. inf. congenital
- testul Sabin- Feldman - mai specific - PCR
Determinarea IgM din sngele CO (normal sub
20 mg/ml); valoare = infecie fetal
Izolarea virusului n cazul herpesului, rubeolei,
citomegaliei i enterovirus Coxackie B
Laborator

Examen histologic al placentei


Transaminazele
Ag de S al hepatitei - HBsAg, Atc de S
anti-HBs Atc, Ag core - HBeAg i Atc core
- anti HBe Atc
ELISA i Western - Blot pentru HIV
(anticorpii anti-HIV)
PROFILAXIA SPECIFIC
Profilaxia infeciilor congenitale este dificil.

n rubeola congenital - vaccinarea


copiilor ntre 1-12 ani i a femeilor
receptive, n perioada fertil (20-29 ani)
- Imunoglobulinele nu previn boala
- vaccin Trimavax, Priorix 0,5ml sol. - 2 l, cu
rapel la 7-8 ani, i la 14 ani la fete sau la
cu 3 luni nainte de a rmne nsrcinat
Toxoplasmoza - evitarea pisicilor i a
crnii de porc ru preparat
Herpesul - cezariana la mamele cu herpes
genital
- dac mama are lez. active, vom adm. 0,6
ml/kg Ig. standard la nn
- dac mama are infecie primar (culturi +)
se va iniia trat. cu Ara-A 30 mg/kg/zi - timp
de 10-14 zile de la 38 spt. de gestaie
Hepatita viral A - dac gravida face boala
aproape (sau chiar nainte de termen), nn. I
se va administra Ig standard 0,5 ml/kg, sau
0,15 ml/kg la nn din mame care au fcut
hepatit A cu 2 spt. nainte de natere
Hepatita viral B
sugarii din mame AgHBs(-) sunt vaccinai clasic
cu EngerixB 10g (0,5 ml) sau Recombivax HB
5g (0,5ml) la 0-1-6 luni sau 0-2-6 luni
sugarii din mame AgHBs(+) sunt imunizai clasic
i vor primi o doz de Ig pt. hepatita B (HBIg) ct
de repede posibil - primele 12h dup natere
- se va urmri statusul lor imunologic la 9 luni
- titru Atc antiHBs >10mIU/ml i AgHBs (-), vor
primi nc o vaccinare la 0-1-6 luni interval
- transmisia AgHBs dup natere fecal-oral sau
prin alptare este minim; alptarea - la libera
alegere a mamei
La gravidele colonizate cu streptococi
grup B i care prezint unul sau mai
muli factori de risc:
- natere prematur
- membrane rupte de peste 24 de ore
- travaliu prelungit
- corioamniotit
li se va adm. n timpul naterii
ampicilin
se ncearc obinerea unui vaccin
INFECIILE ACUTE
Cele mai frecvente sunt: septicemia nn,
meningita nn, pneumonia nn, infecii
ombilicale i cutanate ale nn.

Cea mai grav i mai de temut este


septicemia

SEPTICEMIA nn - infecie generalizat a


nou -nscutului de origine microbian, cu
evoluie grav i fr tendin spontan la
vindecare.
SEPTICEMIA N.N.
Se caracterizeaz prin:
poart de intrare
focar septic i
metastaze septice
(nsmnri hematogene n diverse organe i
esuturi)

Forme:
i. Septicemie primar
ii. Septicemie secundar
i. Septicemie primar - precoce - apare n
primele 4 zile de via, este produs de
listeria, streptococi gr. B i E. Coli (tip K 1).
ii. Septicemie secundar produs mai
frecvent de stafilococ i germeni gram
-negativi, germeni contactai de la ceilali
nn., (infecie de spital, nozocomial).
Cauze favorizante
- prematuri, dismaturi, asfixia neonatal,
amniotita (ruptura precoce a membranelor)
- diverse manopere (cateterizarea VO, puncii,
alte manopere chirurgicale)
Simptomatologia
septicemiei
Nu exist simptome tipice.

Chiar i febra poate lipsi.

