Diabetul zaharat:

O chemare la aciune
Prima cauza de orbire
Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita
dializa si transplant
Prima cauza de amputatie
24 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de
nediabetici
15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici
A 6-a cauza de deces dintre toate bolile
2007 diabetul zaharat
The Centers for Disease Control and Prevention, USA
Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007
Proiectii globale ale epidemiei de diabet:
2007-2030 (milioane)
~90% dintre persoanele
cu diabet zaharat de tip 2
sunt supraponderale sau
obeze


World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity
Mortalitatea diabeticilor este dubla fata de
nediabetici
0
5
10
15
20
25
30
35
Control
Diabetes
10,025 61 6629 279 631 24
(Patient Numbers)
Ratio 2.5 Ratio 2.2 Ratio 2.1
10.8
26.9
12.5
26.9
15.5
32.0
Whitehall
Study
Mortality Rate
Paris
Prospective Study
Helsinki
Policemen Study
(Deaths per
1000
patient years)
Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.
Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora
de mortalitate
3.4
5.4
6.6
6.1
6.0
2.2
4.8
6.9
5.1
8.8
8.6
2.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E
x
c
e
s
s


m
o
r
t
a
l
i
t
y



a
t
t
r
i
b
u
t
a
b
l
e

t
o

d
i
a
b
e
t
e
s

(
%
)

Africa Americas Eastern
Mediterranean
Europe Southeast
Asia
Western
Pacific
Men
Women
Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:21305
Fifth leading cause of death after infections,
CVD, cancer, and accidents
Supravieuirea post-IM la femeile i brbaii
diabetici este mult mai mic dect la non - diabetici
Sprafka et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537-543.
100
90
80
70
60
50
40
0 10 20 30 40 50 60
100
90
80
70
60
50
40
0 10 20 30 40 50 60
Luni Post-IM
Brbai
Femei
Diabetici
Non-diabetici
%

s
u
p
r
a
v
i
e

u
i
t
o
r
i
l
o
r

%

s
u
p
r
a
v
i
e

u
i
t
o
r
i
l
o
r

n=228
n=1628
n=15
6
n=568
Incidena IM fatal i non-fatal de-a lungul a 7 ani de urmrire
ntr-o cohort finlandez
18.8%
3.5%
45.0%
20.2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Cu IM Fr IM Cu IM Fr IM
I
n
c
i
d
e
n

n

%
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234
Cu Diabet Fr Diabet
Riscul coronarian este echivalent pentru diabetici
i pentru nediabeticii cu un IM in antecedente
McKinlay J et al. Lancet. 2000;356:757,761.
Creterea numrului de decese datorit
Diabetului
Anul
140
1980



Accident vascular cerebral
Boal Cardiovascular
Cancer
Diabet
130
120
110
100
90
80
70
60
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Design-ul cursului
Background fiziopatologic
Definitia diabetului zaharat si a altor categorii de
intoleranta la glucoza
Diagnosticul diabetului
Tipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorie
naturala
Tratamentul diabetului zaharat
Complicatiile acute specifice ale DZ
Complicatiile cronice
Obezitatea
Dislipidemiile
Hiperuricemiile
Sd. metabolic


Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i
fiziologie
I nsulele Langerhans


800.000 1.500.000
1 2 % din masa
pancreatic total
Celule: A, B, C, D


Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 92945.
0
100
200
300
400
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)
P
l
a
s
m
a

i
n
s
u
l
i
n

(
p
m
o
l
/
l
)
prima
faz
A doua
faz
Insulinosecreia normal, bifazic
ROLUL CENTRAL AL CANALELOR
K
ATP
IN INSULINOSECRETIE
SEMNIFICAIA FIZIOLOGIC
A CELULELOR BETA
Celula |-pancreatic funcioneaz
ca un senzor energetic
Glucokinaza Metabolismul
glucozei
ATP
Declanarea
insulino-secreiei
INCHIDEREA CANALULUI K
ATP
PRIN
LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA
UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1
Secreia insulinei
Pulsatorie




Bifazic
Insulinosecreia fiziologic profil 24 ore

-30
-10
10
30
50
70
90
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)

0
50
100
150
200
0 15 30 45 60 75 90
TIME (min)
McIntyre et al 1964
A

G
L
U
C
O
S
E

(
m
g
/
1
0
0
m
l
)

A

I
N
S
U
L
I
N

(
m
U
/
L
)


oral
intravenous
INSULIN SECRETION FOLLOWING
INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE
Gut factors termed incretins
A DOUA CALE INSULINOSTIMULATORIE
INDEPENDENTA DE CANALELE K
ATP

GLP-1
N
Exocitoza
insulinei
Intestin
Acizi grasi cu lant lung
(acid palmitic acid miristic)
PKA - Proteinkinaza A
PKC Proteinkinaza C
PKC
PKA
Esteri Acetil CoA
cu lant lung
Vezicule de Ca
2+

Mecanism
insulinosecretor
de avarie
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scderea glicemiei
Hormoni de contrareglare
Efect net: creterea glicemiei

| nlturrii glucozei din snge
-| intrrii glucozei n celule
-| glicogenezei
+ eliberrii glucozei din depozite
-+ glicogenolizei
-+ gluconeogenezei
-+ lipolizei i cetogenezei
-+ catabolismului proteic

+ nlturrii glucozei din snge
-+ intrrii glucozei n celule
-+ glicogenezei
| eliberrii glucozei din depozite
-| glicogenolizei
-| gluconeogenezei
-| lipolizei i cetogenezei
-| catabolismului proteic
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten
La nivel de prereceptor
Insulin anormal
Degradarea crescut a insulinei
Prezena n snge a antagonitilor hormonali
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcii ale receptorului
(+ activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
insulina
Rc. Insul.
IRS
Pi3 - Kinaza
MAPK
NO, vasodilatatie
Ef. anti ATS
migrare, prolif. cel.
mus. netede
sintezei matriciale
Ef. aterogenic
scazut
In cazuri de IR sau
insulino defic.
crescut
King GL, 1999
CI DE ACIUNE ALE INSULINEI LA NIVELUL CMN
DZ tip 2 deficitul insulinosecreiei
postprandiale

timp
6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am
800
600
400
200
i
n
s
u
l
i
n
o
s
e
c
r
e
t
i
e

(
p
m
o
l
/
m
i
n
)

