REUMATOLOGIE 2

Guta-Curs 1 Condrocalcinoza-Curs 1 Boala artrozica-Curs 2 Coxartroza-Curs 2 Gonartroza-Curs 3 Artrozele intervertebrale-Curs 5 Nevralgia cervicobrahiala-Curs 6 Lombosacralgia-Curs 7 Lombalgia acuta-Curs 7 Lombalgia cronica-Curs 7 Lombosciatica-Curs 7 Kinetoterapia in lombosacralgie-Curs 8 Sindroame generalizate-Curs 9 Sindromul umar-mana (Steinbrocrer)-Curs 10

Reumatologie-C1

REUMATISMUL INFLAMATOR DE ORIGINE METABOLICA Sunt incluse afectiuni caracterizate de artrita acuta datorata prezentei de microcristale intr-o cavitate articulara. Aceste microcristale au un efect iritativ care este responsabil de procesul inflamator acut. Cristalele responsabile de producerea unor astfel de artrite sunt uratul monosodic monohidrat (guta), pirofosfatul de calciu (condrocalcinoza), fosfatul bazic de calciu, oxalatul de calciu, fosfatul de aluminiu si colesterolul. La baza producerii artritei stau niste dezordini microorganice responsabile de modificarea imunoglobulinelor G, care determina precipitarea acidului uric si formarea cristalelor, modificari in sistemul complementului seric, in activitatea factorului Hagemann. Cel mai important element este proliferarea leucocitelor, in special PMN, care sunt responsabile de fagocitarea cristalelor pe care le inglobeaza. Guta Afectiune reumatica caracterizata clinic de episoade recurente de artrita acuta asociate cu nefropatie interstitiala cronica si depunere de urati sub forma de tofi. Din punct de vedere biologic guta se caracterizeaza prin hiperuricemie si prezenta cristalelor de urat in lichidul sinovial. Exista 2 tipuri de guta: -guta primara este cea in care sunt implicate mecanisme genetice si are transmitere familiala, fiind vorba de efecte enzimatice mostenite, responsabile de hiperuricemie; -guta secundara este guta dobandita in timpul vietii, de obicei aparuta dupa o serie de boli care determina hiperproductie de acid uric, in special prin distructii celulare mari. Hiperuricemia apare in organism pe 2 cai: -prin hiperproductie, care poate fi prin aport excesiv sau prin distructii; -prin eliminare insuficientaafectare renala. Valoarea normala este de 5 mg/100 la femei, 6 mg/100 la barbati. Se vorbeste de hiperuricemie la peste 7 mg/100; 2/3 se realizeaza prin urinare si 1/3 prin fecale. In eliminarea renala este implicat atat glomerulul, cat si tubii. Ca urmare a eliminarilor insuficiente, in organism apare un surplus de acid uric. Valoarea totala a acidului uric este de 1,2 g. in cazul gutei in organism exista cam 4 g, iar in guta cu tofi se ajunge pana la 30 g. Aspecte clinice: boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile; la femei-in special dupa menopauza. Varsta la care se declanseaza guta este de aproximativ 40-50 ani. Manifestarile articulare trec prin 4 etape succesive: -hiperuricemia asimptomatica; -artrita acuta; -perioada intercritica; -guta cronica tofagee. Afectarea renala poate insoti fiecare dintre aceste stadii. Hiperuricemia asimptomatica poate exista toata viata (in cazul unei eliminari bune). Artrita acuta (5% dintre bolnavi) apare mai repede la cei cu guta primara dupa o perioada de 2030 ani de evolutie. Caracteristic este debutul brutal, monoarticular, de obicei noaptea, al inflamatiei articulare, care afecteaza articulatia foarte repede (2-3 ore), cu toate simptomele unei inflamatii acute.

Localizarile cele mai frecvente sunt la articulatia metatarsofalangiana a halucelui, glezna, genunchi, pumn, cot, degetele mainii. Rar, guta afecteaza articulatiile acoperite de masa musculara (umar, sold, coloana). Temperatura scazuta a articulatiilor periferice favorizeaza precipitarea acidului uric si formarea de cristale de urat in sinoviala articulara. Un alt factor ar fi traumatismul. Alti factori declansatori sunt excesul alimentar cu continut mare proteic (carne tanara in special); excesul de alcool; interventiile chirurgicale; unele medicamente; radioterapia. Aceasta inflamatie articulara trece asa cum a aparut, de la cateva ore la cateva zile, fara tratament. Perioada intercritica este perioada dintre atacurile acute de guta; de obicei dupa primul atac avem o perioada intercritica de 5-10 ani, care se scurteaza in evolutie. Nu sunt semne clinice, dar se pastreaza hiperuricemia. Guta cronica tofagee apare datorita acumularii progresive de acid uric in organism, necesitand minim 10-12 ani pentru formarea tofilor butosi. Locurile de predilectie pentru tofi sunt cartilajul, epifiza osoasa, sinoviala, tecile tendoanelor, marginea ulnara a antebratului. ca segmente, au predilectie la nivelul pavilionului urechii, degetelor mainii, tegumentelor (derm). Au aparitie insidioasa, lenta si sunt nedurerosi. Se limiteaza mobilitatea articulara; apare imobilizarea antalgica; se dezvolta anchiloze fibroase, care in timp, pe masura asocierii eroziunii osoase, vor determina hipomobilitate grava si chiar anchiloza osoasa. Afectarea renala se poate produce in 2 moduri: -nefropatia cu urati apare insidios si determina in timp o insuficienta renala cronica; este o forma mai blanda; -nefropatia cu acid uric apare in conditiile unei hiperuricemii mari si determina o insuficienta renala acuta, care in functie de nivelul uricemiei poate duce si la moarte. Litiaza urinara apare prin mici cristale de urati. Elemente de diagnostic: monoartrita acutain special la barbati (40-50 ani); prezenta tofilor; anamneza de factori declansatori; antecedente familiale. Elemente de laborator: hiperuricemie, proteinurie, hematurie, cristale de urat in lichidul sinovial. Examenul radiologic este nespecific. Criteriile lui Rickwaert pentru diagnostic in guta: -artrita acuta monoarticulara; -tofi la orice nivel; -uricemie mai mare de 7 mg/100; -cristale de urat in lichidul sinovial. Elemente de diagnostic diferential: poliartrita reumatoida-simetrica; extragerea lichidului sinovialcristale-bacil Koch; condrocalcinoza. Complicatii: anchiloze, lipsa de mobilitate, afectare renalaHTA, asociere cu obezitate si diabet. Tratament: cel mai sigur este tratamentul medicamentos (Colchinina); tratamentul medicamentos antiinflamatormedicamente din grupa AINS; tratament local-cortizon; crioterapie; ultrasunete (nu in perioada acuta); crenoterapie in cura interna (este foarte buna); kinetoterapie-combaterea pierderii mobilitatii articulare, repaus. La afectarea renala tratamentul este strict medicamentos (uricozurice, uricofrenatoare, uricolitice). Terapia chirurgicala se adreseaza numai formelor cu tofi mari care strica biomecanica articulara.

Condrocalcinoza Este tot o boala reumatica de natura metabolica, in care elementul caracteristic este depunerea intraarticulara de pirofosfat de calciu. Clinic exista foarte multe asemanari cu guta; deosebirea este la examenul radiologic, pentru ca avem cristale radioopace. Condrocalcinoza afecteaza in special persoanele cu varsta peste 70 ani. Clinic are 5 forme care mimeaza alte boli: Tipul A (25% dintre bolnavi)-pseudogutos; apare dupa traumatisme sau interventii chirurgicale; afecteaza in special genunchiul; mobilitatea este mult diminuata; merge cu asemanarea gutei pana la hiperuricemie; dureaza pana la 4 saptamani. Tipul B-pseudoreumatoid; afecteaza articulatiile mici ale degetelor cu redoare matinala; in ser avem factorul reumatoid; afectarea este de lunga durata si da distructii articulare. Tipul C (25% dintre bolnavi)-pseudoartrozic; episoade acute de artroza activata cu incidenta mai mare la genunchi, care apar si deformati. Tipul D-artrozic; fara episoade active; predomina deformarile. Tipul E-fara manifestari clinice, numai radiologice. Cel mai important este examenul radiologic, pentru ca pune in evidenta cristalele de calciu, mai ales la nivelul meniscurilor genunchilor si examenul lichidului sinovial. Tratament: injectarea intraarticulara de corticosteroizi. Tipul Ccel mai grav. Tipul Ecel mai usor.

Reumatologie-C2

REUMATISMUL DEGENERATIV-Boala artrozica Boala artrozica este o afectiune neinflamatorie a articulatiilor mobile, caracterizata de deteriorarea cartilajului articulatiei si de leziuni hipertrofice osoase si cartilaginoase. Clinic, boala artrozica se caracterizeaza prin durere, deformari articulare, impotenta functionala. Radiologic intalnim pensarea spatiului articular, osteofitoza marginala, osteocandioza si osteoporoza. Etiopatogenie: afecteaza persoane cu varsta medie si inaintata. Apare dupa 40-50 ani si afecteaza egal ambele sexe. Se poate afirma prezenta bolii artrozice numai in prezenta manifestarilor clinice caracteristice. In afara factorului deteriorativ de imbatranire exista si alti factori implicati, acestia fiind: -factori mecanici ce determina o suprasolicitare zonala prin puncte de suprapresiune la nivelul articulatiilor mari portante (obezitatea care incarca articulatia soldului si genunchiului); -factori traumatici-traumatismul unic ce determina distructie de cartilaj si remaniere cicatriciala; microtraumatisme repetate; -factori endocrini si metabolici-intervin ca in cazul acromegaliei ce determina distructia de cartilaj; -factori inflamatori cronici-inflamatia cronicaforta de deteriorare si de incetinire a remanierii cartilajului. Cartilajul articular se reinnoieste complet la 10-12 zile. In artroze insa metabolismul cartilajului este deprimat si apare un cartilaj fiabil si o activitate scazuta a condroblastilor. Uzura cartilajului determina dezgolirea osului subiacent; scaderea troficitatii osului si aparitia osteosclerozei. Pe langa leziunile osoase apar leziuni ligamentare si sinoviale. Aspecte clinice: in ordinea frecventei boala artrozica afecteaza: articulatiile membrelor inferioare (genunchi, sold), articulatiile coloanei vertebrale lombare, articulatiile interfalangiene distale (nodulii Herber den Boucharc), articulatiile coloanei vertebrale cervicale. Debutul bolii este insidios, lent, la indivizi peste 40-50 de ani. Starea generala a bolnavului este buna; majoritatea bolnavilor sunt obezi. Simptome: durere de tip mecanic, caracterizata de oboseala articulara accentuata pe parcursul zilei, se calmeaza la repaus, nu apare niciodata noaptea, este meteorodependent (pacientul); limitarea mobilitatii care este prin contractura musculara antalgica. Boala artrozica nu determina niciodata anchiloza. Semne: la mobilizarea activa si chiar pasiva se simt si se aud crepitatii fine, uneori chiar cracmente; deformarea articulatiei care de obicei este o marire de volum, aparuta datorita proliferarii cartilajului si osului sub forma de osteofite, iar pe de alta parte se datoreaza unui proces de hidartroza cu transsudat care apare prin iritatia realizata de osteofite asupra sinovialei articulare. Aspecte paraclinice: -examene hematologice-VSH normal; fibrinogen normal; ASLO normal; PR negativ; leucocite normale; -lichidul sinovial este clar, dens, cu elemente putine; -examenul radiologic-ingustarea spatiului articular; osteofite; osteoporoza. Diagnostic: se pune pe elemente clinice si radiologice: -clinic-durere de tip mecanic; impotenta functionala; cracmente la mobilizarea articulatiei; lipsa semnelor generale; lipsa evolutiei spre anchiloza; afectarea articulatiilor portante;

