Sunteți pe pagina 1din 129

USMF ”Nicolae Testemițanu”

Catedra Endocrinologie

Tratamentul diabetului zaharat


Zinaida Alexa
asistent univesritar, d.m.
Clasificarea etiopatogenică a DZ
(adaptare după Grupul de experţi OMS 1999)

Tipul Mecanism etiopatogenic Tratamentul


Diabet zaharat Insuficiența absolută de insulină, Dieta + Insulinoterapie
de tip 1 distrucția celulelor-β
80%
Diabet zaharat Insuficiență relativă de insulină: OSV-Dieta
de tip 2 Insulinorezistență, Dieta + ADO monoterapie
dereglarea secreției celulelor-β Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
Alte tipuri de Insulinorezistență, dereglarea OSV+ Dieta
diabet secreției celulelor-β Dieta + ADO monoterapie
Dieta + ADO combinat
Dieta + Insulinoterapie
Diabet Insulinorezistență, dereglarea Dieta + insulinoterapie
gestațional secreției celulelor-β
Planul cursului
 Obiectivele tratamentului și criteriile de compensare

 Dietoterapia
 Dieta în diabetul de tip 1
 Dieta în diabetul de tip 2

 Insulinoterapia
 Clasificarea preparatelor de insulin
 Regimuri de administrare în dependență de tipul diabetului
 Complicațiile insulinoterapiei

 Tratamentu medicamentos al diabetului zaharat de tip 2


Obiectivele managementului
 Menținerea sau obținerea unei stări generale bune, a unei calitați
optime a vieții

 Prevenirea complicațiilor DZ

 Prelungirea duratei de supraviețuire până la media nediabeticilor, în


condiții bune

 Dispariția sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemie cu atingerea

țintelor controlului metabolic glicemic fără riscuri prin realizarea unei

HbA1c adecvate
 Normalizarea TA la hipertensivi

 Normalizarea tabloului lipidic


Impactul controlului glicemic strict
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS      
DCCT /
EDIC*      
ACCORD   
ADVANCE   
VADT   

Initial Trial
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
Long Term Follow-up

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. * in T1DM


Scăderea nivelului HbA1c reduce riscul apariţiei
complicaţiilor

Decese secundare
21% diabetului

HbA1c
Complicaţii
37% microvasculare
1%

Infarct miocardic
14%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.


Care vor fi țintele propuse?
Care sunt priorităţile în managementul diabetului?

? Nivelul colesterolului?

? Glucoza?
?
Tensiunea arterială?

?
Abordarea managementului hiperglicemiei

STRICT CONTROLUL GLICEMIC LEJER


 Poziția pacientului,
așteptările de la
tratament Motivat, compliant, nemotivat, necompliant,
fără autocontrol
 Risc potențial de autocontrol excelent
Înalt
hipoglicemii sau EA
Redus
 Durata diabetului Lungă
Debut
 Speranța de viață Joasă
Înaltă
 Comorbidități Prezente
Absente
 Instaurarea
Prezente
complicațiilor vasculare
Absente
 Resurse, sistem de
Limitate
suport
Accesibile
Valori ţintă ale controlului glicemic

Vârstă Vârsta Bătrîni


tânără medie

Lipsa complicaţiilor grave, ≤ 6,5% ≤ 7,0% ≤ 7,5%


risc redus al hipoglicemiilor

Complicaţii severe , ≤ 7,0% ≤ 7,5% ≤ 8%


risc înalt de hipoglicemii

Management of Hyperglycemia in Type 2


Diabetes: A Patient-Centered Approach
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Valorile HbA1c și corelarea cu GB și GPP

HbA1c, Glicemia bazală, Glicemia postprandială,


% mmol/l mmol/l
< 6,5 < 6,5 < 8,0

< 7,0 < 7,0 < 9,0

< 7,5 < 7,5 < 10,0

< 8,0 < 8,0 < 11,0


Țintele terapeutice
HbA1c ˂ 6,5-7,0-7,5%

TA ˂ 140/85 mmHg

Spectrul lipidic
Colesterol ˂ 4,7 mmol/l;
Trigliceride ˂ 1,7 mmol/l;
LDL ˂ 1,8 (2,5) mmol/l;
Managementul pacientului diabetic

Dieta

Școlarizare Exercițiu
fizic
Controlează
diabetul

Monitorizare Medicamente
Managementul diabetului zaharat
DZ tip 1 DZ tip 2

 Educație  Educație
 OSV + Insulinoterapie  OSV(50%)
 OSV+ ADO(20-30%)
 OSV+ Insulin (20-30%)
 OSV+ ADO+ Insulin
Optimizarea stilului de viață

 Alimentația sănătoasă

 Activitatea fizică constantă


și adaptată

 Condiția de nefumător și
lipsa alcoolului

 Altele
 Coabitarea cu stresul
 Somnul
Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat
tip 2

Indicaţii Contraindicaţii
 Deficitul ponderal
 Munca fizică grea
 Alterarea toleranţei la  Infecţiile intercurente
glucoză  Bolile asociate
 Diabet zaharat tip 2 forma  Intervenţiile chirurgicale
uşoară  Sarcina
 Diabet gestational – dacă se  Hiperglicemiile considerabile
obțin valorile țintă  Cetoacidoza
Principii ale alimentației
Diabetul zaharat de tip 1 Diabet zaharat de tip 2
 Compoziția regimului, în  Scăderea în greutate a
special în ceea ce privește obezilor – mijloc principal
glucidele; de obținere a controlului
 Stabilirea unei relații glicemic;
optime între injecțiile de  ”Omul - dorește soluții
insulină, și orarul și simple la probleme grele”
conținutul constant în Schimbarea în bine a
glucide, al meselor de la obiceiurilor alimentare
aceeași oră, de la o zi la este cel mai dificil de
alta pe de altă parte efectuat.
Etapele alcătuirii dietei

 Calcularea masei ideale (calculator.net)

 Calcularea necesarului energetic

 Repartizarea procentuală a macronutrienților


Etapele alcătuirii unei diete –
Aportul caloric necesar
 Necesarul caloric se va calcula luând în considerație:
 Vârsta;
 apartenența sexuală;
 greutatea reală și cea ideală;
 activitatea fizică;
 patologie asociată;
 alți factori de risc.

