7 EDUCAIE MEDICAL CONTINU

MANIFESTRI CUTANATE N BOALA

RENAL CRONIC N STADIILE AVANSATE
Cutaneous manifestations in end-stage renal disease
Dr. Mihaela Dragna1, Asist. Univ. Dr. Adina Mndi2,
ef Lucr. Dr. Dorin Ionescu2
1Clinica de Dermatologie, Spitalul Elias, Bucureti
2Clinica Medical I Nefrologie, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Majoritatea pacienilor cu boal renal cronic n stadiul uremic prezint leziuni cutanate. Cele mai frecvente
sunt xeroza, pruritul i coloraia brun-cenuie caracteristic acestora.
Tratamentul, pe lng creterea eficienei dializei, este adesea simptomatic.

Cuvinte cheie: boal renal cronic, xeroz, prurit

ABSTRACT
Most patients with end-stage renal disease present cutaneous lesions. The most common are xerosis,
itchiness and brown-gray color characteristic to this feature.

Key words: end-stage renal disease, xerosis, itchiness

Examinarea cutanat a pacienilor renali a de-
monstrat c 50-100% dintre acetia au cel puin o
afeciune dermatologic. Prevalena mare a afec-
iunilor cutanate este de ateptat mai ales ca urmare
a faptului c boala renal este asociat de cele mai
multe ori i cu o afeciune subiacent. Pe lng
aceste cauze, se mai adaug uremia i bolile asociate
cu transplantul renal. Manifestrile cutanate n
boala renal cronic pot fi mprite n 2 categorii
aparte:
1. Afeciuni dermatologice asociate cu uremia.
2. Afeciuni dermatologice asociate cu trans-
plantul renal.
AFECIUNI DERMATOLOGICE ASOCIATE CU
UREMIA
XEROZA survine la 50-90% dintre pacienii
dializai, din motive incomplet elucidate, unii
pacieni putnd dezvolta chiar ihtioz. A fost sugerat
de ctre civa autori c la baza acestui proces de
xeroz ar sta scderea cantitii de ap de la nivelul
epidermei. Cercetrile clinice i histologice au artat
att o scdere global a volumului de transpiraie la
pacienii uremici, ct i atrofia glandelor sebacee.
Aceste schimbri pot ntr-adevr permite deshi-
dratarea stratului cornos. O alt teorie a avut n vedere
similitudinea acestor manifestri cutanate cu cele
induse de retinoizi. Prin urmare, hipervitaminoza a
fost implicat n etiologia xerozei, dat fiind c este o
trstur comun la pacienii dializai. Cu toate
acestea, nu s-a putut dovedi un coninut mai mare al
vitaminei A la nivel epidermic la pacienii cu xeroz
fa de cei fr aceast afeciune.
Etiologia xerozei rmne necunoscut. Este
posibil ca modificrile acestea s fie urmarea alte-
rrii procesului de maturare al corneocitelor indus
de uremie.

Adres de coresponden:
Dr. Mihaela Dragna, Spitalul Elias, Bd. Mrti Nr. 17, Sector 1, Bucureti