0
DZ tip 2
Persoane nediabetice
Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783
Diagnosticul diabetului zaharat
La bolnav simptomatic
- cu simptome tipice de diabet zaharat
- cu semne atipice sau a unor complicatii (acute sau
cronice)
La bolnav asimptomatic
- intimplator
- bilant al starii de sanatate
- in cadrul unui screening
. populational
. pe grupuri de risc


Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL
DIABETULUI ZAHARAT
simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic
ntmpltoare > 200mg/dl (11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i
scderea inexplicabil n greutate;
- glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.
Sau
glicemie plasmatic pe nemncate > 126mg/dl (7,0 mmol/l);
- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la
ultima ingestie caloric.
Sau
glicemie plasmatic > 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la
ingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran la
glucoz (TTGO);
- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.
n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare
metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea glicemiei
plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
70-110 mg/dl normal

110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea
se face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic
Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie n plasma venoas
Diabet zaharat
- bazal
- la 2 h dup glucoz

126 mg/dl (7 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scderea toleranei la glucoz
- bazal
- la 2 h dup glucoz

< 126 mg/dl (7 mmol/l)
140 mg/dl (7,8 mmol/l) i
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal
- la 2 h dup glucoz


< 110 mg/dl (7 mmol/l)
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT I
ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE
Snge integral
Plasma
venoas
mg/dl (mmol/l)
venos capilar
mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemncate sau
La 2 ore dup glucoz

> 110 (>6,1)
> 180 (>10,9)

> 110 (>6,1)
> 200 (>11,1)

> 126 (>7,0)
> 200 (>11,1)
Scderea toleranei la glucoz
Pe nemncate i
La 2 ore dup glucoz

< 110 (<6,1) i
> 120 (>6,7)

< 110 (<6,1) i
> 140 (>7,8)

< 126 (<7,0) i
> 140 (>7,8)
Glicemie bazal modificat
Pe nemncate

> 100 (>5,6) i
< 110 (<6,1)

> 100 (>5,6) i
< 110 (<6,1)

> 110 (> 6,1) i
< 126 (<7,0)
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Tip 1 (distrucia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficiena
absolut)
autoimun
idiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenei cu relativ insulinodeficien
pn la defect predominant de secreie cu sau fr insulinorezisten)

Alte tipuri specifice
defecte genetice ale funciei celulei beta
defecte genetice ale aciunii insulinei
boli ale pancreasului exocrin
endocrinopatii
indus de administrarea de medicamente sau chimice
infecii
forme rare de diabet mediat imun
alte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gestaional
Masa cel-
proliferare
neogeneza
hypertrofie
atrofie
apoptoza
Masa cel in dinamica
Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:193-206.
Autoimunitate
Progresia distructiei beta celulare
Insuficienta functiei beta celulare
Dependenta de insulina exogena
Risc de ceto acidoza
Patogeneza diabetului zaharat de tip 1
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii
iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut,
hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 15 of 48
Beta-cell
mass
Pathogenesis of type 1 diabetes
Time (months - years)
Trigger
Genetic
Pre-diabetes
Honeymoon
Chronic
phase
Clinical
diabetes
Immunological
abnormalities
Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.
60
50
40
30
20
Gene Ambient
Diabetogene
primare
secundare
Gene legate de diabet
Normal
Deficienta de secretie
a insulinei
Insulino-rezisten
Diabet tip II
Obezitate
Diet
Activitate fizic
vrst (ani)
Factorii de risc implicai n patologia
diabetului zaharat tip 2
Peste 80% dintre pacientii care evolueaza spre
diabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti
Insulin resistant;
low insulin secretion (54%)
Insulin resistant;
good insulin secretion
(29%)
Insulin sensitive;
good insulin
secretion (1%)
Insulin sensitive;
low insulin secretion (16%)
83%


Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980.
ACANTHOSIS NIGRICANS

Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 8 of 48
Insulin
Gluconeogenesis
Glycogenolysis
Glycogen synthesis
Glucose uptake
Glycogen
synthesis
Blood glucose
Insulin and glucose disposal
Free fatty acid release
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 9 of 48
Glucose uptake
Glycogenolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Ketone production (fatty acids)
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Blood glucose
Insulin deficiency in
type 1 diabetes
Triglyceride degradation fatty acids
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 10 of 48
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Blood glucose
Insulin insensitivity in
t type 2 diabetes
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 11 of 48
Blood glucose
Glucose uptake
Insensitivity to insulin in
t type 2 diabetes
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 12 of 48
Blood glucose
Converted to triglycerides
Effect of insulin resistance in
t type 2 diabetes
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Glucose uptake
Patofiziologia diabetului zaharat
de tip 2
Decreased glucose uptake
Impaired insulin action
Unsuppressed glucose production
Impaired insulin action
Hyperglycemia
Impaired insulin secretion
Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctia |-
celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?
Abnormal
glucose tolerance
Hyperinsulinemia,
then |-cell failure
Normal IGT* Type 2 diabetes
Post-
prandial
glucose
Insulin
resistance
Increased insulin
resistance
Fasting
glucose
Hyperglycemia
Insulin
secretion
*IGT = impaired glucose tolerance


Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale
mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m
2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii
- cei cu HDL s 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Boala poligenica
Hiperinsulinemia
Malnutritie fetala formarii celulelor
beta
Copil cu greutate mica la nastere
thrifty gene
7% scaderea celuilelor beta/an

Patogeneza diabetului zaharat de tip 2
Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- + caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant


Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.

2 -2
-10 -6
0
6 10 14
F
u
n
c

i
a

b
e
t
a

c
e
l
u
l
a
r

(
%
)

50
100
75
25
IFG/IGT
Ani de la diagnostic
DZ tip 2
DECLINUL FUNCIEI BETA-CELULARE N
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139153.
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-S25.
|-Cell
function
(%)
Postprandial
Hyperglycemia
IGT Type 2
Diabetes
Phase I
Type 2
Diabetes
Phase II
Type 2 Diabetes
Phase III
25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Years from diagnosis
Diagnosis
Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.
|-Cell Function
Numeroi factori contribuie la declinul progresiv
al funciei celulei pancreatice
Celula
Hiperglicemie
(glicotoxicitatea)
Insulinorezisten
Lipotoxicitate
(creterea AGL, Tg)
Glicarea
proteinelor
Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.
Pierderea masei celulare in istoria naturala a DZ2
Insulin
Resistance
Type 2
Diabetes
|-cell
Dysfunction
Insulin
Resistance
Insulin
Concentration
Euglycaemia
-cell Failure
Normal
IGT obesity
Diagnosis of
type 2 diabetes
Progression of
type 2 diabetes
DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68
INSULINOREZISTENTA SI
INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Diabet
STG
Limita glicemiei
normale
Risc pentru
ochi, rinichi,
nervi