 Calculul caloric se face prin raportare la masă ideală (calculator.net)


 MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi
 MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei

 Aportul caloric trebuie să fie corespunzător nevoilor energetice


 Repaus la pat – 20 kcal/kg greutate ideală
 Sedentar – 25 kcal/kg greutate ideală
 Efort fizic mediu – 30-35 kcal/kg greutate ideală
 Efort fizic mare – 40 – 45 kcal/kg greutate ideală

 Aportul caloric trebuie să realizeze scăderea în greutate la supraponderali sau creșterea în greutate la
cei subponderali.
Variațiile cheltuielilor energetice în circumstanțe
speciale
 Sarcină + 300kcal/zi;

 Perioada de lactație + 500kcal/zi;

 Pentru creștere în greutate + 500kcal/zi;

 Pentru scăderea greutății se reduc 500-1000kcal/zi (dieta


nu mai puțin de 1200 kcal/zi)
Dieta în DZ
Principiu fundamental al raţiei alimentare a
diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al
glucidelor, proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia
alimentară trebuie să fie acoperită de

glucide 50-60%,
proteine 12 – 15%
şi lipide 25 – 30%.
Dieta în DZ

 Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele


simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu
derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul
energetic numai în tipul 1de DZ bine echilibrat.
 Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere în
insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi.
 Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3
vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.
 Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
 Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, lacei cu hipertensiune
şi/sau cu hipertriglicerridemie.
 Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi  3 g
NaCl/zi.
 Edulcorantele: sunt permise: cele calorice întră în calculul
caloric.
Alimentarea pacienţilor cu diabet de tip 1

“Unica modaliate de a-ţi păstra sănătatea este să mănânci ceea ce nu-


ţi place, să bei ceea ce nu-ţi place şi să faci ceea ce nu vrei să faci”.

M.Twain
Distribuția principiilor energetice (în special a
glucidelor) pe mese

 Pacienții cu insulinoterapie intensivă (DZ tip 1 și tip 2) –


numărul de unități de insulină se va adapta la Unitățile de
pâine (cantitatea de carbohidrați).

 Tratamentul cu insulină convențional sau medicație orală


- regimul alimentar ”mai rigid” adaptând cantitatea de
glucide la terapie
Glucidele care sunt luate în calcul:
 Cerealele (produsele de panificaţie): pâinea, pastele
făinoase, crupele

 Fructele;

 Cartoful şi porumbul;

 Laptele şi produsele lactate;

 Produsele ce conţin zaharoză.


Ce consumăm în cazul insulinoterapiei?

A B

C D

Obligator glucide la fiecare masă


Care glucide consumăm ???

Eliberare rapidă de energie Eliberare lentă de energie

Senzație rapidă de foame Senzație de sațietate

Necesită cantități mari Cantități mici

GLUCIDE UȘOR ASIMILABILE


GLUCIDE GREU ASIMILABILE
Produsele de patiserie, bomboanele,
Cerealele integre, piinea neagră, fructele
zahărul, piinea albă
Indexul glicemic – măsoară cât de repede crește glicemia un
aliment (și declanșează mecanismele de reglare a glicemiei).

 ca etalon este folosită


glucoza, căreia i s-a conferit
o valoare a IG de 100%.
Clasificare alimentelor în funcție de indexul glicemic

Nivelul IG Valoarea IG Alimente


Mic 55 Majoritatea fructelor și legumelor (excepție cartofii,
pepnele galben, morcov, bananele, strugurii)
Laptele
Cerealele (orz, orez integral, grâul)
Alimente cu conținut scăzut de glucide (peștele, carnea
albă)

Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pâinea neagră, orez


brun, iaurt, ciocolata neagră, fructele roșii, soia

Mare 70 Pâinea albă, produse de patiserie, cartofii, morcovii,


strugurii, ananasul, pepnele galben, bananele, dulceața,
ciocolata albă
Calcularea glucidelor pentru fiecare masă
Cum calculăm glucidele?
unitatea de măsură
Unitatea de Pâine
(cantitatea de glucide)

1 măr – 100gr
10 – 12 gr glucide
1 felie– 20-25gr

20 gr

65 gr 1-2 linguri– 15-20gr 250ml


Ce se petrece când consumăm 1 unitate de pâine
(10-12 gr glucide)?

10 gr glucide – ↑ glicemia cu 1,7 mmol/l

10 gr glucide – necesită 1-3 Un insulină


Repartizarea Unităţilor de pâine pe
parcursul zilei în dependenţă de regimul
alimentar și insulinoterapie
Regim II-lea Prânz Gustare Cină II cină
insulinoterapie Dejun dejun

IP/IR – IR -0 - IP 30% 10% 25% 10% 25%

IP- IR -0 - IP 30% 25% 15% 30%

Analogi 30% 35% 35%

IP/IR-IR-IR-IP 25% 10% 25% 10% 20% 10%


Repartizarea unitaților de pâine
Pacienți cu greutatea Pacienți cu exces ponderal sau
corporală normală obezitate
Munca fizică grea 25-30 UP Munca fizică grea 20-25 UP
Activitate fizică 20-22UP Activitate fizică 15-17 UP
moderată moderată
Activitate fizică 16-18UP Activitate fizică 11-16 UP
ușoară ușoară
Mod sedentar 12-15UP Mod sedentar 10 UP

Pacienți cu deficit ponderal 25-30 UP


De ce depinde alimentarea unui pacient cu
insulinoterapie?

 Tipul de insulină – umană sau analog

 Acțiunea insulinei - rapidă sau prolongată

 Tipul diabetului – 1 sau 2

 Fenotipul pacientului – normoponderal sau obez

 Regimul insulinoterapiei – bazal-bolus sau bazală


Insuline umane vs analogi de insulină
cu acțiune rapidă

•debutul: 30 min •debutul: 15 min


• maximum: 2 - 3 ore • maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 8 ore • durata: 4-5 ore

• Prima alimentare la momentul


debutului acțiunii insulinei –
alimentare de bază - peste 30 • O singură alimentare la
min după injectare momentul debutului acțiunii
insulinei –alimentare de bază -
•A doua alimentare la momentul peste 15 min după injectare
maximului de acțiune – gustare -
peste 2-3 ore
Insuline umane vs analogi de insulină
cu acțiune prolongată
•debut: 2-3 ore
•debut: 2-4 ore
• maximum: 6-10 ore
• durata: 20-24 ore
• durata: 14-18 ore

