REFERATE GENERALE

APLICAII CLINICE ALE CRIOTERAPIEI N DERMATOLOGIE

ANCA PURCARU Braov

Rezumat
Crioterapia poate fi folosit cu rezultate excelente pentru tratamentul unei mari varieti de leziuni cutanate benigne i cancere cutanate. Crioterapia cutanat este practicat de dermatologii de pretutindeni. De aceea este important ca medicii care o practic s neleag toate aspectele tiinifice ale acestei modaliti de tratament i s aib o experien clinic solid. O multitudine de leziuni cutanate benigne i multe tumori ale pielii se pot trata prin crioterapie n anumite condiii. Este foarte important s recunoatem leziunile i s ne dm seama c vindecarea nu este ntotdeauna o certitudine, iar nghearea repetat sau agresiv a leziunilor rezistente ar trebui evitat. Cuvinte cheie: crioterapie, leziune, piele.

Summary
Cryosurgery can be used with excellent results in the treatment of a variety of benign skin lesions and certain skin cancers. Cutaneous cryosurgery is practiced by many dermatologists all over the world. It is vital that all operators have an understanding of the scientific aspects of this treatment modality and have solid clinical experience. Many benign cutaneous diseases and many tumours are suitable for cryosurgery in some situations but not others. It is very important to recognize the lesions and to realize that cure is not certain and repeated or aggressive freezing of resistant lesions should be avoid. Key words: cryotherapy, lesion, skin.

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188

Milioane de oameni sunt afectai anual de o mare varietate de afeciuni cutanate i cutaneomucoase pentru care crioterapia poate fi un tratament eficient. O mulime de leziuni benigne se dezvolt la copii, adolesceni i aduli. n plus dermatoze premaligne i tumori maligne apar odat cu naintarea n vrst, multe n legtur cu expunerea la soare. Leziuni unice sau multiple localizate oriunde pe corp pot fi eradicate prin criochirurgie [1]. LEZIUNI CUTANATE BENIGNE Criochirurgia este cea mai rapid i eficient metod de tratament pentru leziunile cutanate benigne [2] putnd fi considerat tratamentul de

elecie al verucilor virale i al keratozelor seboreice, caracterizat printr-o rat nalt de vindecare i morbiditate sczut [3]. Pentru keratozele seboreice succesul este realmente garantat. n cazul verucilor virale este nelept s fim optimiti cu precauie deoarece uneori leziuni aproape inobservabile se pot dovedi foarte rezistente la tratament. Este important s nelegem c vindecarea nu este sigur i de aceea nghearea agresiv a leziunilor rezistente ar trebui evitat. Majoritatea leziunilor verucoase epidermice sunt uor de recunoscut i accesibile criochirurgiei. Cnd diagnosticul nu este cert, trebuie s efectum o biopsie. S nu uitm c grosimea

* Ambulatoriul de specialitate al Spitalului Militar de Urgen Regina Maria Braov.

179

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188

poate fi o caracteristic a tumorilor premaligne i maligne [4]. Vor fi trecute n revist cele mai obinuite tumori benigne cu care se ntlnesc medicii i care se preteaz pentru crioterapie [5]. Criochirurgia s-ar putea s nu fie tratamentul de elecie n fiecare caz, putnd exista mai multe modaliti de tratament. Un medic cu experien poate utiliza ns azotul lichid la nevoie pentru toate aceste tipuri de leziuni [6]. Keratina este un excelent izolator i de aceea cnd avem de-a face cu leziuni groase este dificil s obinem temperaturi sub zero la baza lor. Keratina poate fi ndeprtat cu ajutorul unei chiurete sau a unui bisturiu naintea ngherii. Unele veruci virale n funcie de subtipul de papiloma virus uman care le produce, au o component mai profund i considerabil mai voluminoas i de aceea reuita tratamentului este acompaniat de distrucie tisular. Dup nghearea scurt i superficial la anumite persoane apar bule, n timp ce altele pot tolera o ngheare prelungit sau mai adnc doar cu un edem minim. De aceea este prudent s nghem cu precauie la prima vizit i s nregistrm cu exactitate n fia pacientului durata ngherii. O ngheare potrivit pentru prima vizit ar fi un singur ciclu nghe-dezghe cu durata de 5 secunde. Verucile virale Sunt frecvente i afecteaz ntre 5 i 10% din copiii de orice vrst. Vrful incidenei este n primii ani ai adolescenei. Cteva subtipuri de papiloma virusuri umane produc mai multe varieti morfologice de veruci [7]. Aproximativ 65% dintre veruci dispar spontan n circa 2 ani. Acest procent este probabil mai mare pentru verucile plantare, mai ales la copii. Verucile vulgare Pot apare oriunde, dar mai ales pe fa, mini i genunchi [8]. De obicei diagnosticul este cert att pentru medic ct i pentru pacient. Verucile plane Pot rezista ani aducnd prejudicii cosmetice. Numrul mare de leziuni i riscul modificrilor pigmentare pot fora medicul s evite nghearea. Verucile plantare Pot fi dureroase, mai ales dac keratina proemin. Cnd sunt tiate se observ o

