Afecţiuni Vasculare

Periferice
- Arterele: traumatisme arteriale, fistule arterio-venoase,
anevrisme arteriale, ischemia acuta si cronica periferica

Venele: tromboza venoasa superficiala si profunda, sdr.

posttrombotic, limfedemul, varicele (hidrostatice, simpto-
matice), varicocelul

1
Anatomic
- circulatie - de tip terminal (artere coronariene, retiniene, renale)
- colaterala
Histologic
- tunica interna (intima): endoteliu pe o membrana bazala, tesut
conjuctiv lax subendotelial, limitanta elastica interna (intre intima si
medie)
- tunica medie (media): fibre musculare netede concentrice (dezvoltate
in vasele medii si mici), fibre reticulare de colagen (tip III), fibre
elastice izolate, limitanta elastia externa (intre medie si adventice,
dezvoltate in vasele mari)
- tunica externa (adventicea): fibroblasti, colagen (tip I), rare fibre
elastice, fibre nervoase, vasa vasorum (pentru adventice si portiunea
externa a mediei) si capilare limfatice

2
Investigatii
- Oscilometria: masoara amplitudinea oscilatiilor peretelui arterial,
corespunde diferentei intre diametrul sistolic si cel diastolic al arterei
(depinde de mai multi factori: debitul cardiac; presiunea arteriala;
rezistenta periferica; elasticitatea vasculara); ofera date indirecte
despre permeabilitatea vaselor periferice principale- rar utilizata azi
Indicele oscilometric: oscilatia pulsatorie maxima, se exprima in
unitati relative si variaza in functie de nivelul segmentului de
membru explorat (segmente controlaterale- dif. max de o unitate)
- Pletismografia: pentru artere periferice distale, inregistreaza
variatiile de volum la nivelul extremitatilor membrelor (degete)
induse de activitatea cardiaca
- Indexul gamba-brat: pentru evaluare ocluzia arteriala periferica
(TA gamba: TA brat= 0,91- 1,3). Valoarea indicelui se coreleaza cu
severitatea bolii: supravietuirea la 5 ani la pacientii cu un indice sub
0.5 este de 60%, iar la cei cu un indice de 0.7-0.8 este de 90%.
- Ecocardiografia: transtoracica (cord), transesofagiana (cord,
aorta), doppler or duplex ecografie (artere periferice)
- RMN/ angio-RMN (rezolutie mai buna decat ecografia dar mai
scumpa)
- CT/ CT spiral
3
 Traumatisme arteriale
Manifestari- ischemie acuta periferica si/ sau
- hemoragia
Agentul cauzal poate fi foarte variat (arme albe/ de foc, accidente
de circulaţie, căderi de la înălţime, explozii, iatrogen- artera femurala
in safenectomii, cura chirurgicala a herniei si ureter inferior, puncţii,
etc.) si afectează (direct sau indirect) in grade diferite sistemul arterial
ducând la:

Spasm arterial: ischemie prin stimulare eferente arteriale simpatice

Contuzii : Caracterizate prin semne de ischemie periferica prin
tromb ocluziv, însoţite de semne locale de contuzie, fără revărsat
sanguin arterial (adventicea rămâne intacta)
Rupturi (partiale, totale): La semnele de ischemie periferica se
adaugă apariţia hematomului pulsatil datorat scurgerii sângelui in
ţesuturi
Plăgi : Semn major- hemoragie masiva de tip arterial

4
 Contuziile arterelor
Agent traumatic strivire vas pe un plan dur osos

infiltraţie hemoragica in peretele arterial - tromb

spasm arterial sindrom ischemic in zona de

distribuţie

Clinic: 1. artera apare ca un cordon dur, lipsit de pulsaţii (“stupoarea

arteriala”). Leziunile sunt reversibile la aplicarea trat. antispastic
2. In lipsa trat (mai ales atunci când exista leziuni ale endar-
terei) evoluţia este către tromboza arteriala, etapa ireversibila.
Trombusul accentuează spasmul gangrena ischemica distala

5
 Intensitatea leziunilor va fi in raport de întinderea trombozei si
leziunile asociate ale colateralelor. In ordine, trunchiurile arteriale
care predispun la gangrena sunt:
- artera poplitee
- artera femurala comuna
- artera subclavie (partea proximala)
Daca circulaţia colaterala menţine insa un flux sanguin distal
suficient bolnavii nu dezvolta gangrena dar rămân totuşi cu sechele
importante (arteritici cronici).