Risc
CV
Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV
Gerstein H. 2003
Epidemiologia i riscul CV n diabet
Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:17141721.
Type 2 Diabetes Mellitus
Stage III
Stage II
Impaired
glucose
tolerance
Stage I
Normal
glucose
tolerance
Macroangiopathy Microangiopathy
Postprandial
plasma glucose |
Glucose production |
Glucose transport +
Insulin secretory deficiency
Atherogenesis
Hyperinsulinemia
Insulin
resistance
Diabetes Genes
Lipogenesis
Obesity
Waist/hip ratio
TG
HDL
HTN
The Metabolic Syndrome: Historical
Perspective
Reaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.
Insulin
Resistance
Glucose
Intolerance
Hyperinsulinemia ^ TG
+ HDL-C
Hypertension
1988: Syndrome X
Coronary Heart Disease
The Metabolic Syndrome:
Current Perspective
Adapted from Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.
Body Size
^ BMI
^ Central Adiposity
Glucose
Metabolism
Uric Acid
Metabolism
Dyslipidemia Hemodynamic
Novel Risk
Factors
Insulin Resistance
Hyperinsulinemia
+
^ TG
^ PP lipemia
+ HDL-C
+ PHLA
Small, dense LDL
Glucose
intolerance
^ Uric acid
+ Urinary
uric acid
clearance
^ SNS activity
^ Na retention
Hypertension
^ CRP
^ PAI-1
^ Fibrinogen
Coronary Heart Disease
Defining the metabolic syndrome
WHO
a
EGIR
b
NCEP
c
IDF
d
Insulin
resistance
&/or q FPG
Insulin resistance
(hyperinsulinaemia
q FPG

Central
obesity
Plus 2 or more of
Central
obesity
Central obesity Central
obesity
q FPG
e
q BP q BP q BP q BP
e,f
q TG, + HDL-C
q TG, + HDL-
C
f
q TG q TG
f
Microalbumin
uria
+ HDL-C + HDL-C
f
aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin resistance;
cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes Federation
eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatment
Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27; International Diabetes Federation
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD
and Type 2 Diabetes
Coronary Heart Disease
Type 2
Diabetes
High
LDL-C
Metabolic
Syndrome
OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ
Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a unei
calitati optime a vietii
Disparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie
Atingerea tintelor controlului metabolic fara riscuri
Realizarea unei HbA1c <6,5
Normalizarea TA la hipertensivi
Normalizarea tabloului lipidic
Prevenirea complicatiilor DZ
Prelungirea duratei de supravietuire pina la media
nediabeticilor, in conditii bune
OBIECTIVE BIOMEDICALE PENTRU CONTROLUL
DIABETULUI ZAHARAT
Bun La limit Precar
Glicemia (autodeterminare)
pe nemncate/preprandial
postprandial [mg/dl (mmol/l)]

80-110 (4,4-6,1)
100-145 (5,5-8,0)

111-140 (6,2-7,8)
146-180 (8,1-10,0)

> 140 (>7,8)
> 180 (>10,0)
HbA1c (%)
< 6,5 6,5-7,5 > 7,5
HbA1 (%)
< 8,00 8,0-9,5 > 9,5
Colesterol seric total
mg/dl (mmol/l)
< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)
Trigliceride
mg/dl (mmol/l)
< 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)
Index mas corporal (kg/m
2
)
B
F

< 25,4
< 24,0

25,0-27,0
24,0-26,0

> 27,0
> 26,0
Glicozilarea neenzimatic a proteinelor
Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei

Glucoz + Protein + Baz Schiff + Produs Amadori
AGE (advanced glycation end-products)
- stabili
- se acumuleaz ca atare ( RD, ND, mbtrnire )
- au locusuri specifice de aciune
- pot fi identificai n diferite structuri datorit
fluorescenei lor caracteristice

Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6%
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
Corelaii ntre valorile A1c i glicemie
A1c (%) Media nivelelor glicemice
6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)
7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

ADA. Tests of glycemia in diabetes.
Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S106-S108.
PPG
Postprandial
glucose
FPG
Fasting Glucose
HbA
1c
Glucose
TRIADE
Triada explorarii glicemice
Post-prandial
hyperglycaemia
Post-prandial
hyperglycaemia
contributes HbA
1c
~1%

B=breakfast; L=lunch; D=dinner.
Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
P
l
a
s
m
a

g
l
u
c
o
s
e

(
m
g
/
d
L
)

300
200
100
0
Time of day (h)
6 12 18 24 6
Uncontrolled Diabetes HbA
1c
8%
Fasting
hyperglycaemia
Basal hyperglycaemia
contributes ~2%

|
B
|
L
|
D
Normal
HbA
1c
~5%
Componentele cresterii HbA1c
DCCT Group. Diabetes 1995;44:96883.
24
20
16
12
8
4
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mean HbA
1c
= 11%
10%
9%
8%
7%
DCCT study time (y)
P
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

r
a
t
e


p
e
r

1
0
0

p
a
t
i
e
n
t
-
y
e
a
r
s

Risk of retinopathy progression vs. mean HbA
1c
DCCT: microvascular complications
stratified by HbA
1c
0.05
0.00
0.15
0.10
0.45
0.20
D
e
n
s
i
t
y

e
s
t
i
m
a
t
e

0.25
0.30
0.35
0.40
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Glycosylated haemoglobin (%)
Intensive group:
Mean HbA
1c
7.1%
Mean blood glucose 8.6 mmol/l
Conventional group:
Mean HbA
1c
9.0%
Mean blood glucose 12.8 mmol/l
DCCT: glycaemic control with conventional
and intensive insulin treatment
DCCT Group. Diabetes 1995;44:96883.
Conventional group
Intensive group
12
10
8
6
DCCT
Closeout
1 2 3 4 5 6 7 8
p<0.001 p<0.001 p<0.001 p=0.002 p=0.04 p=0.08 p=0.04 p=0.58 p=0.83
EDIC year
H
b
A
1
c

%

Glycaemic control throughout EDIC
EDIC Group. Diabetes Care 1999;22:99111.
EDIC study time (y)
0 1 2 3 4 5 6 7
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

i
n
c
i
d
e
n
c
e

Conventional group
Intensive group
Sustained risk reduction from
improved control
DCCT/EDIC Group. JAMA 2002;287:2563.
ECHILIBRUL ENERGETIC
Glucide
Lipide
Proteine
Metabolismul bazal
Efort fizic
TEF
Macronutrieni (trofine calorigene)
- glucide
- proteine
- lipide
Micronutrieni (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
Apa (hidratare)
Surse de energie
Apetitul, foamea i saietatea constituie trei poli opui
ai necesitii fiziologice de supravieuire.