-radiologic-ingustarea spatiului; osteoporoza; osteofitoza. Diagnostic diferential: artrite artroze-durerea este de tip inflamator; nu dispare la repaus; se intensifica noaptea. Semne generale: febra, astenie. Semne biologice hematologice de infectie. Evolutie si prognostic: evolutia este lenta cu accentuarea leziunilor de uzura in timp, durere intercalata cu perioade de acalmie. Prognosticul este favorabil, exceptand coxartrozele cu potential invalidant. Tratament: obiective-ameliorarea durerii; diminuarea contracturii musculare; intarzierea degenerescentei articulare. -tratamentul dietetico-igienic-repausul articular este necesar deoarece impiedica oboseala articulara. El se face discontinuu intercaland perioade de activitate cu cele de repaus (10-15 minute). Nu se indica repausul total la pat. Contraindicatii: desfasurarea activitatii in conditii reumatogene. Dieta va fi hipocalorica; -tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenetic (contra inflamatiei si contractura musculara), simptomatic (impotriva durerii). Tratamentul etiologic se face cu produse ce contin extracte din cartilaj de rechin. Tratamentul patogenetic se face cu AINS folosite in morisca, pentru ca este un tratament de durata; dintre acestea-diclofenac, piroxicamLa acestea se asociaza decontracturante. Nu se foloseste tratamentul cortizonic, intrucat este o boala cronica, iar efectele secundare ale corticoterapiei sunt severe. Tratamentul local se foloseste in cazul de hidartroza; -tratamentul fizical-termoterapia (este folosita in scop decontracturant, antialgic, vasoactiv). Termoterapia este sub forma electroterapiei, parafina, perna electrica. Roengen terapia este mai putin folosita, dar la persoane foarte varstnice, cand este vorba de o singura articulatie si cand alte forme de tratament nu au fost eficiente se poate aplica sub forma de sedinte din 2 in 2 zile timp de 4-6 sedinte.Mai se poate folosi si masoterapia. Kinetoterapia are mai multe obiective: ameliorarea durerii, prevenirea sau combaterea hipotrofiei musculare, mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare, cresterea stabilitatii pentru articulatiile portante. Kinetoterapia se aplica stadiului clinicofunctional al bolii. Crenoterapia are efecte benefice; curele repetate au efecte pozitive, indicandu-se statiuni cu ape sulfuroase, hiperterme; se poate asocia peloidoterapia; -tratamentul chirurgical-ortopedic poate fi un tratament precoce in scopul corectarii unor malformatii, care pot genera artroza si poate fi un tratament in scopul ameliorarii suferintei. Coxartroza Localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei soldului. Este o afectiune destul de frecventa si singura artroza invalidanta. Etiologic se deosebesc 2 forme de coxartroza: -primitiva-apare si evolueaza in absenta unei cauze locale; este urmarea procesului general de degradare din organism; reprezinta 45% din coxartroza; este tipul de coxartroza bilaterala cu aproximativ acelasi grad de evolutie; se insoteste de alte localizari (coloana); radiografic se remediaza bogatia de osteofite; -secundara-este datorata unei cauze locale care modifica biomecanica articulara, creand zone de suprapresiune si distructii locale; este unilaterala, in evolutie putand deveni bilaterala, dar in stadii diferite; semnul principal este ingustarea spatiului articular. Aspecte clinice: -simptome-durerea apare insidios, cu caracterele durerii mecanice cu urmatoarele localizari: spatiul inghinal cu iradiere pe fata anterioara a coapsei; la nivelul trohanterului mare cu iradiere pe fata

externa a coapsei (femei); la nivelul fesei cu iradiere pe fata posterioara; strict la genunchi (durere referita); impotenta functionala este de intensitate variabila. La inceput este descrisa ca o oboseala ce apare la alergare sau urcatul scarilor. In timp durerea apare la accentuarea pozitiei de flexie (legatul sireturilor); schiopatarea apare tardiv de la instalarea coxartrozei; -semne- decelabile la examenul clinic-mers si decubit. La mers se poate observa evitarea sprijinului pe membrul inferior afectat. In ortostatism apare o pozitie vicioasa antalgica cu membrul usor flectat si rotat exterior, care pe parcurs devine incorectibila. In decubit dorsal se remarca limitarea flexiei coapsei pe bazin, limitarea ABD, iar in decubit ventral pierderea gradelor de extensie; -examenul radiografic arata o pensare a spatiului articular superoextern sau superointern, mai rar superior global. Osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural, osteoscleroza marginala subcondrala si osteoporoza ce apare tardiv; -evolutie-se poate face catre coxartroza bilaterala un timp si uneori determina invaliditate; gonartroza de aceeasi parte. Diagnostic: diagnosticul pozitiv se face pe anamneza, examen clinic, examen radiografic. Diagnosticul diferential: coxartroza-coxita. Criterii de diagnostic pentru coxita: -criterii clinice-debut anterior varstei de 40 de ani, cea mai frecventa sub varsta de 25 de ani; debut brutal-dureri cu evolutie si intensificare rapida; durere de tip inflamator, continua, cu intensificare nocturna; antecedente de boala inflamatorie si infectioasa (TBC); -criterii biologice-VSH mare; leucocitoza; semne de sinovita cu exudat; -criterii radiografice-fara osteofitoze. Stadializare clinico-functionala: se deosebesc 3 stadii evolutive: -initial-durerea este sub forma de oboseala; apare la ortostatism si mers prelungit; se remarca reducerea amplitudinilor de lux; -evoluat-durerile apar si in repaus; avem redoare articulara in zona amplitudinilor curente de miscare; apar pozitii vicioase, corectabile pasiv, uneori si activ; -final-dureri permanente, intense, limitare marcanta a mobilitatii; pozitii vicioase necorectabile. Functional se foloseste cotatia Merbe dAubigue, care imparte functional coxartroza in 6 grade (de la 0 la 6). In aceasta cotatie gradul 0 este cel mai grav; gradul 6 este normal: -in gradul 0 mersul este imposibil; -in gradul 1 mersul este posibil cu 2 carje; -in gradul 2 mersul este posibil cu 2 bastoane; -in gradul 3 mersul este posibil cu un baston; -in gradul 4 mersul este posibil fara baston. Tratament: este un tratament chirurgical si conservator. Tratamentul chirurgical se aplica de la inceput in coxartrozele secundare, avand in vedere corectarea malpozitiilor sau malformatiilor ce constituie stari precoxotice. Tratamentul conservator in aceste stari are rolul de ameliorare a durerii. Stari precoxotice: luxatia congenitala de sold; angulatia dintre col si diafiza femurala anormala; necroza aseptica de cap femural. In afara acestora, mai exista stari precoxotice de natura reumatica, incluzand aici artritele inflamatorii specifice sau nespecifice prelungite ce deterioreaza cartilajul. Remediul aici este conservatortratament precoce si corect al inflamatiei repetive.

Obiectivele terapiei conservatoare: scaderea durerii; cresterea stabilitatii soldului; cresterea mobilitatii; cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers. Ameliorarea durerii se realizeaza prin: -terapie medicamentoasa (AINS) cu efect antiinflamator, antialgic, decontracturant; -termoterapie: antialgic, decontracturant; nu se folosesc in puseu inflamator; -electroterapia cu efect de incalzire profunda (diatermice, ultrasunetul); -masoterapia blanda decontracturanta. Kinetoterapia: 1. Se incepe cu posturi corective ce pot fi libere si fixe. Posturile corective libere au in vedere corectarea flexumului de sold si a rotatiei externe; cele de corectare a flexumului dureaza mai mult; cele de rotatie externa dureaza 1 sau 2 minute. Posturile fixe sunt folosite pentru noapte in stadiul final. Se folosesc atele din material termoplastic, alteori fesi gipsate. Tractiunile intermitente in ax corecteaza pozitii vicioase prin decoaptare articulara, rezultand reexpansiune a cartilajului articular. 2. Tonifierea musculara este importanta pentru stabilitatea soldului. Se adreseaza musculaturii abdominale a soldului (fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, fesier mic), rotatorilor coapsei (rotator intern) si extensorilor soldului si genunchiului. Refacerea mobilitatii articulare: trebuie pastrat cat mai mult unghiul maxim de miscare fara depasirea pragului dureros. Se folosesc miscari active, active cu rezistenta, pasivo-active, active ajutate. Exercitiul pe bicicleta este important. Hidrokinetoterapia-exercitii in bazin in sensul cresterii rezistentei sau cu descarcare. Recastigarea coordonarii si echilibrului in mers: se are in vedere genunchiul de aceeasi parte a soldului afectat; tonifierea musculaturii laterovertebrale. Se lucreaza soldul si genunchiul de partea opusa celei bolnave. Igiena ortopedico-articulara: reguli: -evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe jos si pe teren accidentat; -folosirea mersului pe bicicleta; -evitarea pozitiei fixe prelungite, in special cele care se bazeaza pe flexie in articulatia coxofemurala; -folosirea intermitenta a repausului de scurta durata in decubit; -nefolosirea tocurilor inalte; -controlul permanent al greutatii corporale (sub cea normala); -utilizarea bastonului de la inceputul deficitului functional al soldului; -corectarea inegalitatii membrelor inferioare (cand este mai mare de 2 cm). Se recomanda exercitii de gimnastica corectiva de 2 ori/zi (30-40 minute) cu reevaluare la 3-4 luni. Terapia ocupationala: se folosesc sporturi cu efect terapeutic (ciclism, inot). Se contraindica tenisul de camp, ski, patinajul. Crenoterapia: cure balneare 2-3 ani la rand. Chirurgia are in vedere 2 aspecte: -precoce: corectare a starilor preartrozice; -tardiv: ameliorarea mobilitatii-artroplastie (folosirea protezei de sold) pentru varstnici si pentru cele bilaterale. Chirurgia tardiva in coxartroza unilaterala: ortrodeza (ankiloza terapeutica) pentru reducerea durerii.

Reumatologie-C3

Gonartroza Localizarea procesului degenerativ la nivelul genunchiului. Este cea mai frecventa artroza si cea mai frecventa afectiune a genunchiului. incidenta este dupa 40 de ani si afecteaza femeile (cu precadere) si femeile dupa menopauza, obeze cu varice. Gonartroza implica procesul la nivelul femuro-patelar (care poate fi si singurul proces artrozic) si la nivelul femuro-tibial (mai rar independenta). Aspecte clinice: debutul este insidios, lent, avand ca simptom principal durerea ce apare dupa mers prelungit pe teren plat (in timp devine persistenta). Intensificarea durerii este sugestiva pentru gonartroza si apare in pozitii cu flexie mare in genunchi. Localizarea durerii: la nivelul interliniei articulare pe fata interna a genunchiului sau pe fata anterioara sub rotula. Iradierea este spre gamba. Durerea este de tip mecanic si in timp determina un deficit functional al genunchiului ce se manifesta sub forma a 3 aspecte: -instabilitatea: hipermobilitate nespecifica determinata de insuficienta structurilor articulare ce dau instabilitate pasiva. Exista si o instabilitate activa determinata de insuficienta musculaturii corectabila prin exercitii kinetice. -limitarea mobilitatii articulare: kinetoterapia se executa in cazul redorilor tesuturilor moi; -mobilitatea patologica (hipermobilitate): hiperextensie sau miscare de lateralitate exagerata. Apar crepitatiile datorate distrugerii cartilajului; socul rotulian (in artroze activate); marirea de volum a genunchiului. Se intensifica prezenta varicelor ca semn particular. Explorari paraclinice: VSH normal; lichid sinovial-de aspect transsudat. Examen radiologic (de fata si profil pentru ambele articulatii femuro-patelara si femuro-tibiala): se observa ingustarea interliniei articulare; osteofite la nivelul capetelor rotuliene (platoului tibial); osteoscleroza osoasa (benzi inchise la culoare in zonele de suprapresiune); osteoporoza. Diagnostic diferential: -coxartroza cu durere la nivelul genunchiului; -artrita genunchiului-prezinta durere de tip inflamator, genunchiul va fi rosu si cald (PR, SA cu debut periferic, artrita TBC, guta); -leziune de menisc (intern)-durerea este tot pe fata mediala a genunchiului; diferentierea se face prin manevre de rotatie a gambei si ortopedic (blocaj la alergare). Evolutie: este lent progresiva, rar se ajunge la anchiloza. Exista 4 stadii evolutive: stadiul de artroza latenta (gonartroza primitiva fara semne clinice): stare preartrozica; stadiul clinic manifestat (gonartroza initiala); stadiul de artoza activata (hipersecretie de lichid sinovial, deformarea genunchiului); stadiul de artroza decompensata (deviatiile axului articular, deformari ce compromit mobilitatea si stabilitatea). Stadializare functionala: stadiul preartrozic: este utila terapia chirugicala de corectie (kinetoterapia are rol profilactic); stadiul artrozic propriu-zis: exista gonartroza clara, cu 3 etape: -initiala: dureri in ortostatism prelungit sau mers pe teren accidentat; instabilitatea genunchiului; hipotrofie discreta de cvadriceps (kinetoterapia are aici un rol esential);

-evoluata: dureri intense si apar repede la ortostatism si mers; flexia scade pana la 80-90 grade (exista hipotrofie importanta de cvadriceps ce determina o instabilitate clara a genunchiului); -finala: corespunde artrozei decompensate in care exista o instabilitate ireversibila a genunchiului, cu un flexum permanent, reducerea marcanta a flexiei, insuficienta de cvadriceps. Tratament: in starile preartrozice-tratament ortopedico-chirurgical (rezolva instabilitatea genunchiului). In caz de obezitate, varice, picior plat se rezolva adecvat. In stari preartrozice se face o kinetoprofilaxie cu rol in tonifierea cvadricepsului. Igiena ortopedica a genunchiului: se evita mersul pe teren accidentat, tocuri. Tratamentul curativ-se merge pe terapie combinata: -terapie medicamentoasa+fizioterapie+crenoterapie+terapie ocupationala; -fizioterapia+antiinflamatoaretratamentul de baza; -caldura poate fi folosita sub forma aplicatiilor de parafina (nu se folosesc in gonartroza activata, timp in care se foloseste crioterapia). Crioterapia: sub forma de compresa rece (30-40 minute), punga cu gheata sparta (15-20 minute), masajul cu calupul de gheata si gel antiinflamator, masoterapia. Crenoterapia este importanta. Kinetoterapia-obiective: tonifierea ischiogambierilor si a cvadricepsului; mentinerea mobilitatii articulare. In etapa a II-a se acorda atentie posturilor pentru reducerea flexumului. Cel mai contraindicat exercitiu in articulatia genunchiului este genuflexiunea. Hidrokinetoterapia este eficienta. Se face terapia Roentgen atunci cand alte terapii nu au dat rezultate. Infiltratiile cortizonice se pot face. In etapa a III-a kinetoterapia nu are efect; se actioneaza chirurgical sub forma artroplastiei; se mai poate face ortrodeza in unghi util. Terapie ocupationala: inot, ciclism, patinaj. Este importanta mentinerea articulatiilor adiacente in forma cat mai buna (sold, coloana, membru opus).