sngerare capilar. anurile epidermice nu traverseaz veruca i acest lucru ne ajut s le difereniem de durioane. Verucile n mozaic sunt leziuni mici, multiple, superficiale, individuale sau organizate n plci uneori de civa centimetri n diametru. Verucile digitiforme sau filiforme Au aspect digitiform sau de frunz de palmier, mai frecvente la brbai pe fa, gt i scalp. Verucile ano-genitale. Vegetaiile veneriene. Condiloamele acuminate n general pacientul cu veruci ano-genitale i contacii si sexuali trebuie investigai i pentru alte boli cu transmitere sexual [9]. Criochirurgia este dureroas i la copii este potrivit aplicarea local a unei creme anestezice (EMLA) cu 1-2 ore naintea tratamentului. Keratina este un izolator att de bun nct nghearea leziunilor pronunat hiperkeratozice este puin eficient. De aceea keratina trebuie ndeprtat naintea ngherii, iar dup o sptmn sau dou de la ngheare cnd eritemul i tumefacia diminu, pacientul va folosi n fiecare sear o plcu abraziv pentru decaparea leziunii nainte de aplicarea unei pelicule keratolitice pentru veruci. Este nelept s lucrm conservativ i s notm timpul de ngheare la fiecare edin. Dac la urmtoarea vizit observm o reacie minim, timpul de ngheare poate fi crescut n consecin. Tehnica pulverizrii cu ajutorul criosprayului este foarte convenabil. Trebuie obinut un halou de 1 mm de piele normal ngheat n jurul verucii. Verucile multiple pot fi tratate foarte rapid n acest mod. Dac este necesar, nghearea strict numai a leziunii poate fi realizat prin pulverizare printr-un otoscop sau con din neopren plasat pe veruc. Dac utilizm tehnica aplicatorului de bumbac, acesta va avea dimensiuni uor mai mici dect veruca. Este nmuiat n azot lichid i aplicat ferm i vertical pe veruc. Este acceptat formarea unui halou de 1 mm de piele normal ngheat n jurul leziunii. Acest lucru necesit 2-3 sec. pentru o veruc mic i pn la 30 sec. pentru una mare. Odat format sfera de ghea, la primul tratament ar trebui meninut aproximativ 5 sec.

180

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188

Timpul necesar ngherii unei veruci plantare este de obicei de 10-30 sec. ns este mult mai dificil de evaluat deoarece leziunea nu este elevat, iar regula haloului de 1 mm este mai puin sigur. Verucile filiforme necesit o abordare diferit. Este uneori dificil s poziionm pacientul atunci cnd veruca de sub brbie este situat deasupra sursei de azot. Aplicatoarele de bumbac nu sunt foarte practice n aceast situaie, dar pulverizarea poate fi ndreptat direct pe leziune. Pentru anumite modele de criospray este disponibil un adaptor unghiular pentru pulverizare pentru a direciona jetul n sus. Piesele conice tip otoscop sunt disponibile n diverse mrimi i pot fi utile pentru acurateea direcionrii jetului de azot lichid. Este esenial ndeprtarea oricrui inel naintea ngherii unei leziuni de pe deget deoarece criochirurgia determin tumefacie local, iar purtarea inelului poate deveni imposibil. Succesul maxim este obinut prin tratarea verucilor la un interval de aproximativ 2-3 sptmni. Intervalele de tratament mai mari de 6 sptmni reduc rata de vindecare i tratnd mai frecvent putem s nu lsm timp inflamaiei s se liniteasc. Este nelept s impunem vizite regulate i s sftuim pacientul s foloseasc ntre vizite o pelicul keratolitic pentru veruci. n acest mod aproape 85% dintre veruci pot fi vindecate n 12 sptmni. Tehnica utilizat pentru tratamentul verucilor ano-genitale este aceeai ca i pentru celelalte veruci cu alte localizri, dar cele mai bune rezultate se obin cnd se aplic suplimentar i podofilina topic. Din pcate rata insucceselor i a recderilor este mare. Papiloamele virale Localizate frecvent pe gt i n axile sunt moi, sesile sau pediculate, de culoarea pielii. Se trateaz direct prin pulverizare sau cu ajutorul aplicatorului de bumbac prin ngheare timp de 510 sec. O alt metod este s nmoi o pens 20 sec. n azot lichid i apoi s strngi baza leziunii ntre braele pensei pentru 10 sec. Molluscum contagiosum Cei mai afectai sunt copiii, n particular cei cu eczem atopic. Numrul de leziuni prezente variaz de la una sau dou la cteva sute i pot