208 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
Cei mai muli pacieni cu xeroz obin o ame-
liorare ca urmare a folosirii emolientelor.
Pruritul i leziunile de grataj pot fi ge-
neralizate sau localizate, zonele predilecte fiind
antebraele i toracele posterior. Pruritul poate
conduce la apariia anumitor manifestri cutanate,
ca urmare a gratajului prelungit, i anume: exco-
riaii, prurigo nodular i lichen simplex cronic.
Motivele apariiei acestui gen de simptoma-
tologie nu sunt bine nelese dar au fost incriminate
urmtoarele modificri: nivelul crescut al histaminei,
vitaminei A i PTH-ului; hiperplazia celulelor mas-
tocitare; polineuropatia periferic; xeroza.
Perturbarea metabolismului fosfo-calcic din
uremie are un rol important n apariia pruritului,
dup cum o demonstreaz i corelaiile dintre ni-
velul seric al Ca, produsului fosfo-calcic, PTH-
ului i incidena pruritului sau ameliorarea sa n
urma paratiroidectomiei.
n ceea ce privete ureea i creatinina, acestea
nu pot fi incriminate ca fiind singurele responsabile
pentru acest gen de manifestare, ntruct pruritul
nu apare n IRA.
Mai exist i teoria moleculelor mijlocii (Middle
molecule theory) care ncearc s explice pruritul,
aceasta susinnd existena unei substane pruri-
togene nc neidentificate, care se acumuleaz la
pacientul dializat pentru c nu poate fi eliminat
prin dializ, ca urmare a dimensiunii sale.
Tratamentul poate fi:
cu emoliente pentru xeroz i capsaicin
topic, care distruge substana P din termi-
naiile nervoase, suprimnd astfel senzaia
de mncrime;
cu antihistaminice sedative, cele nesedative
neavnd efect;
terapia cu UVB probabil cea mai potrivit
opiune cu efect pe termen lung.
Unii pacieni rspund la lidocain sau heparin
i.v. sau la colestiramin. Dintre opiunile chirur-
gicale, se menioneaz paratiroidectomia subtotal
i transplantul renal.
Alterri pigmentare
nainte de introducerea eritoprinei n trata-
mentul anemiei din boala renal, era caracteristic
paloarea acestor pacieni. De asemenea, se poate
observa la pacienii politransfuzai o coloraie brun
cenuie a tegumentului, ca urmare a suprancrcrii
cu fier i depunerii hemostiderinei n piele. Se mai
poate remarca la unii pacieni o coloraie glbuie
a tegumentului, atribuit retinei de urocromi i
caroteni n epiderm i n esutul subcutanat. O alt
modificare a culorii tegumentare, de aceast dat
localizat, este reprezentat de hiperpigmentarea
209
aprut n zonele fotoexpuse, ca urmare a pro-
duciei crescute de melanin, pentru c hormonul
bMSH nu poate fi eliminat prin dializ.
Unghiile bicolore
Nu sunt patognomonice pentru pacientul cu
IRC. Apar la aproximativ 40% dintre aceti pa-
cieni i dispar imediat dup transplantul renal.
Sunt caracterizate printr-o parte distal mai ntu-
necat, care reprezint ntre 20 i 60% din patul
unghial, zona proximal rmnnd alb (semnul
Terry).
Calciflaxia este o calcinoz vascular necro-
tizant caracterizat prin calcificarea pereilor
vasculari din piele, tromboza acut a acestor vase
urmat de necroze cutanate. Afeciunea apare mai
ales la femei n IRC i cu hiperfosfatemie i hi-
perparatiroidism, mai ales dup tratamentul cu
vitamina D. Debutul este caracterizat prin dureri
localizate la extremiti sau la nivelul trunchiului,
urmate de apariia unor leziuni purpurice dispuse
reticular, care treptat devin necrotice. Evoluia este
fatal, n special atunci cnd este implicat pielea
de la nivelul trunchiului. Tegumentul se mumific,
devine uscat negru i aderent. Tratamentul de baz
este paratiroidectomia i dieta fr fosfai.
Calcinoza cutanat metastatic. Calcificrile
metastatice cutanate apar la pacienii cu IRC, ca
urmare a hiperparatiroidismului secundar sau ter-
iar. Calcificrile pot fi localizate n derm, n
grsimea subcutanat sau n pereii arteriali. Prog-
nosticul pacienilor cu calcinoz extravascular este
excelent. Calcificrile se manifest fie ca nite
formaiuni dure pietroase, fie sub form de plci
