CAZ CLINIC NR.

Bolnava А., 38 ani, a fost spitalizată în clinica chirurgicală cu acuze la slăbiciune

generală și fatigabilitate, amețeli, diaree 5-6 ore pe zi, periodic cu sânge de culoare vișinie,
dureri permanente sub formă de colici în regiunea inghinală dreaptă. Vechimea acestor
manifestări clinice constituie 8 ani.
Examenul obiectiv: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Se atestă
paliditate și uscăciune a tegumentelor. Masa corporală constituie 45 kg, iar înălțimea – 162 cm.
Se apreciază pastozitate a țesuturilor moi a ambelor gambe, helită, gingivită. TA-90/60 mm
col.Hg, FCC- 110 bătăi la minut, ritmice. La palpația abdomenului se determină dureri
pronunțate și rigiditate a mușchilor peretelui abdominal anterior în regiunea inghinală dreaptă.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 90 g/l; proteina generală - 52 g/l;
micșorarea nivelului seric al fierului, vitaminelor C și B12. Colonoscopia: îngustarea segmentului
terminal a ileonului și porțiunii incipiente a cecului, finalizarea colonoscopiei nu a fost posibilă.
Irigografia: pasajul masei baritate pe ileonul terminal este brusc încetinit; stricturi multiple de
diferite grade; dilatație și stază pe ansele proximale de stricturi. Examenul histologic:
granuloame epitelioide cu celule gigante Langhans.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Boala Krohn
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Argumente: slăbiciune generală și fatigabilitate, amețeli, diaree 5-6 ore pe zi, periodic
cu sânge de culoare vișinie, dureri permanente sub formă de colici în regiunea inghinală
dreaptă. Vechimea acestor manifestări clinice constituie 8 ani. Se apreciază pastozitate a
țesuturilor moi a ambelor gambe, helită, gingivită. TA-90/60 mm col.Hg, FCC- 110 bătăi
la minut, ritmice. La palpația abdomenului se determină dureri pronunțate și rigiditate a
mușchilor peretelui abdominal anterior în regiunea inghinală dreaptă.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
-colita ulceroasă nespecifică;
- tuberculoza ileocecală: testul la tuberculină, evidenţierea tuberculilor și a necrozei caze oase orientează
diagnosticul;
- sindromul Johne (paratuberculoza) este o zoonoză ce poate fi transmisă și la om;
- limfomul: biopsia prin laparotomie sau puncţie ghidată stabilește diagnosticul;
- ileitele acute distale: evidenţierea populării cu H. pylori poate tranșa diagnosticul;
- endometrioza: poate mima BC prin apariţia stricturilor;
- tumorile carcinoide ileale: rezistenţa la tratament și markerii urinari pot orienta diagnosticul.
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Inspecția regiunii anale cu excluderea fistulilor perianale ce pot precede patologia
dată.
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
Testele coprocitologice (identifica celule anormale in scaun) sau examenul coproparazitologic
(identifica agenti patogeni in scaun) sunt utile in diagnosticul diferential al bolii Crohn,
deoarece exclude alte afectiuni intestinale cu simptome asemanatoare (sindromul colonului
iritabil). Prezenta leucocitelor in scaun indica inflamatia intestinului si o posibila infectie cu
aceasta localizare si exclude diagnosticul de colon iritabil. Sindromul colonului iritabil este o
afectiune de ordin functional si care are simptome mai putin grave decat boala Crohn.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Laborator: hemoglobina - 90 g/l; proteina generală - 52 g/l; micșorarea nivelului seric al
fierului, vitaminelor C și B12. Colonoscopia: îngustarea segmentului terminal a ileonului și
porțiunii incipiente a cecului, finalizarea colonoscopiei nu a fost posibilă. Irigografia: pasajul
masei baritate pe ileonul terminal este brusc încetinit; stricturi multiple de diferite grade; dilatație
și stază pe ansele proximale de stricturi. Examenul histologic: granuloame epitelioide cu celule
gigante Langhans
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Diagnostic definitiv:Boala Krohn,evoluție cronică,fază de acutizare.Ileită
terminală.Complicații:stricturi de ilion,malabsorbțiehelită,gingivită.Anemia
feriprivă.
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
B. Tratamentul medicamentos (patogenic și simptomatic):
a) Patogenic:
- sulfasalazina; acid 5-aminosalicilic (5-ASA);
- steroizii – pot fi utilizaţi sistemic sau topic, având efect de stimulare a absorbţiei, dimi nuare a reacţiilor
inflamatorii imunologic mediate;
- azatioprina – poate fi utilă atunci când doza de steroizi este în creștere sau în condiţii de risc mare
chirurgical;
- ciclosporina – poate fi utilizată în formele refractare;
- antibiotice – metronidazolul (izolat sau asociat cu ciprofloxacina) este bine tolerat, favorizând remisia.
b) Simptomatic:
- tratamentul anemiei: preparate de Fe, acid folic, vitamine din grupul B și oligoelemente;
- tratamentul diareic: colestiramina, loperamid, metamucil.
C. Tratamentul chirurgical:
1. Indicaţii operatorii:
- ocluzia parţială sau completă;
- prezenţa abceselor intraabdominale sau a peritonitei;
- lipsa de răspuns la tratamentul medical, asociată cu agravarea simptomatologiei;
- existenţa fistulelor interne și externe;
- prezenţa tulburărilor de creștere la copii.
2. Tehnici operatorii:
- Clasice: derivaţie digestivă ileocolică, ileostomie, rezecţie segmentară și stricturoplastie;
- Miniinvazive: drenajul percutan, ghidat ecografic sau tomografic al colecţiilor și enterectomii
segmentare laparoscopice.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Prednizolonă
Rp.: Sol. Prednisolonă 1%-2 ml
D.t.d N. 3
S. Intramuscular de 2 ori pe zi.
10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
Aplicarea tratamentul medicamentos si chirurgical. Refacerea capitalului de folat sau
suplimentarea cu acid folic pare a fi benefica in diareea acuta, probabil datorita faptului
ca accelereaza regenerarea celulelor epiteliale ale mucoasei. Surse alimentare bogate
in de acid folic sunt  ficatul de vita, miel, porc, pui, alaturi de legumele cu frunze verzi
(spanac, broccoli, sparanghel, fasole verde) – recomandate a se consuma fierte sau
inabusite la abur. De asemenea citricele, fructele de pădure si pepenele galben sunt
fructe bogate in acid folic si care sunt recomandate in alimentatia pacientilor cu boala
inflamatorie intestinala.

CAZ CLINIC NR. 8

 Bolnava Х., 25 ani, în antecedente apendicectomizată, se adresează în clinică cu dureri
acute pe partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +39 0C, grețuri, fatigabilitate
pronunțată. Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au reapărut. Pe parcursul
următorilor 2 ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar cu diagnosticul de
«enterocolită cronică» cu efect clinic alternant.
Examenul obiectiv. În cadrul spitalizării recente la palpația abdomenului în fosa iliacă
dreaptă un infiltrat dureros, de consistență dură-elastică. La percuție se apreciază semne de
clopotaj în regiunea mezogastrică spre dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
Explorări paraclinice. Irigografia: în regiunea joncțiunii ileocecale (valvei Baughin) se
determină infiltrat, care se extinde pe parcursul porțiunii terminale a ileonului și intestinul orb.
Deasemenea, după contrastarea intestinului subțire, s-a constatat dilatarea anselor aferente ale
ileonului, accentuarea peristaltismului și acumularea de gaze la acest nivel.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Diagnsotic prezumtic:Boala Krohn.Obstrucție intestinală.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Dureri acute pe partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +390C, grețuri,
fatigabilitate pronunțată. Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au
reapărut. Pe parcursul următorilor 2 ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar
cu diagnosticul de «enterocolită cronică» cu efect clinic alternant. În cadrul spitalizării
recente la palpația abdomenului în fosa iliacă dreaptă un infiltrat dureros, de consistență
dură-elastică. La percuție se apreciază semne de clopotaj în regiunea mezogastrică spre
dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Stabilirea diagnosticului de boala Crohn este destul de simplu, odata luat in consideratie.
Totusi un mare numar de afectiuni trebuie luat in considerare in diversele etape de diagnostic.
Erorile diagnostice pot fi atribuite simptomatologiei fruste, distributiei anatomice a leziunii,
diferitelor grade de inflamatie, diversitatii complicatiilor.
Sunt cateva situatii clinice in care trebuie facut diagnosticul diferential. Aceste sunt
reprezentate de durerile abdominale, mai ales cand sunt localizate in cadranul inferior drept al
abdomenului, diareea, prezenta semnelor de inflamatie intestinala la colonocopie, evidentierea de
stenoze sau semne de fistula, prezenta inflamtiei nespecifice sau a granuloamelor la examenul histologic.
Boli infectioase
bacteriene
Tuberculoza intestinala
Mycobacterium
Clostridium dificile
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Escherichia coli
Salmonella
Shigella
Campylobacter jejuni
Chlamydia trachomatis
Colite acute auto-limitate
Virale
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
helmintiaze
Infectii fungale
histoplasmoza
actinomycoza
cryptococoza
amoebioza
giardia lamblia
schistosoma
Neoplasmul
carcinomul primar
metastaze
limfoame
disfunctii functionale/ psihiatrice
sindromul intestinului iritabil
anorexia
cauze vasculare
ischemia enteromezenterica de diverse cauze
tromboza de vena mezenterica superioara
boli de colagen
ulcerul rectal solitart
enterita radica
antiinflamatorii nesteroidiene
contraceptive orale
sindroame de imunodeficienta mediate sau congenitale
HIV
poliarterita nodoasa
lupusul sistemic eritematos
artrita reumatoida
purpura Henoch-Schonlein
colita ulcerativa
sprue celiac
boala diverticulara
boala ulceroasa
sindroamle aderentiale
endometrioza
boala inflamatorie pelvina
sarcina extrauterina
apendicita acuta
mucocelul
diverticulul Meckel
fitobezoar
sindromul Zollinger- Ellison
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Este necesar de precizat la cit timp de la apedictomie au aparut primele
simptome,starea pacientei dupa apedictomie,daca alti membri ai familie nu au
suferit de acesta boala.

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.
Hemoleucograma,VSH,nivelul ferului seric.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Irigografia: în regiunea joncțiunii ileocecale (valvei Baughin) se determină infiltrat, care
se extinde pe parcursul porțiunii terminale a ileonului și intestinul orb. Deasemenea,
după contrastarea intestinului subțire, s-a constatat dilatarea anselor aferente ale
ileonului, accentuarea peristaltismului și acumularea de gaze la acest nivel.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Diagnsotic definitiv:Boala Krohn.Ileită terminală.Ocluzie instestinlă parțială.
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
 ca la cazul 7
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Azatioprină
Rp.: Comprimate azatioprină 0,05
D.t.d N 25
S.Intern câte un comprimat de 2 ori pe zi.
10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.
La fel ca 7.