persista luni i ani [9]. Tehnica criochirurgical este folosit rareori la copiii sub 6 ani fr aplicarea prealabil a unei creme anestezice EMLA cu 2 ore naintea tratamentului. Se pot folosi att aplicatorul de bumbac ct i tehnica pulverizrii. Azotul lichid se aplic cteva secunde pe suprafaa leziunii pn cnd aceasta devine alb. Centrul ombilicat caracteristic leziunii de molluscum se ridic. Nu este necesar s nghem leziunea pn cnd apare haloul de 1 mm n pielea normal din jur. n zilele urmtoare poate apare o tumefacie urmat de o contracie nsoit de prbuirea leziunii papuloase. Suprainfecia bacterian nu este neobinuit i de aceea este necesar prescrierea unui antibiotic topic. Verucile seboreice (keratozele seboreice) Sunt tumori benigne obinuite la caucazieni i sunt acceptate ca modificri normale ale mbtrnirii pielii. Dei mai frecvente dup vrsta de 50 ani, pot fi observate chiar i n decada a treia de via. Pot fi unice, dar de cele mai multe ori sunt multiple i uneori au caracter familial [2]. Caracteristicile clinice sunt variate. Aspectul cel mai frecvent este de plac maro cu suprafaa rugoas, frmicioas, aparent lipit pe suprafaa pielii. Poate semna cu o stafid. Varieti speciale: plate, pedunculate, infectate. Keratozele sunt uor de tratat fiind leziuni superficiale, iar rana restant dup criochirurgie se va acoperi cu epiderm nou n 7-10 zile. Pentru keratozele standard, groase de civa mm sau pentru varietile pedunculate, azotul lichid realizeaz cu ajutorul aplicatorului de bumbac sau prin pulverizare nghearea punctiform a leziunilor i un halou de ghea care se extinde n pielea normal din jur aproximativ 1 mm. Dac tratm leziuni mari (peste 1,5 cm) se poate folosi tehnica pulverizrii prin pensulare. Orificiul pulverizatorului este deplasat lent pe suprafaa leziunii avnd ca efect o distribuie egal a ngheului. Prin exerciiu, este posibil s dobndim o tehnic acceptabil pentru ndeprtarea cu succes a majoritii verucilor seboreice fr afectare excesiv de esut normal. n cazul keratozelor mari, proeminente pentru care azotul lichid nu este potrivit deoarece keratina este un izolator foarte bun att chiuretarea lor ct i excizia prin radere cu

181

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188

anestezie local confer rezultate foarte bune, furniznd i material histologic. Chistele de acnee Regimurile antibiotice moderne i administrarea acidului 13-cis-retinoic oral au redus necesitatea acestui tip de tratament, totui, chistele superficiale, mici rspund la o ngheare prin pulverizare de 10-20 sec. (n funcie de mrimea chistelor [10]. Milium Chistele epidermice mici cu diametrul de aproximativ 1 mm, se pot trata prin ngheare ntr-un singur ciclu nghe-dezghe de 5-10 sec. Leziunile vasculare Leziunile vasculare mici cum ar fi spider naevi i petele Campbell de Morgan rspund la criochirurgie. Cea mai eficient ngheare se realizeaz cu ajutorul criosondei care ne permite aplicarea unei anumite presiuni pentru a goli angiomul i pentru a nghea peretele posterior al malformaiei vasculare. Timpul necesar ngherii nu trebuie s fie mai mare de 10 sec. chiar pentru leziunile mai mari (angioame tuberoase, plane). Se preteaz bine la crioterapie: angioamele profunde, cavernos i subcutanat care necesit dou cicluri de ngheare de 30 sec. cu margini de 1 mm n jur, angiomul senil localizat frecvent la btrni pe buza inferioar care necesit un singur ciclu nghe-dezghe de 10 sec. i o margine de 1 mm n jur, precum i leziunile din angiosarcomul Kaposi asociat sau nu bolii SIDA care necesit dou cicluri de ngheare de 30 sec. la interval de 4 sptmni i cu margini de 3 mm n jur. Criochirurgical se mai pot trata i alte leziuni vasculare: limfangiomul superficial, angiokeratomul, venectaziile [11, 12]. n funcie de profunzimea leziunii tratate putem anticipa formarea cicatricilor. Chondrodermatita nodular a helixului urechii Dei cel mai utilizat tratament este excizia, rspunde i la nghearea cu azot lichid. Chistul mixoid digital Pentru a fibroza peretele chistului mioxid digital este necesar criochirurgia agresiv. Dup neparea chistului i exprimarea coninutului su se pulverizeaz azot lichid minim 20 sec. sau se introduce o criosond mic de 2 mm n cavitate

pn cnd leziunea va fi complet ngheat. Dac acest lucru se dovedete nesatisfctor, vor fi necesare dou cicluri de ngheare de cte 30 sec. separate de un interval de dezgheare de 5 min. Se va produce nghearea pereilor tumorii din derm, epidermul rmnnd neafectat. Aceast tehnic provoac leziuni tisulare considerabile i de aceea trebuie practicat de un medic experimentat [8]. Granulomul inelar Leziunile mici pot dispare dup 10-20 sec. de ngheare, dar rata succesului nu este mai mare de 50%, recidivnd frecvent. Dermatofibromul (histiocitomul) Dac diagnosticul nu este cert, nodulul trebuie excizat. Dac nu sunt dubii, poate fi lsat pe loc, excizat sau ngheat cu azot lichid. Criochirurgia este cea mai bun metod pentru leziunile multiple, o ngheare prelungit de 30 sec. folosind metoda pulverizrii, mbuntete aspectul lor n peste 90% din cazuri. Unghia ncarnat Cnd esutul de granulaie abund la nivelul unei unghii ncarnate secundar infectat sau epitelizat, criochirurgia poate fi folositoare. Utiliznd un pulverizator, o ngheare unic de 30 sec. este suficient. Keloidul Este nelept s ncercm s tratm doar leziunile mici. Trebuie s nghem leziunea pn apare haloul de 1 mm pe pielea din jur i s repetm aplicaia la fiecare 3 sptmni dac este necesar. Keloidele mici ale urechii (dup perforare pentru montarea cerceilor) rspund bine la tratament, dar poate apare hipopigmentare la indivizii cu pielea nchis la culoare [13]. Chistul mucoid labial. Mucocelul de buz Nume alternative: mucocel sau chist mucoid de retenie. Este o leziune localizat frecvent pe buza inferioar, care se prezint ca un chist moale, rou sau albstrui, cu un diametru de aproape 1 cm. Terapia cu criosonde este cea mai potrivit (dup aplicarea unui gel lubrifiant). Se folosete o criosond cu diametrul egal cu al leziunii i de aceeai form, n manier asemntoare tratrii hemangioamelor. Sonda se preseaz pe leziune