• Alimentareadupă particularitățile alimentației sănătoase– 3


mese de bază și 2 gustări

•!!! Nu necesită alimentarea imediată după injectarea


insulinei cu acțiune prolongată
Alimentarea pacientului cu DZ tip 2
“Sănătatea depinde cu mult mai mult de obiceiurile şi de
alimentaţia noastră decât de arta medicală”.
J. Lubbock
Alegerea alimentelor
 Alimentele cât mai variate, pentru a exclude monotonia
regimurilor;
 Compensa variațiile zilnice în gradul de efort fizic;
 Meniul să fie alcătuit din 3 mese principale și 2-3 gustări
mici;
Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!
Dieta în caz de exces ponderal

 Obiectivul principal – scăderea greutății,

 Dieta hipocalorică;

 Necesarul de calorii< 25kcal/zi;

 Glucidele simple vor fi evitate cu mai mare strictețe, va fi încurajat aportul de


glucide complexe;

 Se recomandă glucide 55%, proteine 20%, lipide 25%;

 Calcularea obligatorie a kcal (Cele calculate – 500/1000kcal/zi) nu mai puțin


de 1200 kcal/zi
Dieta în cazul pacienților normoponderali

 Dietă normocalorică;

 Distribuția principiilor energetice similară cu cea a


persoanelor sănătoase;

 90% din glucide le revine celor complexe


Dieta pacienților tratați cu insulină
 Evitarea variațiilor glicemice mari;
 Evitarea hipoglicemiilor;
 Obținerea și menținerea profilului lipidic normal;
 Aportul caloric să fie adecvat greutății ideale;
distribuția caloriilor trebuie să respecte stilul de viață
și regimul insulinic:
 Terapia convențională – consumarea a aceleași cantități și
tipuri de alimente, la aceiași oră, fără mari diferențe
 Terapie intensificată – se permite o flexibilitate în conținutul
meselor în dependență de doza de insulină și efortul fizic
NUMAI când este prezentă automonitorizarea
Edulcorantele
Naturale Sintetice
 Fructoza  Zaharina – doza maximă 4
 Sorbitolul mg/kg/24 ore
 Xylitolul  Ciclamatul - 2,5 mg/kg/24
ore
 Aspartam
Exerciţiul fizic

Frecvenţa şi tipul de exercițiu fizic:


 - minim 3 – 4 şedinţe / săptămână pentru obţinerea efectelor
metabolice
 - zilnic dacă se urmăreşte scăderea în greutate
 - mersul pe jos zilnic, 30 – 60 min, are aderenţa cea mai mare şi
efecte benefice
 - pentru obţinerea de beneficii maxime şi reducerea riscurilor, se
recomandă practicarea exerciţiului fizic în aceeaşi perioadă a
zilei; în cazul DZ tip 2 în cursul dimineţei
Insulinoterapia
1922 – 1928 1960 – 1970 1996
Etapa producției industriale de Etapa insuline umane de semisinteză și Etapa analogilor de insulină
insulină animală biosinteză umană
•Martie 1922 – contract •1960 – dozarea imunologică a insulinei •1996 – Lis-Pro Humalog
Universitatea Toronto și Eli Lilly •1961 – sinteza insulinelor umane •1997 – LisPro NPL – humalog
•Mai 1923 600 pacienți tratați •1962 – izolarea și cristalizarea
Mix
•Octombrie 1923 – insulinelor •1999 – Aspart – Novorapid
comercializarea insulinei EliLilly •1967 – descrierea proinsulinei •2000 – Aspart NP NovoMix
•1928 – primul caz de •1972 – imunogenitatea insulinei umane •2001 – Glargin Lantus
insulinorezistență •1979 – primele cazuri de alergie la •2003 – Glulisine – Apidra
insulină umană •2003 – Detemir - Levemir

DECES FRICĂ SPERANȚĂ LONGEVITATE

1921 – 1922 1935 – 1950 1970 – 1990


Etapa experimentală Producerea insulinelor retard Etapa insulinelor animale
•11.01.1921 – publicarea •1936 – insulina protamin- înalt purificate
articolelor N. Paulescu zinc (Hagedorn) •1972 – Eli Lilly – insulin single
•11.01.1922 – prima injecție – •1949 – tehnica ”isofan” peak
”abces rece”23.01.1922 prima insulina NPH •1973 – Hoechst – insuline
injecție eficientă •1950 – cristalizarea zinc- bovine și porcine
•martie 1922 – 6 pacienți suspensiilor – amestecarea •1974 – Novo – insuline
tratați cu insulin insulinelor monocomponent porcine
Avantajele insulinoterapiei
 Cel mai vechi remediu hipoglicemiant cu cele mai
multe studii clinice
 Cel mai efectiv - drept putere hipoglicemiantă
 Reduce orice nivel al HbA1c
 Nu există doză maximă până la atingerea compensării
 Efecte benefice asupra nivelului de trigiceride și HDL
colesterol

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.


Preparate comerciale - clasificare
 Origine
 Insuline animale – porcine – producere restrânsă
 Insuline umane – secvența primară identică cu cea a insulinei umane, obținute prin tehnologia ADN
recombinat E.coli, sau Sacxharomyces cerevisiae
 Analogi de insulină umană – insuline umane cu secvența aminoacizilor modificată pentru îmbunătățirea
caracteristicilor farmacologice

 Profil farmacocinetic și farmacodinamic de acțiune


 Insuline cu acțiune rapidă și cu durata cea mai scurtă
 Insuline cu durata scurtă de acțiune
 Insuline cu durata intermediară de acțiune
 Insuline cu durata lungă de acțiune
 Insuline bifazice

 Concentrație – 100U/ml (40U/ml excluse dein uz, 500 U/ml - rarisime)

 Modul de substituție
 Insuline prandiale - IP
 Insuline bazale - IB
Insuline umane vs Analogi de insulină
acțiune scurtă acțiune foarte scurtă
•Actrapid,Humulin R •Apidra, NovoRapid, Humalog

•debutul: 30 min •debutul: 15 min


• maximum: 2 - 3 ore • maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 8 ore • durata: 4-5 ore
acțiune intermediară (NPH) acțiune lungă
•Protafan,Humulin NPH •Lantus, Levemir
•debut: 2- 3 ore
•debut: 2-4 ore
• maximum: 6-10 ore
• durata: 20-24 ore
• durata: 14-18 ore
Modul de injectare
 Injectarea subcutanată - caracterul ei nefiziologic este recunoscut (absorbție întârziată și
variabilă în circulația sistemică dar nu în cea portală).
Factorii ce influiențează absorbția explică coeficientul de variație: intraindividual – 25 %,
interindividual – 50% .
Locul de injectare: IP – abdomen; IB – coapse;
Rotația locurilor de administrare în interiorul acelorași regiuni pentru a atenua variabilitatea
absorbției.