Reumatologie-C5

ARTROZELE INTERVERTEBRALE Leziunile degenerative ale coloanei sunt foarte frecvente. Coloana este un ansamblu unitar alcatuit din vertebre, care sunt solidarizate intre ele printr-un sistem de articulatii si ligamente. Intre corpurile vertebrale se gasesc discurile intervertebrale, alcatuite dintr-o portiune centrala (nucleu pulpos) si una periferica (inel fibros), prin care discul este despartit de portiunile sub si supraiacente. La nivelul arcului neural, solidarizarea intervertebrala este asigurata de articulatiile posterioare. Ligamentele ce mentin stransele legaturi intre vertebre sunt: ligamentul longitudinal anterior; ligamentul longitudinal posterior; ligamentele galbene (intre apofizele spinoase). Anatomie patologica: procesele de uzura la nivelul coloanei afecteaza atat discul intervertebral (discartroza), cat si articulatia interapofizara (artroza posterioara, artroza interspinoasa). Discartroza este destul de precoce (chiar de la 10 ani); discul vertebral incepe sa prezinte unele semne de uzura la nivelul inelului fibros, care se fisureaza ca urmare a leziunilor degenerative si sub influenta traumatismelor si solicitarilor zilnice. Nucleul pulpos se deshidrateaza si se altereaza, se turteste si tinde sa migreze prin fisurile inelului fibros. Discul diminua in inaltime, iar materialul discal se poate deplasa inainte si inapoi impingand ligamentul longitudinal anterior sau posterior (acesta din urma este mai sensibil si mai putin rezistent, astfel incat distensia sa este mai frecventa si mai dureroasa). Nucleul pulpos poate strabate si platoul cartilaginos, facandu-si loc in structura osoasa a corpului vertebral: herniile intrasomatice (noduli Schmorl). In cazul discartrozei, la alterarea discala se asociaza si rasunetul osos: osteoscleroza platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala. Osteofitoza se dezvolta anterior, sub ligamentul vertebral anterior, si mai rar posterior si lateral. Osteofitele apar uneori in vecinatatea unui disc degenerat, dar mai frecvent apar difuz, de-a lungul coloanei vertebrale, cu proeminenta la nivelul unui anumit segmentosteofitoza vertebrala difuza sau spondiloza. Termenul de spondiloza este folosit gresit ca fiind sinonim cu cel de artroza intervertebrala, el definind de fapt osteofitoza vertebrala difuza. Artroza interapofizara este caracterizata prin leziuni identice celor de la nivelul articulatiilor membrelor. Artroza interspinoasa (sindromul Baastrup) este consecinta punerii in contact, in mod anormal, a 2 apofize spinoase vecine, cu remodelaj reciproc. Se intalneste in cazul unor hiperlordoze. Uncartroza este o forma particulara de artroza vertebrala. Se intalneste la nivelul coloanei cervicale unde exista articulatii adevarate intre corpii vertebrali. Aceste articulatii sunt laterale, de o parte si de alta a discului, si se numesc articulatii uncovertebrale. Ele sunt mici articulatii diartroidiale, cu suprafete articulare acoperite de fibrocartilaj si o capsula. Osteofitoza la nivelul lor se poate face: inapoi (irita radacina nervoasa); in afara (irita plexul simpatic ce inconjoara artera vertebrala). Uncartroza se localizeaza frecvent la nivelul spatiului C5-C6; C6-C7; C7-D1. Artrozele interapofizare sunt situate mai sus, la nivelul C2-C3 si C3-C4. Discartroza lombara: la nivelul coloanei vertebrale lombare; discurile cele mai afectate sunt L4L5 si L5-S1. La aceste nivele nucleul pulpos patrunde prin fisurile inelului fibros si, rupand fibrele

ligamentului longitudinal posterior, poate comprima radacinile nervoase corespunzatoare. Aceasta inseamna hernia de disc. Tot la nivelul coloanei vertebrale se pot intalni alunecari vertebrale (spondilolistezis). Regional: -discartroza: entitate variata intalnita mai ales la nivelul segmentului cervical si lombar; -artroza interapofizara este cervicala, dorsala, lombara, putand avea un rasunet clinic deosebit datorita vecinatatii unui element anatomic important (radacina nervoasa)frecventa mare a nevralgiilor de articulatie interapofizara; -spondiloza (osteofitoza vertebrala difuza): modificare degenerativ cu mare frecventa de obicei asimptomatica; prezenta unor simptome la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune concomitenta (discartroza, artroza interapofizara) sau de insuficienta musculaturii dorsale si sacrolombare+osteoporoza. Etiopatogenie: artroza intervertebrala creste paralel cu varsta. In etiopatogenie intervin toti factorii implicati in artroze, in special: -microtraumatismele si traumatismele (determina luxatii, entorse, fracturi, hernii discale); -boli vertebrale anterioare (boala Scheurman ce favorizeaza producerea artrozei dorsale); -tulburari de statica (scolioze, cifoze, hiperlordoze) si malformatiile congenitale; -surmenaj profesional si sportiv. Aspecte clinice: artrozele intervertebrale raman clinic latente, evidentiindu-se printr-un examen radiologic efectuat de rutina sau pentru explorarea altei suferinte (pulmonare, urologice). Simptome: frecvent determina radiculalzii, impotenta functionala; rar determina complicatii dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele radiculare. Durerile vertebrale (in afara sindroamelor radiculare) sunt difuze, vag localizate, cu deteriorare insidios si evolutie indelungata, de intensitate moderata. Sunt de tip mecanic, accentuanduse la oboseala, ortostatism si mers pe jos, transport de obiecte grele. Se amelioreaza (chiar dispar) in repaus. Pot fi localizate doar la unul dintre cele 3 segmente vertebralecervicalgii, dorsalgii, lombalgii. Pe acest fond cronic pot apare crize dureroase de cateva zile (saptamani) caracterizate prin dureri foarte intense ce determina impotenta functionala si contractura musculara antalgica. Ex.: criza de torticolis acut la bolnavul cu artroza cervicala; criza de lumbago acut la bolnavul cu artroza lombara. Crizele dureroase acute sunt favorizate de expuneri la frig si pot surveni in urma unor miscari fortate, bruste sau a ridicarii de greutati. Uneori, artroza intervertebrala imbraca aspectul sindroamelor radiculare: nevralgie cervicobrahiala (in artroze cervicale); nevralgie intercostala (in artroza dorsala); nevralgie sciatica si crurala (in artroza lombara). Semne: starea generala este buna, frecvent bolnavul fiind hiperponderal. Se remarca: un grad oarecare de limitare a miscarii coloanei vertebrale (mai frecvent segmentar); anomalii de statica vertebrala (uneori datorita unei atitudini antalgice); prezenta de puncte dureroase mediane sau laterovertebrale evidentiate la palpare. Examenul neurologic: normal. Explorari paraclinice: -examene biologice-hemoleucograma; VSH; electroforeza; nu evidentiaza sindromul inflamator;

-examen radiologic-principalul mijloc de precizare al diagnosticului; radiografia evidentiaza discartroza, artroza interapofizara, osteofitoza vertebrala difuza (spondiloza). In discartroza apar: pensarea spatiului intervertebral; neregularitatea platourilor vertebrale adiacente; uneori osteoporoza corpilor vertebrali; osteofitoza de vecinatate. Artroza interapofizara: radiografie de profil-pensarea spatiului articular, osteoscleroza, osteofitoza regionala. Spondiloza se caracterizeaza prin prezenta dfuza a osteofitelor (inserate la cativa milimetrii de marginea platoului vertebral); prezinta o concavitate externa (cioc de papagal) si se dezvolta orizontal. Diagnostic: -diagnostic pozitiv: se pune pe baza examenului clinic (durerii vertebrale) si a examenului radiologic; -diagnostic diferential: afectiuni viscerale ce pot produce dureri vertebrale (litiaza biliara sau renala, metroanexita); afectiuni vertebrale grave in stadiul initial (SA, neoplasm vertebral primitiv sau secundar). Evolutie-complicatii: evolutia este lenta, leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuandu-se cu varsta. Prognosticul bolii este favorabil in general. Complicatiile nervoase sunt cele mai importante si sunt realizate prin compresiune medulara sau radiculara. a).Compresiunile radiculare apar in artrozele cervicale si lombare, cand se reduc gaurile de conjugare si se restrange spatiul de emergenta a a radacinilor nervoase compresiune. Clinic apar nevralgii cel mai adesea cervicobrahiale si sciatice. b).Sindroamele de compresie medulara sunt determinate de artroza cervicala. Clinic se traduc prin hipertonie si deficit motor (semne primordiale) la nivelul membrelor inferioare si printr-o diminuare a sensibilitatii profunde , iar la membrele superioare printr-un tablou amiotrofic sau senzitivomotor. Tratament: 1. Tratament profilactic (cel mai eficient): consta in corectarea tulburarilor de statica (scolioza, cifoza) prin kinetoterapie; evitarea microtraumatismelor; evitarea surmenajului profesional sau sportiv. 2. Tratamentul curativ poate fi conservator sau chirurgical (rezervat complicatiilor nervoasesindromul radicular de compresie medulara). 3. Tratamentul conservator beneficiaza de: -mijloace igieno-dietetice: urmareste diminuarea travaliului mecanic vertebral prin repaus, dieta; -mijloace medicamentoase: imbunatatirea troficitatii cartilaginoase (iozinol, rumalon; antiinflamatoare analgetice (aspirina, indometacin); -mijloace fizicale: diatermie, infrarosii, roentgenterapie; -crenoterapia: in afara puseelor acute (2 cure/an; mai multi ani la rand); -kinetoterapie: obiectivementinerea/recastigarea mobilitatii coloanei vertebrale; decomprimare medulara prin manipulari vertebrale; scaderea treptata in greutate.

Reumatologie-C6

NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA Este o durere radiculara la nivelul membrelor superioare, determinata frecvent de artroza cervicala si mai rar de alte suferinte ale coloanei cervicale sau ale teritoriilor limitrofe. Corespunde nevralgiei sciatice la membrele inferioare. Etiopatogenie: Discopatii cervicale: principala cauza fie ca este vorba de artroza cervicala propriu-zisa (mai ales la femei in jurul varstei de 50 de ani), fie o hernie de disc (mai frecvent la barbatii tineri) in urma unui traumatism cervical direct sau indirect. Traumatismele cervicale: prin producerea unei hernii de disc; unor fracturi ale apofizelor articulare; unor luxatii unilaterale. Leziuni tumorale (maligne/benigne) primitive sau secundare care pot fi la nivelul vertebrelor sau se pot dezvolta in canalul rahidian exprimandu-se clinic la inceput prin radiculalgie si abia tarziu printrun sindrom de compresie medulara. Infectii vertebrale sau discovertebrale. Unele afectiuni intratoracice: cancerul varfului plamanului caracterizat prin triada: radiculalgie intensa, sindromul Claude-Bernard-Horner (de aceeasi parte), opacitatea radiologica a varfului plamanului.