182

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188

pentru 10-20 sec. Nu este necesar formarea haloului de ghea perilezional. Este important s atenionm pacientul c aceast manevr i va cauza o inflamaie foarte important i de aceea i se vor administra sistemic corticosteroizi n ziua efecturii procedurii. Siringoamele Sunt tumori anexiale epidermice sau dermice nodulare, mici (1-2 mm), glbui sau brune, uneori translucide, ferme, localizate pe pleoape, care necesit folosirea criosondei ce va produce o ngheare a leziunii i 1 mm n jur. Trichoepiteliomul Este o alt tumor anexial (fr aspect clinic caracteristic), curabil prin criochirurgie. Leziunile benigne hiperpigmentate Melanocitele sunt foarte sensibile la frig i din acest motiv este foarte important s fim siguri de diagnostic [14]. nghearea inadecvat a unui melanom poate conduce iniial la o regresie parial i o reducere a pigmentrii leziunii. n timpul ameliorrii aparente, pot apare metastazele. Sunt cteva forme de hiperpigmentri cum ar fi lentigo simplex, lentigo solar i lentigine care rspund bine la criochirurgie. Melasma necesit o ngheare uoar, uniform, repetat la 4-6 sptmni, cu rezultate cosmetice foarte bune la majoritatea pacienilor. Mai frecvent sunt folosite alte metode de tratament: ageni topici depigmentai, ecrane solare, peelinguri chimice. Lentigo necesit o ngheare de 5-10 sec. repetat la un interval de 4-6 sptmni pn la vindecare. Uneori este suficient o singur edin. Tatuajele Cnd tratm tatuajele, apare o tumefacie considerabil, iar dac tatuajul este plasat peste os, durerea va fi foarte intens dup tratament. Sunt necesare dou cicluri nghe-dezghe de cte 30 sec. Cu toate acestea unii indivizi sunt disperai s scape de stigmatele lor. Alte metode care pot fi luate n considerare ar fi excizia, distrugerea cu laser i coagularea cu infraroii. Hipomelanoza gutat idiopatic Necesit o ngheare de 5 sec. repetat la interval de 4-6 sptmni.

Vitiligo La pacienii cu vitiligo universal, foarte rar poate apare depigmentarea complet. De obicei au una sau mai multe pete normal pigmentate, cel mai frecvent pe zonele malare ale feei i pe faa dorsal a antebraelor. Repigmentarea total nu apare nici chiar dup 150 edine de PUVAterapie singur sau combinat cu alte proceduri medicale sau chirurgicale, existnd posibilitatea recderilor dup ntreruperea tratamentului. Aceti pacieni sunt mai degrab interesai de depigmentarea pielii dect de repigmentarea ei. Crioterapia este o metod cost eficient, necomplicat, uoar i disponibil care poate fi folosit pentru depigmentarea petelor normal pigmentate la pacienii cu vitiligo universal cu rezultate cosmetice excelente i fr cicatrici. Melanocitele i n special cele ale pacienilor cu vitiligo, sunt mai receptive la distrugerea prin frig. Prurigo nodular Nodulii intens pruriginoi din prurigo-ul nodular sunt bine inervai de fine terminaii nervoase. Criochirurgia are rolul de a crea un grad de anestezie i aceast particularitate a fost folosit n tratamentul pruritului anal, pruritului vulvar, fazei pruriginoase a lichenului scleros i atrofic, n lichenul plan forma hipertrofic, n lichenul simplex cronic, precum i n prurigo-ul nodular. Granulomul piogenic (Botriomicomul) Criochirurgia poate fi folosit pentru distrugerea granulomului piogenic primar, dar dac diagnosticul clinic nu este sigur este mai nelept s obinem prob de esut pentru histologie. Leziunile proeminente, nodulare sau pedunculate pot fi rupte n timpul ngherii i trimise pentru analiz histopatologic. Leziunile recurente pot fi distruse prin ngheare utiliznd un singur ciclu nghedezghe de 20-30 sec. Hiperplazia sebacee Vizibil cel mai frecvent n centrul feei sub forma unor mici tumorete glbui, strlucitoare, elastice, emisferice sau turtite, cu diametrul de la 1 mm la 1-2 cm poate apare din copilrie sau la vrstnici. Crioterapia se practic din motive cosmetice.

