1

INTERVENŢII CHIRURGICALE IN LUXAŢIA DE ŞOLD

Intervenţiile chirurgicale în luxaţia congenitală de şold se adresează pe de-o

parte introducerii sângerânde a capului femural în cotil şi pe de altă parte corectării
variatelor vicii atât ale cotilului cât si ale colului femural. Posibilităţile chirurgicale
sunt multliple, fiecare având o indicaţie precisă. Modern se consideră util a începe
conduita terapeutică cu manevre şi tehnici care conservă în cea mai mare măsură
potenţialul de remodelare al complexului cotil-cap femural.
A. Repunerea sângerândă pe cale anterioară
Abordul anterior este o metodă clasică prin care se poate obţine repunerea
capului femural în cotil. Are avantajul de a expune foarte bine capsula precum si
porţiunile superioară şi inferioară a acetabulumului, permiţând chirurgului atât
îndepărtarea elementelor ce se opun reducerii cât şi realizarea unei capsulorafii ce va
menţine capul femural în cotil.
Bolnavul va fi asezat pe masa de operaţie în decubit lateral cu şoldul de operat
în sus. Incizia va fi în bickini, oblică centrată la 2-2,5cm. sub spina iliacă
anterosuperioară. Această incizie permite o lumină la fel de bună ca şi clasica incizie
Smith-Petersen, dar va avea la distanţă un rezultat cosmetic mai bun (fig.1). După
îndepărtarea muşchiului croitor şi tensor fascia lata (de fapt prin interstiţiul dintre
aceşti doi muşchi) se pune în evidenţă tendonul direct al muşchiului drept femural
care se dezinseră de pe spina iliacă anteroinferioară. În acest timp operator trebuie
avut grijă la ramura ascendentă a arterei circumflexe medii care trece profund printre
muşchiul croitor şi tensor fascia lata.(fig2.)
După evidenţierea capsulei articulare trebuie avut în vedere faptul că în
luxaţiile mai vechi capul femural formează, la locul de contact cu aripa iliacă, un neo-
cotil de care capsula este foarte aderentă. Aceste aderenţe trebuiesc îndepărtate cu
minuţiozitate pentru a evita pericolul repunerii capului în neo-cotil (fig.3)
Pentru asigurarea unei bune reduceri este obligatoriu să fie secţionat tendonul
muşchiul psoas la nivelul micului trohanter (fig.4). Urmează timpul operator cel mai
important care constă în secţionarea capsulei articulare. Aceasta trebuie secţionată în
aşa fel încât să permită o capsulorafie uşoară şi competentă. Se recomandă secţionarea
 2

în “T” cu o ramură longitudinală la 0,5cm. de inserţia acetabulară şi o ramură ce

coboară de-a lungul colului femural (fig.5).
Capul femural trebuie să intre cu uşurinţă în acetabulum. Sutura capsulei se
face cu fire groase nerezorbabile sau foarte lent rezorbabile. Aceste fire se pun iniţial
pe marginea acetabulară, trăgând capul femural înspre lateral şi în jos pentru o mai
bună expunere a peretelui acetabular. La acest nivel firele vor fi trecute prin periost
pentru o mai buna ancorare. Sutura capsulei articulare trebuie făcută în aşa fel încât să
asigure împingerea capului femural în jos şi spre medial. Acest lucru se obţine prin
suturarea punctului cel mai ăndepărtat al inciziei verticale (A) la nivelul pubisului,
inferior şi medial faţă de spina iliacă anteroinferioară.(fig.6).
După efectuarea capsulorafiei este obligatorie efectuarea unei radiografii de
control pe masa de operaţie. Capul femural nu trebuie fixat cu broşe transfixiante în
acetabulum, capsulorafia trebuind să menţină capul femural în cotil în condiţii de
siguranţă. În postoperator se va imobiliza membrul inferior operat în aparat gipsat
pelvipedios, cu coapsa în flexie de 30, abducţie 20 şi rotaţie internă 15. Aparatul
gipsat va fi menţinut 4 săptămâni.
B. Osteotomia inominată a lui Salter
În 1961, Salter descrie o operaţie bazată pe un principiu nou şi anume
redirecţionarea întregului acetabulum ca o unitate. Scopul acestei intervenţii este de a
conserva structura acetabulară normală şi, în acelaşi timp, de a corecta defectul de
acoperire anterolaterală care se întâlneşte în majoritatea cazurilor neglijate de luxaţie
congenitală. Studiile efectuate au arătat că prin această intervenţie se obţine un plus de
acoperire anterioară de aproximativ 25 şi un plus de acoperire laterală de aproximativ
15. Această osteotomie este indicată înaintea vârstei de 5 ani pentru a beneficia pe
deplin de potenţialul de creştere al şoldului.
Principala contraindicaţie a acestei intervenţii este reprezentată de
imposibilitatea unei reduceri concentrice a capului femural în cotil. De asemenea
această intervenţie trebuie evitată la un pacient osteoporotic care a fost vreme
îndelungată imobilizat. Este contraindicată această osteotomie la bolnavii neurologici
deoarece bascularea cotilului în jos, înăuntru şi înainte produce o oarecare descoperire
posterioară care periclitează şoldul, având în vedere că aceşti bolnavi nu merg şi stau
în poziţie şezut.
 3