1.

2. 3.

4. 5.

Aspecte clinice: Simptome: frecvent nevralgia este precedata de dureri cervicale cronice. Durerea poate avea debut acut sau insidios, cu agravare progresiva; durerea este unilaterala si poate iradia in umar si in membrul superior respectiv, traiectul brahialgiei depinzand de radacina atinsa a plexului brahial. Durerile au in general sediu fix; pot apare spontan sau pot fi declansate de efortul la tuse, stranut sau prin miscarile coloanei cervicale; evolueaza in pusee, cedand la repaus, intensificandu-se la efort si uneori nocturn. Semne: -limitarea amplitudinii unor miscari (hiperextensia in special), aceste miscari amplificand durerea; -la palpare se deceleaza o durere paramediana la nivelul interliniei afectate si puncte dureroase radiculare (analoage punctelor Vallein) pe traiectul radacinii nervoase afectate; -se constata diminuarea reflexelor osteotendinoase (stiloradial si tricipital) la nivelul membrului afectat; -daca sindromul de compresie radiculara se insoteste de compresie medulara pot apare si semne medulare ca sindromul piramidal reflex insotit de tulburari de sensibilitate profunda si mai rar parapareze spastice; -uneori se asociaza compresiunea arterei vertebrale si se evidentiaza semne functionale de insuficienta vertebrobazilara declansata de miscarile gatului. Explorari paraclinice:examenul radiologic-radiografiile standard (fata, profil si oblice) evidentiaza pensarea unui disc, osteofitoza gaurii de conjugare. Tomografiile de profil pot evidentia o alunecarea suprafetelor articulare determinand o deformare a gaurii de conjugare si agravand efectele osteofitozei asupra radacinilor.

Diagnostic diferential: 1. PSH: durerile sunt declansate de mobilizarile umarului (nu ale coloanei cervicale); diferentierea este dificila cand durerea din PSH are o iradiere pseudoarticulara. 2. Epicondilita: datorita durerii la nivelul portiunii externe a antebratului, in vecinatatea cotului. 3. Afectarea nervului cubital la cot: poate stimula o nevralgie C8, dar se insoteste de un deficit al flexorului si abductor al policelui. 4. Acroparestezia: sindromul nocturn (mai frecvent la femei) uni sau bilateral, constituind dintr-o senzatie de durere neplacuta si discreta, furnicaturi ale mainii si degetelor, mai ales in a II-a parte a noptii (senzatile dispar dupa exercitiu fizic). 5. Neurinomul radicular: tumoare benigna, dezvoltata pe o radacina nervoasa, cu actiune nocturna a durerii, care este fina, tenace. Se insoteste de unele semne neurologice: amiotrofie, zone de anestezie. La examenul radiologic se observa largirea uneia din gaurile de conjugare. 6. Siringomielia este o afectiune rara, cu dureri in membrele superioare, dar care este insotita de pierderea sensibilitatii termice. Tratament: 1. Tratamentul conservator foloseste: -mijloace ortopedice-constau in imobilizarea coloanei cervicale in timpul zilei printr-o minerva, iar noaptea odihna pe un pat tare cu perna cilindric la nivelul regiunii cervicale; -mijloace kinetoterapeutice-manipulari vertebrale in sali de specialitate; -mijloace medicamentoase-in pusee acute dureroase (indometacin, aspirina, fenilbutazona); discontinuu pentru cateva zile se poate folosi prednisonul; in dureri persitenteinfiltratii paravertebrale de hidrocortizon si novocaina sau roentgenterapia la nivelul regiunii inferioare. 2. Tratamentul chirurgical: cand nevralgia are tendinta la paralizie in caz de sindrom cu corupere medulara.

Reumatologie-C7

LOMBOSACRALGIA Lombosacralgia poate fi acuta sau cronica si cuprinde: durere localizata in regiunea lombara (lombosacrata)=lombalgie (lombosacralgie); durere iradiata de-a lungul membrelor inferioare pe traiectul nervului sciatic=lombosciatica. Etiopatogenie: cauze-tulburari statice ale coloanei vertebrale; procese diverse ce afecteaza coloana lombara (degenerative, inflamatorii, traumatice, metabolice, neoplazice). 1. Tulburari statice: determina modificari compensatorii de tipul contracturilor musculare si intinderilor ligamentare, apoi prin solicitare si deteriorari ale articulatiilor interapofizare. Dintre afectiunile ce determina tulburari statice, cele mai importante sunt: spondiloza, spondilolisteza, sindromul trofostatic. a).Spondiloza consta in dehiscenta congenitala a arcului neural la nivelul istmului, mai frecvent la nivelul L5alunecarea corpului vertebral L5 pe sacru=spondilolisteza. b).Sindromul trofostatic determina lombosacralgie in special la femei in jurul varstei de 45 de ani. Cauza: accentuarea lordozei lombare prin relaxarea musculaturii abdominale (de obicei in timpul acumularii excesive de tesut adipos pe abdomen). Hiperlordoza lombara solicita articulatiile interapofizare. 2. Leziunile degenerative, in special ale discurilor intervertebrale, au o incidenta mai mare cu cat varsta este mai inaintata. Se remarca: degenerescenta discala (discartroza) fara ruptura inelului fibros si fara hernierea nucleului pulposlombosacralgie de tip mecanic (accentuata dupa efort); leziuni discale cu ruptura inelului si migrarea nucleului. Cand ruptura inelului este incompleta, nucleul poate exercita o presiune pe ligamentul longitudinal posteriorlombalgie acuta (lumbago acut), dar fara iradierea durerii. Cand ruptura este completahernierea nucleului pulpos (hernia de disc). Rareori procesul se produce pe linia mediana determinand sindromul cozii de cal. Mai frecvent hernierea este laterala si apare la nivelul L4-L5, lezand radacinile nervoase L5 si respectiv S1, determinand iradierea sciatica a durerii (lombosciatica). 3. Procese inflamatorii: inflamatia poate proveni dintr-o infectie (febra tifoida, stafilococi, tuberculoza), poate exista in cadrul unei boli cu etiologie necunoscuta (SA, PR sau sindromul Reiter. Durerea este de tip inflamator cu intensificare nocturna. 4. Leziunile traumatice ale regiunii lombare pot determina fracturi ale corpilor vertebrali sau ale apofizelor transverse. 5. Procesele metabolice afecteaza structurile osoase ale coloanei, rezultand lombalgii intense, care apar in urmatoarele boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie si boala Paget. a).Osteomalacia consta in aport calcic insuficient la structurile osoase, datorat lipsei de Ca si vitamina D din alimentatie si unor boli digestive ce determina o absorbtie deficitara a Ca (sindromul de malacie). Durerea este precoce in osteomalacie (afectiuni renale cu pierdere exagerata de Ca). Durerea este exacerbata de miscarile coloanei si de ortostatismul prelungit. Se asociaza semne clinice de hipocalcemie (tetanie, excitabilitate crescute neuromuscular). b).Osteoporoza se manifesta pe fondul unui dezechilibru endocrin (in special la femei in preajma climaxului). Durerea este de tip mecanic, iar examenul radiologic evidentiaza hipertransparenta a corpilor. c).Hiperparatiroidismul asociaza simptomele clasice (inapetenta, astenie, constipatie, greturi, varsaturi, poliurie) cu dureri in extremitati si lombalgii cu intensificare la tuse si stranut. Aceste simptome

sunt legate de leziuni osoase aparute concomitent cu litiaza renala si nefrocalcinoza, in conditiile unei alimentatii sarace in Ca si fosfor. d).Boala Paget prezinta o localizare vertebrala cu dureri lombosacrate discrete, dar a caror intensificare poate sugera o transformare sarcomatoasa. Examenul radiologic ilustreaza o densificare a vertebrelor si o anarhie a travetelor osoase ingrosate. 6. Procesele neoplazice pot afecta coloana prin metastaze canceroase, mielom multiplu, boala Hodgkin, leucoze. a).Metastazele canceroase se localizeaza frecvent la nivelul coloanei lombosacrate determinand lombalgii tenace necalmate de repaus sau analgetice. Pot apare la cancer primitiv de san, prostata, rinichi, suprarenala, plaman, tub digestiv. b).Mielomul multiplu poate avea ca semn de debut durerile lombare difuze, cu caracter de malignitate (intensitatea creste progresiv, nu se calmeaza la repaus sau analgetice). Radiologic: grade fara reactie de osteoscleroza. c).Boala Hodgkin poate asocia la semnele caracteristice (poliadenopatie, splenomegalie, stare febrila, eozinofilie) dureri vertebrale ce se intensifica progresiv, datorate unor leziuni vertebrale. Aspecte clinice: 1. Subiectiv: durerea are caractere definitorii decelabile anamnezic. Intensitatea durerii este variabila, avand un caracter individual, dar in puseu acut afecteaza capacitatea de munca a subiectului. Tipul durerii depinde de mecanismul de producere: -durere somatica: difuza, debut insidios, durata lunga (afecteaza structurile musculoscheletare principale); -durere radiculonervoasa: prin agresiune a structurilor nervoase-ascutita, debut brusc, insotita de parestezii, tulburari senzitive si motorii. Sediul durerii si mai ales iradierea sunt importante pentru diagnostic. Durata durerii poate fi permanenta (intensificata de efort fizic, frig, umezeala, tuse, stranutfactori agravanti) sau intermitenta. Factorii declansatori: efort fizic; traumatisme directe sau indirecte ale coloanei. Factori ce usureaza durerea: repausul la pat, analgezice, antiinflamatoare sau medicatie decontracturanta. 2. Obiectiv: examenul fizic al subiectului presupune: examenul static si dinamic al coloanei; examenul mersului (obisnuit, pe varfuri, pe calcaie); examenul neurologic (depisteaza tulburari motorii, ale reflexelor osteotendinoase-rotulian si ahilean). Examenul static al coloanei vertebrale: subiectl in ortostatism si prin inspectie se analizeaza: echilibrul bazinului inspectand spinele iliace anterosuperioare si posterosuperioare; orizontalitatea umerilor (linia biacromiala); existenta deviatiilor laterale ale coloanei vertebrale-scolioze, cifoze; existenta contracturii musculare paravertebrale. Examenul dinamic al coloanei vertebrale: amplitudinea miscarilor coloanei lombare in ortostatism (mobilitate); existenta unei modificari de tensiune intre duramater si discul intervertebral (semne durale in decubit ventral sau decubit dorsal si in sezand). a).Mobilitatea coloanei vertebrale: -flexia: prin testul Schober, Tomayer (indice deget-sol); -extensia: Schober inversat; -inclinarea laterala: unghiul dintre linia biacromiala si bicreta; -rotatiile: prin urmarirea amplitudinii miscarii din coloana lombara. b).Semne durale:

-in decubit ventral: pentru precizarea sediului durerii se palpeaza apofizele spinoase vertebrale; se palpeaza regiunea paravertebrala si presiunea spatiului paravertebral corespunzatoare discului afectat determinand durere vie=semnul soneriei. Se trece apoi la evidentierea propriu -zisa a semnelor durale: extensia membrului inferior afectat cu gamba flectata pe coapsa produce durere pe fata anterioara a coapsei prin punerea in tensiune a nervului crural; -in decubit dorsal se testeaza aparitia durerii la elongatia sciaticului prin manevra Lasegue; se testeaza aparitia durerii la unghiul maxim nedureros al manevrei Lasegue prin completarea cu dorsoflexia piciorului, ceea ce determina o intindere a ischiogambierilor (manevra Bragard); -din sezand la marginea patului se testeaza aparitia durerii prin flexia capului ce produce tractiunea ascendenta a durei mater-semnul Leri; se poate efectua testul flepping-extensia gambei pe coapsa, care in caz de iritatie sciatica determina durere violenta. Forme clinice: Lombalgie acuta (lumbago acut) Lombalgie cronica (lmbago cronic) Lombosciatica Lombalgia acuta 1. Aspecte clinice: lombalgia acuta are de obicei un debut brutal cauzat de un efort de intensitate variabila mai frecvent la miscarea de rotatie sau in conditiile expunerii la frig is umezeala. Durerea este deosebit de intensa si se accentueaza cu fiecare miscare sau la efort, tuse si stranut. Consecinta durerii: blocarea bolnavului in flexie si imobilizarea lui la pat. Examenul obiectiv evidentiaza o pozitie vicioasa cu caracter antalgic in scolioza si usoara flexie, cifozand coloana dorsala. Palparea evidentiaza contractura reflexa amusculaturii paravertebrale (uneori evidentiaza si la inspectie). Criza de lumbago dureaza in general 5-15 zile si poate recidiva la intervale variabile (saptamani sau ani)-se poate transforma intr-o lombalgie cronica. 2. Etiopatogenie: cauza cea mai frecventa este entorsa discoligamentara cu distensiasau ruptura inelului fibros al disculuimigrarea si blocarea unui fragment de nucleu pulpos in spatiul subligamentar. 3. Tratament: -este in primul rand igienic (repaus la pat in criza); se recomanda odihna pe pat tare, in pozitii ce evita lordoza lombara (decubit lateral in pozitie fetala) ameliorand contractura musculara si favorizand reducerea entorselor; -masajul decontracturant si manipularile vertebrale extensive pot fi folosite; -electroterapia nu este foarte utila in criza, dar se folosesc curentii diadinamici; -medicatia: in scop analgetic, reducerii contracturii musculare, antiinflamator; se folosesc AINS, indometacin, fenilbutazona, diclofenac (intrarectal, local); -kinetoterapia este contraindicata in faza acuta! Lombalgia cronica 1. Aspecte clinice: durere moderata, dar persistenta pe linia mediana sau paravetebral striat localizata lombar rar cu iradiere fesiera. Durerea se poate insoti de redoare matinala care dispare sau diminua dupa 15 zile de miscare.

