CAZ CLINIC NR.

Bolnavul M., 38 ani, pe fundalul unei stări generale satisfăcătoare, a observat apariția
sângelui în masele fecale. Nu s-a adresat la medic. Starea generală s-a înrăutățit brusc la 2-3
săptămîni după un efort fizic semnificativ – inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase.
Examenul obiectiv.Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente patognomonice pentru
eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat senzații de durere pe tot
traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului de sticlă». Semnul
Scietkin-Blumberg negativ. Zgomotele cardiace clare, ritmice, Puls- 98bătăi la minut. TA-
90/60 mm col.Hg. FR-18 la minut.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 108 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 200х103/l; VSH -36 mm/oră; proteina totală - 70 g/l; albumina - 60%; gama-
globulinele - 30%. Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului, leucocitelor,
eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală edemată,
inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact pronunțată a
mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și colonului cu
relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în grosimea
mucoasei.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Colita ulceroasa nespecifica,de gravitate severa,cu afectarea rectului si partilor stingi a
colonului,complicata cu eritem nodos si anemie feripriva.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Pacientul prezinta singe in masele fecale, inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase. Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente
patognomonice pentru eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat
senzații de durere pe tot traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului
de sticlă». Puls- 98bătăi la minut. TA- 90/60 mm col.Hg. hemoglobina - 108 g/l; eritrocite -
2,5х1012/l; VSH -36 mm/oră; Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului,
leucocitelor, eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală
edemată, inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact
pronunțată a mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și
colonului cu relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în
grosimea mucoasei.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Boli infectioase: Shigelozele,salmonelozele, virozele digestive
Alte tipuri particulare de colita: colita ischemica,colita limfocitara
Colita secundara unor agenti farmacologici: secundare drogurilor sau agentilor chimici.
Diverticuloza colonica, cancerul de colon
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Intrebam pacientul daca nu a suportat unele infectii anterior, dac nu prezinta dureri
articulare, dereglari de vedere, antecedente familiale de afectiuni gastro-intestinale, daca
nu sufera de alte boli autoimune, daca nu a avut interventii chirurgicale.
 5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
Proteina C reactiva,macroglobulinele, haptoglobina
Teste biochimice: ALT,AST,bilirubina,fosfataza alcalina,lipaza,amilaza,ureia,creatinina
Metode serologice si coprocultur pentru diagnosticul diferenţial cu bolile intestinale
infecţioase (Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitică, specii
enteropatogene ale E. coli etc.).
Calprotectina este o probă de laborator recentă şi sensibilă, valorile acesteia cresc în caz
de inflamaţie intestinală. Valoarea predictivă a acestei probe este înaltă, având o
sensibilitate şi specificitate de predictor al acutizării de 90% şi 83% respectiv.

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Colonoscopia este o metodă indicată care permite aprecierea nivelului de activitate,
exitindere și localizare a procesului inflamator nespecific și controlarea efectivă a
procesului în dinamică pe parcursul tratamentului.
Investigația endoscopică cu prelevarea de bioptate multiple, supuse apoi examenului
histologic, reprezintă metoda de diagnostic cea mai informativă în CUN.

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

Colita ulceroasa nespecifica,de gravitate severa,cu afectarea rectului si partilor stingi a
colonului,complicata cu eritem nodos si anemie feripriva.

8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical

necesar.
Tratamentul patogenetic include grupe de preparate farmacologice:
– acidul 5-aminosalicilic (mesalazina, salofalk, asakol, pentasa) în comprimate
gastrorezistente, clizme și supozitorii rectale;
– corticosteroizi sistemici (hidrocortizona, prednizolona) şi locali (budesonida,
beclometasona) în soluții injectabile, comprimate, clizme și spume rectale;
– imunomodulatoare (ciclosporina A, tacrolimus, azatioprina şi 6-mercaptopurina);
– terapie biologică (anticorpi monocloniali contra tumor nechrosis factor alfa-TNF)
- infliximab, remicade, adalimulab, cetolizumab etc.;
Tratament antibacterial (ciprofloxacina, metronidazolul, rifaximina, vancomicina etc.).
Corecţia dereglărilor metabolice şi a deficienţilor nutritive. Tratament simptomatic –
antidiareice, antispastice etc.
Intervenții chirurgicale – o intervenție care vizează îndepărtarea intestinului gros.
Anastomoza ileoanală cu montarea pungii ileale intrapelviene. În ultimii 20 de ani noul
standard de aur în tratamentul chirurgical al CUN a devinit proctocolectomia totală cu
anastomoză ileoanală cu rezervor – formarea unui rezervor din ileon sub forma «literei J»
și conectarea ,,pungii ileale ‚’ la nivelul liniei anorectale.

9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Infliximab pulbere în flacon

Rp.: Inflaximab 0,1
Dtd. N. 10
S. Intravenos, se dizolva un flacon si se administreaza in perfuzie timp de 2 h, o data pe
zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.