Mai frecvente sunt:


icterul
somnolena
plns i ipt slab
tulburri respiratorii
dificulti alimentare
Dg. de laborator - doar hemocultura pune dg.
de precizie (1ml snge nsmnat pe 10 ml
bulion).
De regul, hemocultura, chiar repetat,
trebuie s fie pozitiv numai pentru un
anumit tip de germene. (dac nu, este fals+
prin contaminare)
nsmnrile pe medii de cultur se fac din
sg, dar i de pe piele, urin, l.c.r., faringe...
Laboratorul poate arta: hiperbilirubinemie,
hipoglicemie, trombocitopenie. Leucocitoza,
este greu de interpretat n primele 10 - 14
zile de via, nr. L schimbndu-se zilnic.
Tratamentul septicemiei
Se ncepe intens de la ivirea suspiciunii:
- Ampicilin 150mg/kg/doz +
Gentamicin 3-4mg/kg/zi
- exist tulpini de E. coli rezistente - astzi
se adm. cefalosporine de gen. III -
Cefotaxime 50mg/kg/doz la 12 sau 8 h;
Ceftazidime, s.a.
Dup ob. rezultatelor AB - terapie intit:
- streptococi gr. B - Penicilin 200-300.000
U/kg/zi, 3-4 prize sau Ampicilin 200-300
mg/kg/zi - 14 zile
- anaerobi - Penicilin, excepie Bact. fragillis
- Cloramfenicol, Carbenicilin, cefalosporne,
Metronidazol
- listeria - Ampicilin + Gentamicin 14 zile
- enterococi Gram neg.: Ampicilin +
aminoglicozid (Gentamicin, Kanamicin)
- piocianic, Proteus indol+ - Carbenicilin
- tratamentul este i.v. 10-14 zile
temp. constant, aport HO-electrolitic i
caloric, echilibrare acido-bazic, evaluare
coagulopatii, trat. simptomatic (hG, hCa-
mie)
tratament suportiv - ventilaie asistat
tratamentul convulsiilor
tratament adjuvant n caz de deficit Ig i
a nr. de neutrofile:
- ET cu volum dublu de sg. proaspt
- infuzie de granulocite ob. prin leucaferez
- Ig i.v. controversat, dar folosit n SUA n
inf. cu streptococ gr.B i E.coli K1 - se adm.
750 mg/kg/doz la prematur, 1g/kg/doz
la nn la termen
- cytokine - stimulare a fact. granulocitar i
a macrofagelor - rezultate variabile
Evoluia este grav, 40% decednd.
MENINGITA NEONATAL
m. purulent, dat de un alt spectru bacterian
dect meningita sugarului > 2 luni
enterobacteriacee Gram neg.: coli, streptococi
gr.B, stafilococi, Listeria, anaerobi
rar H. influenzae, meningococ, pneumococ
Dg. pozitiv: spt. tears - iritabilitate/letargie
febr, bombarea fontanelei (tardiv), rar
convulsii, vrsturi, semne de irit. meningean
- debut prin st. de oc sau evol apid - cteva
semne n st. teminal
MENINGITA NEONATAL
Reguli practice:
- nn suspect meningit - PL
- agiaie, iritabilitate, febr - meningit
pn la confirmarea altui dg.
- convulsii + febr - indicaie de PL

Dg. pozitiv:
- PL arat LCR tulbure, l.>10/mm3,
germeni/frotiu, culturi +
- glicorahie/glicemie <0,5 pledeaz pt. dg.
MENINGITA NEONATAL
Tratament:
- ca n septicemie, D maxime atb. conform AB
- streptococi gr.B - Penicilin+Gentamicin 14
zile, apoi Penicilin nc 7 zile
- Gram neg. - dificil (rez. la Penicilin, unii rez. la
Ampicilin, Gentamicina ptrunde greu n LCR)
- se caut alte focare (hemo-, uroculturi)
- Moxalactam, alte cefalosporine gen.III pt.
Gram.neg. rezisteni la aminoglicozide i
Bacteroides (50-100 mg/kg/zi, 2 prize)
- trat. atb. 21 zile, I.V.
MENINGITA NEONATAL
- IR se poate adm. Colistin pt. E.coli i Carbenicilina
- pt. E.coli cefalosporine de gen. III - Cefotaxime
50mg/kg/doz la 12 sau 8 h; Ceftazidime, s.a.
- trat. general - de susinere i simptomatic,
combaterea convulsiilor, restrngere lichidin
(secr. inadecvat ADH)
- la nn sub 5 zile lichide max. 40ml/kg/zi, dup 5
zile restricia poate atinge 20ml/kg/zi
- evaluare neurologic atent la externare, NU
nainte de 5 zile de afebrilitate - recderi n ziua 3
antibiotic
INFECIILE CUTANATE I
MUCOASE
MONILIAZA - muguet
- inf. cu Candida albicans la trecerea prin
canalul pelvi-genital sau contaminare
postnatal de la purttor sntos
- lez. bucale (jugal, limb, gingii, palat) -
mici depozite albe, confluente, care nu
se detaeaz; rar perianal sau
diseminate
- dg. de certitudine: - frotiu col. albastru
metilen - micelii, spori
Tratament

- sol. bicarbonat Na 4,2%, clorur


dequalinum 0,5%, violet de genian
0,5%, de 3-4x/zi, 3-4 zile
- 4-6 instilaii bucale lente cu suspensie
Stamicin (100.000 U/ml)
- evol. nefavorabil (! igien alimentar,
fierberea tetinelor) - trat. cu Stamicin
100.000 U/kg/zi 4 prize, 7-10 zile, + gel/
suspensii Miconazol sau Netamicin -
instilaii sau aplicaii locale
INFECIILE CUTANATE I
MUCOASE
IMPETIGO BULOS (pemfigus)
- etiol. stafilococic, lez. buloase cu coninut
clar, n 2-3 zile - tulbue i apoi purulent
- puseuri succesive pn la 4 spt.
- st. gen. bun
- dg. prin evidenierea germenelui din coninut
Tratament: izolare, bi cu KMnO4 sol
1:10.000, toalet cu Rivanol 1%, pudre cu atb. -
sulfamide, unguent dac sunt cruste; suprainf. -
atb. parenteral
DERMATITA EXFOLIATIV RITTER
- endotoxin stafilococic
- sdr."pielii oprite" - b. Ritter, sd. Lyell,
scarlatina stafilococic
- aceeai etiologie - sdr. ocului toxic
- dg. debut brusc, eritem
generalizat,detaarea epidermului (semn
Nikolsky+), bule mari - se sparg, stare toxic
Tratament: local - ca impetigo +
simptomatice
- penicilin penicilinazo-rezistent - Oxacilin
100-200mg/kg/zi la 4h, 7-10 zile
- hidratare, pstrarea temperaturii corporale
INFECIILE OMBILICALE

Ombilicul dup secionare, prin


devitalizare => minunat mediu de cultur
pentru germeni, fiind colonizat la scurt
timp dup secionare prin flora local
reprezentat de streptococi i
stafilococi.

Reprezint i poart de intrare pentru


tetanos, difterie i erizipel .
Omfalita
inflamaia inelului ombilical, este un proces
inflamator al ombilicului caracterizat prin
hiperemia i edemul regiunii periombilicale,
uneori cu miros urt al bontului ombilical.
Etiologie: stafilococ, streptococ
Simptomatologie:
simptome de inflamaie (febra putnd lipsi)
+
manifestri n funcie dac a czut sau nu
bontul ombilical
Blenoree = zemuirea ombilicului dup
cderea cordonului ombilical.

Ulceraia ombilicului = lips de substan


acoperit de puroi i margini tumefiate.

Granulomul = mugure rou, zemuind

Flegmonul ombilical apare cnd nfecia


s-a propagat i la esutul celular subcutanat
Diagnostic - similar septicemiei
Tratament:
ndeprtarea oricrui cateter
ngrijire aseptic a ombilicului i
dezinfectante (rivanol 1%, ap
oxigenat, KMnO4)
antibioticoterapie: Penicilina G 100000-
200000 UI/kg/zi + Oxacilin 100 - 200
mg/kg/zi n 4 prize IM 10 - 14 zile
creionri cu nitrat de Ag n granulom
trat. chirurgical n flegmon
tratament local n blenoree i ulceraii
PROFILAXIA INFECIILOR LA N.N.
1. depistarea i tratarea oricror inf. la
gravide
2. asistare corect a naterii
(maternitate, cadre calificate, igien)
3. profilaxia inf. pulm. - aspirare
orofaringian corect imediat dup
natere
4. profilaxia ocular i ombilical
5. msuri riguroase de asepsie i igien
(n sala de natere, salon, locuin)
6. igiena minii - splare frecvent cu ap +
spun, tierea scurt a unghiilor, evitarea
inelelor; majoritatea inf. sunt manupurtate!
7. purtarea mtii de tifon, schimbat
frecvent
8. depistarea purttorilor de germeni la
personal medical, familie
9. izolare precoce i tratarea rapid a inf. la
n.n., chiar de la ivirea suspiciunii
10.interzicerea vizitrii n.n.; mamelor
bolnave i pers. de ngrijire li se interzice
contactul cu n.n. dac sunt febrile,
prezint inf. resp., cutanate sau
enterocolit
SIDA (AIDS)
sdr. imunodeficienei dobndite (SIDA) - un
sdr. infecios provocat de virusul
imunodeficienei umane (HIV), care atac
sistemul imunitar al organismului
depresia imun produs de virus favorizeaz
dezvoltarea infeciilor oportuniste
Etiopatogenie
- clasa retrovirusurilor
- vir. ARN, are o enzim (reverstranscriptaza)
care transf. ARN-ul viral n AND proviral care
va fi integrat n genomul celulei gazd
SIDA (AIDS)
spre deosebire de alte vir. patogene (gripal,
poliomielitei, .a.) care distrug celulele,
retrovirusurile doar le transform
cnd aceste celule se vor multiplica =>
multiplicarea provirusului integrat n
genom
inf. HIV - proces continuu i activ de
replicare retroviral asociat cu o renoire
intens a celulelor infectate; (infirm
modelul anterior privind existena unei
perioade de laten creia pe plan clinic i-
ar corespunde faza asimptomatic)
Structura HIV
(identificarea antigenitii)
p24
p18 gp 41
p17 gp 120
(identific.
vir.)
lan ARN gp 160
(miezul virionului)
Wikipedia.org
Scanning electron micrograph of HIV-1 budding from cultured
lymphocyte. This image has been colored to highlight important
features. Multiple round bumps on cell surface represent sites of
structura genetic complex asigur HIV
o diversitate genetic extraordinar
analiza secvenelor nucleotide ale
tulpinelor HIV - variabilitate genetic
extrem, practic NU exist 2 tulpini
asemntoare
Vir. HIV1 - 2 grupuri: - M (major) cu
subgrupuri A la H - O (outgroup). (Romnia,
Brazilia i Zair mai frecvent subgrupul F)
intele principale ale HIV - macrofagele i
limfocitele T (receptorii specifici sunt
molecule CD4 de pe peretele celulei gazd;
se pare c exist i coreceptori)
prin gp120 se ataeaz la CD4 - ptrunde n cel.
cel mai imp. rezervor al acestor celule int -
esuturile limfoide, ggl. limfatici ( ~ 98%)
ggl. lf. - cel mai imp. sediu al replicrii virale
(evoluie paralel ntre ncrctura viral din
compartimentul limfoid i din sngele periferic)
dup primoinfecie - replicare viral f. intens
(demonstrat prin atg p24)
prima lun 1 mil-1 mld. copii/ml i nr. de lf.
infectate
L2 ncrctura viral de 1001000 x (Lf. CD8
citotoxice) naintea seroconversiei i
apariiei atc. neutralizani (ncrctura
treptat pn la ~ 9 luni)
fr ncrcturii virale - malnutriie, TBC i la
sugari - evoluia spre SIDA este mult mai rapid
n per. urmtoare (laten clinic sau
asimptomatic) ncrctura viral se menine
relativ constant, iar lf CD4 infectate treptat de la
800 mm3 la 200 mm3 (nlocuite pn la epuizarea
cap. de regenerare a sist. imun); sursa principal
a ncrcturii virale - esutul limfoid
n stadiul final al inf. HIV (SIDA) ncrcturii
virale dar procentajul lf. CD4 inf. ajunge doar la
1020% (epuizare a celulelor int)
=> n primele stadii ale infeciei HIV factorul
principal care limiteaz infecia este sistemul
imun, ca n final s existe o epuizare a celulelor
int
Evoluia natural a infeciei HIV

Infecie

Invadarea DISEMINARE Invadarea SIDA


ggl esuturilor Distr.
structurii
regionali limfoide ggl limfatici
Invadarea altor

