Artroplastia totală de şold

primară/evaluare postoperatorie
De la Wikimanuale, o colecţie de manuale libere !
Salt la: navigare, căutare
Cuprins
[ascunde]
 1 Evaluarea radiologica post-PTS
 2 Radiologia componentei femurale cimentate
 3 Uzura protezei
 4 Uzura insertului acetabular de polietilena
 5 Pirderea de os periprotetic
 6 Degradarea cimentului
 7 Artroplastia dupa infectiile soldului

 8 Spatiul articular periprotetic

[modificare] Evaluarea radiologica post-PTS

Pentru evaluarea corecta a evolutiei implantelor, trebuie facute urmatoarele radiografii:

1) Radiografia AP a bazinului:

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal si cu picioarele rotate intern 15 grade.

Imaginea este centrata la jumatatea distantei dintre cele 2 capete femurale. Tubul Rx
trebuie pozitionat la 100 cm deasupra planului casetei radiologice pentru a obtine o
imagine cu marire de 20%. Aceasta marire corespunde aceleia folosita de casele
producatoare de proteze la realizarea planing-urilor preoperatorii.

Se recomanda radiografia bazinului si nu doar a soldului pentru aprecierea egalizarii (sau

nu) a lungimii membrelor inferioare si respectarea offset-ului femural medial (prin
compararea celui al soldului protezat cu cel al soldului sanatos). Radiografia AP a
bazinului trebuie facuta imediat postoperator si ramine reper pentru examenele Rx
ulterioare.

2) Radiografia AP a soldului:

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal, piciorul rotat intern 15 grade, imaginea
centrata pe capul femural si tubul Rx situat la 100 cm deasupra planului casetei Rx. Daca
radiografia AP a bazinului permite comparatia intre cele 2 solduri, radiografia AP a
soldului protezat are avantajul ca vede direct implantele si osul continator si nu dintr-un
anumit unghi (cu deformarile inerente) asa cum o face radiografia AP a bazinului.
Se recomanda ca radiografia AP a soldului sa se faca imediat postoperator. Ea va fi
radiografia reper. Cu aceasta radiografie vor fi comparate controalele radiografice
periodice ulterioare (de preferinta anuale).

3) Radiografia AP a soldului in sprijin:

Se face cu pacientul in ortostatism, cu sprijin normal pe ambele membre inferioare, deci

si pe membrul inferior protezat. Astfel, coloana lombara isi accentueaza lordoza,
pierzindu-se in medie 20 de grade din anteversia din decubit dorsal. Aceasta radiografie
ajuta la masurarea anteversiei reale (in sarcina) a cupei acetabulare.

4) Radiografia de profil “tip broasca” a soldului (frogleg lateral view):

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal dar cu bazinul rotat aproximativ 30-40 de
grade spre partea soldului protezat, cu coapsa si genunchiul flectate, coapsa abdusa
maxim si rotata extern astfel incit genunchiul sa stea culcat pe masa radiologica (pozitie
de broasca). Raza este directionata vertical, intr-un punct situat spre proteza, dar aproape
de simfiza pubiana. Aceasta incidenta permite vederea din profil a femurului (si cozii),
dar vederea doar din pozitie oblica (30-40 grade) a cupei acetabulare. Are avantajul
simplitatii pozitionarii pacientului si a aparatului radiologic.

Se face imediat postoperator si la controalele periodice postoperatorii.

Atunci cind exista suspiciunea esuarii protezei, pot fi facute si alte radiografii:

5) Radiografia de profil chirurgical a soldului (surgical lateral view):

Se face cu pacientul culcat in decubit dorsal, cu soldul protezat in extensie (membrul

inferior intins pe masa radiologica) si cu soldul contralateral mult flectat. Caseta
radiologica este plasata vertical pe fata laterala a soldului protezat. Raza Rx este
directionata orizontal, dinspre soldul contralateral, cu inclinare caudo-craniana de 20 de
grade si tintita pe plica inghinala. Aceasta incidenta are avantajul ca vede din profil nu
numai femurul (si coada), dar si cupa acetabulara, putind pune in evidenta decimentari
sau osteolize acetabulare care pot scapa pe radiografia de fata sau pe profilul broasca.

6) Radiografia AP de sold in incarcare:

Urmareste sa puna in evidenta infundarea cozii.

