FIZIOPATOLOGIA

PROBLEMELOR DE ADAPTARE
SCORUL APGAR
PEDIATRIE IV
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
TIRGU MURES

NATEREA ESTE UN EVENIMENT

STRESANT I RISCANT PENTRU NOUNSCUT. DE CE?

Circulaia fetal este caracterizat prin

hipoxemie relativ (pO2 25-30 mmHg)
Plmnii fetali sunt nefuncionali i sunt plini
cu lichidul pulmonar
Schimbul gazos dependent de placent
trebuie nlocuit cu respiraia pulmonar
autonom imediat dup natere
Sub aciunea catecolaminelor sintezate i
eliberate datorit stresului naterii se produce
adaptarea nou-nscutului la viaa extrauterin

INIIEREA PRIMEI RESPIRAII POSTNATALE

SE DATOREAZ UNUI COMPLEX DE FACTORI

compresia toracelui (exercit o presiune de

60-90 cm H2O)
ntreruperea
circulaiei
feto-placentare
determin oprirea aportul de O2 (hipoxie),
acumularea de CO2. (hipercapnie) i acidoza
moderat.
stimularea senzorial aerul rece, curenii de
aer, diferenele
presionale
din
mediul
intra/extrauterin,
lumina,
zgomotele,
manipulrile) excit pe cale reflex (prin
terminaiile nervoase din piele) centrul
respirator.

HIPOXIA INTRANATAL ESTE

CEA MAI IMPORTANT CAUZ
DE ASFIXIE NEONATAL
ntrzierea instalrii respiraiei duce la
hipoxie tisular, care poate compromite
supravieuirea nounscutului i dezvoltarea
normal a sistemului nervos central.

Hipoxemia reprezint o reducere a O2

transportat n snge avnd ca rezultat
diminuarea pO2.

Hipoxemia determin scderea O2 la nivelul

esuturilor rezultnd hipoxia tisular

Prelungirea hipoxiei va determina iniierea

metabolismului anaerob cu producere de acid
lactic i acidoz metabolic

ASFIXIA NEONATALA

SCORUL APGAR
Este o medod obiectiv de cuantificare a strii
nou-nscutului, fiind utilizat i pentru evaluarea
resuscitrii la natere.
Scorul se stabilete la 1 i 5 minute de via, iar
n caz de resuscitare pn la 20-30 minute (din 5
n 5 minute).
Dac este nevoie de reanimare, aceasta trebuie
iniiat imediat dup natere, nainte de
stabilirea scorului la 1 minut.
De aceea, scorul Apgar nu se folosete pentru a
determina nevoia de reanimare.

SCORUL APGAR SI NECESITATEA

DE REANIMARE
Criteriile care sunt urmrite pentru luarea deciziei de reanimare
sunt:

Respiraia,

Frecvena cardiac i

Culorea tegumentelor.

Scorul Apgar contine 5 itemi

Frecventa cardiaca

Respiratiile

Culorarea tegumentelor

Tonusul

Reactivitatea

Scorul Apgar se obine nsumnd punctajul pentru fiecare din cele 5

aspecte evaluate. Pentru fiecare criteriu se acord o not ntre
0-2.
Scorul Apgar se stabilete la toi nou-nscuii indiferent de vrsta
de gestaie (VG) i greutate.

SCORUL APGAR
2 puncte

1 punct

0 puncte

Coloratia
tegumentelor

Roz

Albastre

Palide

Frecventa
cardiaca

> 100/minut

< 100/minut

Absente

Respiratiile

Eficiente

Gaspuri

Absente

Tonusul

Bun

Slab

Flasc

Reactivitatea

Buna

Slaba

Absenta

INTERPRETAREA SCORULUI
APGAR

Valorile scorului Apgar de 10, 9, 8 indic o

stare clinic bun, iar valorile scorului sub 8
indic tulburri n adaptarea nou-nscutului
la viaa extrauterin.
Scorul sub 7 poat fi rezultatul imaturitii,
medicamentelor materne, prezenei de
malformaii congenitale.
Scorul Apgar la 1 minut nu se coreleaz cu
evoluia neurologic ulterioar, un scor
Apgar mic la 5 minute se coreleaz slab cu
sechele neurologice.