Poziţia bolavului pe masa de operaţie este identică cu cea descrisă anterior, iar
calea de abord este aceeaşi cu menţiunea că dacă nu este necesară efectuarea unei
reducerii sângerânde a capului femural în cotil capsula articulară nu trebuie
evidenţiată în întregime.
După expunerea crestei iliace se trece la deperiostarea fosei iliace externe şi
apoi a fosei iliace interne, punându-se foarte bine în evidenţă cele doua incizuri
ischiatice (fig.7a). După deperiostare fosei iliace interne se secţionează tendonul
muşchiului psoas.
Osteotomia se realzează cu ajutorul fierăstrăului Gili care se introduce în
incizura sciatică., iar tranşa de osteotomie se va termina anterior între cele două spine
iliace: anterosuperioră şi anteroinferioară (fig.7b). Înainte de a se termina osteotomia
(după efectuarea a 2/3 din aceasta) se va recolta grefonul ce va urma să fie introdus în
tranşa de osteotomie. Grefonul se recoltează din partea superioară şi anterioară a aripii
iliace, cu ajutorul unei pense Liston. Grefonul este triunghiular, iar dimensiunile lui
depind de cât de mult dorim să deplasăm osteotomia (fig.7c). Imediat după prelevarea
grefonului este necesară plasarea a două pense crab: una la nivelul părţii superioare a
aripii iliace care are rolul de a menţine aripa iliacă în timpul deplasării osteotomiei,
evitând dehiscenţa sacroiliacă şi ascensionarea aripii care va realiza o deplasare falsă
şi alta pe fragmentul inferior, prinzând acest fragment cât mai inferior pentru a ajuta
la deplasare (fig.8a). După plasarea penselor se va termina tranşa de osteotomie.
Deplasarea fragmentului distal care conţine acetabulum trebuie efectuată spre
în jos, înainte si în afara. Pentru a putea realiza acest lucru este necesar să ne folosim
de manevra descrisă de Salter şi anume: se flectează genunchiul homolateral şi se
aplică călcâiul homolateral pe genunchiul contralateral, antrenând în acest fel o flexie-
rotaţie externă globală a membrului de partea osteotomiei (fig.8b). Se poate exercita
uneori o presiune pe faţa internă a condilului femural intern de la nivelul membrului
homolateral pentru a deschide şi mai mult tranşa de osteotomie (fig8.c). În timpul
acestei manevre ne putem ajuta şi de pensa crab aplicată pe fragmentul inferior.
Dupa obţinerea deplasării trebuie să ne asigurăm că în partea profundă a
osteotomiei cele două corticale ale icizurii ischiatice sunt în contact şi că nu există o
basculare posterioară a fragmentului distal. Deschiderea trebuie să fie anterioară şi
trebuie să regăsim spina iliacă antero-inferioară în afara spinei iliace antero-
superioare. În deschizătura obţinută se introduce grefonul recoltat cât mai vertical şi
cât mai profund, dar fără a deschide partea profundă a osteotomiei (fig.9a). Fixarea
 4