 Administrarea intravenoasă – calea de elecție cetoacidoze și stările hiperglicemice hiperosmolare.


Se poate efectua în perfuzie continuă sau prin injecții repetate la fiecare oră (T1/2 a insulinei este
scurt).
Se administrează doar insulinele cu durată scurtă de acțiune (Actrapid, Humulin R).

 Injectarea intramusculară – cale de rezervă, când se urmărește un efect rapid, iar abordul
intravenos este imposibil
Selectarea locului de injectare

Locul de injectare - absorbția cea mai rapidă este - țesutul

subcutanat abdominal > brațele > fesele >coapsele

Actrapid
Humulin R

Protofan, Humulin
NPH
Dispozitive de injectare
 Seringi de plastic – ace de 12mm,
8mm, 6 mm – minim disconfort, pot fi
folosite de mai multe ori;

 Penurile - - dispozitive pentru


administrarea insulinei sub formă de
stilou în care se întroduc cartușele
speciale, nefiind necesară aspirarea
insulinei;

 Pompele de insulină – injectarea


insulinei, doar a celei cu durată
scurtăsau analogi de insulină rapidă se
face continuu
Insuline prandiale –
Insulinele cu durată scurtă de acțiune
Actrapid® •debutul: 30 min
Humulin R • maximum: 2 - 3 ore
• durata: 8 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

 Injectare cu 30’ înaintea meselor


 Acțiunea maximă (2-3 ore) este mai
tardivă decât a insulinei endogene –
hiperglicemii postprandiale;
 Durata acțiunii efective 3-6 ore se
extinde peste durata creșterii
postprandiale – hipoglicemii tardive
Insulinele prandiale –
insulinele cu acțiune rapidă (analogi)
 Create pentru corectarea
dezavantajelor mai sus menționate
ale IP ”clasice” •debutul: 15 min
• maximum: 30ʹ-1,5ore
• durata: 3-4 ore
 Avantajele:
 Reducerea hiperglicemiilor
postprandiale;
 Reducerea frecvenței hipoglicemiilor
tardive;
 Flexibilitate mai mare a
tratamentului – se pot administra
imediat preprandial sau postprandial
Insuline bazale –
Insulinele NPH

Protafan •debut: 2-4 ore


Humulin NPH • maximum: 6-10 ore
• durata: 14-18 ore

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
 Suspensii neomogene, tulbure, cu tendința de
precipitare, necesită agitare ușoară;

 Au profil de acțiune ascendent-descendent


ceea ce explică hipoglicemiile nocturne și
hiperglicemiile matinale (dacă sunt injectate
înainte de cină);

 Dezavantajul este atenuat dacă se injectează


înainte de somn
Insuline bazale –
analogi de insulină bazală
 Sinteza analogilor IB a avut ca scop uniformizarea profilului de
acțiune (atenuarea vârfului de acțiune NPH) și prelungirea
efectului.

 Glargin (Lantus) durata până la apariția acțiunii este de 1-2 ore,


după care efectul se menține relatib uniform de 24 ore, ceea ce
permite administrarea unei singure injecții

 Este o soluție limpede și nu poate fi amestecată cu IP.


Insulinoterapie – terapie de substituție

Diabet de tip 1 Diabet de tip 2


 Insulinoterapia –  Eșecul terapiei antidiabetice
orale sau prezența
unica metodă de contraindicațiilor.
tratament – terapia  Hepatopatiile şi nefropatiile
de substituție cu severe.
Insuline bazale (de  Sarcina şi perioada de lactaţie,
lungă durată) și  Intervenţii chirurgicale mari,
insuline prandiale  Infecţiile acute sau
acutizarea infecţiilor cronice,
 Stările de decompensare
severă.
Secreția insulinei la persoanele sănătoase

7.8
Поджелудочная железа

Инсулин 5.5
Кровь
Глюкоза
3.3
Печень
Secreția fiziologică normală a insulinei

Insulina prandială normală


Nivelul de insulină

Dejun Prinz Cina Noaptea


Secreția insulinei bazale
24 ore
Insulina prandială – peak imediat după masă
 Insulina Bazală – cantitatea principală
 Menținerea constantă a insulinei bazale este esențială în homesotazia glucozei

Mayfield
64 JA, White RD. Am Fam Physician. 2004;70(3):489-500.
Insulinoterapia în diabetul de tip 1
 Necesarul zilnic în insuline:
 Debutul diabetului 0,5 – 0,6Un/kg corp.
 „Luna de miere” < 0,5 Un/kg corp.
 Diabet cunoscut 0,7 – 0,8 Un/kg corp.
 Decompensare 1,0 – 1,5 Un/kg corp.
 Prepubertate 0,6 – 1,0 Un/kg corp.
 Pubertat 1,0 – 2,0 Un/kg corp.
Insulinoterapia diabetului de tip 1
 Regimul insulinoterapiei
 Tratament cu insuline cu
durata scurtă de acțiune (terapie intensificată):
 Dimineaţa şi seara înainte de
 Indicații: somn – insuline intermediare
 Decompensarea sau analogi cu acţiune lentă;
 înainte de mesele principale –
diabetului
insuline rapide sau analogi cu
 Stările de urgență
acţiune rapidă.
(cetoacidoza, coma
hiperosmolară, coma  Repartizarea dozelor de
lactacidozică); insulină pe parcursul zilei:
 Sarcina, nașterea;  Înainte de dejun şi prânz –
2/3 din necesarul insulinic;
 Intervenții chirurgicale.
 Înainte de cină şi somn – 1/3
din necesarul insulinic.
Insulinoterapia în DZ 1
 Insulina rapidă  Insulinoterapie intensivă
 (basal- bolus)
 2/3 – Insulina prolongată
AR AR AR
 2/3 – dimineața
AR
 1/3 seara înainte de somn
 1/3 – insulina rapidă

24.00
BASAL BOLUS TERAPIA
AR AR AR IT

ANALOGI
IT+ H H H IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar şi după masă !


- asigură un control mai bun al glicemiei postprandiale,
- permite omiterea unei gustări.
Insulinoterapia intensivă
 Controlul glicemic – este unica metodă de apreciere a
eficienței insulinoterapiei;
 Eficiența dozelor de insulină bazală (NPH):
 Doza de seară – controlează glicemia dimineața;
 Doza de dimineață – controlează glicemia la prânz și la cină;
 Eficiența dozelor de insulină prandială:
 Se vor aprecia glicemiile peste 2 ore după masă, sau peste 5
ore (inainte de masă)
 Glicemia înainte de cină – doza de la 14.00,
 glicemia înainte de somn – doza de seară
Ajustarea insulinei bazale (Protafan, Humulin NPH, Levemir)
8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00
Glicemia 6,5 8,3 7,8 8,9 7,5 8,0

Menținem dozele

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00


Glicemia 6,5 11,3 9,8 10,9 9,5 12,0

Modificăm doza de dimineață

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00


Glicemia 11,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificăm doza de seară


Ce facem în cazul hiperglicemiei matinale ?

Posibilă hipoglicemie nocturnă Doza insuficientă de IB

Testarea glicemiei la 2.00 – 3.00

●2.00 – 3.00 – normoglicemie,


 2.00 -3.00 – hipoglicemie hiperglicemie

 Semne de hipoglicemie
(transpirații, cefalee, coșmare etc)
●Majorarea dozei de insulină de
 Reducerea dozei de seară seară (precedentă testării)
Insulina prandială (Actrapid, Humulin R, NovoRapid)

Doza de insulină va depinde de:


• Valoarea glicemiei la moment;
• Cantitatea de glucide (unități de pîine ) din alimente

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00


Glicemia 6,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

Modificăm doza de IP
Cum calculăm necesarul de insulină ?

1 UI de insulină cu durată scurtă de acțiune


•Reduce glicemia cu 1,7 – 2,2 mmol/l
•1 un de pîine (10-12gr glucide) – necesită 1-4UI insulină
•Necesarul de insulină este dependent de diferite perioade
ale zilei DIMINEATA > AMIAZA > SEARA
Calcularea dozei de IP
Glicemia bazală Glicemia postprandială

5,5 7,5
Doza insulină rapida 4
Cantitatea UP (glucide) 3

Necesar de insulin la moment 1,3UI la 1 UP

10
Doza insulină rapida ?
Insulina pentru UP 3 x 1,3 =
(glucide) 5,2UI
Insulina pentru (10 – 6) / 2,2
corecție = 1,8 Un
Doza sumară la 5,2 + 1,8 =
moment 7UI
Insulinoterapia în diabetul de tip 1
 Efectele secundare:  Hiperglicemii matinale
 Alergia la insulină.
 Lipodistrofia.
 Down fenomen (fenomen
 Abcesele. de zori) – hiperglicemie
 „Edemul insulinic”. matinală determinat de
 „Neuropatia dureroasă”. secreția matinală a
 „Înceţoşarea vederii”. hormonilor contrainsulinici;
 „Rezistenţa la insulină”.  Fenomenul Somogyi –
 Hipoglicemia.
hiperglicemie matinală
cauzată de hipoglicemia
nocturnă;
 Subinsulinizare
Elliot Joslin 1923

”Insulina este un remediu pentru cei


înțelepți și nu pentru cei nechibzuiți,
indiferent cine sunt – medici, asistente
medicale sau pacienți.”
Tratamentul diabetului zaharat de tip 2
Octetul patogenic al DZ tip 2
Dereglarea secreției de Scade efectul incretinelor Crește lipoliza
insulina b-celule

Crește reabsorbția glucozei


a-celule

HIPERGLICEMIE
Crește secreția de
glucagon

Gluconeogeneza Disfuncții Scade utilizarea glucozei


crescuta neurotransmiterii
Remedii medicamentoase utilizate în DZ de tip 2
 Metformina ( J. Sterne, D. Duval 1957)
 Sulfanilureice (1956)
 Tiazolidindione (1997)
 Glinidele
 Inhibitorii DPP-4 (2007)
 Agoniștii GLP- 1 (2005)
 Inhibitorii α-glucozidazei
 Sechestranții acizilor biliari
 Agoniștii dopaminei
 Amilina
 SGLT2 inhibitori
Grupele de antidiabetice Preparate

Biguanide Metformina
Sulfanilureice I - Clorpropamid
II - Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Gluqidon
III - Glimepirid

Glinide Repaglinid
Nateglinid
Tiazolidindione Pioglitason
Inhibitorii DPP-4 Sitagliptin, Vildagliptin
Saxagliptin, Linagliptin

Agoniști GLP-1 Exenatid, Liraglutid


Inhibitorii α- glucozidazei Acarboza
Amilin Pramlintid
Inhibitorii SGLT2 Dapagliflozin
Locul de acțiune al antidiabeticelor
Stimulează secreția Tractul GI
•Inhibitorii
insulinei α-glucozidazei Incretine
b-celule
Sulfanilureice •Sechestranții
Incretine acizilor biliari
•Amilina Lipotoxicitatea
Glinide
Tiazolidindione
Scad secreția de
glucagon
a-celule

HIPERGLICEMIE
Incretine
Amilina Scad reabsorbția glucozei
SGLT2 inhibitori

Inhibă
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agoniștii dopainei Tiazolidindione
 Care vor fi țintele propuse?

 Când inițiem tratamentul hipoglicemiant?

 Ce medicament vom alege?


Managementul diabetului - ghiduri:
diagnosticul si tratamentul este o urgenţă

HbA1c “... rezultatele UKPDS


arată că tratamentul diabetului zaharat tip 2
presupune măsuri “agresive” pentru reducerea
nivelurilor serice ale glucozei la valori cât mai
apropiate de cele normale”
American Diabetes Association1

“Diabetul trebuie diagnosticat cât mai precoce posibil.