5 ani organe
9-10 ani

perioada asimptomatic (la 5% 15


ani)
Epidemiologie
nr. purttorilor de virus, a pers. infectate
este mult mai mare dect a celor cu SIDA
(1 caz SIDA la 50-100 pers. infectate)
pe glob exist - peste 20 mil. seropozitivi
caracteristica inf. HIV n Romnia este:
predominena la copii fa de aduli
(2350/160 n 1998)
> 90% au fost inf. pe cale orizontal
(parenteral)
> 90% sunt sub vrsta de 4 ani
din 1990 nr. cazurilor anual cu 50% (se
dubleaz din 2 n 2 ani)
A global view of HIV infection
39.4 million people [range: 35.9-44.3 million] living with HIV as of end 2004
Source: WHO/UNAIDS
Sursa de infecie
- omul infectat (cu evoluie cr., invariabil
spre deces); SIDA - boal infecioas nu
i contagioas
- virusul nu rezist la t0 > 6064C i nici
la dezinf. obinuite care-l distrug (alcool,
formaldehid, cloramin)
Cile de transmitere
1. inocularea de sg. i derivate de sg.
infectat - doar prin plgi deschise
expuse, prin ace, seringi i instrumentar
nesteril. (pericol transmitere la personal
sanitar - sub 1%)
2. pe cale sexual - secreia spermatic i cea
vaginal; pe cale homo i heterosexual se
transmit pn la 75% din cazuri (apoi drogaii)
3. transmiterea vertical mam-copil - mamele
seropozitive au Atc anti-HIV care traverseaz
placenta; toi nn vor fi seropozitivi, purttorii
Atc. anti-HIV produi de sist. imun al mamei;
rmn seropozitivi 9 luni (ocazional 18 luni )
HIV i ag. sale NU pot traversa placenta (filtru
natural) dect 15-30% (mecanism ?) ; 70-85%
din nn sunt protejai, seropozitivi dar
neinfectai
4. infectarea n timpul naterii sau cezarienei -
inoculare de snge sau secreie vaginal
5. LM - dovedit c se transmite n 30-40% din
cazuri (dup alii 4%); se va interzice alptarea
la sn (OMS n trile subdezvoltate recomand
alptarea, subnutriia fiind dezastruoas)
Receptivitatea la infecie - sunt cazuri care
dei
ntrunesc cond. de producere a inf., aceasta nu are
loc
se pare, c nu factorii genetici individuali au
rol principal, ci, mrimea ncrcturii virale
tehnici de finee, PCR i DNA-Branched-Chain
(AND ramificat): n cazul unei ncrcturi
virale < 5000 copii/ml rareori se ajunge la
SIDA (0-10% dup 10 ani)
n cazul unei ncrcturi de > 100.000
copii/ml situaia este invers
determinarea ncrcturii virale are
importan n stabilirea prognosticului i
aprecierea tratamentului
Manifestri clinice - semne i simptome

Etapa I
manifestri produse de dezvoltarea infeciei HIV
Etapa II (reprezint SIDA constituit)
-manifestri consecine ale depresiei
imune:
infecii severe i/sau recurente
infecii oportuniste (bacterii, virusuri,
parazii, fungi)
tumori
Etapa I
1. Infecia acut - primoinf. - la cteva spt. de
la infectare; poate mprumuta frecvent spt.
unei mononucleoze inf. sau inf. cu CMV; 7-10
(14-21) zile, etichetat ca o grip
- sdr. viral acut cu febr, frison, cefalee, mialgii,
tulb. dig., exantem, lf-adenopatie generalizat
- la noi mai frecvent - sindrom adeno-hepato-
sple-nomegalic, semnnd cu o hepatit cu
evol. spre f. cr. persistent (multe cazuri
asociaz i HBV)
- se mai poate mani. ca o pneumonie lf.
interstiial, dermatit generalizat, rar ca o
angin acut, meningit, encefalit,
neuropatie, miopatie
pneumonia interstiial lf., nu trebuie
confundat cu pneumonia cu Pn. carinii
(frecvent n st. de SIDA) i de care nu se
poate deosebi nici clinic, nici radiologic !!
n pn. interstiial limf. -globulinele sunt
i LDH (invers fa de pneumocistoz)
seroconversia (atc. anti-HIV evideniai
prin ELISA) - n 4 sptmni 6 luni,
frecvent la 6-8 spt. de la infectare
(evidenierea din ser a atg p24 permite
diagnosticarea i n per. anterioar
seroconversiei)
2. Infecia asimptomatic - dei evol.
imediat a inf. ac. este favorabil, inf.
(ca i serologia +) persist n timp; ex.
clinic este negativ, cu excepia unei
limfadenite moderate generalizate; per.
asimptomatic, clinic latent, de 5-10
ani (10-15 ani la 5%) - per. n care
bolnavul transmite infecia
3. Limfadenopatia persistent
generalizat - inf. cr. este nsoit de o
lf-adenopatie generalizat, ggl. cu
>0,5 cm (bilateralitatea - o singur
regiune)
n concluzie, evolutiv, inf. HIV pn la
st. de SIDA urmeaz 3 perioade:

infecia acut
infecia asimptomatic
limfadenopatia generalizat
persistent
SIDA se dezv. pe msur ce
imunodepresia merge pn la
paralizia imunitii i las organismul
expus infeciilor oportuniste i
cancerelor
Etapa a II-a
1. SIDA constituit (b.constituional)
triada:
febr prelungit > 1 lun
diaree cronic > 1 lun
ponderal > 10% din G corporal
2. Encefalopatia specific - dementia
complex cu afectarea motorie
(piarmidal) i apoi mental; NU se va
confunda cu encefalite, meningite produse
de germeni oportuniti; neuroinfecia - rar
la copii i numai n cazul transmiterii
orizontale a inf.
3. Inf. bacteriene severe i/sau recurente, cele
oportuniste i tumorile sunt tipice etapei
SIDA; b. suprimate de sist. imun pot
recidiva (TBC); mai frecv. sunt inf. pulm. cu
pn. carinii; la copii sunt frecv. diareile
(salmonella) i otitele; la noi n ar - b.
Koch; inf. pot avea orice localizare,
caracteristic - severitate; predomin flora
oportunist ca pneumocystis, CMV,
candida, toxoplasma, .a.
4. Tumorile - la copii - mai frecv. limfomul; sc.
Kaposi - tu. malign plecat din endoteliul
vascular - se manif. ca mici tumorete
vasculare ale pielii; foarte rar la copil
Sisteme de clasificare n inf.
statusul clinic
HIV
statusul imunologic
statusul imunologic
CLINIC
Categoria A - spt. uoare - cel puin 2 din
spt.:
limfadenopatie
parotidit
hepatomegalie
splenomegalie
dermatit
sinuzit sau otit medie purulent
Categoria B - spt. medii - include:
pneumonie interstiial limfocitar LIP
afectae orofaringian persistent
diaree cronic
febr > 1 lun
hepatit
herpes recurent, stomatit i
esofagit herpetic
pneumonie
varicel diseminat
cardiomegalie
neuropatie
Categoria C - spt. severe - C1, C2, C3
dou inf. bacteriene severe
(septicemie, meningit, pneumonie)
n per. de 2 ani
candidiaza tractului resp. inf.
criptococoza
encefalopatie
malignitate
infecie micobacterian diseminat
pneumonie cu Pn. carinii
toxoplasmoz cerebral
pierderea marcat n greutate
Sisteme de clasificare n inf.
HIV
statusul clinic
statusul imunologic
Clasif. IMUNOLOGIC a inf. HIV
- nr. total de Lf.T CD4+ i % din Lf. totale
< 12 luni 1-5 ani 6-12 ani
Fr supresie 1500 l 100 l 500 l
Supr. 750-1500 500-1000 200-
moderat l l 500l
Supresie 750 l < 500 l < 200 l
sever
Diagnosticul de SIDA criterii OMS

criterii majore (M) sunt cele 3 din boala


constituional
criterii minore (m) sunt:
lf-adenopatie gen. (cel puin n 2
regiuni)
candidiaz orofaringian
tuse persistent (peste 1 lun)
dermatit generalizat
infecie HIV matern (confirmat
serologic)
Suspiciunea de SIDA = 2M + 2m
- n altor cauze cunoscute de
imunodepresie:
malnutriie
TBC
tumori
- CDC, 1993 extinde def. SIDA astfel:
Orice pers. inf. cu HIV, i care are sist.
imunitar slbit n urma unei
tuberculoze, pn. recurente sau a unei
forme de cancer.
SIDA la sugar