Foamea reprezint dorina i necesitatea imperioas de a ingera
alimente, n special energetice, far discriminare.
Saietatea constituie senzaia de plenitudine sau de satisfacie,
att fizic ct i psihic, dat de ingestia alimentelor.
Apetitul este o dorin pentru un anume aliment bogat ntr-o
varietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidrai. Apetitul are
o conotaie personal care ine de un model cultural de alimentaie
RECOMANDRI NUTRIIONALE
CANTITATIVE pentru populaia sntoas exist standarde,
repere pentru categorii de indivizi n funcie de vrst, sex i activitate
fizic.

CALITATIVE
- n funcie de repartiia nutrimentelor n raia energetic
- in cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporia P animale/vegetale
- proporia acizi grai saturai/mononesaturai/polinesaturai
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiant)

NECESARUL CALORIC I DE PRINCIPII
ALIMENTARE LA DIFERITE VRSTE
Vrsta Greutate
Necesar caloric
(kcal/zi)
Necesar de
proteine (%)
Necesar de
glucide (%)
Necesar de
lipide (%)
< 1 an 7,3 820
1 3 ani 13,4 1300 15 55 30
4 6 ani 20,2 1830 14 54 31
7 9 ani 28,1 2190 13 55 32
Biei 10 12 ani 36,9 2600 13 55 32
Biei 13 15 ani 49,9 2490 13 58 32
Biei 16 19 ani 54,4 2310 13 58 30
Brbai aduli
(activitate medie)
65,0 2900 13 58 30
Femei adulte
(activitate medie)
55,0 2200 13 58 30
Femei gravide
(ultimile 5 luni)
- +350 15 57 28
Femei care alpteaz
(primele 6 luni)
+550 14 57 29
Proteine Glucide Lipide
Saietate
Suprimarea senzaiei de foame
Aport energetic (kcal/g)
% din aportul energetic zilnic
Capacitatea de depozitare
Ci metabolice spre alte compartimente
Autoreglarea (capacitatea de stimulare a
oxidrii n cazul aportului excesiv)
+++
+++
4
+

+
+++
++
+++
4
++
+
+
++


9
+++
+++
0
0
CARACTERELE MACRONUTRIENILOR
DENSI TATE ENERGETIC
- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment
- determinant esenial al saietii
- este invers proporional cu volumul alimentelor
- cu ct un aliment este mai srac n lipide densitatea sa energetic este mai
mic
DENSI TATE NUTRIIONAL
- coninutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
- pentru fiecare porie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriional s
fie nalt
- un aliment avnd o densitate nutriional optim pentru un nutriment dat va
conine o mare cantitate din acel nutriment i un slab aport de lipide.
REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE
ALIMENTAIA SNTOAS 5 CRITERII
Adecvat alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i
energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii
corpului.
Echilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment n
defavoarea altuia (respectarea proporiilor).
Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie s
corespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greutii
corporale.
Moderat atenie la posibile excese alimentare precum sarea, grsimile,
zahrul sau alt component peste anumite limite.
moderaie, nu abstinen!
Variat evitarea consumului unui anumit aliment, chiar nalt nutritiv,
zi dup zi, pentru perioade lungi de timp.
RECOMANDRI NUTRIIONALE (AHA)
Pine, cereale, orez, paste finoase, mmlig, 6-11 porii/zi;
aceste alimente ofer glucide complexe, fibre alimentare, riboflavin, tiamin,
niacin, fier, proteine, magneziu i ali nutrieni;
Legume, zarzavaturi, cartofi, 3-5 porii/zi; aceste alimente conin fibre,
vitamina A, vitamina C, folai, potasiu i magneziu. Se recomand a fi folosite, de cte
ori este posibil, proaspete i crude.
Fructe, 2-4 porii/zi; sunt o surs bogat de fibre, vitamina A, vitamina C i
potasiu. Se recomand a fi consumate, pe ct este posibil, crude i proaspete.
Carne, pete, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 2-3
porii/zi; aceste alimente sunt bogate n proteine, fosfor, vitamina B6, vitamina
B12, zinc, magneziu, fier, niacin i tiamin. Se recomand consumul de carne de pui,
curcan, carne slab de porc sau de vit i pete.
Lapte, iaurt, brnz, 2-3 porii/zi; aceste produse au avantajul de a fi
bogate n calciu, riboflavin, proteine, vitamina B12, iar cnd sunt fortificate i n
vitamina D i A.
Grsimi, uleiuri i dulciuri, moderat, zahrul i grsimea sunt bogate
caloric dar, n acelai timp, sunt srace n nutrimente, ceea ce justific limitarea
consumului lor.
RECOMANDRI NUTRIIONALE (OMS)
Lipide s 30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate s 10%
- colesterol < 300 mg/zi
Glucide 50-55%
Proteine 15-20%
NaCl < 5 g/zi
ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE
PENTRU O PORIE
Alimentele

Echivalenele cantitative pentru o porie

Pine, cereale, orez, paste
finoase, mmlig

1 felie de pine, can* cereale, orez sau paste
finoase (fierte), 1 biscuit

Legume, zarzavaturi, cartofi

can vegetale proaspete sau fierte, 1 can
legume frunze fierte, can zarzavaturi fierte,
can suc de roii, 1 cartof mijlociu

Fructe

1 fruct mediu (mr, banan, portocal),
grapefruit, can suc, can ciree, 1 felie
medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu de
strugure