grefonului se realizează cu ajutorul a două broşe Kirscner care sunt introdu-se prin
aripa iliacă la nivelul tranşei de recoltare a grefonului şi sunt postero-intern spre
coloana posterioară a cotilului. Cele două broşe vor fi introdu-se divergent (fig.9b,c).
Unii autori recomandă utilizarea broşelor filetate, evitând astfel posibilitatea migrării
acestora.
În final este obligatoriu drenajul cu tub de dren aspirativ. În postoperator
copilul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios cu coapsa în flexie 20, abducţie
20 şi rotaţie internă indiferentă (rotula la zenit). Aparatul gipsat va fi menţinut 6
săptămâni, moment în care se scot şi cele două broşe.
Uneori este necesară anvizajarea unei osteotomii Salter pentru ambele şolduri
ale unui copil. Majoritatea autorilor recomandă de a se efectua cele două osteotomii la
un interval de câteva luni, atunci când prima osteotomie este perfect consolidată.
În unele situaţii suntem obligaţii să facem cele două osteotomii în acelaşi timp
operator. În această situaţie este esenţial să fim siguri de osteosinteza fermă a primei
osteotomii înainte de schimba poziţia bolnavului pe masă pentru abordul celui de-al
doilea şold.
C. Alungirea transiliacă a membrelor inferioare
Millis şi Hall propun o modificare a tehnicii lui Salter prin care sa realizeze şi
alungirea membrului inferior afectat. Această metodă de tratament a fost aplicată în
cazul în care displazia acetabulară se însoţeşte de o scurtare ipsilaterală de 2-2,5cm..
Dacă în osteotomia lui Salter grefonul avea aspect triunghiular şi corticalele
tranşei de osteotomie păstrau contact posterior, în această intervenţie grefonul are
aspect rectangular şi este introdus cât mai profund posibil (fig.10). Pentru a putea
realiza acest lucru este necesar ca intervenţia chirurgicală să se desfăşoare pe masa
ortopedică pentru a putea realiza tracţiunea ce va căsca tranşa de osteotomie. Această
tracţiune este necesar de a fi efectuată pe o perioadă de 20-30 minute. După
introducerea grefonului rectangular este obligatoriu sa se faca osteosinteză fermă cu
trei broşe Kirschner groase.
În postoperator copilul va fi pus la tracţiune continuă, cu coapsa în flexie,
mobilizarea pasivă începând precoce.
D. Osteotomia iliacă pericapsulară a lui Pemberton
Osteotomia pericapsulară a fost imaginată de Pemberton pentru a rezolva două
probleme pe care le-a văzut la copii mari cu subluxaţie sau luxaţie de şold şi anume:
 5

acetabulum nu este numai şters, dar este şi deschis înainte şi lateral, iar capul femural
în luxaţie este de obicei mai mic decât acetabulumul – în subluxaţie acetabulumul este
mai mare în raport cu capul femural. Osteotomia care se realizează va duce la
rabatarea cotilului la nivelul cartilajului în “Y”. De asemenea s-a observat că direcţia
de acoperire obţinută variază în funcţie de direcţia osteotomiei efectuate la nivelul
ileonului.
Indicaţiile acestei osteotomii sunt reprezentate de cazurile în cazurile în care
cotilul este larg în raport cu capul femural, aşa cum se întâlnim în subluxaţii şi în
unele luxaţii neurologice.
Pentru a putea efectua această intervenţie este necesar ca în prealabil să se
obţină o reducere concentrică a şoldului. De asemenea este necesar să avem un cartilaj
în “Y” mobil. Această mobilitate este posibilă până la vârsta de 7-8 ani la copii cu
luxaţie congenitală şi până la vârsta de 10 ani la copii cu luxaţie neurologică.
În situaţiile în care cartilajul în “Y” nu mai este mobil s-a descris o intervenţie
ce combină tehnica Salter cu tehnica Pemberton, aşa numita osteotomie Pember-Sal,
în care tranşa de osteotomie trece de cartilajul în “Y” şi se continuă la nivelul
ischionului.
Pe masa de operaţie pacientul este aşezat la fel ca pentru repunerea sângerândă
pe cale anterioară, iar calea de abord este aceeaşi.
După expunerea crestei iliace se deperiostează fosa iliacă internă şi externă
până la o bună vizualizare a incizurii sciatice. Capsula articulară nu este necesar a fi
expusă decât dacă se efecuează în acelaşi timp şi o repunere sângerândă. În unele
cazuri poate să nu fie necesară secţionarea tendonului psoasului. Realizarea
osteotomiei se face în funcţie de direcţia de acoperire care este necesară. Dacă se
doreşte o acoperire mai mult în anterior se face o osteotomie transversală (fig.11a).
Daca este necesară o acoperire mai mare în lateral osteotomia va fi mai lateralizată
(fig.11b). Odată aleasă linia de osteotomie aceasta va fi efectuată cu ajutorul unei dălţi
fine secţionând corticala internă şi externă a tăbliei iliace (fig.11c). Osteotomia începe
la 1 cm. deasupra spinei iliace anteroinferioare şi se îndreaptă spre posterior
menţinând o distanţă de 1-1,5cm. de inserţia capsulei articulare (fig.11d).
După secţionarea celor două corticale (internă şi externă) se continuă
osteotomia cu o daltă curbă ce trebuie să ajungă la nivelul cartilajului în “Y” (fig.12).
Odată osteotomia efectuată se vor îndepărta cele două margini cu ajutorul unei pense
Zimmer, iar în spaţiul creat se introduce un grefon triunghiular recoltat din porţiunea
 6

anterioară a aripii iliace (fig.13). Montajul obţinut este foarte solid şi nu necesită
material de osteosinteză.
În postoperator bolnavul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 6
săptămâni.
E. Osteotomia pelvină pericapsulară a lui Dega
De la început trebuie precizat faptul că mulţi autori fac o confuzie între
osteotomia descrisă de Dega şi cea descrisă de Albee. Dega foloseşte osteotomia ce va
fi descrisă în continuare pentru a rezolva defectul de acoperire anterolaterală întâlnit
în luxaţia congenitală de şold, în timp ce Albee face o osteotomie diferită de a lui
Dega pentru a înlătura defectul de acoperire posterioară întâlnit la bolnavii
neurologici.
Osteotomia Dega seamănă foarte mult cu osteotomia Pemberton şi constă într-
o osteotomie pelvină incompletă cu balama posterioară ce mareşte gradul de acoperire
anterolaterală, dar nu influenţeată acoperirea posterioară. În această intervenţie
traiectul de osteotomie se termină în apropierea porţiunii orizontale a cartilajului în
“Y” (în porţiunea ilioischiatică şi iliopubică), lăsând posterior intactă o porţiune din
ambele corticale (internă şi externă), imediat anterior de incizura sciatică ce va forma
balamaua de acoperire.
Poziţia şi calea de abord sunt identice cu cele descrise anterior. Trasarea liniei
de osteotomie se face după buna evidenţiere a incizurii sciatice şi după ce a fost
diferenţiat adevăratul acetabulum de unul fals (fig.14a). Osteotomia începe la nivelul
corticalei anterioare, imediat în dreptul spinei iliace anteroinferioare şi se continuă
curbiliniu pe un arc spre posterior imediat în apropierea acetabulumului şi se termină
la 1-1,5cm. inainte de a întâlni incizura sciatică (fig.14b).
După secţionarea corticalei externe osteotomul va fi îndreptat spre medial şi
caudal. Medial osteotomul trebuie să iasă imediat lângă porţiunea orizontală a
cartilajului în “Y” (fig.15a,b).
Direcţia de rotaţie a cotilului este determinată de extensia secţionării corticalei
interne a peretelui ileonului. Dacă este necesară o acoperire mai mult în anterior
atunci peretele posterior va fi secţionat cu excepţia unei porţiuni posterioare de 1 cm.
imediat inaintea incizurii sciatice (fig.16a). Această secţionare va permite
fragmentului distal să fie rotat anterior. Dacă se doreşte o acoperire mai mare în
lateral atunci 1/3 din corticala internă va fi lăsată intactă (fig.16b). În principiu rotaţia
 7