....LOW APGAR SCORE AT 5 MIN

WAS STRONGLY ASSOCIATED WITH
THE RISK OF NEONATAL AND INFANT
DEATH. OUR FINDINGS SUPPORT ITS
CONTINUED
USEFULNESS
IN
CONTEMPORARY PRACTICE...

Apgar score and the risk of cause-specific infant mortality: a population-based cohort study.
Stamatina Iliodromiti, MDa, Daniel F Mackay, PhDb, Prof Gordon C S Smith, DScc, Prof Jill P Pell,
MDb, Prof Scott M Nelson, PhDaAvailable online 15

September 2014. The Lancet

REANIMAREA NEONATALA

Asigurarea
permeabilitii
cilor
respiratorii (A de la airways)
tergerea, stimularea, repoziionarea
Iniierea respiraiei (B de la breathing)ventilaia cu presiune pozitiv (VPP).
(C de la Circulation). Dac FC este < 60
bti/minut dup 30 secunde de VPP, se
continu ventilaia i se iniiaz masajul
cardiac extern. De asemenea, intubaia
oro-traheal poate fi luat n considerare.

PERMEABILIZAREA CAILOR
AERIENE

STIMULAREA

BREATHING: VENTILATIE CU
BALON SI MASCA

MASAJUL CARDIAC EXTERN

INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Intubaia endotraheal poate fi luat n

considerare n oricare etap a reanimrii,
aceasta
depinznd
de
experiena
reanimatorului. Indicaiile sunt:
Lichid amniotic meconial, nou-nscutul nu e
viguros
Se anticipeaz o VPP prelungit
VPP cu masc i balon ineficient
Este necesar MCE i administrarea de adrenalin
Indicaii
speciale:
prematuritate,
hernie
diafragmatic

MEDICAIA

Pentru administrarea medicaiei se utilizeaz

vena ombilical prin injectare direct sau
prin cateterizare. Pentru unele
medicamente, n situaia se poate utiliza
sonda endotraheal.
Adrenalina 0.1-0.3 ml/kg corp din sol
1/10000
Bicarbonatul de sodiu
Volum expanderii: ser fiziologic, Ringer
lactat, sange gr O Rh -

90% din nou-nscui prezint o adaptare

normal la viaa extrauterin avnd respiraii
regulate, frecvena cardiac peste 100
bti/minut, sunt rozai. Copiii sunt viguroi i
au aspect sntos.
10% din nou-nscui necesit intervenie i/sau
susinerea funciilor vitale la natere,
0,2-0,5% prezint apnee, bradicardie,
paliditate, hipotonie,
iar sub 0,1 % sunt mori dar resuscitabili (cordul
a fost decelabil cu 10 minute nainte naterii).

NU SE INIIAZ REANIMAREA N
URMTOARELE SITUAII:

VG sub 24 sptmni, greutate

sub 400g
Anencefalie
Trisomie 13 sau 18 confirmate

Perioada neonatal reprezint intervalul cuprins

ntre momentul naterii i ziua a 28-a postnatal.
Nou-nscutul este copilul din primele 28 zile de
via.
Primele

zile

de

viata

reprezint

perioada

neonatal precoce
Urmtoarele zile pn n ziua 28-a reprezint
perioada neonatal tardiv.

PREMATURUL CA PACIENT.
UNDE ESTE LIMITA VIABILITII?
MORBIDITATEA SPECIFIC A
PREMATURITII.
SINDROMUL DE DETRES
RESPIRATORIE.
HEMORAGIA INTRAVENTRICULAR

Nou-nscutul prematur este nou-nscutul cu

vrst gestaional mai mic de 37 de sptmni
(259 sau mai puine zile de sarcin).
Limita minim de declarare a nou-nscutului
dup OMS este de 22 sptmni de gestaie, iar
n Romnia este de 24 sptmni gestaionale.
Ziua Mondiala a Prematurittii este srbtorit
pe 17 noiembrie.
Incidena prematuritii este variabil de la o ara
la alta.
n anul 2012 n Uniunea European a fost de
7,1%, iar n Romnia a fost de 15%.