Odată diagnosticat, orice tip de diabet trebuie tratat
cât mai agresiv cu putinţă”
Canadian Diabetes Association2

1
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S28–S32.
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
2
Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacții adverse Cost
↓ HbA1c
Biguanide 1-2% ↓/- Reacții GI, acidoza lactică redus
- rar
Sulfanilureice 1-2% ↑ Hipoglicemie redus

Glinide 0,5-1,5% ↑/- Hipoglicemie redus

TZD 1-1,5% ↑ Edeme, IC înalt

DDP-4 inhibitori 0,5-1,5% - Risc redus hipoglicemii înalt

Agoniștii GLP-1 0,5-2% ↓ Hipoglicemii în tratament înalt


combinat, grețuri
Altele 0,5-0,8% - înalt
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)

Algoritmul de tratament ADA și EASD


”... stipulează necesitatea inițierii tratamentului cu
metformin concomitent cu optimizarea stilului de
viață, imediat după diagnostic, dacă nu există
contraindicații, datorită efectului său de reducere a
glicemiei, siguranței în administrare, efectului neutru
asupra greutății corporale, lipsei hipoglicemiilor și
costului modest.”
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandări generale
Biguanide
Mecanismul de acțiune a Metforminei

Scade producerea hepatică de glucoză:


Reduce gluconeogeneza și glicogenoliza

Sporește captarea glucozei mediată de insulină,


determinată de fixarea insulinei de receptorii săi –
stimularea activatorului GLUT 4

Scade concentrația AGL - reducerea


concentrației de trigliceride și a
colesterolului

Scade absorbția glucozei în intestinul subțire și


efect slab anorexigen
Biguanide - insulinsensibilizator

Mecanismul de acţiune
 Inhibă gluconeogeneza hepatică.
 Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină.
 Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12.
 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală.
 Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul.
 Are efect fibrinolitic.
 Nu stimulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie.
 Potenţiază glicoliza anaerobă.
Indicații și contraindicații
 Indicații
 DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia şi exerciţiul fizic sunt
ineficiente.

 În terapia combinată asociat cu SU sau meglitinidele, sau IAG, sau


Tizolidindione, sau insulină.

 Inițierea terapiei
 Inițierea terapiei cu doze mici
 1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg

 Administrare în timpul meselor sau imediat după masă

 Dacă după 5-7 zile nu apar reacții adverse digestive, doza se crește treptat
până la doza maximă 2000-2500mg (2x1000mg sau 3x850mg)
Contraindicații
 dereglarea funcţiei renale:
 FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
 patologii acute sau cronice care se manifestă prin hipoxie:
 insuficienţa cardiacă – fracţia de ejecţie < 40%;
 insuficienţa respiratorie;
 infarctul miocardic acut; AVC recent,
 dereglarea funcţiei hepatice:
 majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de la indicii normali;

 alcoolism şi prezenţa lactacidozei în anamneză.


 Investigații radiologice cu substanțe de contrast iodate
Biguanide

 Efecte adverse
 Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust
metalic.
 Anemie megaloblastică (B 12 deficitară).
 Lactacidoză (rarisim).
HbA1c 6,5 – 7,5 % - monoterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Inițierea ≤ 6 luni Initensificare ≤ 6 luni Initensificare

MONOTERAPIE ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Continuarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă terapiei
Metformin, terapiei
DPP4, GLP1

Alternativă:
SU, glinide ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5, Terapie Terapie
sau
sau ținta nu ee
ținta nu
combinată combinată
atinsă
atinsă
2 preparate 3 preparate
HbA1c 7,6 – 9 % - biterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Inițierea ≤ 6 luni Initensificare ≤ 6 luni Initensificare


↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Continuarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă terapiei terapiei
Combinație a
două
preparate

↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5, Terapie Terapie
sau
sau ținta nu ee
ținta nu
combinată combinată
atinsă
atinsă
2 preparate ADO + insulin
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandări generale
Sulfonilureicele
Sulfanilureicele – stimulatori de secreție a insulinei
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza zilnică,
comună comerciale acțiune, ore mg
internațională

Glibenclamida Maninil 1,75, 3,5, 5 20 - 24


Glipizida Glucotrol XL 5, 10 16 - 24 5-20
Gliquidona Glurenorm 30 5 -8 15 - 120
Gliclazida Gliclada 30, 60 24 ore 30-120
Diaprel MR 60

Glimepirid Amaril 1, 2, 3, 4 12-24 1-6


Oltar
Derivaţii sulfonilureei

Mecanism de acţiune:
 Pancreatic:
 stimulează secreţia de insulină;
 cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.

 Extrapancreatic (slab):
 cresc sensibilitatea periferică la insulină;
 inhibă gluconeogeneza hepatică;
 inhibă lipoliza şi potenţază lipogeneza în prezenţa insulinei;
 inhibă insulinaza hepatică.
Derivaţii sulfonilureei

 Indicaţii pentru administrare:


 DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea

 Contraindicaţii:
 DZ tip 1, diabetul pancreatic.
 Sarcina, lactaţia.
 Intervenţii chirurgicale majore.
 Stres sever: infecţii, traume.
 Hepatopatii şi nefropatii severe.
 Gangrena diabetică sau alte procese purulente.
 Leucopeniide orice geneză.
 Reacţii adverse la SU sau Meglitinidele.
 Pierderea ponderală progresivă.
Monoterapia cu SU - terapia

 Se începe cu doza minimă – cu monitorizarea glicemiei


bazale și apoi și a celei postprandiale (2 ore după masă);

 Adaptarea ulterioară se face la interval de 1-4


săptămâni, prin creșteri succesive, până la obținerea
țentelor;

 Se recomandă ca doza de menținere să nu depășească


2/3 din cea maximă (este susținută pe fenomenul de
desensibilizare a receptorilor pentru SU).
Terapia combinată cu SU

Avantajul terapiei combinate:


• ameliorarea controlului glicemic;
•intervenția unor mecanisme complementare de acțiune;
•folosirea unor doze mai mici din fiecare medicament cu
•reducerea efectelor adverse

Etapele asocierii:

•Medicamentul inițial va fi păstrat în doze maxime tolerate;


•Al doilea medicament se asociază în doze mici, progresiv crescânde,
•Se adaptează dozele, scăzând progresiv mai întâi dozele I medicament și
ulterior al celui asociat, stabilind doze de întreținere
Derivaţii sulfonilureei

 Efecte adverse:
 Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ -
gliclazid şi glimepirid).
 Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid.
 Greţuri, discomfort abdominal.
 Intoleranţă gastro-intestinală.
 Reacţii alergice, erupţii cutanate.
 Efect teratogen.
 Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale.
 Accidente hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie, agranulocitoză (rar).