Carne, pete, fasole boabe, ou
i fructe oleaginoase

100g carne gtit, 1 ou, can leguminoase
uscate fierte

Lapte, iaurt, brnz

1 can de lapte sau iaurt, can brnz de vac,
50g telemea

Grsimi, uleiuri i dulciuri

1 linguri* ulei, margarin, unt sau zahr

Cte porii din fiecare etaj al piramidei
ar trebui s consumai zilnic?
1 porie 1 uncie
Pentru 1.600 kcal. Pentru 2.200 kcal. Pentru 2.800 kcal.
Alimentul
Proteine
(g/100g aliment consumabil)
1. Carne ( vit, porc, pasre, pete)
15-22
2. Mezeluri ( salam, crnai, unc) 10-20
3. Brnzeturi 15-30
4. Lapte de vac 3,5
5. Ou 14
6. Pine 7-8
7. Paste finoase, gris, orez, fin de gru 9-12
8. Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate) 20-34
9. Nuci 17
CONINUTUL PROTEIC AL DIVERSELOR
GRUPE DE ALIMENTE
Aminoacid
g/100 g
necesar
mg/kg/zi
gru Soia Cartof Orez Fasole
Combinaie
cereale +
leguminoase
Fenilalanin 14 4,9 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25
Izoleucin 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4
Leucin 14 7,3 7,3 6,0 9,0 7,6 8,4
Lizin 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55
Metionin +
cistin
13 1,6 1,3 1,3 2,3 1,0 1,65
Triptofan 3,5 1,2 1,3 3,8 1,5 1,0 1,25
Valin 10 4,8 4,8 1,6 6,3 4,6 5,45
CONINUTUL DE AMINOACIZI ESENIALI
Tipuri de acizi
grai
Carne
Uleiuri
i alte
grsimi
Lapte i
produse
lactate
Leguminoase
uscate i fructe
oleaginoase
Ou
Alte
alimente
Acizi grai
saturai
39 34 20 2 2 3
Acizi grai
mononesaturai
35 48 8 4 2 3
Acizi grai
polinesaturai
18 68 2 6 2 6
CONINUTUL LIPIDIC AL DIVERSELOR GRUPE
DE ALIMENTE
Acizi grai Natura grsimii
Porc Vit Pasre Unt Ou Porumb Soia Msline
1. Acizi grai saturai
- butiric 5,5
- capric 3
- lauric 2 3,5
- miristic 1,5 3 7 12
- palmitic 27 29 25 28 25 12,5 11,5 13
- stearic 13,5 21 6 13 10 2,5 4 2,5
- arahic 0,5 0,5
2. Acizi grai mono-

nesaturai
- palmit oleic 3 3 8 3 1
- oleic 43,5 41 36 28,5 50 29 24,5 74
3. Acizi grai
polinesaturai
- linoleic 10,5 2 14 1 10 55 53 9
- linolenic 0,5 0,5 2 0,5 7 0,5
- arahidonic 0,5 3


138 Glucoza
126 Mierea
115 Cornflakes

100% Glucoz

100% Pine alb



Pine integral
Piure de cartofi
91-99% Muesli
Biscuii

Piure de cartofi
Morcovi
80-90% Cornflakes
Miere

Cartofi
80-90% Banane
Zaharoz

Pine integral
70-79% Orez
Cartofi

70-79% Chipsuri


Pine alb
Banane
60-69% Muesli
Biscuii
Patiserie

Macaroane
60-69% Spaghete fierte 15 min
Suc de portocale


Spaghete fierte 5 min
50-59% Chipsuri
Zaharoz

Mere, portocale
50-59% Iaurt
ngheat
Mazre uscat

Mazre uscat
40-49% Portocale
Suc de portocale

Spaghete fierte 5 min
40-49% Piersici
Lapte

Piersici
30-39% ngheat
Mere
Lapte, iaurt

30-39% Fructoz

20-29% Fasole psti
Fructoz



10-19% Arahide
Soia

10-19% Arahide
Soia

Exemple de
index glicemic
REPARTIIA NUTRIMENTELOR PE
MESE
Glucide cu index
glicemic mic
Glucide cu index
glicemic mare
Lipide Proteine
Mic dejun



Prnz



Cina

Da



Da



Moderat

Moderat



Moderat
(dup o mas
bogat n fibre)

Nu
Moderat
(colesterol
alimentar)

Cantitate
redus


Da
(acizi grai
polinesaturai)
Da



Da



Da
Chevallier L, 2003
REGULI N ALCTUIREA UNEI DIETE
Dieta prescris nu trebuie s fie nociv:
- s aduc nutrimentele plastice i energetice n cantiti adecvate;
- valoare nutriional bun.

Modificri prudente ale obiceiurilor alimentare:
- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;
- evitarea producerii frustraiilor inutile.

Rezultate controlate periodic.
PRESCRIPII DIETETICE POSIBILE
Prescripia pozitiv a tuturor alimentelor indispensabile i
echivalenele lor
- las subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile i obiceiurile sale

Prescrierea n ntregime a unui regim personalizat
- pornete de la prescripiile medicale
- ine cont de datele i preferinele pacientului
- necesit o perioad lung de timp i programe computerizate
Respectarea etapelor alctuirii unei diete
Atenie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice i
pe mese
Suplimentarea cu vitamine i minerale este necesar doar la
- pacienii ce urmeaz un regim hipocaloric perioade lungi
de timp
- n condiiile creterii necesarului energetic (sarcin,
lactaie, afeciuni intercurente)

Cntarul instrument indispensabil persoanei cu DZ!
TRATAMENTUL DIETETIC N
DIABETUL ZAHARAT
ETAPELE ALCTUIRII UNEI DIETE
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice i a
macronutrienilor n grame.
Alegerea alimentelor
Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
TRATAMENTUL DIETETIC N
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Monitorizeaz
glicemia i
medicaie
Crete
activitatea fizic
Controlul glicemic
Modific cant.
de grsimi
ingerat
Respect orarul
meselor
Crete preocuparea
de selecie a
alimentelor
Restrnge caloriile
pentru normalizarea
greutii
Schimb
stilul de via
Valori int DZ tip 2 (IDF)
Risc
redus
Risc
arterial
Risc
microvascular
HbA1c (%) 6,5 >6,5 > 7,5
Glicemia jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl

6,0
< 110

> 6,0
110

7,0
> 125
Automonitorizare
jeun/preprandial
mmol/l
mg/dl
postprandial
mmol/l
mg/dl


5,5
< 100

< 7,5
135


> 5,5
100

> 7,5
135


> 6
110

> 9,0
> 160
IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30
Dup DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24S40
Hiperglicemie progresia bolii
Sulfonilureice
Meglitinide
Insulino-
rezisten
Disfuncie
o-celular
(secreia de
glucagon)
Aportul alimentar
de glucide
Inhibitori de
-Glucozidaz
TZD

Metformin
Declin cronic
-celular
Insulino-
deficien
? ?
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
New Drug Targets for Type 2 Diabetes
Nature 414, 821 - 827 (2001)
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
OPIUNI TERAPEUTICE
insulinorezistena disfuncie |-celular

Metformin Sulfoniluree
TZDs Meglitinide
Hiperglicemie
inhibitori de insulinoterapie
o glucozidaz TZD?