Dupa interventia chirurgicala regimul la pat nu este binevenit deoarece duce la atrofia musculară
şi creşte catabolismul proteic al muşchilor. • Regim dietetic: alimentaţie raţională, cu evitarea
meselor abundente.Evitarea consumului de alcool. • consumul multor lichide;
• mese dese si cu portii mici (recomandabil 5-6 mese pe zi)
• suplimente cu fier: ca urmare a sangerarilor de la nivelul intestinului, persoanele afectate pot
suferi de anemie, de aceea este indicata suplimentarea cu fier.

CAZ CLINIC NR. 10

Bolnavul М., 46 ani, s-a adresat la medic cu acuze la dureri periodice în partea stîngă a
abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți, striuri de sânge modificat. Marchează
pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6 luni (aproximativ 2 kg).
Examenul obiectiv.Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la
palpare pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Din partea
sistemului cardio-vascular, respirator și urinar devieri patologice nu se determină.
Explorări paraclinice.Laborator: hemoglobina - 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 242х103/l; VSH - 46 mm/oră; proteina generală - 58 g/l; albumine - 46%; gama-
globuline - 30%. Rectoromanoscopia – patologie vizibilă absentă. Irigografia – la umplerea
retrogradă a lumenului colonului cu masă baritată în por țiunea proximală a colonului sigmoid s-
au evidențiat multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Polipi multipli a colonului sigmoid. Anemie feripriva.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Dureri periodice în partea stîngă a abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți,
striuri de sânge modificat. Marchează pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6
luni (aproximativ 2 kg). Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la palpare
pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Laborator: hemoglobina
- 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l; VSH - 46 mm/oră; Irigografia – la umplerea retrogradă a
lumenului colonului cu masă baritată în porțiunea proximală a colonului sigmoid s-au evidențiat
multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Tumorile benigne epiteliale sau neepiteliale pot avea un aspect polipoidal, dar numai cele
formate prin proliferarea epiteliului glandular sau a epiteliului de înveliş reprezintă
adevăraţii polipi sau adenoame.
Tumorile benigne neepiteliale, fibromul, fibromiomul, hemangiomul, uneori
adenocarcinomul „de novo” se prezintă ca formaţiuni polipoidale.
Hamartomul apare ca o formaţiune cilindrică cu numeroase nodozităţi şi cu mucoasa de
acoperire mult mai hiperemică decât mucoasa colonică adiacentă.
Leziunile netumorale, care macroscopic au un aspect asemănător cu un polip adevărat,
sunt pseudopolipi i se pot diferenţia relativ uşor de polipii adevăraţi, deoarece survin
întotdeauna pe o mucoasă care prezintă leziuni inflamatorii de rectocolită ulcero-
hemoragică sau de boala Crohn, localizată în colon.
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
De cind au aparut simptomele. Antecedente familiale cu afectiunea tractului gastro-
intestinal, daca sufera de maladii autoimune, alte interventii chirurgicale.

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.
Explorari de laborator- nu au specificitate. Ele precizează gradul de afectare a funcţiei
unor organe, necesar de cunoscut pentru pregătirea preoperatorie a bolnavului. Cercetarea
hemoragiilor oculte în scaun, la un adolescent sau adult tânăr care prezintă anemie
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Clisma baritată, în strat subţire pune în evidenţă multiple imagini lacunare, alăturate, ce
apar cu aspect tigrat. Polipii mari apar ca un defect de umplere, bine delimitat, fără
modificări parietale.
Explorările endoscopice (anuscopie, rectoscopie, fibrocolonoscopie) completează
examenul radiologic şi oferă vederii aspectul macroscopic al leziunilor, apreciind forma,
volumul, culoarea, întinderea şi densitatea plăgilor, precum şi mucoasa ce îi acoperă sau
ce rămâne indemnă. plus, se pot preleva fragmente biopsice multiple, de la baza polipilor,
pentru examenul histopatologic, singurul care poate confirma diagnosticul de benignitate
sau malignitate.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Polipi multipli a colonului sigmoid. Anemie feripriva
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Polipectomia transanală directă, endoscopică ori pe cale abdominală (laparotomie).
Ablatia cu laser este o metodă de alternativă în lichidarea rapidă a unui număr mare de
adenoame colonice.
Managementul chirurgical al polipozei adenomatoase familiale- . Se diferenţiază 3 tipuri
de bază de intervenţii chirurgicale : 1. Colectomie totală cu ileorectoanastomoză. 2.
Proctocolectomie cu ileostomie abdominală într-o singură etapă . 3. Proctocolectomie cu
ileostomie abdominal.
Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroide, cum ar fi sulindacul sau clinorilul. Eficacitatea
acestora a fost remarcată în circa 30–40% din cazuri.
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Venofer  fer în fiolă.
Rp.: Sol. Venofer 5 ml
Dtd. N. 10 in amp.
S. Intravenos se dizolva o fiola de venofer la 100 ml sol de NaCl 0,9% si se
administreaza lent.
10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei.