Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra Endocrinologie
Dietoterapia
Dieta în diabetul de tip 1
Dieta în diabetul de tip 2
Insulinoterapia
Clasificarea preparatelor de insulin
Regimuri de administrare în dependență de tipul diabetului
Complicațiile insulinoterapiei
Prevenirea complicațiilor DZ
HbA1c adecvate
Normalizarea TA la hipertensivi
Initial Trial
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
Long Term Follow-up
Decese secundare
21% diabetului
HbA1c
Complicaţii
37% microvasculare
1%
Infarct miocardic
14%
? Nivelul colesterolului?
? Glucoza?
?
Tensiunea arterială?
?
Abordarea managementului hiperglicemiei
TA ˂ 140/85 mmHg
Spectrul lipidic
Colesterol ˂ 4,7 mmol/l;
Trigliceride ˂ 1,7 mmol/l;
LDL ˂ 1,8 (2,5) mmol/l;
Managementul pacientului diabetic
Dieta
Școlarizare Exercițiu
fizic
Controlează
diabetul
Monitorizare Medicamente
Managementul diabetului zaharat
DZ tip 1 DZ tip 2
Educație Educație
OSV + Insulinoterapie OSV(50%)
OSV+ ADO(20-30%)
OSV+ Insulin (20-30%)
OSV+ ADO+ Insulin
Optimizarea stilului de viață
Alimentația sănătoasă
Condiția de nefumător și
lipsa alcoolului
Altele
Coabitarea cu stresul
Somnul
Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat
tip 2
Indicaţii Contraindicaţii
Deficitul ponderal
Munca fizică grea
Alterarea toleranţei la Infecţiile intercurente
glucoză Bolile asociate
Diabet zaharat tip 2 forma Intervenţiile chirurgicale
uşoară Sarcina
Diabet gestational – dacă se Hiperglicemiile considerabile
obțin valorile țintă Cetoacidoza
Principii ale alimentației
Diabetul zaharat de tip 1 Diabet zaharat de tip 2
Compoziția regimului, în Scăderea în greutate a
special în ceea ce privește obezilor – mijloc principal
glucidele; de obținere a controlului
Stabilirea unei relații glicemic;
optime între injecțiile de ”Omul - dorește soluții
insulină, și orarul și simple la probleme grele”
conținutul constant în Schimbarea în bine a
glucide, al meselor de la obiceiurilor alimentare
aceeași oră, de la o zi la este cel mai dificil de
alta pe de altă parte efectuat.
Etapele alcătuirii dietei
Aportul caloric trebuie să realizeze scăderea în greutate la supraponderali sau creșterea în greutate la
cei subponderali.
Variațiile cheltuielilor energetice în circumstanțe
speciale
Sarcină + 300kcal/zi;
glucide 50-60%,
proteine 12 – 15%
şi lipide 25 – 30%.
Dieta în DZ
M.Twain
Distribuția principiilor energetice (în special a
glucidelor) pe mese
Fructele;
Cartoful şi porumbul;
A B
C D
1 măr – 100gr
10 – 12 gr glucide
1 felie– 20-25gr
20 gr
Dieta hipocalorică;
Dietă normocalorică;
Modul de substituție
Insuline prandiale - IP
Insuline bazale - IB
Insuline umane vs Analogi de insulină
acțiune scurtă acțiune foarte scurtă
•Actrapid,Humulin R •Apidra, NovoRapid, Humalog
Injectarea intramusculară – cale de rezervă, când se urmărește un efect rapid, iar abordul
intravenos este imposibil
Selectarea locului de injectare
Actrapid
Humulin R
Protofan, Humulin
NPH
Dispozitive de injectare
Seringi de plastic – ace de 12mm,
8mm, 6 mm – minim disconfort, pot fi
folosite de mai multe ori;
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Suspensii neomogene, tulbure, cu tendința de
precipitare, necesită agitare ușoară;
7.8
Поджелудочная железа
Инсулин 5.5
Кровь
Глюкоза
3.3
Печень
Secreția fiziologică normală a insulinei
Mayfield
64 JA, White RD. Am Fam Physician. 2004;70(3):489-500.
Insulinoterapia în diabetul de tip 1
Necesarul zilnic în insuline:
Debutul diabetului 0,5 – 0,6Un/kg corp.