6
 Rupturile arterelor
Agent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui arterial

hematom pulsatil caracteristic

Clinic: formaţiune pseudotumorala pulsatila, sincron cu bataile cardiace

(suflu sistolic local). In timp cavitatea neoformata se poate
endoteliza dând astfel naştere unui anevrism arterial
posttraumatic. Daca hematomul este difuz gangrena se
instalează mult mai rapid abolire circulaţie vas afectat
presiune extrinseca colaterale

7
 Plăgile arterelor
Agent traumatic soluţie de continuitate la nivelul peretelui arterial
si al pielii hemoragie cu sânge roşu pulsatil

Clinic: semnele si simptomele depind de calibrul vasului afectat

si de mărimea plăgii:
- până la 700- 800 ml sânge pierdut dominante sunt semnele de
ischemie acuta periferica
- peste 800- 1000 ml sânge pierdut se instalează sindromul de
anemie acuta prima măsura ter.-hemost + ref. volemie
(soc hipovol.) ulterior- tratament chirurgical plaga

8
 Plaga arteriala uscata: rezulta in urma unui traumatism violent
(arma de foc, smulgere de membre) si se caracterizează prin
absenta hemoragiei datorita spasmului arterial puternic
răsfrângere (tirbusonare) a tunicii
interne câtre lumenul vasului pe care
îl obstruează
: semnele de ischemie sunt aşadar prezente
si atrag atenţia asupra plăgii arteriale

9
 Vasele gatului
-pachetele vasculare si nervoase mari (tecile carotidiene) in raport intim
cu struct. dig. si resp. - complic. compresive (intub. precoce/ dif./impos)
- hemoragie externa masiva/ hematom cervical ce se propaga
- defect neurologic (emisferic ptr. lez de a. carotida)
- leziuni asociate

Vasele abdominale
- de regula prin plagi penetrante: impuscare (25%), injunghiere (10%)
- hematom retroperitoneal si/sau intraperitoneal (sang. libera- deces)
- aorta: mortalitate intre 50- 90% (segm. perirenal)
plaga nepenetranta abd.- volan, centura de siguranta (originea
a. mezent. inf.)
- vasele iliace: mortalitate 25- 40% (evidentiere/ control dificil)
: necesita de regula fasciotomie ptr. edem mb. inf

10
- vasele renale: de regula nefrectomie
- VCI: mortalitate peste 50% (bifurcatie iliaca, suprarenal, retrohepatic)

Vasele toracice
- plagi penetrante: hemotorax masiv, hematom ce se expansioneaza sau
o sangerare libera, semne de soc hipovolemic

Vasele periferice
- control hemoragie externa (identificare vas afectat)
- evaluare severitate ischemie membru
- status neurologic membru respectiv (=debut ischem. irev- 6h)
- evaluare sdr. de compartiment
- la bolnavi socati cu puls slab si extremitate rece trebuie
realizata o comparatie cu membrul contralateral

11
 Diagnostic
- clinic
- ex. Doppler (contuzii, ruperi de vas)- sensib. de 98% ptr. lez
semnif.
- evid. pseudoanevr., lez. intima
- arteriografia - contuzii, plagi partiale,
- bolnavi stabili hemodinamic
- la dif de pres mai mare de 10 mm Hg
intre glezne
- cand poate influenta decizia operatorie
- hemograma, grup sg./ Rh, probe coagulare, biochimie