183

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188

Xantelasmele Depozitele grase dispuse ca plci galbene, proeminente n jurul ochilor, pot fi desfigurante. Deseori este posibil excizia lor sau atingeri pe suprafaa lor cu acid tricloracetic sau alte substane caustice. Azotul lichid poate fi eficient, dar natura lax a pielii din aceste regiuni conduce inevitabil la edeme considerabile pentru urmtoarele 2-3 zile, chiar dup timpi scuri de ngheare. Porokeratozele Porokeratoza actinic superficial diseminat, porokeratoza Mibelli, porokeratoza plantar discret sunt compatibile cu crioterapia. Rozaceea Forma cuperozic necesit o ngheare superficial a regiunilor cutanate cu teleangiectazii prin masaj blnd cu ajutorul aplicatoarelor de bumbac sau prin pulverizare prin pensulare repetat la 2 sptmni [10]. Rinofima necesit dou cicluri nghe-dezghe de cte 30 sec. repetate la interval de 4-6 sptmni pe ntreaga suprafa cutanat a nasului. Alte afeciuni Limfocitomul cutanat [15], hidrosadenita supurativ cronic, nevii epidermici, plcile de psoriazis, sebocistomatoza, nodulii scabioi sunt citate n literatura de specialitate c ar rspunde la crioterapie [3]. LEZIUNI PREMALIGNE n aceast categorie intr leziunile care pot progresa spre malignitate: keratozele actinice (solare), cheilita actinic, boala Bowen, papuloza Bowenoid, leucoplazia, lentigo-ul malign i keratoacantomul. Keratozele solare i boala Bowen sunt afeciuni foarte frecvente care se prezint sub mai multe forme clinice. n general sunt leziuni multiple i de aceea necesit tratament frecvent. Boala Bowen apare mai ales pe membrele inferioare n timp ce keratozele actinice apar mai frecvent pe cap i gt. Leucoplazia poate apare pe buze i mucoasa bucal. Leziunile de pe buze rspund bine la criochirurgie. Leziunile din podeaua cavitii bucale se pot maligniza i atunci necesit o intervenie chirurgical extensiv.

Keratozele solare i carcinomul intraepidermic pot fi confundate cu alte leziuni. Ambele afeciuni pot evolua spre modificri neoplazice precoce, dar subtile morfologic. De cte ori stabilirea diagnosticului este dificil, este important efectuarea examenului histopatologic al leziunii. Dac o leziune malign este tratat din greeal ca o leziune premalign, se va observa imediat o mbuntire a evoluiei, dar tumora va continua s se dezvolte i att pacientul ct i medicul vor avea un fals sentiment de siguran. Cornul cutanat este un caz special deoarece peste 15% din leziuni au o baz malign. De aceea este necesar chiuretarea sau excizia lui i efectuarea examenului histopatologic al bazei leziunii [16, 17]. Pentru tratarea leziunilor premaligne unii practicieni folosesc criosonde. Aceast metod este eficient pe keratozele plate, dar dac suprafaa hiperkeratozic a leziunii este neregulat, nu va fi posibil un contact bun. Gelurile pot mbunti contactul, dar n general se prefer tehnica pulverizrii. n funcie de situaie, chiuretarea excesului hiperkeratozic naintea criocauterizrii este benefic i mbuntete rata vindecrii. Keratozele solare Sunt arii de hiperkeratoz aderent care se dezvolt pe pielea expus la soare, de obicei dup vrsta a doua. Apar mai precoce la populaia cu piele deschis i la cei care locuiesc n zone foarte nsorite pe dosul minilor, antebrae i zona superioar a feei. Keratozele pot aprea de asemenea dup expunerea la radiaii ionizante, cldur radiant, expunerea la gudroane precum i dup ingestia de arsenic anorganic. Aceste keratoze au potenial malign, dar riscul este mic. Chiar dac keratozele nu sunt premaligne, ele sigur se asociaz cu riscul de carcinom bazo sau spinocelular. Marea majoritate a leziunilor nu se malignizeaz niciodat. Pe de alt parte majoritatea carcinoamelor spinocelulare aprute pe pielea expus la soare, sunt precedate probabil de keratoze displazice. Apar adesea ca zone telangiectatice aproape invizibile, cu scuame. Pot avea acest aspect multe luni, cu puine scuame sau deloc. Frecvent, scuamele aderente devin o caracteristic.