7) Radiografia AP de sold in atirnare:

Se face cu pacientul in ortostatism, cu sprijin doar pe membrul inferior contralateral si cu

membrul inferior protezat in atirnare. De obicei se face odata cu radiografia in incarcare
pentru evidentierea infundarii si a miscarii de tip piston.
[modificare] Radiologia componentei femurale
cimentate
Pentru aprecierea radiologica a cimentarii componentei femurale se foloseste clasificarea
propusa in 1995 de MULROY si BARRAK:

- gradul A: canalul medular este complet umplut cu ciment (periferia alba)

- gradul B: la interfata ciment-os exista o usoara radiotransparenta

- gradul C: la interfata ciment-os radiotransparenta afecteaza >50% din intinderea ei

- gradul D: radiotransparenta afecteaza 100% din intinderea interfetei ciment-os, in orice

proiectie, incluzind si absenta cimentului distal de virful protezei

Liniile radiotransparente: Reprezinta zona radiotransparenta care poate apare fie intre
ciment si cortexul femoral, fie intre ciment si proteza. Radiotransparenta la interfata
ciment-os care apare imediat post-operator este cauzata de :

 in mod fiziologic, la interfata ciment-os se formeaza o membrana de pina la 1-2

mm grosime care poate fi vazuta sau nu radiologic.

 o posibila resorbtie post-operatorie a osului cortical medial, considerata normala.

Ea produce o linie radiotransparenta de 1-2 mm grosime.

 lipsa cimentului in acea zona.

 prezenta in canalul medular a osului spongios care nu a fost scos in totalitate (din
greseala sau pe care chirurgul l-a considerat suficient de solid ca sa sustina
cimentul).

O mantie de ciment mai subtire de 1 mm sau care are defecte de cimentare (bule de aer,
zone de “vid” sau de “hiperpresiune”, lipsa partiala a cimentului, etc.), determina o
esuare prematura a protezei.

[modificare] Uzura protezei

Tehnologia folosita la realizarea componentelor protetice s-a imbunatatit foarte mult.
Daca componentele au fost bine pozitionate si fixate, limitele de supravietuire ale
protezelor moderne sint legate doar de procesul de uzura.

Uzura este pierderea de material, cu generarea de particule de uzura, ce apare datorita

miscarilor dintre 2 suprafete opuse, supuse la incarcare. Uzura unei proteze, fie de sold,
fie de genunchi, depinde de numarul de cicluri de frecare la care este supusa si nu de
timpul cit sta in corpul bolnavului. Cind prin procesul de uzura este eliberat un numar
mare de particule de uzura, macrofagele intra intr-o stare de metabolism crescut si
elibereaza substante care produc resorbtia osoasa periprotetica si in consecinta, esuarea
protezei.

Rata de uzura a protezelor difera mult de la un pacient la altul pentru ca si activitatea lor
este foarte diferita. Un individ cu activitate medie, face aproximativ 1 milion de pasi /an.
Cei mai activi ajung la 3,2 milioane cicluri/an. Virstnicii, mai putin activi, fac 0,2-0,5
milioane de cicluri/an. Barbatii mai tineri de 60 de ani merg cu 40% mai mult decit cei de
peste 60 de ani. Barbatii merg cu 28% mai mult decit femeile.

Mecanismele fundamentale ale uzurii sint urmatoarele:

- adeziunea: este legarea suprafetelor protetice cu osul sau cimentul inconjurator, sub
actiunea incarcarii la care sint supuse. Micromiscarile componentelor sint transferate
uneia sau mai multor suprafete, de obicei in zonele cele mai slabe, degradind structura
(tesutul) aderenta componentei protetice respective, cu esuarea ei consecutiva.

- abraziunea: este procesul mecanic prin care frecarea intre 2 structuri cu rezistenta
diferita face ca structura mai dura sa roada din structura mai moale, la nivelul suprafetei
de frecare, cu eliberarea de particule de uzura provenind preponderent din structura mai
moale.

- oboseala materialului: orice material poate realiza doar un anumit numar de cicluri de
incarcare. Cind aceasta capacitate maxima de incarcare este depasita, apare oboseala
materialului, degradarea lui progresiva.

La nivelul unei proteze, actioneaza toate cele 3 mecanisme fundamentale de uzura, nu

toate odata, ci in timpi diferiti, in functie de stressul la care este supusa.

Acestor mecanisme fundamentale de uzura se mai adauga unul: frecarea la nivelul unor
suprafete secundare, cum sint:

 frecarea ocazionala dintre colul femural protetic si marginea componentei

acetabulare, in fenomenul de impingement.

 frecarea la interfata proteza-ciment sau ciment-os, iar in cazul protezelor

necimentate, la interfata proteza-os.

 frecarea dintre suprafata exterioara a cupei de polietilena si cea a cupei metalice.

 frecarea dintre cupa metalica si suruburile ei de fixare.

Particulele care rezulta din frecarile enumerate sint alcatuite din: os, polimetilmetacrilat,
aliajul metalic al protezei, particule rezultate in urma coroziunii metalice, hidroxiapatita.
La rindul lor, aceste particule ajung intre suprafetele primare de frecare (cele dintre
componentele protezei), accentuind uzura la acest nivel.

In cazul unei proteze bine pozitionata, bine fixata si care functioneaza normal,
succesiunea mecanismelor de uzura este urmatoarea:

- uzura polietilenei, prin frecarea normala a capului femural protetic in cupa de

polietilena. Eliberarea continua de particule de polietilena in tesuturile periprotetice,
determina un proces inflamator cronic, cu o oarecare resorbtie osoasa la interfata os-
proteza sau os-ciment. Apare astfel al doilea mecanism de uzura:

- uzura prin micromiscarile dintre implant si os sau dintre implant si ciment si os.
Particulele rezultate din cele doua mecanisme de uzura, duc la aparitia celui de-al treilea
mecanism:

- uzura accelerata dintre cap si cupa de polietilena, prin patrunderea intre suprafetele lor
de frecare a particulelor de uzura osoasa, a cimentului, a polietilenei, metalului si
hidroxiapatitei, cu esuarea protezei.

[modificare] Uzura insertului acetabular de polietilena

Uzura polietilenei depinde de mai multi factori:

- rezistenta la uzura a materialului: CHARNLEY a folosit initial polietilena cu densitate

inalta. Azi se foloseste polietilena imbunatatita, cu densitate ultra inalta. Ea rezista mai
bine la frecare, lovire si deformare.

Un factor important de rezistenta la uzura este conformatia suprafetelor de sprijin, astfel

incit congruenta dintre suprafata de frecare a cupei si cea a capului protetic sa fie
perfecta. De aceea, trebuie recurs cit mai rar la folosirea protezelor hibride.

- gradul de incarcare la care este supusa

- lubrifierea

- amploarea miscarilor

- pozitia de implantare

- metoda de sterilizare: temperatura inalta altereaza caracteristicile polietilenei,

accentuind ritmul uzurii. De acest factor trebuie tinut cont la sterilizarea si resterilizarea
componentelor din polietilena. De aceea, nu vor fi folosite niciodata procedee termice (si
nici chimice) ci doar sterilizarea prin etilen-oxid, dar mai ales iradierea gamma:

sterilizarea cu etilen-oxid a fost si ea aproape abandonata pentru ca initiaza un proces

oxidativ de lunga durata, proces care are un impact negativ asupra proprietatilor
mecanice ale polietilenei si, in plus, face ca aceasta sa elibereze radicali liberi, periculosi
pentru organism (actiune cancerigena).

sterilizarea prin iradiere gamma produce noi legaturi carbon-carbon intre moleculele
polietilenei, crescind astfel rezistenta la uzura a polimerului.

- grosimea cupei de polietilena: se recomanda ca ea sa fie > 6 mm. Pe masura ce uzura

avanseaza, capul protetic patrunde tot mai mult in cupa de polietilena, cu riscul aparitiei
impingement-ului intre colul protetic si marginea cupei si cu riscul ruperii peretelui ei
subtiat.

Cele mai multe particule de uzura din polietilena au dimensiunea medie de 1 micron. Ele
sint in numar foarte mare, chiar si in cazul protezelor bine pozitionate si cu functionare
normala. Sint produse in procesul de microabraziune. In cazul protezelor perfect
functionale, cu un cap protetic neted, dimensiunea particulelor este < 1 micron. Invers in
cazul cupelor de polietilena uzate si a capetelor protetice distruse si aspre.

Uzura liniara a polietilenei: indica ritmul cu care se subtiaza polietilena in oricare punct
de pe suprafata ei. Rata anuala de uzura a polietilenei cupei variaza intre 0,01 mm si 0,56
mm, cu o medie de 0,15 mm/an. Dar aceasta rata de uzura se micsoreaza cu timpul, astfel
incit dupa 9 ani de la artroplastie ea ajunge la doar 0,10 mm/an. Uzura este mai mare la
pacientii grasi si la cei care fac multe miscari (sport, efort profesional).

Capetele protetice de 22 mm diametru dau o uzura liniara mai mare decit capetele de 28
mm si de 32 mm.

Uzura volumetrica a polietilenei: ea este data de marimea suprafetei de frecare a cupei de

polietilena, deci de marimea capului femural protetic folosit. Rata uzurii volumetrice
creste cu 7% pentru fiecare milimetru in plus la diametrul capului. Cea mai mica uzura
volumetrica a polietilenei o dau capetele de 22 mm diametru. In schimb ele produc cea
mai mare uzura liniara. Invers, capetele de 32 mm diametru dau cea mai mare uzura
volumetrica (de 8-10 ori mai mare comparativ cu cea produsa de capetele de 28 mm), dar
cea mai mica uzura liniara. Cel mai bun compromis din puctul de vedere al uzurii
polietilenei il asigura capetele de 26 si 28 mm diametrul.

Uzura volumetrica influenteaza direct resorbtia osoasa periprotetica. Resorbtia este cu atit
mai mare cu cit numarul de particule polietilenice de uzura din lichidul articular este mai
mare. S-a calculat ca in cazul unui cap femural protetic de 28 mm diametrul, cu o rata de
uzura liniara anuala normala (0,1 mm) si care produce particule de uzura cu diametrul
mediu de 0,5 mm, se produc la fiecare pas aproximativ 500000 de particule. La 1 milion
de pasi anual, se produc 500 de miliarde de particule de polietilena.

Examinarea radiologica a uzurii polietilenei: se face pe radiografii AP ale soldului

protezat, in incarcare, facute anual, unde este masurata si comparata grosimea cupei de
polietilena pe radiografia recenta cu cea de pe radiografiile precedente si de pe
radiografia facuta imediat post-operator. Pe radiografii poate fi apreciata o uzura liniara >
1,1 mm.

Uzura mare a polietilenei se asociaza cu osteoliza, care este mai frecvent intilnita in cazul
componentelor acetabulare necimentate. In timp ce cimentul realizeaza o bariera intre os
si debriurile de uzura ale polietilenei, astfel incit osteoliza incepe doar la circumferinta
cupei de ciment, componenta acetabulara necimentata permite contactul intre os si
debriurile polietilenice atit la circum-ferinta cupei, cit si prin gaurile de fixare a
suruburilor. Mai mult, cupa de polietilena este mai subtire in cazul componentelor
acetabulare necimentate comparativ cu cele cimentate.

Asprimea suprafetei capului protetic: s-a observat cu ocazia reviziilor PTS, ca si

suprafata capului femural protetic sufera distrugeri care o fac mai aspra. Astfel, la 19 ani
post-artroplastie, aproximativ 89% din capetele de crom-cobalt erau deja mai aspre, pe o
suprafata de 1-20 mm patrati. Aceasta face ca ritmul de uzura a cupei de polietilena sa fie
mult crescut.

In functie de aliajul din care sint facute, rezistenta la uzura a capetelor protetice scade de
la cele din ceramica (cele mai rezistente), la cele din otel, urmate de cele din aliaj de
crom-cobalt, cele mai putin rezistente fiind capetele din titan.

[modificare] Pirderea de os periprotetic

Pierderea de os periprotetic apare ca rezultat a intricarii a doua mecanisme:

- reducerea stress-ului de incarcare a osului

- reactia inflamatorie declansata de prezenta particulelor de uzura

Relativa miscare dintre implant si os produce pierderea de os atit prin mecanism mecanic,
cit si prin mecanism biologic. Particulele de uzura declanseaza un raspuns macrofagic pe
masura, cu formarea unor celule gigantice multinucleate ce contin particulele fagocitate.
Dar si osteoblastii si fibroblastii pot raspunde la prezenta particulelor de uzura, alterind
formarea de os si de tesuturi de conexiune. Desi sint prezente si limfocitele, nu se
cunoaste inca ce rol joaca in reactia inflamatorie.

Pierderea de os periprotetic este realizata in special de catre osteoclaste, dar s-a dovedit
ca o buna parte din resorbtia osoasa se datoreaza direct macrofagelor si celulelor gigant,
prin citokinele, interleukinele si prostaglandinele pe care le elibereaza.

Cercetatorii au constatat ca intre articulatie si suprafata endostala a acetabulului si a

femurului se creaza o comunicare prin care trec, dinspre articulatie spre os particule
rezultate din uzura protezei, din metal, ciment si polietilena. Prezenta acestor particule
determina aparitia macrofagelor, apoi aglomerarea lor si producerea de leziuni de
osteoliza periprotetica. Procesul debuteaza la 2 saptamini dupa protezare si se amplifica
continuu. Comunicarea poate fi vazuta pe artrografia de sold unde substanta de contrast
injectata intra-articular opacifiaza si zona de osteoliza periprotetica.

Capacitatea de resorbtie osoasa a macrofagelor depinde de dimensiunea si compozitia

particulelor libere provenite din uzura protezei. In cazul polietilenei, capacitatea de
fagocitare a macrofagelor se face pentru particule cu diametrul cuprins intre 0,2-7
microni. S-a constatat ca particulele mai mici de 0,2 microni nu determina reactie
macrofagica si deci nici inflamatie mare. De aici si o prima speranta, aceea ca protezele
metal-metal, ce genereaza prin uzura doar particule foarte mici, ar putea reprezenta
viitorul protezarii articulare.

[modificare] Degradarea cimentului

Fortele compresive, rotationale si de tractiune actioneaza asupra cimentului si duc cu
timpul la diminuarea elasticitatii sale si la o “stringere” continua a masei sale. In cimentul
“strins”, compactat, apar fracturi mici care evolueaza ulterior spre goluri mai mari in
interiorul cimentului.

In cazul cimentarii dupa tehnica de prima generatie (cu mina, fara presiune) si atunci cind
coada a fost pozitionata in varus, examenul radiologic poate sa evidentieze esuarea
componentei femurale (frecvent insotita de durere) dupa 6-12 luni de la protezare.

In primele 6 luni dupa artroplastie, la nivelul interfetei os-ciment se formeaza o

membrana de tesut fibros, chiar cu unele mici zone de fibrocartilaj. Ea apare radiologic
sub forma unei linii radiotransparente, care are in mod normal o grosime < 2 mm. In
exteriorul membranei fibroase se formeaza adesea un strat osos dens, subtire, vizibil
radiologic sub forma unei linii albe subtiri, situata imediat la marginea exterioara a liniei
radiotransparente, cu un efect de halou. Aceasta condensare osoasa apare intr-o zona sau
in mai multe zone in jurul masei de ciment.

Fracturarea cimentului se produce in special in apropierea virfului cozii. Tot aici se

formeaza arii chistice mari in cimentul degradat.

Fragmentarea cimentului a fost observata mai mult in partea supero-mediala a cozii si

spre colul femural. Fragmentele de ciment pot produce reactii tisulare locale care duc si
la distrugerea osului cortexului medial.

Daca pe suprafata endostala a interfetei os-ciment apare o zona de transparenta neregulat

denivelata, ea sugereaza o infectie.

Degradarea cimentului poate sa evolueze chiar spre migrarea distal a masei de ciment
(infundare). Migrarea inseamna esuarea componentei femurale. Ea se evidentiaza prin
raportarea marginii proximale a cimentului la marginea osoasa sectionata prin osteotomia
de rezectie a colului si capului femural.
Degradarea cimentului se mai vede si sub forma unor arii mai putin dense in masa
cimentului.

[modificare] Artroplastia dupa infectiile soldului

Desi in USA se fac anual aproximativ 200000 de PTS primare, doar citeva sute se pun
dupa o infectie a soldului sau a femurului proximal.

Trebuie intotdeauna avut in vedere ca o osteomielita poate sa recidiveze si dupa citeva

zeci de ani de liniste.

Tipurile de infectie ale soldului:

- osteomielita: in 90% din cazuri agentul cauzal a ramas stafilococul auriu.

Sub tratament antibiotic modern, recidivele dupa osteomielita apar: 60% in primele 6
luni, 18% intre 6-12 luni, 14% intre 1-5 ani si doar 8% dupa mai mult de 5 ani.

In 50% din cazuri s-a produs doar un singur episod de recurenta.

- artrita septica: ca si in cazul osteomielitei, tot stafilococul auriu este agentul cauzal cel
mai frecvent implicat. Stafilococul auriu da 77% din artritele septice ale soldului, urmat
de germenii gram negativi (16%) si streptococi (4%).

Daca la adult si la adolescent tabloul clinic este sugestiv pentru artrita septica, la copilul
mic diagnosticul este dificil si intirziat.

Particular pentru artrita septica a soldului, spre deosebire de artrita septica a altor
articulatii este invaliditatea pe care o lasa.

- TBC osoasa si articulara: in USA sint inregistrate in fiecare an 400 de cazuri de TBC
scheletal. Dintre acestea, 13% sint localizari la nivelul soldului. Dar si in USA, ca de
altfel in toata lumea, frecventa afectiunilor TBC ale soldului este in crestere.

In prezent, destul de multe artrite TBC au un aspect radiologic asemanator artritelor

septice, cu o reactie periostala accentuata, scleroza si formarea unui sechestru. Principalul
aspect radiologic distinctiv intre infectia TBC si infectia piogena este distrugerea osoasa
marcata, pina intr-atit incit poate determina suspicionarea unui neoplasm distructiv, in
cazul TBC-ului.

De aceea, in toate cazurile de distrugere semnificativa a soldului, in diagnosticul

diferential, nu va fi uitat TBC-ul osteo-articular.

- artrita fungica: artrita fungica a soldului difera de artrita septica si de cea TBC prin
leziunile articulare mai putin distructive. Infectia spontana a soldului (normal) este
produsa de obicei de fungi necandidozici. Artrita fungica candidozica se asociaza cu
terapia intravenoasa, abuzul de imunosupresoare, imunodepresia data de boli asociate si
inocularea directa.

Excluderea unei infectii active: inainte de artroplastie trebuie sa ne asiguram ca o

infectie a soldului (si un alt focar in organism) este exclusa. Pentru aceasta ne bazam pe
urmatoarele criterii:

1) clinic: o durere de sold rapid crescatoare la un bolnav cu antecedente infectioase ale

soldului respectiv, va atrage atentia asupra unei recidive, mai ales atunci cind pacientul a
avut o tuberculoza.

2) laborator:

- numar de leucocite: nu este edificator. El poate fi normal chiar la pacienti cu infectie

activa de sold.

- VSH: atunci cind este crescut > 30 mm/1 ora indica o infectie activa de sold cu o
aproximare de 60%.

- proteina C reactiva: este un marker important pentru detectarea unei infectii active a
soldului, dar niciodata ca investigatie unica.

Un diagnostic de acuratete care sa excluda o infectie activa de sold (chiar subclinica) si o

alta infectie asociata se bazeaza pe un VSH normal/1 ora si pe o proteina C reactiva
normala. O infectie activa este indicata de un VSH > 30mm/1 ora si de o proteina C
reactiva > 10mg/l.

3) examenul radiologic: adesea da nastere la confuzie. Initial, infectia este mai intinsa
decit ne face imaginea radiologica sa credem. Apoi distrugerea osoasa progreseaza
radiologic. Osteomielita cronica se manifesta ca o scleroza cu osteoporoza adiacenta,
subtierea fuziforma a cortexului sau chiar o subtiere intinsa a lui, dar este foarte greu de
deosebit o infectie activa de sechelele infectiei.

Coxartroza secundara unei artrite septice vindecate evolueaza (radiologic) lent spre
scleroza subcondrala si osteofite marginale. Atunci cind infectia este reactivata, se
produce brusc o deteriorare a starii clinice cu distrugere osoasa rapida, adesea insotita de
o osteopenie locala.

4) CT: arata modificarile osoase chiar mai bine decit radiografia (microabcesele pot fi
evidentiate pe CT dar nu si radiologic), dar importante sint mai ales modificarile
tesuturilor moi adiacente, cum sint edemul si formarea de abcese, care indica o infectie
activa.

