Sunteți pe pagina 1din 69

Fracturile membrului

superior

Conf.Dr.Gheorghe Popescu
Spitalul de Urgenta Floreasca Bucuresti

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Anatomie clinica

forma de S italic
Osteologie :
2 extremitati aplatizate
1/3 medie tubulara, subtire = zona vulnerabila
Insertii
lateral - lig. coracoclaviculare(conoid,trapezoid)
ligamentare :
- lig. acromioclaviculare
medial - lig. capsulare,interclavicular,
costoclavicular
Insertii
medial - SCM, mare pectoral, sternohyoidian
musculare : lateral - deltoid,trapez
Raporturi : marginea posterioara : trunchiuri plex brahial
(1/3 medie)
a. subclaviculara
lob sup. pulmonar

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Biomecanica
Sediu : 1/3 medie = cel mai frecvent
Mecanism : direct / indirect =
= accentuare curburi peste rezistenta osului
Deplasarea fragmentelor
(fracturi in 1/3 medie) :
fragm. medial : cranial si post. SCM
fragm. lateral : caudal,ant. si medial
deltoid, mare pect.

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
I. Clasificarea
Fr. 1/3 medie Craig
II. Fr. 1/3 distala : 1) deplasare minima (intraligamentare)
2) cu deplasare (traiect medial de lig. CC)
3) intraarticulare
4) in lemn verde (copii)
5) cominutive
III. Fr. 1/3 prox. : 1) deplasare minima
2) cu deplasare (rupturi ligamentare)
3) intraarticulare
4) fractura decolare epifizara (copii)
5) cominutive

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Exemple :

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Diagnostic
Clinic : pozitie antalgica
echimoza si diformitate locale
leziuni asociate
scapula, coaste
pneumotorax (3%)
leziuni de a subclavie sau

a. suscapulara
leziuni plex brahial
Radiografic : cliseu AP
Diagnostic diferential : contuzie umar, dislocatia acromioclaviculara, torticolis

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Tratament ortopedic = tratament de electie
1. fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare
tarati, varstnici
2. Fracturi cu deplasare
la persoane active

bandaj Desault 3-4 sapt.


( reducere ortopedica)
+ bandaj in 8 3-4 sapt.

Fracturile membrului superior

Fracturile claviculei
Tratament chirurgical
Indicatii:
1) pseudartroza
2) leziuni neurovasculare
3) fracturi 1/3 distala cu ruptura lig. CC la adult
4) deplasare mare cu interpozitie parti moi
5)fr. clavicula + fr. col chirurgical scapula =
= umar flotant
Metode : placa si suruburi
fixare externa (fr. deschisa intens poluata)

Fracturile membrului superior

Fracturile scapulei
Generalitati

scapula = bine invelita de mase musculare


si foarte mobila fracturi rare
tineri, politraumatisme
direct
mecanism :

smulgere (contractii musculare


violente)

Fracturile membrului superior

Fracturile scapulei
Clasificare anatomoclinica :
I. Fracturi ale unghiurilor
1. Unghiul extern :
a) Fracturi col anatomic
(lateral de procesul coracoid)
b) Fracturi col chirurgical
c) Fracturi glenoidiene
2. Unghiurile inferior si intern :
fracturi rare; contractii violente ale
mm. mare dorsal respectiv levator scapulae

Fracturile membrului superior

Fracturile scapulei
III. Fracturile proceselor
Clasificare anatomoclinica :
acromial / coracoidian
II. Fracturile corpului

Fracturile membrului superior

Fracturile scapulei
Tratament
Ortopedic :

marea majoritate a cazurilor


imob. bandaj toracobrahial / esarfa
(pe perioada simptomatica)

mobilizare precoce (10-14 zile)


fracturi glena
Chirurgical : fracturi coracoida + disjuntie AC
fracturi acromion

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Generalitati
adulti : - frecvente la

femei in per. postmenopauza


varstnici

copii : - 7 15 ani
- fracturi col chirurgical in lemn verde
mec. de producere :
indirect = cel mai frecvent :
cadere pe mana cu bratul in ABD/ADD
torsiune brutala brat (skandemberg)

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Anatomie
Colul chirurgical :
face legatura intre diafiza si extrem. sup.
situat sub nivel tuberozitati
colul anatomic :
deasupra tuberozitatilor
intraarticular
trohiterul (marea tuberozitate) :
lateral
supraspinos
insertii musc. infraspinos
rotund mic
trohinul (mica tuberozitate) :
anterior
insertii musc. subscapular