12
 Tratament
Semne de ischemie acuta periferica explorare imediata vas

1. Hemostaza - presiune digitala directa/ tamponament

- hemostaza chimica (sistemic, local)
- ligatura capetelor vasului traumatizat
- îndepărtarea segmentului arterial lezat intre
colateralele supra si subiacente (arteriectomie
care înlătura zona reflexogena). Hemostaza se face
prin sutura sau, daca este posibil, grefa vasculara
2. Restabilire circulaţie arteriala normala in segmentul distal leziunii
- medicaţie antispastica (injectări intraarteriale de
novocaina), blocare simpatic lombar sau periarterial

13
3. Extremitatea compromisa= amputatie
- leziune ce implica cel putin 3 elemente din structurile de baza
ale extremitatii: vase, nervi, tes. moi, oase (inervatie distala
intrerupta, pierdere osoasa si de tesuturi moi de peste 6 cm + timpul
total de ischemie de peste 6 ore)

14
 Fistule arteriovenoase
Reprezintă comunicarea congenitala sau dobandita
(spontan sau posttraumatic) dintre un ax vascular venos
si unul arterial. Presiunea din sistemul arterial este
superioara celei din sistemul venos motiv pentru care o
astfel de comunicare are ca si consecinţe:
- ischemie in teritoriul arterial deservit
- supraîncărcare a sistemului venos cu un
debit sanguin mare si cu presiune ridicata. In timp fistula
“se maturizeaza” (apare circulatia colaterala supra- si
subiacent)

15
Clinic: local – dilataţii venoase, puls venos, modificarea
straturilor venelor, edem
cardiac- tahicardie, dilataţii cardiace, insuficienta
cardiaca congestiva
Fistulele congenitale sunt putin simptomatice, rareori
determinand cresterea debitului cardiac/ IC

Tratamentul este chirurgical si vizează suprimarea

comunicării patologice dintre artera si vena folosind,
acolo unde situaţia impune, grefe venoase sau proteze
plastice.

16
Anevrisme arteriale
- Sunt dilataţii ale arterelor care comprima, disloca sau erodează
organele din jur.

- pot fi adevarate (toate straturile) sau false (doar cu adventice=

hematom pulsatil posttraumatic)
- saculare, fusiforme

Pot fi întâlnite in orice porţiune a aortei, sau pe ramuri distale (a

radiala, a pedioasa).

Complicaţii tromboza endoluminala

embolii in aval
suprainfecţie
disecţie
ruptura.

17
Anevrisme aortice: dilatatii focale, ireversibile ale aortei (cu calibru egal
cu cel putin o data si jumatate fata de calibrul normal (5-6 cm aorta tora-
cica, 3-4 cm aorta abdominala)
Cauze: ateroscleroza, disectia de aorta, defecte de colagen, traumatisme,
infectii
Anevrisme aorta abdominala: cele mai frecvente
: intre arterele renale si mezenterica inf.
: incidenta- 17-37 cazuri/ 100.000 loc.
Clinic: sarace in simptomat. (masa ombilicala pulsatila- palpare,
auscultatie); cresc cu 0,3- 0,4 cm/ an
: durerea lombara si anevrism sensibil la palpare (expansiune
recenta)
: durere abd/ lombara, scadere ponderala- complic. inflamator
: ‘colica biliara sau renala, pancreatita, infarct enteromez’- fisura
: durere abd si lombara, masa abd. pulsatila, hipotensiune severa-
anevrism rupt (mortalitate peste 50%)
18
Diagnostic: clinic
: ecografia
: radiografia simpla
: CT, RMN

Tratament: recomandat la peste 5- 5,5 cm, sau rata de crestere rapida

: anevrisectomie si refacere artera cu grefa sintetica
: refacere interna lumen (stent endovascular)
: mortalitatea 5% in absenta complicatiilor