 Prevenirea efectelor adverse:


 Pentru prevenirea hipoglicemiilor:
 identificarea persoanelor la risc: 1) vârstnici; 2) nefropatiile şi hepatopatiile
necunoscute; 3) alcool;
 iniţierea tratamentului cu doze mici, titrate la 7-10 zile;
 să nu se omită nici o masă;
 atenţie la efortul fizic intens fără consum caloric corespunzător.
Derivaţi de metiglinid (Repaglinida; Nateglinida)

 Mecanism de acţiune:
 Creşte secreţia de insulină.
 Creşte captarea glucozei la periferie.
 Scade producţia hepatică de glucoză.
 Indicaţii:
 DZ tip 2, cu predominarea dereglării secreţiei de insulină, când dietoterapia şi
exerciţiul fizic sunt ineficiente şi este prezentă hiperglicemia postprandială marcată.
 Reacţii secundare şisau hipoglicemii frecvente la alte ADO.
 Contraindicaţii:
 Diabet zaharat de tip 1.
 Cetoacidoza.
 Sarcina şi lactaţia.
 Patologia renală şi hepatică (* Repaglinida este posibil de administrat în patologia
renală).
 Efecte adverse:
 Risc hipoglicemic minor
 Prevenirea efectelor adverse:
 Respectarea principiului „o masă o doză, nici o masă nic o doză”.
Tiazolidindione (Rosiglitasona, Pioglitazona)

 Este un agonist de PPAR - γ, membru al noii clasede antidiabetice orale –


glitazone.
 Acţionează prin activarea PPAR – γ, receptori nucleari a căror expresie este
evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat, ficat)
şi ca rezultat:
 creşte cantitatea de glucoză disponibilă la nivelul muşchilor striaţi şi a
ţesutului adipos, la nivel hepatic diminuează producţia de glucoză
 la nivelul adipocitelor creşte sensibilitatea la insulină, capacitatea lor de
preluare a glucozei şi de depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi
graşi liberi
 este prezervată funcţia celulelor 
 Indicaţii:
 Ca monoterapie (excepţie Roziglitazona) în DZ tip 2 necontrolat prin dietă şi
exerciţiu fizic şi cu semne de insulinorezistenţă.
 Asociată cu SU, Meglitinidele, Metformină, Insulină (nu şi Roziglitazona).
 Contraindicaţii:
 DZ tip 1.
 Sarcină, perioada de lactaţie.
 Hepatopatii.
 Insuficienţă cardiacă gr. II - IV (NYHA), retenţie hidrică.
Modul de acţiune a Roziglitazonei
agonist de PPAR - γ

Gastro-
Carbohidraţi intestin
Enzimele
digestive Micşorează lipoliza
Micşirează nivelul
excessivă şi reduce
Glucozei plasmatice
acizii graşi liberi
Glucoza în
Pancreas sânge

Insulin
Ţesutul
Micşorează adipos
producţia
excesivă a glucosei
de către ficat

Ficatul Muşchi

Ameliorează captarea
glucozei insulin-mediată
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca
răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de
insulină postprandială la oameni sănătoşi.

La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat.


Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai
incretinelor sunt (GLP-1) şi (GIP).

Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează secreţia


rapida a acestor hormoni care împreuna pot scădea nivelul
glicemiei prin următoarele mecanisme:
Incretinele: mecanism de acţiune

GLP-1 GIP

1. Stimuleaza secreţia de insulină 1. Stimuleaza secreţia de insulină


glucozodependentă glucozodependentă
2. Creşte biosinteza de insulină
3. Creşte expresia genei insulinei 2. Favorizează proliferarea celulelor
4. Favorizează proliferarea celulelor beta
beta
5. Blochează apoptoza celulelor beta
6. Inhibă secreţia de glucagon
7. Încetineşte peristaltica
gastrointestinală
8. Micşorează pofta de mâncare
Efectele GLP-1

Neuroprotecţie ↑ Utilizarea glucozei↑


Gluconeogeneza ↓
Apetit ↓ Sensibilitatea la insulin ↑

Vasodilatare ↑
GLP-1 Cardioprotecţie ↑
activ Funcţia VS ↑

L
L
Formare osoasă↑
Rezorbtie osoasă ↓

GLP-1
DPP-4 inactiv
Insulina ↑
Glucagon ↓
Golirea
Proliferarea β↑
Albuminuria ↓ stomacului ↓
Apoptoza β↓
Incretinomimeticele

Terapia incretinică

Agoniștii receptorilor GLP-1 Stimulatorii de incretine –


(rezistente la DPP-4) inhibitorii DPP-4

Analogii umani
Exenatida ai GLP-1
(Liraglutid) Gliptine I generație Gliptine II generație
Vildagliptina, Sitagliptina,
Saxagliptina Alogliptina
Inhibitorii DPP-4
- Specificitate DPP-4 -Specificitate DPP4
•Reduc HbA1c cu 0,5-1%; redusă; foarte înaltă;
•Efect neutru asupra greutății; - T1/2 - redus - T1/2 - prelungit
•Risc minor de hipoglicemii.
Agoniștii receptorilor de GLP 1
 Au acțiune asemănătoare hormonului nativ GLP1
 Indicații
 Pacienți cu DZ tip 2 în tratamentul combinat cu Metformin, SU, TZD în
special persoanele obeze
 Contraindicații
 Hipersensibilitatea la preparat
 DZ tip 1
 DZ tip care are indicații pentru insulinoterapie
 Sarcina, lactația
 Antecedente de pancreatită acută
 Reacții adverse
 Hipoglicemii și tulburări digestive
 pancreatite
Agoniștii receptorilor de GLP 1

Exenatida - Byetta Liraglutid - Victoza


 5 mcg de 2 ori pe zi s/c cel  Soluție livrată în 1 ml – 6
puțin o lună după care se mg de substanță activă;
poate de majorat doza  Penuri a câte 3 ml
 Administrare cu 1 oră  Debut 0,6 mg/zi după care
înainte de masă doza se poate crește la 1,2
– 1,8 mg în zi
Inhibitorii DPP-4 - cresc concentrația de GLP-1
DPP-4
DPP-4 (CD26)
(CD26)
Alimente
••Protează
Protează larg
larg răspândită
răspândită în
în organism
organism
(rinichi,
(rinichi, intestin,
intestin, ficat,
ficat, uter,
uter, placenta,
placenta,
endoteliu,
endoteliu, plasma)
plasma)
Secreția intestinală ••Scindează
Scindează 22 aminoacizi
aminoacizi N-terminali
N-terminali aa
de GLP-1, GIP unui
unui număr
număr mare
mare de
de peptide
peptide active,
active,
inclusiv incretinele;
inclusiv incretinele;