Factori agravanti pentru durere: ortostatism prelungit; mers indelungat pe tocuri; activitati lucrative in pozitie flectata; oboseala fizica. Durerea este de tip mecanic si este ameliorata in repaus in decubit dorsal. Examenul obiectiv: evidentiaza disparitia lordozei cu accentuarea cifozei dorsale si pozitie scoliotica antalgica; palpatoriu apar puncte sensibile Vallix (lombar si fesier); la examenul dinamic al coloanei vertebrale se observa reducerea mobilitatii, in special a flexiei lombare. In producerea lordozelor cronice au rol: artroza vertebrala lombara; tulburari de statica (scolioza, hiperlordoza); obezitatea; mai rar malformatiile congenitale (de tipul blocurilor vertebrale, spina bifida); sechelele epifizitei Scheurmann. 2. Tratament: -igieno-dietetic de crutare: repaus relativ; evitarea activitatii in flexie; evitarea ortostatismului prelungit si mersul pe tocuri; scaderea in greutate la obezi pentru corectarea tulburarilor de statica (hiperlordoza prin relaxarea musculaturii abdominale); -medicamentos: mai putin util ca in lombalgia acuta; -fizioterapic: masaj relaxant; electroterapie cu curenti diadinamici, ultrasunete, radiatii inflarosii; -balneoterapia: in cure anuale; -kinetoterapia: metoda cu rol deosebit in corectarea tulburarilor trofostatice prin tonifierea musculaturii abdominale si dorsolombare. Lombosciatica Este durerea lombara insotita de nevralgia sciatica, traducand suferinta unei radacini a nervului sciatic, mult mai rar o atingere a traseului nervos propriu-zis. Etiopatologie: nevralgia sciatica-in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discal consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivel intervertebral L4-L5 sau L5-S1, dar se poate datora si artrozei vertebrale sau unor anomalii congenitale (bloc vertebral, spina bifida). Aspecte clinice: afectiunea este foarte frecventa, observandu-se mai ales intre 25 si 60 de ani la barbati. Debutul este acut cu durere intensa lombara la efort sau la cateva ore de la acesta. Durerea iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic si este insotita de parestezii si tulburari de mers. Traiectul pe care iradiaza durerea depinde de radacina afectata: -cand este lezata radacina L3durerea si paresteziile afecteaza partea anteroinferioara a coapsei si suprafata anteromediala a genunchiului; adductia coapsei si extensia genunchiului sunt deficitare, iar reflexul rotulian poate fi deprimat; -cand este lezata radacina L4durerea si scaderea sensibilitatii se instaleaza la nivelul zonei anterolaterale a coapsei, fetei anterioare a genunchiului si fetei anteromediale a gambei; sunt afectate extensia genunchiului, dorsoflexia piciorului (mers pe calcaie=dificil) si reflexul rotulian este absent; -cand este lezata radacina L5durerea este la nivelul fesei, fetei postero-exterioara a coapsei, fetei anteroexterioara a gambei, fetei dorsale a piciorului-haluce; sunt afectate extensia si abductia coapsei, flexia genunchiului, flexia dorsala (degete si picior; haluce in special)mersul pe calcaie este imposibil=semnul talonului; -cand este lezata radacina S1dureri pe partea posterioara a coapsei, pe regiunea posteroinferioara a gambei, pe marginea laterala a piciorului, in talpa si calcai; nu se pot executa flexia genunchiului si flexia plantara a picioruluimers pe varfuri imposibil.

Examenul clinic evidentiaza: o inclinare a trunchiului de partea opusa celei dureroase; o stergere a lordozei lombare; o atitudine scoliotica antalgica; contractura musculaturii paravertebrale lombosacrate unilateral. Manevrele de elongatie ale sciaticului (Lasegue, Bragard) sunt dureroase la diverse grade fata de planul patului. Din decubit ventral se evidentiaza semnul soneriei (de Seze) si semnul Leri. Se constata hipotrofie musculara in urma unui deficit motor prelungit. Explorari paraclinice: -examenul radiografic este deosebit de util; evidentiaza scolioza concava de partea suferinda si ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral, modificarile artrozice ale articulatiilor interapofizare, prezenta osteofitelor, anomalii congenitale ce duc la lombosciatica (sacralizarea L5; lombalizarea S1; spina bifida); -discografia ne da informatii in ceea ce priveste hernia de disc (in special dimensiunile herniei); -tomografia si RMN-informatii utile si superioare examenului radiografic; -mielografia este necesara numai in cazul indicatiei pentru tratament chirurgical. Diagnosticul diferential: -sindromul dureros al soldului+arterita sau o flebita a membrului inferior (examen clinic/radiografie); -SA: lombalgia se datoreaza inflamatiei structurilor paravertebrale si este alternanta; sciatalgia nu coboara sub genunchi; -suferinte algice ale coloanei vertebrale: dureri reflectate, semne de suferinta ale unor organe abdominopelvine retroperitoneale-rinichi, pancreas, stomac, uter; -pseudosciatalgii. Tratament: 1. Tratamentul de baza este repausul la pat in dedcubit dorsal cu perna sub genunchi pentru a reduce lordoza lombara si a atenua conflictul discoligamentar. 2. Manipulari vertebrale (tractiuni in ax)-la bolnavii spitalizati. 3. Medicamente: eficient in perioade acute cu rol analgetic, antiinflamator si decontracturant; include AINScorticosteroizi (in cazuri severe) general sau local. 4. Fizioterapie: aplicata dupa cateva zile de repaus in perioade subacute sau cronice; caldura are rol spasmolitic (nu in perioada acuta) si decontracturant; recele, in perioada acuta, are rol analgezic. Electroterapia este sub forma de: galvanizari, ionizari cu xilina, novocaina, salicilat in proportie de 2%; curenti diadinamici si interferentiali cu efect analgezic si antiinflamator; diatermie cu unde scurte; ultrasunet; roentgenterapie4-6 sedinte. 5. Crenoterapia: in perioadele de remisie in statiuni ca Felix, Eforie, Mangalia. 6. Tratament kinetoterapeutic. 7. Tratament chirurgical: in cazul persistentei simptomatologiei neurologice sau a recidivelor frecvente si indelungate. Se practica discectomie sau chimionucleoliza si decompresie prin laminectomie.

Reumatologie-C8

KINETOTERAPIA IN LOMBOSACRALGIE Lombosacralgia este durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica generata de suferinta tesuturilor moi lombare si/sau a structurilor vertebrale (discuri, ligamente, pedunculi vertebrali), afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, termenul include: lumbago acut, lumbago cronicdurere lombosacrata izolata; lombosciaticadurere lombosacrata iradiata. Starea clinica a pacientului orienteaza kinetoterapeutul: 4 perioade (dupa Sbenghe): 1) Perioada acuta:-dureri intense lombosacrate cu sau fara iradiere; -contractura lombara cu sau fara blocada; -dureri necalmate in nici un decubit. 2) Perioada subacuta:-dureri calmate in decubit; -bolnavul se misca in pat fara dureri; -se poate deplasa pe distante mici; -poate sta pe scaun (un timp variabil) cu durere suportabila (fara mobilizari). 3) Perioada cronica:-dureri in ortostatism si mers dupa o perioada mai lunga; -existenta sau nu a contracturilor musculare; -dureri moderatepoate sa-si mobilizeze coloana. 4) Perioada de remisie completa:-poate apare intre perioade de boala evidente clinic; -puseul dureros se poate oricand repeta. Kinetoterapia in perioada acuta

Obiective:-reechilibrarea sistemului nervos vegetativ; -relaxare generala; -scaderea iritatiei radiculare; -relaxarea musculaturii lombare. 1. Reechilibrarea S.N.V.: majoritatea bolnavilor prezinta o hipersimpaticotonie cu rasunet asupra functiei cardiocirculatorii (tahicardie, tensiune arteriala crescuta)se urmareste cresterea tonusului vagal si reechilibrarea sistemului nervos vegetativ. In combinatie cu tratamentul medicamentos se folosesc si cateva mijloace fiziokinetoterapeutice: -postura de decubit ventral cu perna mare sub abdomen pentru a reduce lordoza lombara, comprimand plexul celiac; -daca postura nu este suportata se incearca decubit lateral, in ghemuit, prinzand cu mainile o perna in epigastru; -repaus la pat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian); -masaj bland al musculaturii paravertebrale; -caldura neutra in zona lombara. 2. Relaxarea generala: este indicata scaderea tensiunii psihice data de durere si care intretine durerea, dar si pentru efectul de decontracturare generala (inclusiv a musculaturii paravetebrale). Mijloace:

-exercitiu de respiratie profunda cu expiratie prelungita si zgomotoasa, pacientul concentrandu-se numai asupra miscarilor respiratorii; -metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de indentificare kinestezica a starii de tensiune (contractia) musculara; prin antiteza cu lipsa de tensiune (relaxarea)sedinte repetate cu durata de 15-40 minute in 3 parti: prolog, antrenament propriu, revenire. 3. Scaderea iritatiei radiculare (cand exista proces patologic la nivel vertebral intracanal): se realizeaza prin: -adaptarea unor posturi antalgice in decubit dorsal (cel mai frecvent cu genunchii flectati), decubit lateral (cocos de pusca) sau in orice alta pozitie relaxanta; -tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu o centura lata de care cablul este tractionat prin scripete; contrar este data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenburg. 4. Relaxarea musculaturii lombare este foarte importanta, pentru ca contractura declanseaza durereacerc vicios: contractie musculara voluntara de aparare-tulburari circulatorii musculare localeacumulare de metaboliti acizi-durere-contractura involuntara-tulburari circulatorii musculare-acumulare de metaboliti acizi-durere. Metode: -aplicarea exercitiului de facilitare hold-relax modificat; rezistenta care se aplica va fi moderata sau minima; contractia este urmata de relaxarea muschilor activati; -abordarea grupei musculare se va face de la distantazona afectata; -se utilizeaza pozitii finale ale diagonalelor Kabat pentru membre; -diagonalele membrului superior influenteaza musculatura superioara abductoare si cea extensoare superioara a trunchiului; -diagonalele membrului inferior influenteaza musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Kinetoterapia in perioada subacuta

Obiective:-relaxarea musculaturii contractate; -asuplizarea trunchiului inferior. 1. Relaxarea musculaturii contractate este necesara pentru a permite mobilizarea libera a truncunchiului; continuarea cu rezistenta mai mare a izometriei prin metoda hold-relax; trecerea la exercitii cu contractie izotona, executate pe tot parcursul diagonalelor Kabat. 2. Asuplizarea trunchiului inferior se face in programe care sa continue programul de relaxare musculara. Se includ exercitii de mobilizare a coloanei vertebrale si a muschilor psoas iliac si extensor al coloanei vertebrale lombare (cuprinse in programul Williams, aplicabila fiind faza I); dupa aproximativ 2 saptamani, in partea a II-a a programului subacut exercitiile devin mai complexese trece la faza a II-a Williams si se mai executa din atarnat la spalier. Kinetoterapia in perioada cronica

1. Asuplizare lombara: se urmareste: -ameliorarea bascularii pelvisului prin exercitii din faza a III-a Williams; -intinderea flexorilor soldului (in special tensorul fasciei lata), deoarece acestia sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si retractura lor limiteaza mobilitatea;

-intinderea extensorilor lombari (hold-relax pe antagonisti-musculatura flexoare decat pe agonisti). 2. Tonifierea musculaturii trunchiului: scopul-trunchiul inferior in ortostatism: sa realizeze mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor; -se tonifica musculatura abdominala si extensoare lombara (extensorii paravertebralilor si psoasilor); -fesierii mari trag in jos de fata posterioara a bazinului-realizeaza bascularea bazinului cu delordozare; -se merge pe principiul progresivitatii; -pentru tonifierea abdominalilor si fesierilor se pune accent pe izometrie; -decubit lateral-se poate activa musculatura abdominala separat, fara implicarea flexorilor soldului; -se va tonifia si musculatura rotatorilor trunchiului inferior. Kinetoterapia in faza de remisie completa

Kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundara, urmarind prevenirea recidivelor. Programul de kinetoprofilaxie secundara a fost denumit scoala spatelui si introdus de suedezi. Obiective:-constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului; -inzavorarea coloanei lombare; -mentinerea fortei musculare. 1. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare, bazinului se realizeaza prin controlul permanent al tinutei neutre a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de natura activitatilor desfasurate. Acest lucru se realizeaza prin: a).adaptarea unor posturi corecte in diverse situatii: -in decubit dorsal-cu umerii usor ridicati si genunchii flectati; -in decubit lateral-cu coapsele si genunchii in flexie; -in ortostatism-pantofi fara tocuri; urmarirea din profil in oglinda a retragerii peretului abdominal si delordozarii lombare; -in sezand-cu linia genunchilor deasupra liniei soldului cu 8-10O; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar; tragerea aproape de volan a scaunului soferului. b).practicarea constanta, individual, a exercitiilor de delordozare prin bascularea bazinului. c).insusirea unor miscari cotidiene uzuale bazate pe delordozare: -ridicarea unei greutati prin genuflexiune cu flexie din solduri, cu ambele maini, greutatea la nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului); -luarea obiectelor de jos in pozitie de cumpana, cu aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru usor intins inapoi; -aplecarea in fata, nu din coloana, ci din flectarea soldurilor. 2. Inzavorarea coloanei lombare: se urmareste blocarea in timpul efectuarii a segmentului, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrului fata de trunchi. Tehnica inzavorarii cuprinde 4 stadii: a).Stadiul I: inzavorarea rahisului lombar in pozitie neutra, concomitent cu imobilizarea membrelor. Se adopta pozitii imobile din ortostatism, sezand, decubit, respirand lent si profund, urmarind alungirea corpului-gatului in ax, fara imobilizarea membrelor si rahisului-se constientizeaza imobilizarea corpului.

b).Stadiul II: mentinand trunchiul imobil, se mobilizeaza independent membrele; lomba delordozata 9in sezand, decubit, ortostatism). c).Stadiul III: mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unica. Ex.: ridicare din pat prin rostogolire laterala; din sezand-ridicari si asezari pe scaun fara mobilizarea coloanei vertebrale. d).Stadiul IV: elemente din cele 3 stadii se aplica selectiv in activitatile cotidiene, la domiciliu, in activitatea profesionala. Ex.: modul de a se ridica din pat sau de pe scaun; ridicarea greutatilor; sofatul; modul de a impinge o mobila. 3. Mentinerea fortei musculare: pentru musculatura trunchiului inferior si fesierilor.

Reumatologie-C9

SINDROAME GENERALIZATE 1) Sindromul de hipermobilitate Aspecte clinice: ca sa putem vorbi de sindromul de hipermobilitate, bolnavul trebuie sa prezinte cel putin 3 din urmatoarele semne clinice principale: policele sa poata fi mobilizat paralel cu antebratul; in articulatiile metacarpofalangiene sa fie posibila hiperextensia pana la 90 grade; sa fie posibila hiperextensia cotului cu mai mult de 10 grade; sa fie posibila hiperextensia genunchiului cu mai mult de 10 grade ; sa fie posibila dorso-flexia excesiva a piciorului asociata cu eversie. Alte semne secundare posibile : flexia soldului cu genunchiul extins mai mult de 90 grade ; flexia excesiva a coloanei vertebrale facand posibila asezarea palmelor pe sol in fata picioarelor ; picior plat ; miscari pasive laterale ale degetelor; posibilitatea deplasarii laterale excesive a rotulei. Aceasta hipermobilitate determina in timp uzuri articulare care pot genera in evolutie reumatica articulatiile degenerative. Persoanele cu hipermobilitate acuza ca simptom dominant durerea regionala, aparuta in special dupa activitate, datorita lipsei de forta musculara care sa realizeze o statica a trunchiului cat mai corecta care sa stabilizeze articulatia in activitate. Tratament: kinetoterapie: obiective-tonifierea masei musculare, cresterea fortei musculare; aplicata timp de 3-6 luni. 2) Fibromialgia Afectiune foarte raspandita afectand aproximativ 5% din populatie si constituind ca frecventa a 3-a cauza de suferinta reumatica. Apare mai ales la adolescenti si tineri sau la femei in jurul a 40 de ani, cand se realizeaza o faza mascata de depresie cu fenomene de somatizare (fibromialgia). Aspecte clinice : bolnavul acuza : durere si redoare difuze ; oboseala precoce ; persistenta zilnica a algiilor, chiar daca localizarea se schimba ; senzatii parestezice ; senzatii de edem al extremitatilor ; tulburari de somn, motivate prin aparitia nocturna a durerii. Exercitiul fizic se axeaza pe descoperirea de tender pointe. Punctele tigger : zone redurate in masa musculara ; la presiunea acestora bolnavul simte durere la distanta (iradiata), cu sau fara durere locala ; iradierea este caracteristica fiecarui tigger point, ea nu se schimba niciodata. Punctele tender : puncte cu durere localizata, ele producand durere la presiune pe masa musculara. Uneori un tigger point poate avea in vecinatate un tender point. In fibromialgie pot fi prezente urmatoarele tender points: insertia muschilor cervicali pe occiput ; portiunea medie a trapezului ; pectoralul langa a 2-a articulatia costocondrala; 2 cm sub epicondilul cotului; zona superioara a fesierului mare; 2 cm posterior de marele trohanter; la nivelul bursei anserine, pe fata interna a genunchiului; la nivelul jonctiunii dintre tendonul ahilean si tricepsul sural. Pentru a deosebi bolnavii reali de stimulanti se testeaza alte 4 puncte care nu sunt niciodata prinse in fibromialgie: mijlocul fruntii; mijlocul antebratului pe fata volara; mijlocul coapsei, fata anterioara, pe cvadriceps; unghia policelui. Testele de laborator si examenu radiologic dau intotdeauna rezultate normale.

Fibromialgia poate fi prezenta sub 2 forme: forma primitiva (boala per se) si forma secundara de insotire a unor boli (reumatice-SA sau PR; endocrine-hiper si hipotiroidie; colagenoze-boala lupica; sindroame paraneoplazice; sindroame psihice). Tratament: se recomanda evitarea factorilor declansatori (frig, umezeala, efort specific); se urmareste descoperirea tuturor tender points pentru a putea actiona asupra lor prin tratament medical sau fizical. Tratament medical: AINS cu efect asupra durerii; in cazul unui teren psihic modificat pe care evolueaza boala se recomanda neuroleptanalgezia la depresivi si medicatie betablocanta la anxiosi; eficient sub infiltratii locale cu corticoizi si xilina facute la 2,5-3 cm adancime (exceptie fesierul mare-la 8 cm). Tratament fizical: electroterapia-ultrasunetul; crioterapia este cea mai eficientamasaj cu calupul de gheata; kinetoterapie-exercitii de intindere musculara pe zona respectiva; terapie ocupationalasport in aer liber; psihoterapia la cei cu tendinte depresive. 3) Osifieri tendinoase multiple sau Entezopatii osifiante difuze Afecteaza insertia tendoanelor pe os. Apar sub 2 forme: Reumatism de apatita (depuneri de calcarhidroxiapatita in tesutul moale periarticular). Se caracterizeaza prin depuneri de calcar la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si capsulei articulare. Afecteaza aproximativ 7% din populatie, iar dintre cei afectati peste 35% au astfel de calcificari numai la nivelul umarului. Alte articulatii ce pot fi afectate: cotul, pumnul, soldul. Cauza este discutabila: unii sustin ca este de cauza genetica, altii ca ar fi boala autoimuna. Ceea ce se stie este ca depunerile de calcar se fac la nivelul tendoanelor cu leziuni morfopatologice, fapt ce favorizeaza depunerea de calcar. Clinic, bolnavul fie nu acuza nici un simptom (boala fiind diagnosticata radiologic intamplator), fie acuza dureri locale provocate de unele miscari sau la presiune locala. Dintre examenele paraclinice pentru diagnostic se folosesc examenul radiografic in incidente speciale, pentru ca radiografiile standard uneori sunt insuficiente. Condrocalcinoza-afectare reumatismala articulara asociata cu osifieri tendinoase multiple prin depunere de pirofosfat de Ca; se manifesta frecvent cu hiperostaza vertebrala osifianta. Hiperostaza osifianta difuza este caracterizata prin aparitia depunti osoase intervertebrale datorita osifierii de ligamente intervertebrale, in special anterior si lateral. Mai rar se poate osifica si ligamentul posterior, detrminand sindromul de canal vertebral ingust. Pentru diagnostic se folosesc 3 criterii radiologice: prezenta de osificari ondulante antero-lateral ale coloanei la nivelul a cel putin 4 vertebre; conservarea relativa a herniei discurilor intervertebrale; absenta ankilozei interapofizare (deosebita de SA). Osifierile pot apare si in alte regiuni decat coloana, astfel: fata dorsala a tarsului; calcai; fata anterioara a rotulei. Clinic: dureri locale si limitarea mobilitatii; radiculite (in cazul sindromului de canal vertebral ingust). Tratament: kinetoterapiepastrarea mobilitatii coloanei.

Reumatologie-C10

Sindromul umar-mana (Steinbrocrer) Are etiologic 4 mari cauze: traumatisme ale umarului si mainii; afectiuni coronariene (infarct miocardic, angina pectorala); artroza cervicala; afectiuni neurologice (hemiplegie, Parkinson, zona zoster). Sindromul poate debuta unipolar si poate deveni bipolar fie cu prinderea umarului si apoi a mainii, fie dupa un traumatism al mainii si apoi prinderea umarului. Aspecte clinice : sunt prezente simptomele : unei algoneurodistrofii a mainii (durere si tulburari vasomotorii trofice); de PSH cu dureri la nivelul umarului trecand de la umar la umar blocat (stadiul 3 al sindromului. Sindromul evolueaza in 3 stadii cu o durata de 3-6 luni fiecare. 1. Stadiul 1: bolnavul acuza dureri la nivelul membrului superior afectat cu intensitate maxima la nivelul umarului; redoare marcata la nivelul mainii unde se constata edem cu aspect rozaliu, turgescenta venoasa pe fata dorsala a mainii; cresterea temperaturii locale si hipersudoratie. Degetele sunt flectate si mobilitatea lor este limitata prin redoare ce poate afecta si pumnul; semnele generale de boala lipsesc. Radiografic integritatea suprafetei articulare; osteoporoza difuza la nivelul capului humeral si a oaselor carpului. Biologic tabloul este normal. 2. Stadiul 2: redoarea regreseaza dar persista durerea i edemele regreseaza, dar tulburarile trofice se intensifica aparand atrofie musculara a eminentei tenare si hipotenare si unghii casante. 3. Stadiul 3: (stadiul sechelar)-discreta redoare a umarului si mainii; pe primul plan-tulburari trofice sechelare de tipul sclerodactileo si mai rar o induratie a aponevrozei palmare. Diagnostic diferential: debutul unui PR la care insa afectarea este simetrica, edemul difuz, iar tabloul arata o crestere a VSH-ului si prezenta FR; accesul de guta-in care apar semne sistemice, iar concentractia sanguina a acidului uric creste; stadiul incipient al sclerodermiei difuze-apar frecvente modificari tegumentare la nivelul degetelor. In sindromul mana-umar sclerodactiliile apar in stadiul sechelelor cand istoricul de sindrom algoneurodistrofic este foarte rar. Tratament: Tratament medicamentos: medicamente AINS (indometacin, fenilbutazona, voltaren); cortizonice; asociate. AINS are ca efect scaderea durerii si edemului (utile in primele 2 stadii); ameliorarea circulatiei. In cazul osteoporozei se mai folosesc calcitonina cu actiune hipocalcemianta si hipofosfatemianta prin inhibitia resorbtiei osoase calcice si alimentatie bogata in lapte. Se mai recomanda medicatie psihotropa cu tranchilizante majore (neuroleptice) sau minore (hidroxizin). Tratament chirurgical: imobilizarea gipsata a segmentului in stadiul 1 pentru ameliorarea durerii. Dezavantaj: grabeste atrofia osoasa; mareste iritatia simpatica locala. Se recomanda gipsul de noapte; simpatectomia chirurgicala (blocaj simpatic cu novocaina) poate da ameliorari definitive; chirurgia reparatorie functionala se adreseaza stadiului 3 sechelar atrofic cu retractii musculoligamentare si redori articulare rezolvand functional sechelele mainii. Tratament fizical: repausul, termoterapia, electroterapia, masaj, kinetoterapia (de importanta maxima). Stadiul 1: repausul total este indicat in cadrul durerilor violente; realizat prin sustinerea antebratului si mainii in esarfa. In pat membrul superior se mentine ridicat la 20-30 grade pe o perna pentru a preveni edemul. Fizioterapia in scop antiinflamator, antialgic, antiedem. Se folosesc comprese reci cu sulfat de Mg timp de 20 minute de 2-3 ori/zi. Masajul este foarte bland (doar netezire)-favorabil pentru drenajul venolimfatic; riguros pentru zonele invecinate membrului superior afectat (masaj de apel)-util

mai ales daca este urmat de posturi antideclive. Electroterapia cu curenti de frecventa joasa-antalgic; frecventa medie-local in scop antalgic si pe ganglionul stelat cu efecte vegetatice parasimpatice; frecventa pulsata pe zona afectata. Ultrasunetul cervical in zona reflexogena. Kinetoterapia este mai putin folosita in stadiul 1, cand importanta este repausul. Totusi, este necesara mobilizarea repetata a celorlalte segmente si articulatii neafectate ajutand drenajul venolimfatic si prevenind redorile; mobilizarea segmentului lezat realizata cat mai precoce pentru a permite organizarea fibroasa a edemului si dezvoltarea distrofiei tesuturilor. Stadiul 2 (perioada de stare): kinetoterapie: obiective-impiedicarea extinderii si permanentizarii edemului, evitarea instalarii redorii articulare si a atrofiei musculare, favorizarea remineralizarii osoase. se indica hidrokinetoterapie si kinetoterapie in sala cu exercitii pasive, pasivoactive, active libere si active cu rezistenta. Se indica terapie ocupationala. Masaj asociat kinetoterapiei-se incepe cu masaj de apel al radacinii si segmentului proximal al membrului superior (umar-bratcot)masajul zonei lezate (mana). Se face 15 minute, apoi se relaxeaza prin posturi ridicate la 30 grade cu aplicarea unei fese elastice pentru prevenirea deformarii edemului. Hidroterapia: bai alternante (caldrece) pentru stimularea circulatiei locale. Electroterapie: reflexa pe gangionul si plexurile simpatice regionale; locala-bai galvanice si curent diadinamic; ultrasunet, ultrascurte, infrarosii. Stadiul 3: nu este obligatoriu, tratamentul corect si intensiv in primele 2 stadii putandu-l evita. Daca apar atrofiile, retracturile si redoarea articularaimpotenta functionala. Termoterapia (aplicatii calde sau electroterapia cu efect termic) si masaj-imbunatatire trofica. Kinetoterapia: la fel ca in stadiul 2, dar cu cresterea duratei si numarului de sedinte. Obiective: recuperarea mobilitatii articulare; cresterea fortei musculare; ameliorarea tulburarilor trofice.

Reumatologie-S1

Coxartroza secundara instalata si neoperata Miscarile permise in aceasta articulatie: flexie/extensie, ABD/ADD, rotatie interna/rotatie externa. Muschi: -iliolombari: procesul iliac; -bazinului: fesier, mijloaciu, mic, piramidal, obturator intern si extern, gemen superior si inferior; -coapsei: antero-externtensorul fasciei lata, croitorul, cvadriceps; posterointernpectineu, semitendinos, ADD mare, mijlociu si mic. Flexie: psoas iliac si dreptul anteriorgenunchi extins. Extensie: marele fesier. ABD: fesier mic, mijlociu, tensor al fasciei lata. ADD: ADD mare, mic si mijlociu. Rotatie interna: fesierul mic, mijlociu si tensorul fasciei lata. Rotatie externa: piramidal, gemen superior si inferior, obturator intern si extern. Programul kinetic se realizeaza in functie de stadiul clinico-anatomo-functional: 1. Initial: dureri in mers prelungit; oboseala articulara si musculara; reducerea amplitudinii maxime a soldului. 2. Evoluat: dureri in repaus; redoare articulara in zona articulatiilor de utilizare curenta; atitudini vicioase corectabile pasiv-activ. 3. Final: dureri intense; limitarea mobilitatiianchiloza; atitudini vicioase ireductibile. Componentele: a) Posturile-pozitii vicioaseflexum+rotatie externa; preventive in stadiul initial, corectarea in cel evoluat, inutile in stadiul final. Pot fi libere, fixe, tractiuni in ax discontinue. Pentru evitarea flexumului: DV cu sac de nisip pe sacru si o peruca sub genunchi; DD-perna sub fesa, soldul afectat intins (eventual un sac pe coapsa); DD la marginea patului cu membrul inferior alternand (a nu se lordoza coloana lombara). Pentru evitarea rotatiei externe: sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele pe sol pe o linie in afara coapsei; sezand pe scaun, picioarele pe sol, piciorul omonim soldului afectat cat mai in afara scaunului (genunchii apropiati). b) Tonifierea musculara: Recuperarea globala statica (contractie izometrica): -DD cu genunchii flectati, contrarezistenta pe condilii femurali, realizandu-se ABD coapselor; aceeasi pozitie, izometrie la nivelul genunchilor, cand se flecteaza coapsa pe bazin; -DV, genunchii in flexie 90 grade, rezistenta pe maleola externa (pentru rotatorii interni); aceeasi pozitie, rezistenta pe talpa sau coapsa, pentru extensorii soldului; -sezand, rezistenta pe genunchi la flectarea soldului (pentru psoas iliac); 3-20 contractii a cate 5-6 secunde cu 20 secunde pauza intre ele; -DL-se incearca ABD soldului impotriva unei rezistenta. Recuperarea dinamica: -DD: flexia si extensia gleznelor; rotatie interna si externa ale membrelor inferioare cu genunchii extinsi; circumductii ale piciorului cu genunchii extinsi; flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe

bazin; ABD alternative ale membrelor inferioare; genunchii flectati, talpile pe sol-ABD stanga-dreapta ale membrelor inferioare alteranative; ABD simultane cu 3 arcuiri; bicicletatripla flexie, cu un singur picior; DL, membrul inferior sanatos flectat din sold si genunchiABD membrului inferior, bicicleta, flexia/extensia membrului inferior cu si fara flectarea genunchiului; flexia ambelor membre inferioare cu genunchii flectati. -DV: extensia membrelor inferioare, ADD membrelor inferioare, rotatie interna cu genunchiul extins si flecta la 90 grade. -sezand: flexia coapsei cu genunchiul flectat; rotatie interna a soldului; flexii ale gambei pe coapsa; extensia gambei pe coapsa; extensii ale coapsei cu genunchiul ridicat la piept; trunchiul sprijinit pe masa de kinetoterapie si membrele inferioare suspendate, se executa extensii ale membrelor inferioare (marele fesier). Toate exercitiile se fac cu contrarezistenta. c) Cresterea mobilitatii: in stadiul initial se previne redoarea articulara, iar in celelalte se urmareste recuperarea gredelor de miscare pierdute. -DD: flexia soldului cu si fara flectarea genunchilor; flexia trunchiului cu aplecarea acestuia asupra coapselor; ABD ample ale soldului cu membrele inferioare intinse sau cu genunchiul flectat; -DV: extensii ale soldului cu sau fara extensia genunchiului; rotatie interna cu genunchiul flectat (aplecarea in afara gambei); flexia si extensia soldului de deasupra; ABD membrului inferior afectat. Se lucreaza doar din descarcare, pe masa de kinetoterapie, hidroterapie. d) Refacerea stabilitatii se face prin exercitii analitice de tonifiere a ABD-urilor si pelvitrohanterienilor. e) Reeducarea mersului: coordonare si echilibru. f) Corectarea pozitiei bazinului: mentinerea unei functionalitati musculare perfecte a coloanei lombare: suplete (forta abdominala, paravertebrala), a genunchiului homolateral (mobilitate si stabilitate) si a intregului membru inferior heterolateral. Respectarea regulilor de igiena a membrelor inferioare. Coxartroza secundara operata La nivelul lui durerea poate rezolva durerea articulara, deficitul de vascularizatie a capului femural, suprafata portanta a capului femural, stabilitatea soldului, mobilitatea articulara. 1. Osteotomia intertrohanteriana: poate fi precoce cu scopul de a corecta un viciu arhitectural al soldului (coxa valga) si de a limita degradarea coxartrozica. De multe ori, ea se executa tardiv, pe un sold cu artroza avansat, neglijata. Obiectiv: ameliorarea circulatiei locale. Desi operatia este consolidata prin osteotomie secundara metalica3-4 luni pentru calusarea fracturii chirurgicale. a) Posturi antideclive: pentru mebrul inferior operat, atat in pat si-n pozitia sezand pentru a combate edemul; pentru prevenirea flexumului de sold si a rotatiei externe. b) Mobilizare articulara: nu determina ameliorari in operatii tardive. Amplitudinea este obtinuta pe baza scaderii durerilor si a contracturii-retracturii musculare periarticulare: -DD: flexia de sold cu genunchiul flectat; ABD cu revenire la pozitia neutra; -DV: extensia soldului; rotatia este contraindicata. c) Tonifiere musculara: principalul rol pentru refacerea stabilitatii soldului. Osteotomia se insoteste de tenotomie sau desprinderea marelui si micului trohanterslabirea ABD (are rol in stabilitate). In prima faza se executa exercitii izometrice pentru ABD-uctorii soldului, extensori, flexori, coloana vertebrala (se hipotrofiaza rapid). Exercitii dinamice cu rezistenta se executa dupa a 5-a saptamana

de la interventia operatorie. ABD-uctorii sunt antrenati greu dupa scurtarea capetelor de insertie, miscarea de ABD sa se faca in ADD moderata si nu din pozitia anatomica. d) Antrenament la mers: pacientul va merge corect in carje, fara sprijin, cu sprijin si cu baston. Indicatii speciale: carjele sa nu se sprijine in axile; sprijinul va fi in maini (podul palmei), cu mana in prelungirea antebratului (evitarea iritarii nervului radial, cubital si palmari); membrul inferior afectat se va deplasa concomitent cu carjele. Bastonul se va tine in mana opusa membrului afectat, cu inaltimea adecvata-cotul sa nu se flecteze mai mult de 25-30 grade. e) Reguli de igiena ortopedica a soldului. 2. Osteotomia de bazin: in disploziile subluxante de sold osteotomia de bazin este o interventie ce se poate practica atat la copii, cat si la adultii tineri. Ea urmareste realizarea unui acoperis pentru capul femural, alcatuit din osul iliac, care este taiat deasupra cotilului, fragmentul inferior fiind tras in interior, in timp ce cel superior devine acoperisul capului femural. Imobilizarea pacientului este de 6-8 saptamani, mersul este permis fara sprijin 3 luni, dupa care incepe incarcarea progresiva in carja. Accentul in recuperare se pune pe refacerea stabilitatii, refacerea echilibrului si coordonarea la mers. Recuperarea=coxartroza+regulile ortopedico-igienice. 3. Proteza cervico-cefalica partiala (Moore): acesti pacienti se pot da jos din pat la 10-12 zile. La o luna bolnavul este acasa, mergand in carje sau cadru, incarcand partial soldul operat. Se contraindica rotatiile si ADD solduluipericolul luxatiei protezei; in DD-perna lunga intre membrele inferioare, sa nu steapicior peste picior. Unii ortopezi recomanda mers cu baston (pentru a diminua durerile), iar altii mers fara baston. 4. Proteza totala: cimentate si necimentate. Cimentate: recuperare precoce, mersul cu cadru poate incepe la 8-10 zile de la operatie; la domiciliu, pacientul are o capacitate functionala buna, putand merge cu sprijin partial pe membrul operat. In urmatoarele spatamani continua recuperarea cu respectarea kinetoterapiei. Se va evita mobilizarea articulara la unghiurile maxime, mai ales pentru ABD si rotatii. Se va evita rotatia externa si ADD din decubit si sezand+flexia soldului. DL se permite cu o perna lunga intre membrele inferioare. DV este favorabil. Dupa 3 luni se poate merge si fara sprijin in baston. Aceste proteze se folosesc la pacientii varstnici. O degradare a soldului nu mai poate fi vindecata. Se utilizeaza proteze totale necimentate ce pot fi schimbate dupa un anumit numar de ani. Acestea nu permit inceperea incarcarii si recuperarii, decat cu o intarziere de 2-3 luni. Gonartroza Asa-numita inlacatare a genunchiului pe ultimele 15-20 grade in momentul atingerii solului cu calcaiul este asigurata de cvadriceps (vastul intern). Inzavorarea genunchiului include si rotatia externa a tibiei cu 2-5 grade in jurul propriei axeposibilitatea condilului median de a se bloca prin intinderea ligamentului colateral lateral si ligamentul incrucisat antero-extern. Aceasta rotatie in faza finala a extensiei este asigurata de tensorul fasciei lata (in special) si de bicepsul crural. Rotatia este asigurata si pasiv de configuratia suprafetei ososase. Concomitent cu contractia puternica a cvadricepsului se contracta si ischiogambierii, care trag inapoi genunchiul, contribuind la blocarea acestuiatonifierea ischiogambierilor. Ischiogambierii stabilizeaza tibia pe femur de la flexie mai mare de 60 grade, opunandu-se alunecarii anterioare a tibiei.