184

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188

Crioterapia cu ajutorul aplicatoarelor de bumbac sau prin pulverizare este cea mai potrivit metod de tratament pentru keratozele solare. Metoda ngherii punctiforme este eficient i reproductibil. Exist diferene att de mari ntre leziunile aproape palpabile i keratozele mari, indurate nct este imposibil s elaborm nite ghiduri de tratament. Odat sfera de ghea format, o meninem cel puin 5 sec. Acest timp poate fi prelungit la 15 sec. pentru leziunile proeminente. Unii autori recomand metoda pulverizrii prin pensulare (10-30 sec.) raportnd rezultate excelente. Ochii trebuie protejai cnd pulverizm leziuni perioculare. Deoarece aceste leziuni sunt clinic benigne dar posibil premaligne, n sfera de ghea trebuie inclus o margine de numai 1 mm, de esut aparent sntos, perilezional. Recurenele pot fi rezolvate prin ngheri ulterioare. Dac o keratoz se reface rapid ar fi mai potrivit s o excizm la vizita urmtoare pentru a-i face analiza histopatologic. Cheilita actinic Expunerea intens i prelungit la lumina ultraviolet poate conduce la modificri la nivelul buzei inferioare care ncep cu uscciune i apoi se formeaz plci ngroate gri-albicioase. Urmeaz o inflamaie variabil i crustificare. Trebuie difereniat de lichenul plan, lupusul eritematos i leucoplazia. Cheilita actinic i leucoplazia au potenial malign, dar sunt entiti distincte. Ariile mici de cheilit actinic pot fi tratate criochirurgical folosind acelai program de tratament ca n boala Bowen, dar modificrile extensive pot fi rezistente, necesitnd intervenia chirurgical. Boala Bowen (carcinomul in-situ) Majoritatea leziunilor apar pe pielea deschis la culoare, expus la soare i dup ingestia de arsenic. Totui orice regiune a corpului poate fi afectat. n practic, multe plci de boal Bowen sunt localizate pe membrele inferioare, mai jos de genunchi. Prima modificare este apariia unei mici zone eritemato-scuamoas care se lrgete radial, lent progresiv cu marginea curat, frecvent neregulat i suprafaa acoperit cu o scuam albglbuie. Mai multe leziuni pot apare odat., localizate sau mprtiate. Morfologia unei leziuni individuale poate fi similar cu a unei mici plci de psoriazis. Eritroplazia Queyrat (boala Bowen a mucoaselor): apare pe glandul penisului sau a

epiteliului vulvar ca o zon roie, catifelat care trebuie difereniat de balanita Zoon (cu plasmocite) i de aceea este necesar o biopsie nainte de criochirurgie pentru a exclude o eventual transformare malign. Mai multe metode ofer rate de vindecare satisfctoare. Alegerea celei mai potrivite depinde de mrimea i localizarea plcii precum i de starea general a pacientului. Criochirurgia prin pulverizare este mai eficient dect metoda aplicatorului de bumbac. Este necesar doar un singur ciclu de nghedezghe de 20-30 sec. Trebuie inclus n sfera de ghea un halou de 2 mm de esut sntos n jurul leziunii. Pentru leziunile mici, recente, manevra este simpl. Leziunile mari trebuie mprite n cercuri concentrice, fiecare cerc fiind apoi tratat cu un singur ciclu nghe-dezghe. O zon poate fi tratat i apoi lsat s se vindece pentru cteva sptmni. Aplicat corect, criochirurgia poate fi desemnat tratament de elecie pentru majoritatea cazurilor de boal Bowen. Leziunile intens hiperkeratozice pot fi excizate sau decapate prin chiuretaj naintea crioterapiei. Excizia este de preferat n cazul carcinomului intraepidermic care se extinde deseori n profunzime i nu va fi afectat de o ngheare superficial sau electrochirurgie. De aceea recderea este frecvent, aprnd noi leziuni chiar n mijlocul regiunilor tratate anterior. Boala Bowen este localizat frecvent pe membrele inferioare la persoanele vrstnice, cu preponderen femei, iar criochirurgia agresiv poate conduce rapid la ulcerare, ntrziind vindecarea. Riscul transformrii maligne este foarte mic i de aceea o judecat minuioas ne va ajuta s decidem pe cine i cnd tratm. Majoritatea autorilor sunt mulumii de eficiena azotului lichid n eritroplazia Queyrat. Se recomand un ciclu nghe-dezghe de 30 sec. dup care vindecarea este rapid, cu rezultate funcionale i cosmetice excelente. Displazia vulvar determinat de anumite tipuri de papiloma virusuri umane este relativ rezistent la criochirurgie. Papuloza Bowenoid Leziunile apar pe mucoasa genital i pe pielea din jur, de cele mai multe ori multiple, mai mici de 1 cm, de culoare roie sau brun. Pare s