fragmentului distal este spre anterior atunci când peretele intern este secţionat şi spre
lateral atunci când peretele intern este secţionat pe o porţiune mai mică.
În spaţiul rezultat în urma osteotomiei se introduce grefon osos care poate fi
recoltat din femur dacă se face în acelaşi timp operator şi o scurtare femurală sau
poate fi un grefon tricortical din aripa iliacă. De multe ori se folosesc două grefoane
unul mai mic şi altul mai mare. Grefonul de dimensiuni mai mici se introduce spre
posterior, iar grefonul mai mare spre anterior (fig.17).
Nu este necesară utilizarea materialului de osteosinteză.
În postoperator bolnavul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 6
săptămâni.
F. Artroplastia Albee
Această intervenţie chirugicală se face pentru a mării gradul de acoperire
posterioară mai ales la bolnavii neurologici.
Expunerea ileonului se face la fel ca în osteotomia Salter, iar osteotomia se
face în apropierea acetabulumului pe o linie ce uneşte spina iliacă anteroinferioară cu
incizura sciatică. Corticala anterioară este complet secţionată de-a lungul acestei linii
(fig.18). Se introduce apoi o daltă curbă şi se continuă osteotomia spre cartilajul în
“Y”, fară a interesa corticala internă (fig.20a,b). În spaţiul creeat se introduc 2-3
grefoane recoltate din aripa iliacă. Grefonul cel mai mare se va introduce întotdeauna
anterior (fig.21).
În postoperator se imobilizează membrul inferior operat în aparat gipsat
pelvipedios pentru 6-8 săptămâni.
G. Osteotomia triplă de bazin
Scopul triplei osteotomii pelvine este de a avea în contact două cartilaje
artculare femural şi cotiloidian pe o suprafaţă suficient de întinsă. Ea se bazează pe
principiul basculării anterolaterale a cotilului pe capul femural după izolarea
prealabilă a blocului cotiloidian. Pentru a putea fi efectuată ea necesită o congruenţă
perfectă între acetabulum şi capul femural. Intervenţia este în mare măsură
asemănătoare cu operaţia Salter, dar se aplică la copii la care simfiza pubiană nu mai
permite bascularea blocului cotiloidian.
Tripla osteotomie comportă doi timpi operatori şi anume: osteotomia
ramurilor ilio şi ischiopubiene şi osteotomia istmică.
Osteotomia ramurilor pubiene. Se realizează pe o mică cale de abord
verticală sau transversală în regiunea genitocrurală. Porţiunea internă a inserţiei
 8

adductorilor este izolată şi va fi dezinserată la nivelul suprafeţei angulare a pubisului,

chiar la nivelul marginii interne a găurii obturatorii. Porţiunile interne ale ramurilor
ilio şi ischiopubiene sunt în acest fel izolate şi vor fi secţionate fie extra, fie
subperiostic. Osteotomia se realizează cu ajutorul dălţii şi va interesa ligamentul lui
Cooper în sus şi aponevroza perineală în jos în cazul în care se practică secţiunea
extraperiostică. În cazul în care osteotomia se face subperiostic formaţiunile fibroase
amintite sunt lăsate intacte (fig.22a,b,c). O scurtare a ramurilor secţionate este
necesară pentru o mai bună mobilizare a anoului pelvin. Această scurtare se
efectuează cu ajutorul pensei guje. Secţionarea extraperiostică permite o deplasare
mai amplă, dar este foarte periculoasă pentru corpii cavernoşi şi expune mai frecvent
pseudartroză pubiană.
În finalul acestui prim timp operator este recomandabil să se reinsereze
muşchii aductori la nivelul suprafeţei angulare a pubisului.
Osteotomia istmică. Se face identic ca în operaţia Salter. Pentru mobilizarea
blocului cotiloidian autorii recomandă fixarea capului femural cu ajutorul a trei broşe
în poziţie de recentrare şi anume cu coapsa în flexie, abducţie şi rotaţie internă. În
unele situaţii de retroversie femurală nu se imprimă mişcarea de rotaţie internă.
Recentrajul va fi verificat pe masa de operaţie prin efectuarea de radiografii
intraoperatorii (fig.23). Trebuie avută atenţie la introducerea broşelor pentru că
acestea nu trebuie să iasă prin tranşa de osteotomie. Pentru a nu greşi se introduc
broşele dinspre marele trohanter perpendicular pe axul corpului şi uşor spre posterior.
Bascularea blocului cotiloidian se obţine foarte uşor prin trecerea progresivă a
membrului inferior (pus anterior în poziţie de recentrare) în rectitudine. Iniţial se face
deflectare coapsei şi apoi se imprimă o dublă mişcare de rotaţie externă şi adducţie.
În spaţiul ce apare în tranşa de osteotomie se introduce un grefon triunghiular
recoltat din porţiunea anterioară a aripii iliace (fig.24). Grefonul va fi
bicorticospongios. În unele situaţii în care bolnavul este osteoporotic se poate recolta
un grefon osos tibial. După fixarea osteotomiei şi a grefonului cu ajutorul a 2-3 broşe
kirschner se extrag broşele ce menţineau capul femural în cotil.
În postoperator copilul va fi imobilizat în aparat gipsat pelvipedios pentru 45
zile. Sprijinul va fi autorizat la sfârşitul imobilizării gipsate.
Criteriile radiologice ale unei bune reorientări sunt: ovalizarea transversală a
găurii obturatorii, arcul cervico-obturator devine armonios, lateralizarea capului
femural diminuă.
 9

H. Osteotomia de marire cotiloidiană Chiari

Osteotomia aceasta a fost descrisă de Chiari 1953 şi este o osteotomie pelvină
în care traiectul este oblic de aproximativ 10 dinspre înafară spre înăuntru şi curb,
pericotiloidian, dinspre înainte spre înapoi. Deplasarea se face prin translarea internă a
fragmentului distal.
Osteotomia Chiari efectuată corect are două consecinţe şi anume creşte
acoperirea cefalică, pe de-o parte şi creşte forţa fesierului mijlociu prin verticalizarea
abductorilor, pe de alta. De asemenea prin creşterea suprafeţei de sprijin scade
presiunea unitară exercitată la nivelul capului femural, estimată de Chiari la 20%
pentru o translare internă de 15mm..
Osteotomia pelvină a lui Chiari se realizează cu bolnavul în decubit dorsal
aşezat pe masa ortopedică şi sub controlul amplificatorului de imagine. Membrul
inferior ce va fi operat va fi pus în adducţie, rotaţie externă şi discretă tracţiune.
Membrul inferior opus va avea un sprijin puternic în regiunea trohanteriană.
Calea de abord este Smith-Petersen, iar deperiostarea foselor iliace se face
complet până la marea incizură sciatică. Tendonul reflectat al dreptului femural
trebuie dezinserat pentru efectuarea cu mai multă uşurinţă a traiectului de osteotomie.
Nivelul osteotomiei se plasează supra cotiloidian, imediat deasupra capsulei care nu
trebuie deschisă, intervenţia rămânând extraarticulară (fig.25). Planul de secţiune
ideal va fi înclinat dinspre înafară spre înăuntru de 10-20 în medie. Traiectul este
curbiliniu dinspre anterior spre posterior şi pericotiloidian. El se realizeză cu ajutorul
dălţii, iar unii autori recomandă secţionarea posterioară cu ajutorul fierăstrăului Gili
(fig.26).
Medializarea fragmentului distal se obţine prin ducerea în abducţie maximă a
membrului inferior operat. Uneori este necesară exercitarea unei presiuni în regiunea
trohanteriană. Translarea internă nu trebuie să depăşească 1,5cm. şi tranşele de
osteotomie trebuie sa rămână în contact pentru a asigura o bună consolidare. În ceea
ce priveşte folosirea materialului de osteosinteză părerile sunt împărţite, cu toate că în
tehnica originală Chiari nu foloseşte material de osteosinteză.
În postoperator se imobilizează în aparat gipsat pentru 6 săptămâni, iar
sprijinul va fi autorizat după două luni.
 10

I. Osteotomia de mărire cotiloidiană tip butte

Cu toate că această tehnică a fost descrisă de Koening încă din anul 1891,
actual pe plan internaţional se utilizează procedeul descris de Castaing în anul 1975.
Indicaţiile butte-ului sunt reprezentate de şolduri centrate cu cotil oblic sau
scurt, la copii de peste 9 ani.
Calea de abord este Smith-Petersen şi după deperiostarea celor două fose
iliace se alege locul de introducere a grefonului, imediat supracotiloidian. Grefonul
folosit provine din aripa iliacă (fig.27).
În postoperator dacă butte-ul a fost folosit izolat (fară intervenţii asociate pe
femur) bolnavul poate să nu fie imobilizat în aparat gipsat, cu atât mai mult cu cât este
vorba de copii mari şi cooperanţi.
La toate tehnicile descrise se pot asocia intervenţii la nivelul femurului de
scurtare, de varizare şi mai rar de valgizare şi intervenţii de derotare.