19
Ischemia arteriala acuta periferica
Cauze:
Embolice- atriul sting (stenoza mitrala, fibrilaţie atriala),
IMA cu tromboza in VS
Tromboza arteriala acuta (in ateroscleroza, trombangeita obliteranta)
Traumatisme arteriale
Degerături
Tromboze venoase profunde/ masive mb. inf. (phlegmasia coerulea dolens)
Intoxicaţii
Compresiuni externe
Spasm (traumatic, iatrogen, droguri)

Evoluţie: circulator- tromboza secundara extinsa la patul arteriolo-

capilar/ venos
tisular- gangrena (apare in 4- 14 h; ţesutul muscular si
cutanat sunt cele mai rezistente la hipoxie) 20
 Clinic:
1. Faza iniţială- suferinţa anoxica tisulara, reversibilă, cu răspuns
terapeutic: -pain (durere- debut brusc, intensa)
-pallor (paloare)
-pulselessness (dispariţia pulsului periferic)
-poikilothermia (răcire a tegumentului)
-paresthesia (anestezia distal- sensib tactila,
termica, dureroasa)
-paralysis (paralizie distala)
2. Faza de agravare- extinderea trombozei secundare la patul
arteriolo- capilar/ venos (ireversibilitate circulatorie)
3. Faza leziunilor tisulare ireversibile (amputaţie)
Semne de ischemie ireversibila- aspect marmorat al tegumentelor,
hipo/anestezia, musculatura ferma la palpare (contractii involunt),
picior fixat in equin (flexie plantara), degetele mainilor fixate in
flexie palmara, cianoza intinsa, flictene cu continut serocitrin/
serosangvinolent, gangrene cu continut umed sau uscat.

Manifestări generale: agitaţie, anxietate, tahicardie, ascensiune

febrila, oligurie

21
Manifestarile clinice sunt influentate de:
- nivelul si durata ocluziei
- existenta circulatiei colaterale
- terenul biologic al pacientului
- preexistenta unei arteriopatii ocluzive
- prezenta emboliilor sincrone
- consecintele metabolice ale ischemiei tisulare

Determinare sediu ocluzie- sediul initial al durerii

- nivelul lipsei pulsatiilor arteriale
- distributia si gradul tulburarilor circulatorii
- 35- 50% la bifurcatia a. femurale comune
Biochimic: creşteri ale ureei, K, TGO, TGP, acidoza metab., MSOF
Probe funcţionale circulatorii:
-indice oscilometric zero
-dispariţie puls capilar prin pletismografie
- diminuarea cifrelor de termometrie cutanata
- scăderea valorii debitmetriei
- semnal Doppler zero 22
 Dg. diferential- tromboza venoasa acuta
- spasm arterial din intoxicatii (arsen, ergotamina), artrite
sau neuropatii periferice (sciatica)
- durere din cadrul afectiunilor ortopedice sau reumatism
- durere din afect. plexuri nervoase sau nervi periferici
- durere din flebitele superficiale sau profunde, limfangite
limfadenite
Intervalul util de dezobstructie: 4- 6 ore. Altfel evolutia este catre com-
plicatii similar sdr. de strivire (miopatia ischemica elibereaza mioglobina
care trece sistemic si precipita in tubi renali- IRA).
Complicaţii: - intoxicaţie generalizata, soc, IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai mare de 6,5- 7 mEg/l)
Tratament:
Medical- repaus absolut cu membru decliv
antialgice (petidine, morfine)
vasodilat. colaterale (pentoxifilina, complamin- Xantinol Nicotinate)
antispastice (NoSpa, xilina) 23
-anticoagulante (tromboza secundara)- heparina sc. 5000 ui la 8- 12 ore
- HGMM - aceeasi eficacitate dar
cu risc scazut de trombocitopenie, nu necesita monitorizare de
laborator obligator (ambulator); Fragmin (5000 ui/ zi), Clexan (40
mg/ zi).
- Trombofibrinolitice
- Anticoag. orale (acenocumarol, warfarina)- profilaxie pe termen lung
- supraveghere INR
Chirurgical- restabilire flux arterial (faze reversibile)
-embolectomie directa sau indirecta (sonda Fogarty)
- endarterectomie, grefa
- amputaţie

24
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie generalizata, soc,

IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai
mare de 6,5- 7 Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie colater)
anticoagulante
(tromboza secundara),
trombofibrinolitice
Chirurgical- restabilire flux
arterial (faze reversibile)
- amputaţie

Plagă arterială
25
Fistula arterio- venoasă
- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie generalizata, soc,

IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai
mare de 6,5- 7 Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie colater)
anticoagulante
(tromboza secundara),
trombofibrinolitice
Chirurgical- restabilire flux
arterial (faze reversibile)
- amputaţie

26
 Ischemia acuta
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie generalizata, soc,

IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai
mare de 6,5- 7 Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie colater)
anticoagulante
(tromboza secundara),
trombofibrinolitice
Chirurgical- restabilire flux
arterial (faze reversibile)
- amputaţie

27
 Ischemia acuta
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie generalizata, soc,

IRA, acidoza, septicemie,
stop cardiac, (potasemie mai
mare de 6,5- 7 Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie colater)
anticoagulante
(tromboza secundara),
trombofibrinolitice
Chirurgical- restabilire flux
arterial (faze reversibile)
- amputaţie

28
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii
debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie
generalizata, soc, IRA, acidoza,
septicemie,
stop cardiac,
(potasemie mai mare de 6,5- 7
Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie
29
colater)
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii
debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie
generalizata, soc, IRA, acidoza,
septicemie,
stop cardiac,
(potasemie mai mare de 6,5- 7
Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie
30
colater)
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii
debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie
generalizata, soc, IRA, acidoza,
septicemie,
stop cardiac,
(potasemie mai mare de 6,5- 7
Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie
31
colater)
Ischemia arteriala acuta periferica

- diminuarea cifrelor de
termometrie cutanata
- scăderea valorii
debimetriei
- semnal Doppler zero

Complicaţii: - intoxicaţie
generalizata, soc, IRA, acidoza,
septicemie,
stop cardiac,
(potasemie mai mare de 6,5- 7
Eg/l)
Tratament: Medical- antialgice,
vasodilatatoare (circulaţie
32
colater)
 Arteriopatii cronice
obstructive
Sunt reprezentate de obliterări arteriale periferice ce induc
sindromul de ischemie cronica periferica
Arteriopatii cronice obstructive degenerative
: aterosclerotice
: diabetice
Arteriopatii cronice obstructive inflamatorii
: trombangeita obliteranta

Clinic- durere: claudicaţie intermitenta (crampa/ greutate

in molet/ distal de obstrucţie ce apare la efort
Daca apar in repaus traduc un grad mare
de ischemie, mai intense noaptea si atenuate
in poziţie decliva a extremităţilor

33
 - Neuropatie ischemica : coafectarea “vasa nervorum”
: tendinţa de a reveni la aceeaşi ora,
îndeosebi noaptea
: difuz localizata
: contrast intre percepţia bolnavului de
arsura, căldura locala si palparea
tegumentelor reci
Stadii (Leriche- Fontaine): 1. dureri de scurta durata in ortostatism sau
fara dureri
2. claudicaţie intermitenta
3. durere de repaus ameliorata decliv
4. durere de repaus permanenta (tulb.
trofice)
(OMS) : 1. dureri atipice (pulsaţii normale)
2. claudicaţii intermitente (pulsaţii
intermitente)
3. dureri continue (cedează in
poziţie decliva, pulsaţii absente
4. dureri continue (exacerbate de
poziţia decliva, pulsaţii absente) 34
Inspecţie: modificare culoare tegumente (paloare), recolorare
întârziata tegumente (probe de postura)
: tulburări trofice ale pielii (piele lucioasa, pilozitate redusa,
unghii friabile cu striaţii longitudinale/ transversale)
: ulceraţii
: gangrena uscata (obliterări artere mici, amputare spontana)
umeda (dureroasa, de suprainfecţie)