- sugarul inf. de ctre mam - primele


manif. dup 3-6 luni, cu semnele majore,
inf. severe, recurente sau inf. oportuniste
- malnutriia, indiferent de cauza care o
produce => convertirea inf. HIV n SIDA
manifest
- inf. intrauterin - n.n. cu ntrziere n
dezv., cu multiple anomalii craniene i
dismorfii faciale (microcefalie mai
frecvent)
Laborator
Testul serologic - dozarea imuno-
enzimatic (ELISA) detecteaz atc. anti-
HIV
n medie + la 6-8 spt. de la infectare
exist reacii fals (+) n b. autoimune,
alcoolism, malarie, parazitoze i fals (-)
n formele avansate de SIDA ( atc.)
pt. a nltura r. fals (+) i pt. c exist
reactivi de diverse proveniene (prot.
virale naturale, prot. sintetice sau prin
recombinare genetic) - obligatorie
testarea prin 2 tehnici diferite ELISA
Testul Western-Blot
testul ELISA specificitate100% se impune
controlarea rez. cu o metod mai precis
testul Western-Blot identific atc. anti-prot.
viral - atc. dirijai mpotriva nveliului
viral (gp120, gp160) i al miezului (p 18, p 24)
Determinarea Ag virale (atg. p 24)
Identif. genomului viral integrat n lf. sg. -
met. de amplificare, utiliznd r. de
polimerizare n lan (PCR)
Explorarea imunitii lf. B i IgA, IgG, IgM ,
iar lf. T , cnd subpopulaia de lf. T4 <400l
(n=1000l) - defect sever al imunitii
celulare
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
* ageni care se adreseaz replicrii virale ;
ntrerup replicarea doar pe tp. adm. lor, iar,
adm. ndelungat => r. sec. (adverse)
* regul: dac r. adv. sunt grave sau nu
exist complian, mai bine s se trat.
dect s dozele => tulpini rezistente
* trat. antiretroviral monomedicamentos -
ineficace; polichimioterapia - speranei de
via
* determ. ncrcturii virale - metoda cea
mai bun de apreciere a eficienei trat.
Tratamentul antiretroviral
se adm. la toi pacienii cu CD4+ pt. a
pstra CD4+ > 25%
combinaii nalt active anti-retrovirale (HAART)
cel puin trei droguri din categoriile
1. Inhib. nucleotide sau nucleotide reverse
transcriptazei (NRTIs) - mpiedic sinteza ARN
viral; amintim:
Abacavir (Ziagen) - copii > 3 luni 18 ani,
8 mg/kg/po
Didanosine (Videx) - 50-100 mg/m2 - 2x/zi po
(analog nontimidinic) > 13 ani: 125mg 2x/zi
Tratamentul antiretroviral
NRTIs
Emtricitabine (Emtriva) copil > 33 kg
200 mg/zi - 1D
Lamivudine - 4 mg/kg/po - 2x/zi (max.150 mg)
(analog nontimidinic)
Stavudine - 30-60 kg - 30mg po n 2 doze
(analog timidinic) > 60 kg - 40mg po n 2 doze
Zidovudine (analog timidinic)
- 160 mg/m2 po la 8 ore
- 180-240 mg/m2 po la 12 ore
Tratamentul antiretroviral
2. Inhibitori non-nucleotide revers
transcriptaz
Efavirenz 3 ani 10-15 kg: 200 mg
15-20 kg: 250 mg
40 kg: 600 mg
Nevirapine - nn 5 mg/kg/po - 1 dat/zi 14 zile
- < 8 ani: 4 mg/kg/po/zi 14 zile
Acetia determin supresia replicrii virale att n
cel. active, ct i n cele restante, pe termen lung,
reducnd activitatea enzimei reverstranscriptaz.
3. Inhibitori de proteaz
- acioneaz n ciclul de replicare viral
- => particule virale imature, neinfectante
Amprenavir (Agenerase) copii 4-16 ani
< 50 kg: 22,5 mg/kg/po
> 50 kg: 1400 mg/doz/po
Atazanavir - la adolesceni, aduli
Fosamprenovir 1400 mg po de 2x/zi
Indinavir 800 mg la 8 ore (la adolesceni)
4. Inhibitori de fuziune
- se leag de gp4 care previne fuziunea
virusului cu celulele CD4+ i intrarea n celule
Enfuviride copii > 6 ani 2 mg/kg n 2 prize
Combinaia a trei droguri
- analog timidinic: Zidovudin (ZDV)
- analog nontimidinic: Lamivudin (3TC)
inhib celulele active i restante (in
sanctuare - SNC)
- inhibitor proteazic Lopinavir, Ritonavir
sau Nelfinavir
- sau inhibitori non-nucleotide reverse
transcriptazei: Efavirenz
combinaia s-a demonstrat a produce cea
mai pelungit supresie viral
n caz de ineficacitate a schemei
terapeutice se schimb tratamentul
Profilaxia infeciei HIV
prevenirea transmiterii perinatale a inf.
de la mam la copil: administrarea de ZDV
200 mg la 8 ore la femeia gravid de la 7
spt. de sarcin i cont. n timpul
travaliului 2 mg/kg iv (doz ncrcare)
urmat de 1 mg/kg/h iv
la nn se va admin. 2 mg/kg la fiecare 6 h
po n primele 6 spt. de via
tratamentul combinat mam-nou-nscut
reduce transmiterea infeciei HIV la < 8%
toxicitatea ZDV este minim
Trat. infeciilor (obligatoriu, inf. fiind
cauza direct a morii) - trat. specific:
Ganciclovir sau foscarnet (dac exist i
retinit) n inf. cu CMV; pentamidin,
biseptol n toxoplasmoz, oxacilin n
stafilococii .a.m.d.
Trat. tumorilor - iradiere i
chimioterapie are rez. slabe; apariia
malignitii - deces n 2-4 luni
Vaccinarea, prognozat pt. 2015 trece
prin greuti insurmontabile - variaia
genetic excepional a HIV (n special a
gp. 120)
ngrijirea bn. cu SIDA - aceleai msuri de prot.
ca n hep.B., dei infeciozitatea acesteia o
depete de 10x pe cea a HIV; copilul inf. HIV -
via obinuit, frecventarea colectivitilor, b. ne-
contagioas
Personalul sanitar - contact cu sg. sau secreii
inf. - testare Atc anti-HIV, retest la 1,3,6,12 luni
neptur cu ace contaminate - msuri:
se va sngera neptura
dezinfecie abundent
AZT 250 mg P.O. imediat
AZT 5 x 250 mg/zi P.O. timp de 14 zile +
Lamivudina 4 mg/kg/zi
s nu doneze snge i s utilizeze prezervativul
Personalul de ngrijire - mnui cnd
preleveaz sg, adm. injecii, cnd
trateaz un copil infectat