Digestia i absorbia HC reducerea masei
|-celulare


tratamentul obezitii i al dislipidemiei
CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE
MEDICAIEI ANTIHIPERGLICEMICE ORALE

Control glicemic durabil
Fr risc de hipoglicemie
Aciuni benefice asupra metabolismului lipidic
Tolerabilitate bun i profil de siguran
Regim simplu de dozare
Util la un numr mare de pacieni cu DZ 2
Reducerea morbiditii/mortalitii cardiovasculare i
microvasculare

Terapia n DZ tip 2
Tratament
nefarmacologic
ADO
monoterapie
ADO
combinaii
Insulin la culcare
+/- ADO
Insulinoterapie
Decompensare
metabolic acut
Insulin
Resistance
Type 2
Diabetes
|-cell
Dysfunction
Insulin
Resistance
Insulin
Concentration
Euglycaemia
-cell Failure
Normal
IGT obesity
Diagnosis of
type 2 diabetes
Progression of
type 2 diabetes
DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318-68
INSULINOREZISTENTA SI
INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
Type-2 Diabetes - A Question of Balance -

PERIPHERAL INSULIN
RESISTANCE
-CELL MASS
& FUNCTION
Non-Diabetic State

Diabetic State

Ce este exact ?
disfunctia -
celulara
Reducerea masei
celulare
Disfunctia progresiva a
celulei
ambele
sau
sau
DZ TIP 2 AFECIUNE PROGRESIV
n evoluie, majoritatea
persoanelor cu diabet vor
necesita insulin pentru
obinerea controlului
glicemic optim!
Secreie de
insulin
Depolarizare
Canale K
ATP

nchise
K
+
Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919
Sulfoniluree
Influx de
Ca
2+
q
Ca
2+
glucoz
SuIfonilureele mod de aciune pancreatic
Caracteristicile principalelor SU utilizate n diabetul zaharat de tip 2
Compusul i anul
introducerii pe pia
T
(ore)
Durata de
aciune (ore)
Doza zilnic
(mg)
Metabolii Excreia
Generaia nti
Tolbutamid 1956
Clorpropamid - 1957

7
36-48

6-10
24-72

500-2000
100-500

Inactivi
Activi sau
nemodificat

Renal
Renal
Generaia a doua
Gliclazid 1972

Glipizid 1971
Glipizid GITS


Gliquidona

Glibenclamid 1969

Glibenclamid micronizat

8

2-4



1.3-1.5

15-20

1.5-3.3

6-12

16-24
Nivel const.
dup cteva
zile
5-8

20-24

20-24


80-320

2.5-5
5-20


15-120

2.5-20

2.5-15

Inactivi

Inactivi
Inactivi


Inactivi

Inactivi sau
slab activi
Inactivi sau
slab activi

Renal 75%
Bil 25%
Renal 80%
Bil 20%


Renal 5%
Bil 95%
Renal 50%
Bil 50%
Generaia a treia
Glimepirid 1995

7

12-24

2-8
2 metabolii
unul activ
Renal 60%
Bil 40%
Sulfamida
hipoglicemiant
A l t e d e n u m i r i
c o m e r c i a l e
T 1 / 2
( o r e )
D u r a t a
d e
a c i u n e
D o z a z i l n i c
( m g )
E l i m i n a r
e u r i n a r
( % )
R i s c
h i p o
Sulfonilureice din generaia I
T o l b u t a m i d O r i n a z e 7 6 - 1 0 5 0 0 - 3 0 0 0 1 0 0 + + +
C l o r p r o p a m i d D i a b i n e s e 3 5 2 4 - 7 2 1 0 0 - 5 0 0 9 0 - 9 5 + + + +
S u l f o n i l u r e i c e d i n g e n e r a i a I I
G l i b e n c l a m i d
Glibenclamid
micronizat
Maninil, Daonil
Euglucon
Maninil 1,75; 3,5

5

12-16

2,5-15
1,75 10,5
50 ++++
Glipizid

Glipizid GITS
Minidiab
Glucotrol
Glucotrol XL
6 12-14

5-40
2,5 - 20
70 +
Gliclazida

Gliclazid MR
Diamicron
Diaprel, Predian
Diaprel MR 30
10 6-12

40-320
30 - 120
60-70 +
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +
Glimepirida* Amaryl 7 10-12 3-6 80 +
* Considerat de unii autori prima sulfamid hipoglicemiant de generaia a treia
d a t f i i n d e x i s t e n a u n o r e f e c t e p e r i f e r i c e ( s c d e r e g l i c e m i c c u m i n i m c r e t e r e a
i n s u l i n e m i e i ) .
Scderea produciei hepatice de glucoz prin diminuarea
glicogenolizei i a gluconeogenezei
Stimularea captrii musculare a glucozei mediat de insulin
Creterea utilizrii splanhnice a glucozei
Scderea absorbiei intestinale a glucozei Inhibiia lipolizei i
scderea nivelelor de acizi grai liberi, urmat de ameliorarea
ciclului Randle
Mecanismele celulare ar fi :
Creterea legrii insulinei de receptori
Stimularea activitii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici
Amplificarea transportului celular al glucozei prin activarea
transportului GLUT-4
Creterea activitii glicogen sintetazei


MECANISMELE ACIUNII
ANTIHIPERGLICEMICE A METFORMINULUI
CONTRAINDICAIILE METFORMINULUI N TERAPIA
PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT TIP 2
Insuficien renal: creatinina seric > 1.4 mg/dl la femei sau
> 1.5 mg/dl la brbai
Insuficien cardiac congestiv care necesit farmacoterapie
Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depesc de 3 ori
valoarea superioar a normalului
Bolnavii peste 80 ani dac clearance-ul scade sub 70 ml/min
Sarcina i lactaia
Diabetul zaharat tip 1
Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de
alcool
Traumatisme severe, infecii sistemice, oc
Deficit de vitamina B12
TIAZOLIDINDIONELE
Activatori ai PPAR
Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar i
hepatic
Efecte pe metabolismul glucidic i lipidic
Efecte asupra adipogenezei i homeostaziei energetice
Implicare n inflamaie i aterotromboz
TZD + PPAR
in celula adipoasa
Stocaj mai eficient a AGL in adipocite
+ nivelul circulator al AGL
imbunatatesc metabolismul glucidic
in ficat si muschi
protectie -celulara de efectele
toxice ale AGL
reduce suprasarcinape
pancreas
Success of controlling
type 2 diabetes
Reduction in insulin
resistance
Improvement in -cell
function
(delay disease progression)
PPAR agonist
stocare mai eficienta a AGL
Mai putini AGL in
Pancreas
imbunatateste
functia -cel
Muschi
imbunatateste
actiunea insulinei
creste captarea
glucozei
Ficat
descreste
productia de
glucoza
Beneficiile fiziologice ale agonistilor PPAR
DEFINITION OF INCRETINS
Gut-derived factors that increase
glucose-stimulated insulin secretion