Palpare: tegumente reci sau cu temperatura normala

puls diminuat/ absent
Auscultaţie: suflu sistolic la nivelul arterelor mari interesate in
procesul de obliterare cronica progresiva

35
 Probe clinice: Buerger- ridicarea mb. inf la 60- 75* din
pozitia de decubit dorsal si efectuarea de miscari in artic.
gleznei pana la aparitia oboselii- piciorul devine palid daca
fluxul este deficitar
: Moskowicz- ridicarea mb. la veriticala si
infasurarea lui cu banda elastica pentru 5 min. Se repune
piciorul pe sol si se desface banda- zona afectata nu se
coloreaza
: Cosacescu- gratarea mb. pe toata lungimea
sa, dermatografismul fiind negativ in zona neirigata

Determinare index glezna-brat- intre 0,85-0,9: simptoma-

tologie absenta (dg. angiografic in 95%)
- 0,5- 0,84: claudicatie
- sub 0,5: ischemie severa
Ecografie Doppler
36
 Ateroscleroza
- Afecţiune cronica, progresiva
- Acumulări focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei arterelor,
asociata cu proliferarea ţesutului de fibroza, depuneri de calciu
- Afectează de obicei arterele mari si mijlocii (rar arteriole, venule)
- Localizările (frecvent pe artera femurala, axul aorto- iliac, artera
poplitee) au dispoziţie circulara si segmentară (este posibila
dezvoltarea circulaţiei colaterale)
Diagnostic pozitiv: sindrom ischemic (claudicaţie intermitenta)
: vârsta peste 40 ani
: alte localizări aterosclerotice (coronar, cerebral,
abdominal)
: interesare iniţiala vase mari si mijlocii
: prezenta bolilor vasculo-metabolice (DZ, HTA)
: dispariţia pulsaţiilor arteriale la femurala si poplitee

37
 : absenta flebitelor migratorii in antecedente
: explorările paraclinice evidenţiază creşterea lipidelor si a coleste-
rolului seric si alterarea probelor de coagulare in prezenta trombo-
zelor intravasculare; arteriografia pune diagnosticul de
certitudine + localizare

Sindromul Lerische- obliterarea porţiunii inferioare a aortei abdominale

- fatigabilitate extrema a membrelor inferioare
- claudicaţie intermitenta bilaterala fesiera, coapse,
gambe
- atrofia progresiva musculatura membre inferioare
- paloare pronunţata (si in ortostatism), impotenta
- absenta pulsului femural bilateral
- se poate complica cu trombozarea a. renale
- by-pass aortofemural

38
 Arteriopatia diabetica
Macroangiopatia diabetica (manifestări vasculare nespecifice ale vaselor
mari si mijlocii, datorate aterosclerozei, care la
diabetici apar timpuriu si sunt mai grave)
Microangiopatia diabetica (manifestări vasculare specifice datorate
leziunilor arteriolare si capilare

Debut clinic: dureri de repaus (neuropatie diabetica)

: gangrena umeda, suprainfectata (frecvent gambe, maleole,
călcii) evoluând in profunzime si determinând osteoartropatia
necrozanta cu ulceraţie atona ce comunica cu articulaţia
- tulburări metabolice si microangiopatie vasa
nervorum determina dureri localizate pe fata anterioara a
membrului afectat, cu caracter persistent, care se exacer-
beaza la repaus (noaptea) sub forma de arsura 39
 Neuropatia diabetica- tulburări trofice si ulceraţii nedureroase (mal
perforant) localizate in special pe epifizele
proximale ale metatarsienelor I si IV sau
calcaneu
Diagnostic pozitiv: proba de postura (recolorare marmorata si întârziata
a tegumentelor
: pulsaţiile la pedioasa pot fi prezente concomitent
gangrenei
: indicele oscilometric poate fi normal in prezenta
gangrenei
: paraclinic- hiperglicemie, glicozurie

