Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Terapia intensiva a pacientului

cu TCC si TVM- tratament
HIC
Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Mecanisme de producere a traumatimelor

cranio-cerebrale
CRANIU

Unda
traumatica

lba azali
a
nta lei b
a
t
Trunchi
uc
x Subs
e
N
t
r
Co

GRAVITATEA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE DEPINDE DE LOCALIZAREA SI INTINDEREA LEZIUNILOR CEREBRALE

EFECTELE TRAUMATISMELOR ASUPRA CONTINUTULUI

NEUROCRANIULUI

Epidemiologie

150.000 spitalizari TCC/an in Franta

5000 / an decedeaza in faza acuta < 30 zile
5000 /an raman cu un handicap sever, invalidant
tineri, sex masculin.

Infarct miocardic acut 2002

120.000 spitalizari
50.000 decese
Varsta de electie > 50 ani B, >70 ani F
J.M. Mazaux Bordeaux

02/06/15

Epidemiologie
SUA
150 000 decese traumatice/an
1/3-TCC-sever
1mil. de prezentari la UPU
1/4-TCC-sever

02/06/15

Epidemiologie
In U.E.pe an:
1mil.de

internari
50 000 de decese
10 000 pacienti
cu handicapuri severe
costuri peste 40 mld
euro/2001

Cauze de mortalitate in Romania

Cardiopatia ischemica
Boli cerebrovasculare
Ciroza hepatica
Boli ale aparatului
respirator
Accidentele rutiere

Hipertensiunea intracraniana
-cresterea presiunii intracraniene datorat a dereglarii
mecanismelor de echilibru presional

>15mmHg-adult(5-15)
> 7mmHg-copil(3-7)
>20mmHg determina leziuni cerebrale in functie de
durata
02/06/15

HIC

Parenchim cerebral-80%

LCR

-10%

Sange

-10%

02/06/15

HIC
cutia craniana-rigida
Parenchim cerebral -componenta celulara
-componenta extracelulara
LCR -productia-500ml/24ore
-cantitatea existenta120-160ml (75%in ventriculi)

Sange- 50ml/100g tesut cerebral

02/06/15

HIC
Parametrii functionali:
Debitul sanguin cerebral-DSC
Presiunea arteriala medie-PAM
Presiunea de perfuzie cerebrala-PPC
Autoreglarea fluxului sanguin cerebral
Presiunea arteriala a CO2
Temperatura corpului
02/06/15

HIC
CAUZE:
Parenchim-proces inlocuitor de spatiu
-edem interstitial sau celular

LCR-alterarea reabsortiei
-impiedicarea scurgerii(infectii,tumori,HSA)

Sange -proces preexistent

-hipercapnia,medicamente care cresc FSC

-ingreunarea intoarcerii

02/06/15

HIC
CAUZE:
Hematoame cerebrale,HSA
Tumori cerebrale
Infectii cerebrale
Hidrocefalia
AVC-ischemic masiv
Edem cerebral din TCC
Criza epileptica,criza hipertensiva
02/06/15

HIC
Consecinte:
Ischemie cerebrala:globala si/sau focala
Diminuarea DSC prin scaderea PPC
Angajarea cerebrala-uncus temporal
-amigdale cerebeloase

02/06/15

HIC in TCC
Leziunile primare sau secundare care duc la cresterea
volumului endocranian:
Volumul suplimentar
hematom(extradural,subdural,intracerebral)
Edem

cerebral:leziune focala-contuzie,dilacerare
leziune difuza-vasculara si/sau axonala

Cresterea volumului LCR-hidrocefalie acuta

02/06/15

posttraumatica

HIC-semne clinice

Cefalee,varsaturi
Tulburari de constienta---coma
Tulburari de tonus muscular,paralizii
oculare,convulsii
Atenuarea/disparitia reflexelor de trunchi
cerebral
HTA
Tulburari respiratorii

02/06/15

HIC-monitorizare

GCS<8:
CT-cerebral de urgenta(leziuni operabile!)
=TCC
grav
internare TI

GCS>8:
CT-cerebralnormal=TCC usor sau mediu
Atentie:varsta<40ani
deficit motor
urmarire
TAS<90mmHg

02/06/15

HIC-monitorizare

Urmarirea PIC si eficientei tratamentului

Urmarirea TAM>100mmHg
Urmarirea alterarii constientei-GCS la1h
Urmarirea semnelor de focar
Calcularea PPC

Trabold,Cerfon,Levy,Vigue
Dpartement danesthsie-ranimation,CHU de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre

HIC-tratament
Neurochirurgical cu eliminarea hematomului,dilacerarii cerebrale,etc
Neurochirurgical cu montarea drenajului LCR

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

HIC-terapie intensiva
Diminuarea edemului cerebral:
Manitol-0,25-1g/kgcorp la 4-6ore
Furosemid-0,5-1mg/kgcorp/zi
(scade si productia de LCR)

Mentinerea hematozei:
PaCO2 30-33mmHg(intermitent la 25mmHg)

Mentinerea perfuziei sanguine cerebrale

TAS 150-170mmHg
02/06/15

HIC-terapie intensiva
Sedarea si analgezia:
-minimizarea hipertoniei neuro vegetative
-scaderea agitatiei,durerii cu descarcari
catecolaminice
-permite ventilatia si oxigenarea eficienta

02/06/15

HIC-anestezie
Principiile anesteziei pentru TCC:
Asigurarea

obiectivelor generale ale anestezie

hipnoza
analgezia
relaxarea musculara
homeostazia

Obiective

specifice :

Mentinerea PIC/ PPC

Relaxare cerebrala
Neuroprotectie
24

Presiunea intracraniana
PPC = presiunea de perfuzie cerebrala
PPC = PAM PIC
Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !
PAM>90-100mmHg
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala
60-70mmHg !
25

HIC-relaxarea cerebrala
Scaderea CBF fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase Anestezice volatile

Scad CBF
Scad PIC

Propofol
Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005

Cu exceptia Ketaminei

26

Efectele anestezicelor intravenoase

asupra creierului
Substanta

FSC

CMR

PIC

Barbiturice

Etomidat

Propofol

Ketamina

sau

sau

Benzodiazepine

sau

Opioide sintetice

sau

sau

sau

sau

Dexmedetomidina

Propofolul - profil net favorabil fiziologiei

cerebrale la bolnavul stabil hemodinamic

Cottrell and Youngs Neuroanesthesia 2010

27

Efectele anestezicelor volatile asupra

creierului
Substanta

FSC

contraindicat
in HIC PIC
!
CMR

N2O

sau

Xenon

(S.alba)(S. gris)

sau

Izofluran

sau

sausau

Sevofluran

sau sau

sau

sausau

Desfluran

sau

sau

Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru

neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar. la
MAC<1
Cottrell and Youngs Neuroanesthesia 2010

28

HIC - anestezie
Alegerea tipului de anestezie :
AG balansata inhalatorie

TIVA - iv.

Sevofluran

Propofol
29

HIC-anestezie

Benzodiazepine
Opiacee:fentanyl,remifentanil
Hipnotice:propofol,etomidat,thiopental
Relaxante:rocuroniu,atracurium,suxam.
Mentinere:TIVA

HIC - extraspital
Obiective
Sustinerea functiilor vitale : mentinerea in
viata a pacientului

Prevenirea leziunilor secundare

Ambulanta rol decisiv!
Trabold,Cerfon,Levy,Vigue
Dpartement danesthsie-ranimation,CHU de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre

Tratament de urgenta - extraspital

IOT la GCS < 8

secventa rapida: ocrotirea coloanei cervicale,analgezie!

Ventilatie adecvata- SpO2 dorit >95%

Stabilitate hemodinamica : TAS >100 mmHg

Trabold,Cerfon,Levy,VigueDpartement danesthsie-ranimation,
CHU de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre

Tratament de urgenta - extraspital

Mijloace :
umplere vasculara : ser, HAES
vasoactive: Dopa,Norepi, Epinefrina
NU substante hipotone glucoza, ringer-lactat
sedare adecvata :opiacee,benzodiazepine
Midriaza Manitol : 0,25-1,5g/kgc
Hiperventilatie:25-30mmHg
02/06/15

Trabold,Cerfon,Levy,VigueDpartement danesthsie-ranimation,
CHU de Bictre, 94270 Le Kremlin-Bictre

HIC-protocol
Scop:scaderea PIC;mentinerea PPC
1.Pozitia capului la 30
2.sedare,analgezie,IOT
3.Hematoza-PaO2-30-33mmHg
4.Drenaj ventricular extern
5.Depletive:manitol,furosemid
6.Hiperventilatie:dupa 24h,intermitent
7.Cresterea TAS.150mmHG(ser,HAES,norepinefrina)
8.Hipotermie moderata,medicamentoasa
9.Solutii hipertone
10.Coma barbiturica,craniectomie decompresiva!
02/06/15