MORTALITATE SI MORBIDITATE
ASOCIATA

Mortalitatea este invers proporional cu

VG, nou-nscuii cu greutate sub 1000g
fiind rspunztori de peste 50% din decesele
neonatale i de 50% din handicapurile
ulterioare.
Prematuritatea este i principala cauz de
patologie pe termen lung.

ETIOLOGIA PREMATURITII

factori de risc materni: vrsta mamei <14 ani sau >35 ani,
multiparitate, statut socioeconomic sczut, statura mamei
<1,50m, greutatea mamei <45 kg, efort fizic excesiv, perioade de
stres, boli materne acute sau cronice: diabet zaharat, infecii
bacteriene materne, tuberculoz, intoxicaii cronice (alcoolism,
tabagism, consum de droguri ilicite), izoimunizare feto-matern.
factori de risc obstetricali: malformaii i traumatisme uterine,
hemoragii retroplacentare, dezlipirire prematur de placent,
placenta praevia, disgravidie, incompeten cervico-istmic.
factori de risc fetali: infecii cronice intrauterine (TORCH),
aberaii cromozomiale, malformaii, gemelaritate
cauze necunoscute: la aproximativ 30-50 % din naterile
premature

CLASIFICAREA COPIILOR
PREMATURI

LOW BIRTH WEIGHT(LBW) < 2500 GRAMS

VERY LOW BIRTH WEIGHT(VLBW) < 1500
GRAMS
EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT (ELBW)< 1000
GRAMS

DIAGRAMELE LUBCHENCO

ADAPTAREA PREMATURULUI LA VIAA

EXTRAUTERIN

Imaturitatea aparatului respirator i deficitul

de surfactant explic detresa respiratorie
Imaturitatea cardio-vascular predispune la
hipotensiune arterial
Imaturitatea gastro-intestinal se manifest
prin tulburri de alimentaie
Funcia hepatic de glucuronoconjugare este
deficitar
Imaturitatea renal se manifest prin
permeabilitate glomerular crescut

ADAPTAREA PREMATURULUI LA
VIAA EXTRAUTERIN

Imaturitatea termoreglrii se manifest prin

tendina la hipotermie
Imaturitatea
neurologic
crete riscul
hemoragiilor
intraventriculare
/
intracraniene i mai ales a leziunilor hipoxice
Imaturitatea metabolic crete riscul la
hipoglicemie/hiperglicemie
imaturitatea imunologic crete riscul pentru
infecii

PREMATURUL CA PACIENT

Facies triunghiular
Fontanele larg deschise
Piele transparenta
Vernix caseosa abundent
Lanugo abundent
Membre subtiri
Musculatura redusa
Torace ingust
Abdomen voluminos
Plans slab
Hipotonie generalizata
Hipomotilitate
Hipotermie

COMPLICAIILE PREMATURITII
Complicaii precoce:
Respiratorii
Cardiovasculare
Neurologice
Digestive
Renale
Metabolice
Hematologice
Imunologice
Hipotermia

Complicaii tardive:
Pulmonare
Neurologice
Oculare
Imunologice

TRATAMENTUL PREMATURITII
Tratamentul profilactic
Administrarea
corticoizilor antenatal
pentru accelerarea
maturarii pulmonare
fetale
Antibioterapia
Tocoliza
Regionalizarea serviciilor
perinatale si
directionarea cazurilor
catre centre perinatale
de nivel tertiar

Tratamentul curativ
resuscitarea prompt i
adecvat
evitarea traumatismelor
obstetricale
asigurarea confortului
termic
oxigenoterapie prudent,
ventilaie asistat,
administrare de
surfactant
terapie hidroelectrolitic
prevenirea infeciilor

SINDROMUL DE DETRESA
RESPIRATORIE

ADMINISTRAREA DE
SURFACTANT

HEMORAGIA
INTRAVENTRICULARA

ENTEROCOLITA ULCERONECROTICA

RETINOPATIA DE PREMATURITATE

BRONHODISPLAZIA PULMONARA