185

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188

fie asociat cu o infecie HPV i exist un risc mic de transformare ntr-un carcinom scuamos al tractului genital. n general la indivizii imunocompeteni exist un risc mic de transformare malign i vindecarea poate fi spontan, iar la alii, n special la btrni, s-a dovedit a fi o problem dificil [18]. Criochirurgia este eficient n multe cazuri, folosind acelai protocol ca pentru boala Bowen. Lentigo malign Este considerat preinvaziv sau melanom insitu. LEZIUNI MALIGNE Printr-o selecie adecvat a pacienilor i a tumorilor, cu un echipament i o tehnic specifice, criochirurgia este o modalitate terapeutic excelent pentru leziunile cutanate maligne. Alturi de alte metode terapeutice cum ar fi chirurgia convenional, radioterapia i chirurgia Mohs, criochirurgia are avantajele ei speciale, dar i limitele ei [4]. Tipurile de cancere cutanate care se pot trata prin criochirurgie sunt: epiteliomul bazocelular superficial, nodular sau ulcerat, sindromul nevilor bazocelulari i epiteliomul spinocelular mic, bine difereniat, aprut pe keratoz actinic. Azotul lichid care fierbe la 196C este cel mai sigur agent refrigerant care provoac distrucii celulare. Pentru a realiza o distrucie periferic adecvat este necesar nghearea unei margini de minim 3 mm perilezional. Pentru a atinge o adncime adecvat n scopul producerii crionecrozei, sunt necesare dou cicluri nghedezghe de cte 30 sec. efectuate prin metoda ngherii punctiforme, cu un interval mimim de 5 min. ntre ngheri. Medicii pot trata prin criochirurgie: pacienii vrstnici, imobilizai la domiciliul lor, pacienii de orice vrst, dar n special cu risc pentru chirurgie i anestezie general precum i pacieni cu istoric de hepatit viral sau alte boli transmisibile serologic. Ar trebui evitate localizrile care dau cea mai mare rat de recuren: unghiul intern al orbitei, anul naso-labial i leziunile periauriculare. Pentru criochirurgii cu experien, urechea, pleoapa i prile cartilaginoase ale nasului sunt localizri relativ bune pentru efectuarea criochirurgiei deoarece necroza cartilajului,

afectarea esutului conjunctiv i cicatricile vicioase sunt rare. Carcinomul bazocelular Sunt trei tipuri principale: nodular, superficial i morfeic. Dei formele clasice de epiteliom bazocelular sunt cele mai frecvente, nu este neobinuit s ntlnim papule mici, chiste sau cruste care histologic au aspect de carcinom bazocelular [19]. De aceea este important s biopsiem orice leziune persistent, dobndit, la vrstnici. Selecia tumorilor care se preteaz [4]. pentru criochirurgie: Tumori sub 2 cm diametru, cu excepia carcinomului bazocelular superficial multicentric, care se extinde n general foarte rapid. Tumori cu margini bine delimitate. Tumori aprute pe pielea ce acoper cartilaj sau os. Tumori care invadeaz urechea, pleoapa sau osul (evitnd chondronecroza, obstrucia lacrimal i excizia chirurgical mutilant). Tumori infectate. Tumori recurente dup radioterapie. Selecia tumorilor care nu se preteaz [20] pentru criochirurgie: Tumori mai mari de 2 cm diametru. Tumori recurente (cu excepia celor post radioterapie). Tumori cu o rat crescut de recuren. Tumori localizate n anul nazo-labial i n regiunile periauriculare. Tumori ale picioarelor sau ale membrelor inferioare unde timpul de vindecare poate fi prelungit. Tumori diagnosticate histopatologic ca fiind morfeiforme sau sclerotice, metatipice sau de tip mixt. Ar trebui evitate localizrile care dau cea mai mare rat de recuren: unghiul intern al orbitei, anul naso-labial i leziunile periauriculare. pentru criochirurgii cu experien, urechea, pleoapa i prile cartilaginoase ale nasului sunt localizri relativ bune pentru efectuarea criochirurgiei deoarece necroza cartilajului, afectarea esutului conjunctiv i cicatricile vicioase sunt rare.

186

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188

n cazul tratrii unui carcinom bazocelular de tip solid sau chistic, leziunea de tratat este marcat cu o margine de 3 mm pe pielea aparent sntoas (clinic) din jur. Dac marginile leziunii nu sunt bine definite nu este nelept pentru un operator fr experien s continue. Dac leziunea malign este bine circumscris, va fi tratat prin pulverizare de azot lichid fie direct, fie prin intermediul unui con deschis, cu un diametru potrivit, care va fi presat ferm pe linia marcat perilezional. Apoi leziunea va fi ngheat printr-un ciclu dublu nghe-dezghe pentru a atinge o temperatur de cel puin 40C sau pentru a menine ngheat marginea lateral a leziunii pentru 25-30 sec. cu un interval minim de dezgheare de 5 min. Epitelioamele bazocelulare mai mari de 2 cm n diametru ar trebui tratate diviznd leziunea n cercuri care s nu depeasc 2 cm. Fiecare cerc ar trebui tratat separat prin tehnica ngherii punctiforme. Dac vom avea de-a face cu un epiteliom bazocelular morfeiform, care este mai invaziv sau cu unul cu margini slab delimitate, atunci criochirurgia nu va mai fi metoda terapeutic de elecie. Dac din orice motiv vom folosi totui criochirurgia, este esenial s includem o margine de 5-6 mm n jurul tumorii. Carcinomul spinocelular Apare pe pielea deja afectat, cel mai frecvent ca rezultat al expunerii la radiaiile ultraviolete. Pacientul tipic este un brbat vrstnic, iar cele mai frecvente localizri sunt: faa, gtul, dosul minilor i al antebraelor. Leziunea se prezint de obicei ca un nodul ferm, indurat, n cretere, frecvent localizat pe o keratoz actinic preexistent. Carcinomul spinocelular crete mai repede dect cel bazocelular, crete lateral i vertical i poate metastaza n staiile ganglionare limfatice satelite sau la distan [21]. Carcinoamele spinocelulare bine difereniate aprute n legtur cu expunerea la soare necesit un ciclu dublu nghe-dezghe de 30 sec. Utiliznd metoda pulverizrii printr-un con de mrime potrivit cu dimensiunile tumorii sau tehnica ngherii punctiforme pentru a evita ineficiena tratamentului i recderile dup crioterapie. Spre deosebire de epiteliomul bazocelular, carcinomul spinocelular invadeaz mai frecvent esuturile subiacente cum ar fi cartilajul i chiar

dac se obin rate bune de vindecare, criochirurgia ar treui evitat ca terapie de prim intenie. Lentigo malign i melanomul pe lentigo malign Dawber i Wikinson [12] au publicat o serie de observaii pe termen lung privind folosirea tehnicilor de ngheare pentru tratamentul leziunilor de lentigo malign. innd cont de dimensiunile relativ mari ale leziunilor de lentigo malign, frecvent localizate pe fa la vrstnici, decizia asupra alegerii modalitii de tratament depinde de starea general a pacientului i de alte circumstane cum ar fi: uurina accesului i disponibilitatea la tratament [22]. Dei cercetrile criobiologice au confirmat sensibilitatea pe care o au melanocitele normale la ngheare, excizia chirurgical rmne tratamentul corect al melanomului malign [23]. Se studiaz n continuare efectele criochirurgiei att n cazul tumorilor primare ct i n cazul metastazelor cutanate de melanom, dar cercetrile sunt doar experimentale i reprezint un cmp de interes evident pentru criochirurgie.

Concluzie
Crioterapia este folosit n multe situaii ca tratament de prim intenie pentru leziunile benigne certe, mai este utilizat n scop cosmetic precum i n anumite situaii clare pentru tratamentul tumorilor maligne. n mod particular se folosete la pacienii care se afl n tratament anticoagulant, la cei alergici la anestezicile orale, la purttorii de pacemaker-i sau la cei cu fobia acelor. Acesta este motivul pentru care medicul practician trebuie s stabileasc un diagnostic clinic ferm i s aleag raional criochirurgia ca modalitate terapeutic.
Intrat n redacie: 11 august 2008

Bibliografie
1. American medical Association. Current procedural terminology: CPT 2002. Standard ed. Chicago: American Medical Association, 2001: 48, 56, 144, 161, 167, 199. Graham G. Cryosurgery for benign, premalignant, and malignant lesions. In: Wheeland RG, ed. Cutaneous surgery. Philadelphia: Saunders, 1994: 835-69.

2.

187

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188 3. 4. 5. Luba MC, Bangs SA, Mohler AM, Stulberg DL Common benign skin tumors. Am Fam Physician 2003; 67: 729-38. Gage AA Cryosurgery of advanced tumors. Clin dermatol 1990; 8: 86-95. Guidelines of care for cryosurgery. American Academy of Dermatology Committee on Guidelines of Care. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 648-53. Kuflik EG Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 925-44. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R Local treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD001781. Kuflik EG Specific indicatioons for cryosurgery of the nail unit: myxoid cysts and periungual verrucae. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 702-6. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); London, 2002: National guideline on the management of molluscum contagiosum. Graham GF Cryosurgery for acne. In: zacarian SA, ed. Cryosurgery for skin cancer and cutaneous disorders. St. Louis: CB Mosby, 1985. Cooper C Cryotherapy in general practice [published correction appears in Practitioner 2001; 245: 1031]. Practitioner 2001; 245: 954-6. Dawber RP, Colver G, Jackson A Cutaneous cryosurgery: principles and clinical practice. 3d ed. London: Taylor & francis, 2005. Zouboulis CC, Blume U, Buttner Pm, etr al. Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars: a prospective consecutive trial of case series. Arch Dermatol 1993; 129: 1146-51. Kuflik EG Cryosurgical treatment of cutaneous lesions. In: Roenigk RK, Roenigk HH Jr, eds. Dermatologic surgery: principles and practice. New York: Marcel Dekker, 1989: 219-39. Kuflik AS, Schwartz RA Lymphocytoma Cutis: a series of five patients successfully treated with cryosurgery. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 449-52. Lubritz RR Cryosurgical approach to benign and precancerous tumors of the skin. In: Zacarian SA, ed. cryosurgery for skin cancer and cutaneous disorders. St. Loius: Mosby, 1985: 283-97. Siwiec ED Treatment of cryosurgery in the premalignant and benign lesions of the skin. Clin Dermatol 1990; 8: 69-79. Gage AA Cryosurgery in the treatment of cancer. Surg Gynecol Obstet 1992; 174; 73-92. Torre D Cryosurgery of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 917-29. Graham GF, Steward R Cryosurgery for usual cutaneous neoplasms. J Dermatol Surg Oncol 1977; 3: 437-42. Torre D Cryosurgical instrumentation and depth dose monitoring. Clin Dermatol 1990; 8: 48-60. Zacarian SA Cryosurgical treatment of lentigo maligna. Arch dermatol 1982; 118: 89-92. Breitbart EW Cryosurgery in the treatment of cutaneous malignant melanoma. Clin Dermatol 1990; 8: 96-100.

14.

15.

6. 7. 8. 9.

16.

17.

18. 19. 20.

10. 11. 12. 13.

21. 22. 23.

188