„Luna de miere” < 0,5 Un/kg corp.
Diabet cunoscut 0,7 – 0,8 Un/kg corp.
Decompensare 1,0 – 1,5 Un/kg corp.
Prepubertate 0,6 – 1,0 Un/kg corp.
Pubertat 1,0 – 2,0 Un/kg corp.
Insulinoterapia diabetului de tip 1
Regimul insulinoterapiei
Tratament cu insuline cu
durata scurtă de acțiune (terapie intensificată):
Dimineaţa şi seara înainte de
Indicații: somn – insuline intermediare
Decompensarea sau analogi cu acţiune lentă;
înainte de mesele principale –
diabetului
insuline rapide sau analogi cu
Stările de urgență
acţiune rapidă.
(cetoacidoza, coma
hiperosmolară, coma Repartizarea dozelor de
lactacidozică); insulină pe parcursul zilei:
Sarcina, nașterea; Înainte de dejun şi prânz –
2/3 din necesarul insulinic;
Intervenții chirurgicale.
Înainte de cină şi somn – 1/3
din necesarul insulinic.
Insulinoterapia în DZ 1
Insulina rapidă Insulinoterapie intensivă
(basal- bolus)
2/3 – Insulina prolongată
AR AR AR
2/3 – dimineața
AR
1/3 seara înainte de somn
1/3 – insulina rapidă
24.00
BASAL BOLUS TERAPIA
AR AR AR IT
ANALOGI
IT+ H H H IT
AVANTAJE :
Menținem dozele
Semne de hipoglicemie
(transpirații, cefalee, coșmare etc)
●Majorarea dozei de insulină de
Reducerea dozei de seară seară (precedentă testării)
Insulina prandială (Actrapid, Humulin R, NovoRapid)
Modificăm doza de IP
Cum calculăm necesarul de insulină ?
5,5 7,5
Doza insulină rapida 4
Cantitatea UP (glucide) 3
10
Doza insulină rapida ?
Insulina pentru UP 3 x 1,3 =
(glucide) 5,2UI
Insulina pentru (10 – 6) / 2,2
corecție = 1,8 Un
Doza sumară la 5,2 + 1,8 =
moment 7UI
Insulinoterapia în diabetul de tip 1
Efectele secundare: Hiperglicemii matinale
Alergia la insulină.
Lipodistrofia.
Down fenomen (fenomen
Abcesele. de zori) – hiperglicemie
„Edemul insulinic”. matinală determinat de
„Neuropatia dureroasă”. secreția matinală a
„Înceţoşarea vederii”. hormonilor contrainsulinici;
„Rezistenţa la insulină”. Fenomenul Somogyi –
Hipoglicemia.
hiperglicemie matinală
cauzată de hipoglicemia
nocturnă;
Subinsulinizare
Elliot Joslin 1923
HIPERGLICEMIE
Crește secreția de
glucagon
Biguanide Metformina
Sulfanilureice I - Clorpropamid
II - Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Gluqidon
III - Glimepirid
Glinide Repaglinid
Nateglinid
Tiazolidindione Pioglitason
Inhibitorii DPP-4 Sitagliptin, Vildagliptin
Saxagliptin, Linagliptin
HIPERGLICEMIE
Incretine
Amilina Scad reabsorbția glucozei
SGLT2 inhibitori
Inhibă
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agoniștii dopainei Tiazolidindione
Care vor fi țintele propuse?
1
American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S28–S32.
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
2
Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacții adverse Cost
↓ HbA1c
Biguanide 1-2% ↓/- Reacții GI, acidoza lactică redus
- rar
Sulfanilureice 1-2% ↑ Hipoglicemie redus
Mecanismul de acţiune
Inhibă gluconeogeneza hepatică.
Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină.
Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12.
Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală.
Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul.
Are efect fibrinolitic.
Nu stimulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie.
Potenţiază glicoliza anaerobă.
Indicații și contraindicații
Indicații
DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia şi exerciţiul fizic sunt
ineficiente.
Inițierea terapiei
Inițierea terapiei cu doze mici
1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg
Dacă după 5-7 zile nu apar reacții adverse digestive, doza se crește treptat
până la doza maximă 2000-2500mg (2x1000mg sau 3x850mg)
Contraindicații
dereglarea funcţiei renale:
FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
patologii acute sau cronice care se manifestă prin hipoxie:
insuficienţa cardiacă – fracţia de ejecţie < 40%;
insuficienţa respiratorie;
infarctul miocardic acut; AVC recent,
dereglarea funcţiei hepatice:
majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de la indicii normali;
Efecte adverse
Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust
metalic.
Anemie megaloblastică (B 12 deficitară).
Lactacidoză (rarisim).
HbA1c 6,5 – 7,5 % - monoterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
MONOTERAPIE ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Continuarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă terapiei
Metformin, terapiei
DPP4, GLP1
Alternativă:
SU, glinide ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5, Terapie Terapie
sau
sau ținta nu ee
ținta nu
combinată combinată
atinsă
atinsă
2 preparate 3 preparate
HbA1c 7,6 – 9 % - biterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
↓
↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Continuarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă terapiei terapiei
Combinație a
două
preparate
↓
↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5, Terapie Terapie
sau
sau ținta nu ee
ținta nu
combinată combinată
atinsă
atinsă
2 preparate ADO + insulin
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandări generale
Sulfonilureicele
Sulfanilureicele – stimulatori de secreție a insulinei
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza zilnică,
comună comerciale acțiune, ore mg
internațională
Mecanism de acţiune:
Pancreatic:
stimulează secreţia de insulină;
cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie.
Extrapancreatic (slab):
cresc sensibilitatea periferică la insulină;
inhibă gluconeogeneza hepatică;
inhibă lipoliza şi potenţază lipogeneza în prezenţa insulinei;
inhibă insulinaza hepatică.
Derivaţii sulfonilureei
Contraindicaţii:
DZ tip 1, diabetul pancreatic.
Sarcina, lactaţia.
Intervenţii chirurgicale majore.
Stres sever: infecţii, traume.
Hepatopatii şi nefropatii severe.
Gangrena diabetică sau alte procese purulente.
Leucopeniide orice geneză.
Reacţii adverse la SU sau Meglitinidele.
Pierderea ponderală progresivă.
Monoterapia cu SU - terapia
Etapele asocierii:
Efecte adverse:
Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ -
gliclazid şi glimepirid).
Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid.
Greţuri, discomfort abdominal.
Intoleranţă gastro-intestinală.
Reacţii alergice, erupţii cutanate.
Efect teratogen.
Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale.
Accidente hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie, agranulocitoză (rar).
Mecanism de acţiune:
Creşte secreţia de insulină.
Creşte captarea glucozei la periferie.
Scade producţia hepatică de glucoză.
Indicaţii:
DZ tip 2, cu predominarea dereglării secreţiei de insulină, când dietoterapia şi
exerciţiul fizic sunt ineficiente şi este prezentă hiperglicemia postprandială marcată.
Reacţii secundare şisau hipoglicemii frecvente la alte ADO.
Contraindicaţii:
Diabet zaharat de tip 1.
Cetoacidoza.
Sarcina şi lactaţia.
Patologia renală şi hepatică (* Repaglinida este posibil de administrat în patologia
renală).
Efecte adverse:
Risc hipoglicemic minor
Prevenirea efectelor adverse:
Respectarea principiului „o masă o doză, nici o masă nic o doză”.
Tiazolidindione (Rosiglitasona, Pioglitazona)
Gastro-
Carbohidraţi intestin
Enzimele
digestive Micşorează lipoliza
Micşirează nivelul
excessivă şi reduce
Glucozei plasmatice
acizii graşi liberi
Glucoza în
Pancreas sânge
Insulin
Ţesutul
Micşorează adipos
producţia
excesivă a glucosei
de către ficat
Ficatul Muşchi
Ameliorează captarea
glucozei insulin-mediată
Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca
răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de
insulină postprandială la oameni sănătoşi.
GLP-1 GIP
Vasodilatare ↑
GLP-1 Cardioprotecţie ↑
activ Funcţia VS ↑
L
L
Formare osoasă↑
Rezorbtie osoasă ↓
GLP-1
DPP-4 inactiv
Insulina ↑
Glucagon ↓
Golirea
Proliferarea β↑
Albuminuria ↓ stomacului ↓
Apoptoza β↓
Incretinomimeticele
Terapia incretinică
Analogii umani
Exenatida ai GLP-1
(Liraglutid) Gliptine I generație Gliptine II generație
Vildagliptina, Sitagliptina,
Saxagliptina Alogliptina
Inhibitorii DPP-4
- Specificitate DPP-4 -Specificitate DPP4
•Reduc HbA1c cu 0,5-1%; redusă; foarte înaltă;
•Efect neutru asupra greutății; - T1/2 - redus - T1/2 - prelungit
•Risc minor de hipoglicemii.
Agoniștii receptorilor de GLP 1
Au acțiune asemănătoare hormonului nativ GLP1
Indicații
Pacienți cu DZ tip 2 în tratamentul combinat cu Metformin, SU, TZD în
special persoanele obeze
Contraindicații
Hipersensibilitatea la preparat
DZ tip 1
DZ tip care are indicații pentru insulinoterapie
Sarcina, lactația
Antecedente de pancreatită acută
Reacții adverse
Hipoglicemii și tulburări digestive
pancreatite
Agoniștii receptorilor de GLP 1
T1/2
GLP-1 1-2 min
GIP 5 min
DPP-4
GLP-1 (9-36)
GIP (3-42)
Rothenberg P. Diabetes 2000, 49 (suppl 1), A 39, Deacon C. Diabetes 1995, 44, 1126-1131, Meier J. Diabetes 2004, 53,654-662
Inhibitorii DPP-4 în practica clinică
Denumire Denumire Anul Compania farmaceutică Aprobat
internațională comercială aprobării
Sitagliptin Januvia 2006 Merck Sharp și Dohme Corp US FDA
Vildagliptin Galvus 2007 Novartis EU
Atenţie +persoanele cu
pancreatită acută
Terapia in trepte a DZ2
Terapie combinata
Monoterapie orala
Dieta+exercitiu fizic
Inițierea terapiei hipoglicemiante
Insulin cu/fără ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≥≥ 0,5,
0,5, Combinarea Continuarea
sau
sau ținta
ținta atinsă
atinsă 2-3 preparate
ADO terapiei
Alternativă:
combinarea 2-
3 preparate ↓
↓ HbA1c
HbA1c ≤≤ 0,5,
0,5,
sau
sau ținta nu ee
ținta nu Intensificarea
Insulinoterapie
atinsă
atinsă insulinoterapiei
Trtatamentul cu insulină a
pacienților cu diabet de tip 2
Evoluția naturală a diabetului zaharat de tip 2
Metformina
SU, MTG INSULINA
Regimuri de insulinoterapie
Regimul bazal –
scopul insulinizarea bazală - pentru controlul GB;
insulinele cu acțiune lungă sau intermediară;
administrare de 1-2 ori pe zi
Monitorizarea:
Glicemică – GB se va efectua zilnic până la atingerea obiectivelor, apoi măcar o dată în
săptămână; GPP se va determina după ce GB a atins obiectivul.
HbA1c se va efectua la interval de 2-3 luni
Regimul bazal-plus - asocierea IP (una sau două prize) la IB, atunci când
regimul bazal nu reușește obținerea compensării.
Scopul: - reducerea excursiilor GPP.
Inițierea:
Doza IB se reduce cu 10%, iar IB
va reprezenta 10% din IB
Regimul bazal-bolus = insulinoterapie intensivă
Ultima treapta a a algoritmului ADA/EASD;
Se adaugă a 3 priză de IP, astfel încât doza totală de IP să reprezinte 40-50% din
doza de IB;
Dozele de IP se vor ajusta după valoare GPP, iar doza de IB se va modifica dacă GB
nu ating obiectivele tratamentului.
HbA1c, %
Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinată
Multumesc pentru atenție!
Adaptare: SCOPUL normalizarea greutății corporale Diabetes Care, Diabetologia. 19
April 2012 [Epub ahead of print]
Adaptare: SCOPUL – evitarea hipoglicemiilor
Adaptare: SCOPUL – minimalizarea costului