infiltrative prost delimitate, mobile pe planurile
profunde, cu tegumentul de acoperire de culoare
normal sau rou-violaceu.
Boala Kyrle este o afeciune cutanat produs
de tulburri ale keratinizrii, manifestat prin
formarea de dopuri cornoase ce au tendina de a
ptrunde n derm, cu dispoziia linear. De etio-
logie necunoscut, este asociat cu diabetul zaharat
i cu IRC iar n apariia sa au fost propuse ca fiind
responsabile microangiopatia diabetic, micro-
turma post grataj din pruritul uremic, dereglarea
metabolismului vitaminelor A i D, anomalii ale
fibrelor de colagen i elastin, inflamaia local i
degradarea esutului conjunctiv cauzat de de-
punerea dermic a acidului uric i a fosfatului
calcic. Tratamentul se bazeaz pe nlturarea
pruritului, putnd fi de ajutor i glucocorticoizii
topici i intralezionali, retinoizii topici i pe cale
sistemic, crioterapia etc.
Afeciuni buloase asociate cu dializa. Porfiria
cutanat tardiv a fost asociat cu hemodializa.
210
Dei etiologia acestui fenomen nu este nc
cert, se presupune c la baza sa ar sta clearance-ul
inadecvat al precursorilor porfiniriei din plasm,
conducnd la depunerea porfirinelor n piele, rsu-
netul clinic fiind reprezentat de fotosensibilitate,
bule subepidermice, fragilitate tegumentar mar-
cat i hipertricoz.
Pseudoporfiria este o alt afeciune buloas care
apare la pacienii dializai i care este similar clinic
cu porfiria cutanat tardiv, cu excepia faptului
c hipertricoza este mai rar ntlnit i nivelul por-
firinelor plasmatice este normal. Poate aprea i
la pacieni care se afl n tratament cu tetraciclin,
nabumeton, acid nalidixic, furosemid sau fe-
nitoin.
Ca metode de tratament se pot folosi flebotomia
pentru a diminua depozitele de fier hepatice, per-
mind decarboxilazei uroporfirinogenului hepatic
s se formeze. Problema este c aceti pacieni de
cele mai multe ori prezint anemie i nu tolereaz
flebotomia. Eritropoetina i.v. poate consuma de-
pozitele de fier i conduce la un statut care s
permit flebotomia. Clorochina este folosit pentru
a ndeprta porfirinele din ficat. O alt opiune
terapeutic mai este reprezentat de deforxamin.
Chiciura uremic
Descris n 1865 de Hirschprung, este foarte
rar observat n ziua de azi, ca urmare a introducerii
dializei. Aceasta apare cnd nivelul ureei depete
300 mg/dl, concentraia ureei n transpiraie
devenind foarte mare. n urma evaporrii trans-
BIBLIOGRAFIE
1. Bucur Gh Boli dermatovenerice enciclopedie, Ed. Medical
Naional, 2002.
2. Fitzpatrick RE Dermatology n General Medicine, Ed. McGraw
Hill Book, 1979.
3. Coloi Al Dermatovenerologie, Ed. Didactic i Pedagogic,
1983.
4. www.emedicine.com
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 3, AN 2009
piraiei, rmn cristale fine albicioase de uree
localizate pe fa, gt, rdcina membrelor i torace.
Afeciuni dermatologice asociate cu trans-
plantul renal
Cu toate c multe viei sunt salvate i susinute
prin intermediul dializei, exist i un grad nalt de
morbiditate ca urmare a terapiei inadecvate de nlo-
cuire a funciei renale. Opiunea cea mai bun
pentru aceti pacieni este transplantul renal, care
rezolv multe dintre problemele cauzate de ure-
mie. Din pcate, i transplantul renal conduce la
destul de multe complicaii aprute n principal ca
urmare a terapiei imunosupresive folosite pentru
a mpiedica rejecia grefei.
Afeciunile dermatologice asociate cu trans-
plantul renal includ urmtoarele entiti:
modificri de tip Cushing ca urmare a folo-
sirii corticosteroizilor;
hiperplazie gingival indus de ciclo-
sporin;
afectarea unitii pilosebacee acnee, foli-
culit, hipertricoz, keratoz pilar, chisturi
epidermice;
afeciuni asociate cu imunosupresia: infecii
virale (VHS, VZS, EBV), infecii bacteriene
(S. aureus, B. Henselae, Mycobacterii, BK),
infecii fungice (Candida, Dermatofii,
Aspergilus Cryptococcus, Nocardita), para-
zii (Scabia), neoplazii (keratoacantom,
sarcom Kaposi, melanom), boala gref
contra gazd, prokeratoza.