Planningul familial - mamelor


seropozitive li se va expune faptul c pot
transmite inf. la nn n rat de 15-30%
(medicul nu va face nicio sugestie -
mama va decide aupra pstrrii sarcinii)
Ed. sanitar - larg, bine coordonat de la
nivel guvernamental; cuprinde:
restrngerea partenerilor (pericolul
drogurilor i a prostituiei)
utilizarea prezervativelor (75% din inf. HIV se
prod. prin contact sexual neprotejat);
prezervativul confecionat din latex; va fi
lubrefiat cu ap i nu cu vaselin sau uleiuri,
care l pot slbi i rupe; protecie mai sigur
dac se fol. i spermicidul nonoxinol-9)
sterilizarea acelor i instrumentarului - 30
min. - fierbere la 100 C
arderea n cermatorii a seringilor i acelor de
unic folOSIN
la noi n ar - legiferate msuri de
profilaxie prin testarea obligatorie:
la parteneri, prenupial
gravide - primul trim. al sarcinii (care,
pot hotr s avorteze sau s fie tratate
n ultimul trim., tratament care cu
68% riscul transmiterii HIV la copil)
oferii de curs lung i la marinari
la persoane care lucreaz n strintate
pe o durat > 6 luni
Evoluie i prognostic
- evoluie grav
- invariabil spere stadiul de SIDA i deces

Prognosticul privind sperana de via, ca


i aprecierea eficienei tratamentului,
depind n principal, de gradul
ncrcturii virale.