De asemenea, muschiul labei de gasca (dreptul intern, croitor) si tendonul semimembranos controleaza rotatia externa la o flexie mai mare de 60 grade. Cand piciorul este fixat la sol, in stabilizarea genunchiului intervine si muschiul gemen, care luand punct fix pe calcaneu, tractioneaza inapoi condilul femural, unde muschiul se insera pe cele 2 capete. In ortostatism genunchiul este stabilizat prin contractia tricepsului solar (gemenii, solearul), ce iau punct fix pe calcaneu. Piciorul pe solpozitia bazinului pe femur. Tonifierea cvadricepsului: obiectiv principal-contractii izometrice sau exercitii active cu rezistenta (Watkins). Exercitii izometrice: -DD-cvadricepsul se contracta puternic tractionand de rotula; se incearca ridicarea gambei cu genunchiul extins; o perna sub genunchi, prin ridicarea gambeise contracta cvadricepsul; cu o mana se mentine coapsa, apasa pe cvadriceps si i se cere sa ridice coapsa; se ridica membrul inferior cu sold si genunchi in flexie, apoi se lasa incet cu extensie pe planul patului. -sezand: gamba in extensie si contractie; genunchii flectati lipiti unul de celalaltcontractie pentru extinderea gambei cu genunchii flectati; -ortostatism: sprijin pe piciorul sanatos, celalalt membru se aduce putin inainte si se realizeaza contractie izometrica. Exrcitii active cu rezistenta: se urmaresc prin cresterea progresiva a greutatilor, sa se testeze acea greutate care poate fi ridicata de 10 ori (10 repetari maxime=10 Rm). Tehnica De Dorme: -setul 1: 10 ridicari cu jumatate din 10 Rm; -setul 2: 10 ridicari cu din 10 Rm; -setul 3: 10 ridicari cu 10 Rm; -intre ele pauza 3-4 minute; -se executa 1/zi, 4/saptamana; -in ziua 5 se retesteaza 10 Rm, apoi se reincep cele 3 serii la noile valori ale rezistentei; -varianta acestei tehnici-zilnic cele 10 Rm, daca peste 1-3 zile pacientul poate sa ridice la rand de 15 orise creste greutatea. Exercitii cu rezistenta regresiva (tehnica Oxford): -setul 1: 10 ridicari cu 10 Rm; -setul 2: 10 ridicari cu 90% din 10 Rm; -setul 3: 10 ridicari cu 80% din 10 Rm; -setul 4: 10 ridicari cu 70% din 10 Rm; -tot asa pana la 10 seturi. Exercitii cu contra-rezistenta: -DD: extensie in timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul 1/3 inferioare a gambei; contra-rezistenta se va aplica la diverse unghiuri de flexie a genunchiului; -sezand: gamba sanatoasa peste cealalta, executa contra-rezistenta; la nivelul gleznei greutatea; -DV: diverse instalatii cu scripete, contra-greutati, arcuri ce se prind de glezna. In concluzie, tonifierea cvadricepsului are 2 obiective diferite: recuperarea fortei de extensor si zavorator al musculaturii (pe ultimul unghi de extensie); recuperarea lui ca stabilizator in stabilitatea critica (60-90 grade flexie). Tonifierea ischiogambierilor: Exercitii izometrice:

-DV: sub glezna anterioara un sac de nisipgenunchiul sa se flecteze u 15-20 grade, rezistenta manuala in spatiul popliteu, pacientul extinde genunchiul contra rezistenta mainii; -DD: kinetoterapeutul pune mana pe fata anterioara a gleznei, iar cu cealalta sub genunchi incearca sa-l flecteze, pacientul mentine extins. Exrcitii rezistive: DV-instalarea de scripeti; sezand-gambele in X, cea muschiului afectat deasuprarezistenta pe gamba sanatoasa. Tonifierea tricepsului sural: se impinge cu piciorul in flexie plantara din DD in diverse instalatii cu arcuri sau scripeti; cand genunchiul este extinsgemenii; flexie plantara cu genunchiul flectatsolearul; DV-genunchiul flectat la 90 gradeflexia plantara; in cadrul antrenamentului muscularexercitii specifice de rotatie pentru stimularea selectiva a musculaturii; DL-rotatie de picior si gamba, piciorul in diverse unghiuri de flexierotatie interna si externa; la fel, dar cu contra-rezistenta-co o mana pe antepicior si cealalta p[e genunchi. Mobilitatea articulara Reducerea flexumului: posturi: -se aplica intermitent saci de nisip pe genunchi, 1/3 inferior a gambei sprijinita pe o perna sau pacientul stand pe un scaun pune piciorul pe alt scaun; articulatia sa fie pregatita prin caldura 30 minte; miscarile active de extensie, ultrasunete, medicatie antiinflamatoare si antalgica; uneori atele cu benzi elastice. Refacerea flexiei cat mai normale: caldura si masaj precedand kinetoterapia; masaj clasic sau Cyriax (pentru capsula, ligamente si muschi); in flexie si extensie. Mobilizari pasive: a rotulei, transversale si longitudinale; transversal, profunda a ligamentului lateral (Cyriax); pentru a elibera rotula de aderente. Mobilizarea genunchiului: miscare pasiva-activa sau activa asistata. Mobilizare autopasiva: montaje cu scripeti dirijate de gamba sanataoasa sau membrul superior al pacientului; intinderea sub greutati progresive a genunchiului pana la 80-90 grade la marginea patului cu greutatea prinsa de glezna, peste eatractiune pe scripete; tot timpul genunchi+coapsatermoterapie; de 3-4 ori/zi pana la aparitia durerilor, niciodata in puseu inflamator. Mobilizare activa: -DD-flexie/extensie a gambei cu/fara skating; bicicleta; coapsa la 90 grade, gamba cade liber apoi extensie completa; -DV-flexia gambei, apoi extensia, sub genunchi se pune o pernita; cu o greutate pe gleznaflexie rapida (inertia); -sezand-flexie/extensie cu piciorul liber; cu o greutate pe glezna, bicicleta; se duce genunchiul la piept si se forteaza flexia. Hidrokinetoterapie. Scripeti: exercitii cu contra-greutate din aceste pozitiiusurarea miscarilor (tractiuni, intinderi) si tonifierea musculaturii flexoare. Kinetoterapia in lombosacralgie 1. Perioada acuta (vezi cartea) 2. Perioada subacuta: obiective: relaxarea musculaturii contracturate (vezi cartea); asuplizarea trunchiului inferior se face prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravetrebrale si psoas iliac.

Faza I a programului Williams: DD, flexie si extensie a genunchilor. DD, se trage cu mainile un genunchi la piept incercand atingerea lui cu fruntea si la fel cu celalalt genunchi; DD, talpi pe pat, genunchiul flectat. Idem exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. DD cu mainile sub cap, se trage un genunchi la piept cat mai mult, apoi celalala, apoi ambii concomitent. DD cu bratele ridicate pe langa cap in sus, genunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat: se impinge lomba inspre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat, se revine si apoi se repeta. Sezand pe scaun, cu genunchii mult departati, se apleaca cu mainile inainte, astfel incat sa atinga solul de sub scaun, se mentine 45 secunde, apoi se revine. Toate exercitiile se executa de 5 ori, programul se repeta de 2-3 ori/zi. Dupa 2 saptamani, in partea a II-a a stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, la care se adauga cele din faza a II-a a programului Williams: DD, genunchii flectati, talpile pe pat; se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga pana ating patul. DD, calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang, se executa o ABD cat mai ampla a soldului drept pana se atinge cu genunchiul patul. DD, se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul extins. Ortostatism, genu flexie cu mainile sprijinite la spalier si calcaiele pe sol. Se fac si exercitii din atarnat cu spatele la spalier, mainile deasupra capului, prind bara, cu palmele inainte: ridicarea genunchilor la piept; rotarea stanga-dreapta a genunchilor flectati; basculare stanga-dreapta a membrelor inferioare intinse; din semisuspendat (sprijin si pe picioare la sol) 90 grade la nivelul soldului si genunchiului se fac basculari inainte, ianpoi si lateral ale bazinului; cu fata la spalier, palmele spre zid-pendulari ale bazinului spre stanga si spre dreapta cu picioarele pe o bara se executa cifozari lombare. 3. Perioada cronica: obiective: asuplizarea lombara in continuare. a).Bascularea pelvisului prin exercitii din cea de-a III-a faza a programului Williams: Ortostatism la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta, se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete, mentinand contactul lombei cu acesta. DD, bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte DD, membrele inferioare abduse, genunchiul flectat, glezna atarnand la marginea patului; extensia gambei cu contrarezistenta, izometrie la sfarsitul miscarii, apoi relaxare in cadrul hold-relax. DL, memrul inferior extins, priza pe bazin si pe 1/3 inferioara a coapsei, se executa flexia soldului si contrarezistenta la sfarsitul miscarii. b).Intinderea extensorilor lombari: se realizeaza mai bine executand hold-relax pe antagonisti (flexoare) decat pe agonisti (paravertebrali). DD, genunchii 90 grade si sold 90 grade, priza la nivelul genunchilor si taloanelor. Pacientul trage genunchii spre piept, miscare contrata de terapeut. In acelasi timp se opune incercarii de rotatie, terapeutul miscand gambele intr-o parte si alta. Izometria astfel realizata (pe flexorii si rotatorii soldului) tonifica flexorii, dar relaxeaza in special extensorii trunchiului. Tonifierea musculaturii slabe a trunchiului: DD, genunchii 90 grade flexie si cu talpile pe pat; se incearca ridicarea spre tavan, dar terapeutul contreaza, lomba fiind in contact cu patul. Este exercitiul care determina cea mai buna cocontractie. Pe masura ce forta si mobilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, acest exercitiu se va executa cu genunchii tot mai intinsi, dar avand grija ca delordozarea sa fie pastrata.

 DD, genunchii 90 grade, talpi pe pat; se ridica capul, umerii, trunchiul, cu bratele intinse pana cand palmele ajung deasupra genunchiului la circa 10 cm. Patrupedie, se suge puternic peretele abdominal, mentinand 5-6 secunde. 4 timpi din DD, genunchii flectati, talpile pe pat: -se duce lomba in jos presand planul patului; terapeutul controleaza executia corecta; -se basculeaza sacrul si coccisul in sus, lomba ramane presata pe pat; se contracta izometric fesierii mari; -se ridica capul cu bratele inainte spre coapse; -in maini se tine un cordon elastic relativ dur, de care se trage inspre lateral si se mentine 5-6 secunde. DD, genunchii flectati, talpile pe pat, pacientul duce ambii genunchi spre planul patului, iar la excursia maxima a miscarii se executa izometrie. DD, membrele inferioare intinse, dar cu mentinerea delordozarii, terapeutul cu antebratul sub 1/3 distala a coapselor incearca sa le ridice, dar pacientul se opune. Concomitent cu cealalta mana apuca picioarele si le trage inspre el, dar pacientul se opune. DL, coapsele usor flectate, terapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragand inapoi spre el, iar cu cealalta mana concomitent aplica o priza pe pelvisul superior:fata posterioara impinge inainte, apoi se inverseaza prizele. Executarea podului cu sprijin in umeri, spate si picioare; se ridica bazinul si lomba fara lorodzare. Se aplica contrarezistenta la sfasitul miscarii; tonifica extensorii lombari. Tot din pod se roteaza bazinul stanga-dreapta cu opunerea terapeutului.