In

cret

in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia. 1985;28:565.
Actions of GLP-1
L cell
GLP-1
Glucose
Enterocyte
Pancreas:
| Insulin
+ Glucagon
Stomach:
+ Motility
Hypothalamus:
+ Appetite
Inhibitorii DPP-4
Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1
GLP-1 biologic activ
Inhibitor
DPP-4
GLP-1 inactiv
Rothenberg P et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39.
GLP-1 therapy:
Mimicking physiology
Source: Kieffer & Habener (1999): Endocrine Reviews 20: 876-913
PHARMACOLOGIC AGENTS
Drug Class,
Research Name
Generic Name Manufacturer Status
DPP-IV Inhibitors
LAF237
MK-0431
BMS477118

Vildagliptin
Sitagliptin
Saxagliptin

Novartis
Merck
BMS

Phase 3
Phase 3
Phase 3
GLP-1 Receptor
Agonists
Mimetics
Exendin-4
Analogues
NN2211
CJC-1131
ZP10
Albugon




Exenatide

Liraglutide
Not determined
Not determined
Not determined



Amylin/Lilly

Novo Nordisk
ConjuChem
Sanofi-Aventis
Human Genome
Sciences



FDA-approved

Phase 2
Phase 2
Phase 2
Phase 2
Endodermal precursor Pancreatic precursor
Endocrine precursors
Exocrine precursor
Insulin Glucagon
Exocrine
Ductal
Time
?
Lineage relationships
during pancreatic
development
Liver
Duodenum
Jensen and Jensen, 2002.
SOURCES OF -CELLS FOR
TRANSPLANTATION
Ackermann AM, Gannon M. J. Molec. Endocrin. 2007;38:193-206.
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO
Clasa Avantaje Dezavantaje
Sulfonilureice Cresc secretia de insulina
(diabetic normo sau
subponderal)
Pret scazut
Hipoglicemie
Crestere in
greutate
Meglitinide Cresc secretia de insulina
(diabetic normo sau
subponderal)
Scad glicemia postprandiala
Mai putine hipoglicemii decit
sulfonilureicele
Necesita doze
zilnice multiple
Scumpe
Biguanide Nu determina hipoglicemie in
monoterapie
Nu determina crestere in
greutate
Efect potential benefic asupra
profilului lipidic
Amelioreaza utilizarea insulinei
(la obezi)
Efecte secundare
gastro-intestinale
Contraindicate in
afectiuni frecvente
la virstnici:
insuficienta renala,
insuficienta
cardiaca
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE ADO
(continuare)
Clasa Avantaje Dezavantaje
Inhibitori de
alfa-glucozidaza
Nu determina hipoglicemie in
monoterapie
Nu determina crestere in
greutate
Absorbtie sistemica redusa
Scad glicemia postprandiala
Efecte secundare
gastrointestinale
Necesita multiple
doze zilnice
Determina o
scadere mai mica a
HbA1c decit alte
clase de
medicamente
Tiazolidindione Amelioreaza utilizarea
insulinei (la obezi)
Efect pozitiv asupra
trigliceridelor si HDL
u determina hipoglicemie in
monoterapie
Crestere in
greutate
Crestere a LDL
Necesita o
monitorizare
frecventa a
functiei hepatice
Scumpe

INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
I nsulinoterapie definitiva
DZ tip 1(LADA)
DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
Complicatii cronice evolutive
Insuficienta hepatica
Insuficienta renala
I nsulinoterapie temporara
Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
Sarcina
Coma hiperglicemica hiperosmolara
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized insulin effect provided by flexible
multiple-dose regimens
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized insulin effect provided by flexible
multiple-dose regimens
Idealized insulin effect provided by
split-mixed insulin regimens
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized basal insulin effect provided
by a bedtime injection
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

n 2006, ADA i EASD au elaborat
primul Consens I nternaional privind
managementul hiperglicemiei.
INTELE HBA
1C
PENTRU CONTROLUL
GLICEMIC
Nivelele HbA
1c
ar trebui s fie ct mai aproape posibil de cele
normale
Nivelul int minimal: < 7%

Nivelele-int ale HbA
1c
sunt <6.5% n Europa i < 7% n USA
1,2

1. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:71630
2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S436
Normal Controlat Necontrolat
HbA
1c
< 6%
Europa 6.5%
USA 7%
Europa > 6.5%
USA > 7%
NIVELELE HBA1c LA CARE
SE INIIAZ ORI SE MODIFIC
TRATAMENTUL
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121
Normal Controlat

Necontrolat

< 6% <7.0% 7%
Se iniiaz ori
modific tratamentul
la nivele HbA
1c
7%
ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC
Normal
Diabet necontrolat
HbA
1c
< 6% < 7.5% > 8.5%
SE ADAUG UN AGENT
cu potenial mai redus de
scdere a glicemiei ori cu
debut mai lent al aciunii
SE ADAUG UN AGENT
cu efect mai puternic de
scdere a glicemiei sau se
iniiaz terapia combinat
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121
2006: MANAGEMENT ACTIV I INTRODUCEREA
PRECOCE A INSULINEI BAZALE
Modificat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121
HbA
1c
7%
HbA
1c
7%
HbA
1c
7%
OSV+MET
MET+ Insulina
Bazala
MET + SU
MET + TZD
MET + Insulina
Intensificat
MET + SU +
Insulina Bazala
MET + SU
+ TZD
MET + TZD +
Insulina Bazala
Insulina Intensificat +
MET + TZD
3 TREPTE PENTRU MENINEREA CONTROLULUI
Adaptat dupa Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121
Percepia urgenei de a trata mai eficient i mai repede

Optimizare stil viata
(HbA
1c
12%)
Metformin
(HbA
1c
1.5%)
TREAPTA 1
terapia iniial
TREAPTA 2
dup 23 luni se adaug
al doilea agent
TREAPTA 3
dup 23 luni se
ajusteaz tratam.
Insulina bazala
(HbA
1c
1.52.5%)
Sulfonilureice
(HbA
1c
1.5%)
Tiazolidindione
(HbA1c 0.51.4%)