40
 Trombangeita obliteranta
- angiopatie de tip inflamator proliferativ segmentar de etiologie
necunoscuta ce realizează sindromul de ischemie cronica periferica
- apare la barbati tineri (20- 40 ani), mari fumători
Anatomopatologic:
- cuprinde in bloc comun arterele de calibru mic si mijlociu/ venele
superficiale, vasele limfatice, vasa vasorum (panvasculita/ pan-
angeita) si segmentul nervos corespunzător
- Leziunile sunt segmentare pe traiectul vaselor, lăsând segmente
interpuse sănătoase (importante in dezvoltarea circulaţiei colaterale)
- Leziunile in diferite stadii de evoluţie nu au elemente de necroza a
peretelui arterial
- Ocluzia lumenului arterial se realizează prin proliferarea celulelor
endoteliale ale intimei, la care se adaugă tromboza
41
- asociază frecvent tromboflebita superficiala migratorie
- sunt afectate in special vasele extremităţilor inferioare
Clinic
- ischemie cronica ondulanta (progresiv continua in ateroscleroza)
- dominanta este claudicaţia intermitenta unilaterala, distala (glezna,
planta)
- in fazele avansate durerea de repaus este prezenta la nivelul degetelor
- debutul este la nivelul membrelor prin parestezii, senzaţii de frig, crize
arteriospastice de tip Raynauld, tromboflebite superficiale migratorii pe
teren nevaricos, transpiraţii reci la nivelul palmelor si plantelor
Diagnosticul pozitiv
- anamneza
- examen clinic
- examen paraclinic absenta diabetului si hiperlipemiei
leucocite, VSH, catecolamine crescute in puseu
alfa 2 si gamma- globulinele serice crescute
creşterea coagulabilitatii sangvine= constituire
tromboze 42
- arteriografia oferă dg. de certitudine
: artere mult subţiate
: leziuni simetrice
: sediul distal al leziunilor mici si mijlocii, care se subţiază
progresiv in regiunea distala
: reţeaua colaterala constituita din vase foarte subţiri care se răsfira
in unghi ascuţit din trunchiul principal intr-o reţea de picioare de
păianjen, fara sa reumple vasul principal sub obstacol
: trombusul obstruant segmentar al lumenului are contur convex in
capătul proximal
: prezenta unei vasoconstricţii exagerate si spasme evidenţiabile prin
arteriografii succesive după administrarea de blocante adrenergice

43
 Tratamentul arteriopatiilor cronice obstructive

A. Tratament profilactic: profilaxie fumat, evitare dieta hipercalorica si

obezitate, corectare tare asociate (diabet, HTA),
administrarea fibrinoliticelor si antiscleroticelor
la persoane care prezintă factori de risc peste
vârsta de 50 ani.

B. Tratament medical : curativ (stadii iniţiale, asociat trat. chirurgical)

paliativ (stadii avansate)
-vasodilatatoare, anticoagulante, fibrinolitice, infiltraţii anestezice
ale simpaticului lombar (test pentru simpatectomie), antialgice,
antiagregante, antisclerotice

44
C. Tratament chirurgical:
1. Operaţii funcţionale - operaţii hiperemiante (simpatectomie

lombara joasa si toracica)

- operaţii pe glandele endocrine (suprarenalec-
tomie totala sau parţiala)
- operaţii combinate (splahnicectomia cu
simpatectomie lombara înalta cu
suprarenalectomie unilaterala
2. Operaţii reconstructive- rezecţie arteriala segmentară urmata de
înlocuire cu proteza (dacron) sau safena
- by- pass-ul
- trombarterectomie (dezobstructie segment
obliterat)
- angioplastie interna (recalibrare arteriala
cu dilatatoare)
- angioplastie externa
- anastomoze controlaterale si
arteriovenoase
45
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

46
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

Picior diabetic
47
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

Gangrena umeda
48
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

Neuropatie diabetica
49
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
Neuropatie diabetica
antalgica

50
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

Flictene picior diabetic

51
3. Operaţii de necesitate - amputaţii, necrectomii, neurotomie
antalgica

52