GLP-1 (7-36) ••Inactivează


Inactivează GLP-1
GLP-1 >50%
>50% în
în 1-2
1-2 min
min
GIP (1-42)

T1/2
GLP-1 1-2 min
GIP 5 min
DPP-4

GLP-1 (9-36)
GIP (3-42)

Rothenberg P. Diabetes 2000, 49 (suppl 1), A 39, Deacon C. Diabetes 1995, 44, 1126-1131, Meier J. Diabetes 2004, 53,654-662
Inhibitorii DPP-4 în practica clinică
Denumire Denumire Anul Compania farmaceutică Aprobat
internațională comercială aprobării
Sitagliptin Januvia 2006 Merck Sharp și Dohme Corp US FDA
Vildagliptin Galvus 2007 Novartis EU

Saxagliptin Onglyza 2010 Bristol-Myers Squbb US FDA


Linagliptin Tradjenta 2011 Boerhinger Ingelheim US FDA
Alogliptin Takeda Pharmaceutical Japonia
Company Limited
Dutogliptin Phenomix Corporation

Gemigliptin LG Life Sciences


Sitagliptina
 Preparat de linia II la persoanele
obeze, sau de primă linie la
normoponederali sau la cei la care
metformina nu poate fi
administrată;

 Mod de administrare: 100 mg în zi


cu sau fără alimente;

 Reacţii adverse: rinofaringite,


tulburări gastrointestinale;

 Atenţie +persoanele cu
pancreatită acută
Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
Inițierea terapiei hipoglicemiante

Categorie de pacienți HbA1c , % Prima linie Linia a doua

Pacient obez sau 6,5 -7 Metformina GLP1, DPP4, SGLT2


supraponderal fără complicații

7–9 Terapie combinată

>9 Insulinoterapie Revederea


tratamentului
Pacient normoponderal fără 6,5 – 7,0 DPP4 și GLP 1
complicații SU, Metformin
7,0 – 9,0 SU
DPP4 și GLP 1
>9 insulin
HbA1c > 8,5 -9 % - insulinoterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni

Inițierea ≤ 6 luni Initensificare ≤ 6 luni Initensificare

Insulin cu/fără ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Combinarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă 2-3 preparate
ADO terapiei

Alternativă:
combinarea 2-
3 preparate ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5,
sau
sau ținta nu ee
ținta nu Intensificarea
Insulinoterapie
atinsă
atinsă insulinoterapiei
Trtatamentul cu insulină a
pacienților cu diabet de tip 2
Evoluția naturală a diabetului zaharat de tip 2

Metformina
SU, MTG INSULINA
Regimuri de insulinoterapie
 Regimul bazal –
 scopul insulinizarea bazală - pentru controlul GB;
 insulinele cu acțiune lungă sau intermediară;
 administrare de 1-2 ori pe zi

 Regimul bazal-plus (insulinoterapia intensificată)


 Scop – insulinizarea bazală cât și cea prandială – controlul
GB și GPP;
 Asociere progresivă la IB a insulinei rapide înaintea
meselor după care este prezentă hiperglicemia
postprandială cea mai mare
 Basal plus 1 – o injecție de IP
 Bazal plus 2 – 2 injecții de IP

 Regimul bazal-bolus (insulinoterapie intensivă)


 Scopul – insulinizare bazală și prandială
 IB de 1-2 ori pe zi + IP la mesele principale
 Controlul GB, GPP și glicemiilor nocturne
Regimul bazal

 Regimul bazal – terapia cu insulin bazal ± AD (metformin ± sulfanilureice ±


tiazolidindione).

 Doza inițială - 10 Un (0,1 – 0,2 Un /kg) sau


 doze mai mari: în obezitate, steatohepatite, dislipidemie aterogenă, TG/HDL ≥3.

 Ajustarea: cu 2-4 Un la 3-7 zile, sub controlul GB

 Monitorizarea:
 Glicemică – GB se va efectua zilnic până la atingerea obiectivelor, apoi măcar o dată în
săptămână; GPP se va determina după ce GB a atins obiectivul.
 HbA1c se va efectua la interval de 2-3 luni
Regimul bazal-plus - asocierea IP (una sau două prize) la IB, atunci când
regimul bazal nu reușește obținerea compensării.
Scopul: - reducerea excursiilor GPP.

Regim bazal-plus 1 Regim bazal-plus 2


 DZ 2 tratat cu IB + AD, GB  Prezența hiperglicemiei

normală iar HbA1c> 1-1,5%; și postprandiale la două mese


doza de IB nu poate fi crescută
sau doza > 0,5Un/kg; Inițierea:
 posibil hiperglicemie  Se adaugă a 2 doză de IP în doza

postprandială; echivalentă de 10% din IB


 IP se va administra la masa cu
cea mai mare GPP.

Inițierea:
 Doza IB se reduce cu 10%, iar IB
va reprezenta 10% din IB
Regimul bazal-bolus = insulinoterapie intensivă
 Ultima treapta a a algoritmului ADA/EASD;

 Se adaugă a 3 priză de IP, astfel încât doza totală de IP să reprezinte 40-50% din
doza de IB;

 Dozele de IP se vor ajusta după valoare GPP, iar doza de IB se va modifica dacă GB
nu ating obiectivele tratamentului.

 Inițierea la persoanele netratate anterior cu insulină: cu doza de 0,5-0,7


Un/kg/24 ore din care 50% vor fi pentru IB, iar 50% pentru IP (30% -dimineața și
câte 20% - pentru prânz și cină).
Strategia inițierii insulinoterapiei în DZ 2

HbA1c, %

6,5 – 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 ≥10

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinată
Multumesc pentru atenție!
Adaptare: SCOPUL normalizarea greutății corporale Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub ahead of print]
Adaptare: SCOPUL – evitarea hipoglicemiilor
Adaptare: SCOPUL – minimalizarea costului