5) RMN: osteomielita activa tipica apare intunecata pe imaginile T1 si stralucitoare pe

imaginile T2. In formele cronice de osteomielita, semnalul stralucitor medular din T2
devine mai eterogen. RMN poate diagnostica prezenta unei infectii active cu o siguranta
de aproximativ 90%, chiar mai mult in cazul pacientilor cu antecedente de osteomielita
cronica.

6) scintigrafia: din nefericire ea nu este specifica infectiei, pentru ca evidentiaza doar

inflamatia, ca raspuns la infectia osului (scintigrafia cu technetium 99). O scintigrafie
negativa este importanta pentru ca exclude o infectie activa. Dar una pozitiva nu este de
prea mare ajutor, daca se foloseste technetium 99. In schimb, o scintigrafie cu citrat de
gallium are o specificitate mai mare pentru infectia activa.

PTS primara dupa infectia soldului este, alaturi de rezectia artroplastica GIRDLESTONE
si artrodeza, o optiune de tratament a soldului dureros degenerativ dupa o infectie.

Rezultatele functionale dupa artroplastia post-infectie nu par sa fie la fel de bune ca in

cazul artroplastiei pe un sold fara infectie, ceea ce reflecta severitatea bolii preexistente a
soldului. S-a obtinut o ameliorare semnificativa a durerii dar o imbunatatire modesta a
mobilitatii acestuia (flexia s-a ameliorat in medie cu doar 40 de grade).

La 5 ani post-artroplastie, radiotransparenta in jurul cupei a fost intilnita la 14% din

cazuri, iar in jurul cozii femurale – la 16%, rezultate comparabile cu cele ale artroplastiei
pe un sold fara infectii anterioare.

SCHMALZRIED, pe un lot de 3051 de artroplastii de sold, a constatat ca rata infectiei

dupa artroplastia pe un sold anterior infectat a fost semnificativ mai mare (8,2% din
cazuri) comparativ cu artroplastia pe un sold fara infectie anterioara (0,7%).

Dificultatea tehnica a artroplastiei depinde de gradul de contractura a tesuturilor moi si de

marimea pierderii osoase. Cind stocul osos a fost afectat sever sint necesare componente
speciale, tehnici modificate si grefare osoasa.

Prima decizie ce trebuie luata este aceea a reconstructiei intr-un timp sau in doi timpi: in
primul timp sa se faca debridarea si rezectia osoasa pentru artroplastie, cu lasarea pe loc a
unui antibiotic-depozit (de preferat, proteza PROSTALAC – o proteza din ciment
impregnat cu antibiotic care indeplineste si rolul de spacer), iar in timpul doi – protezarea
definitiva. Daca putem exclude infectia activa, este recomandabil sa se opteze pentru
artroplastia intr–un timp. Daca nu putem exclude infectia activa, va fi aleasa artroplastia
in doi timpi.

A doua decizie: daca implantul definitiv sa fie cimentat sau necimentat. Rezultatele post-
operatorii par sa incline in favoarea protezei cimentate (cu ciment cu antibiotice).
Infectiile dupa protezarea cimentata au fost intilnite la 7% din cazuri, iar dupa protezarea
necimentata – la 11%.

[modificare] Spatiul articular periprotetic

S-a observat ca tesutul capsular al capsulei ce se formeaza in jurul articulatiei protetice
permite transportul particulelor de uzura a protezei spre vasele limfatice, permitind
distributia sistemica a acestor particule. Daca capacitatea de eliminare a particulelor de
uzura prin acest mecanism este depasita, particulele se acumuleaza intraarticular.
Acumularea locala de particule de uzura determina reactia inflamatoare si deci resorbtia
osoasa periprotetica. Procesul este direct proportional cu cantitatea de particule de uzura.
La rindul ei, reactia inflamatoare cronica determina cu timpul fibrozarea si scaderea
permeabilitatii capsulei articulare (care se ingroasa semnificativ) si deci contribuie si ea
la cresterea presiunii lichidului articular.

In lichidul articular, in afara particulelor de uzura, mai exista factori solubili, capabili sa
favorizeze direct sau indirect resorbtia osoasa. Acesti factori sint: prostaglandine,
interleukine si metaloproteinaze. Un nivel ridicat al acestor factori poate juca un rol
central in rapiditatea evolutiei distrugerilor osoase periprotetice.