Se incepe ( intensifica)
insulino terapia
Se adauga al treilea
agent oral daca este
cost-eficient

DZ tip 2 este o boal progresiv
Adugarea medicaiei este regula pentru a menine intele terapeutice
HbA
1c

7%
HbA
1c

7%
Insulina este cea mai
eficace
Adapted from Cohen JD. Lancet. 2001;357:972-3.
B
Beta-blockade
Blood pressure control
A
Aspirin
ACE inhibition
A1C control
C
Cholesterol management
D
Diet
Dont smoke
E
Exercise
ABCs of coronary prevention
URGENELE HIPERGLICEMICE N
DIABETUL ZAHARAT
CETOACIDOZA DIABETIC
STAREA HIPERGLICEMIC HIPEROSMOLAR


- elemente comune: - insulinodeficiena
- hiperglicemia deshidratare
- cetoacidoza diabetic - insulinodeficien absolut + | hormonilor de stres
- cetoz, acidoz
- starea hiperglicemic hiperosmolar
- insulinodeficien relativ
- hiperosmolaritate
- fr cetoz, fr acidoz
FORMULE NECESARE
Osmolaritatea plasmatic:
2[Na
+
(mEq/l) + K
+
(mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea
(mmol/l)
Gaura anionic:
(Na
+
+ K
+
) (Cl
-
+ HCO
3
-
) = 16
Cauze:
Insulinodeficiena absolut
- ntreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoz inaugural (20%)
Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente/coexistente:
infecioase (pneumonii, infecii urinare, sepsis)
accidente vasculare cerebral
infarctul miocardic acut
pancreatita acut
embolia pulmonar
ocluzia intestinal, tromboza a. mezenterice
gangrena diabetic
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcin, stres
CETOACIDOZA DIABETIC
Cetoacidoza
diabetic
Hiperglicemie
Acidoz
metabolic
Cetoz
diabet zaharat
HHS
STG
hiperglicemia de stres
acidoza lactic
acidoza uremic
acidoza hipercloremic
acidoza drog-indus
cetoza alcoolic
cetoza de foame
TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE
Kitabchi AE i colab, 2001
Lipoliz
Hiperproducie de
corpi cetonici
Acidoz metabolic
Pierdere de ap, K
+
PO
-
4
,
baze tampon
Proteoliz
Eliberarea de alanin i ali
aminoacizi
Creterea ureei
Insuficien absolut sau relativ
de insulin
Accelerarea glicogenolizei i
neoglucogenozei
Hiperglicemie i
glicozurie
Poliurie osmotic
Deshidratare
Hiperosmolaritate
Sete
Polidispsie Aritmie Colaps
COM
CETOACIDOZA DIABETIC
Mecanisme implicate n geneza comei ceto-acidozice
CETOACIDOZA DIABETIC -
CETOACIDOZA DIABETIC
Moderat Avansat (precom) Sever (com)
Glicemia (mg/dl)
pH arterial
RA (mEq/l)
cc urinari
cc serici
Osmolalitatea seric
Gaura anionic
Starea de contien
> 250 mg/dl
7,25 - 7,30
15 20
+
+
variabil
> 14
vigil
> 250 mg/dl
7,00 - 7,24
10 - 15
+
+
variabil
> 14
vigil/astenic
> 250 mg/dl
< 7,00
< 10
+
+
variabil
> 14
obnubilat/rar com
Deficite
hidric
Na
+

Cl
-

K
+

PO
4




10% din greutate = 6 8 litri
7-10 mEq/kg = 350 700 mEq/l
3-5 mEq/kg = 200 700 mEq/l
3-5 mEq/kg = 210 770 mEq/l
5-7 mEq/kg = 350 500 mEq/l
CETOACIDOZA DIABETIC ESTE O
URGEN MAJOR!

Cetoacidoza diabetic poate ucide dar
moartea poate fi prevenit prin:
Diagnostic precoce
Monitorizare
Aplicarea ghidurilor terapeutice

TRATAMENTUL URGENELOR
HIPERGLICEMICE
HIDRATARE
INSULIN
GLUCOZ (GIK)
POTASIU
Terapie adiional
(antibioterapie, O
2
, etc)
Bicarbonat
Fosfat
Kahn CR, 2000
TERAPIA DE REHIDRATARE LA
PACIENII CU CETOACIDOZ DIABETIC
SF n primele 4 ore
SG la glicemie s 250 mg/dl


Ora Volum
Prima h 1h
A 2-a or
A 3-a or
A 4-a or
A 5-a or
Total primele 5 ore
Orele 6-12
1litru
1l
500 ml - 1l
500 ml 1l
500 ml 1l
3,5 5l
250 500 ml/h
Joslins Diabetes Mellitus, 2005
TERAPIA CU INSULIN
Iniial 6-10 U insulin rapid iv (sau 0,1 U/kg)
Se evalueaz glicemia la fiecare or
Scderea glicemiei cu 10% din valoarea iniial
(70 mg/or)
Lips de rspuns mrire doza de insulin
Scdere prea brusc 0,05U/kg/or
TERAPIA CU POTASIU
Se monitorizeaz la 1-2 ore
K
+
< 3,5 mmol/l se administreaz 40mmol/h (diureza prezent)
K
+
= 3,5-4,5 mmol/l se administreaz 20 mmol/h
K
+
= 4,5-5,5 mmol/l se administreaz 10 mmol/h
K
+
> 5,5 mmol/l se ntrerupe administrarea K
+

ALTE TERAPII
bicarbonatul - cu pruden
- la pH < 6,9 7
Glicemia < 250 mg/dl soluie GIK
la pacienii cu hiperosmolaritate: soluii hipoosmolare,
heparin
TA < 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie soluii
coloidale
Sonda gastric, sond urinar

TRATAMENTUL CETOACIDOZEI
- complicaii i efecte adverse -
Hipoglicemia (glicemie s 50 mg/dl) monitorizare glicemie, doze mici
de insulin, soluii GIK;
Hipokalemia (K
+
s 3 mEq/l) monitorizare ecg, laborator din or n
or;
Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr utilizare prudent a
bicarbonatului;
Insuficiena cardiac congestiv monitorizare fluide, diurez,
dispnee, raluri pulmonare, msurare PVC;
Recurene de cetoacidoz insuficiena tratamentului insulinic;
Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze mici, pruden n adm.
bicarbonatului i a sol. hipotone;
Alte complicaii AVC, IMA, nefropatie acut tubulointerstiial, colaps,
tromboembolii, aspiraia de coninut digestiv, sindrom de detres respir.,
infecii.