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Clasificarea Neer
I. Toate fracturile extremitatii humerale
proximale, indiferent de gradul de
cominutie, daca :
deplasare < 1 cm
angulatie < 45
II. Fracturile colului anatomic
caracteristic : risc necroza avasculara
cap humeral

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical = cele mai frecvente
1. cu impactare
2. cu deplasare
3. cominutive

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Clasificarea Neer
III. Fracturi col chirurgical
Deplasarea fragmentelor (Bhler/W.Jones) :
1. Fracturi prin ADD
2. Fracturi prin ABD
humerus varus :
humerus valgus :
deschis medial
deschis post.-lat.
fragm. prox. : ABD si RoE
fragm. prox. : ADD si RoI
fragm. distal : ADD si RoI
fragm. distal : ABD

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Clasificarea Neer
IV. Fracturile trohiterului
1. cu 2 fragmente : trohiterul e deplasat sup.
si post de supraspinos
2. cu 3 fragmente : capul este RoI de
subscapular
3. cu 4 fragmente

V. Fracturile trohinului :
1. cu 2 fragmente : trohinul e tras medial de
subscapular
2. cu 3 fragmente : capul este ABD de
supraspinos si RoE de infraspinos
3. cu 4 fragmente : identice cu cele Neer IV

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Clasificarea Neer
VI. Fracturile luxatie
1. Luxatie scapulo-humerala (LSH) + fractura trohiter
2. LSH + fractura colului chirurgical
3. LSH + fractura cominutiva
4. LSH + fractura cominutiva cu despicarea capului humeral

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Diagnostic
Clinic : deformare regionala in fracturile cu deplasare
fracturi prin ABD. : deformarea este reductibila
cu LSH
echimoze tardive brat / torace (Henequin)
distanta acromion epicondil lat.

Radiologic : incidente
CT : evaluare

AP si lat. in plan scapular


axiala Velpeau

luxatia capului
fracturi intraarticulare cap / glena
deplasare post. trohiter

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Evolutie.Complicatii
consolidare : 3-4 sapt. (fragm spongioase, frecvent impactate)
complicatii
precoce :

leziuni formatiuni vasculonervoase axilare


(prin deplasare prox. si med a fragm. diafizar)
deschidere secundara

complicatii tardive :

calusul vicios
redoarea articulara
pseudartroza

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Tratament ortopedic
Indicatii :
fracturi fara deplasare : < 1cm (< 0.5cm de deplasare
sup. trohiter)
fracturi col chirurgical : - daca exista contact osos (la varstnici)
- deplasare <50% din diafiza si
angulare < 45% (la tineri)
pacienti : - varstnici / tarati
- solicitari scazute pentru umarul respectiv

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Tratament ortopedic
reducere () si imobilizare
bandaj Desault (2-3 sapt.)

imobilizare discontinua
in esarfa + gimnastica de
recuperare (2 sapt.)

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. proximala humerus


Tratament chirurgical
Neer II cu deplasare importanta :
- brose, suruburi
- hemiartroplastie

Neer III (daca incercarile de reducere esueaza) :


- brose, placa si suruburi
- tije centromedulare elastice (Rush)
- tije centromedulare rigide
- fixator extern

Neer IV / V : - surub

- cerclaj cu fire groase neresorbabile

Neer VI cu cominutie si deplasare : hemiartroplastie

Fracturile membrului superior

Tratament chirurgical

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


Biomecanica

indirect - flexie

mecanism

- torsiune (traiect de fractura


la nivelul santului)
direct

deplasarea fragmentului proximal


= functie de nivelul traiectului de fractura :
deasupra insertiei m. mare pect : ABD + RoE (mm. coafa)
intre insertiile mm. mare pect. si deltoid : ADD
sub insertia deltoidului : ABD

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


Diagnostic

bolnavul isi sustine bratul cu mana sanatoasa

Clinic :

crepitatiile - nu se cauta sistematic (risc deplasare)


- daca lipsesc : interpozitie musculara
obligatoriu : evaluare nv. radial si puls periferic

Radiografic
Scintigrafic : daca exista suspiciune metastaza

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


majoritatea cazurilor, imobilizare aprox 6 sapt.
2-3 sapt. :

atela in U
(Bhler)

aparat gipsat de atarnare


(Caldwell)

atela sarmiento :

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


Indicatii :

Tratament chirurgical

Imposibilitatea mentinerii reducerii (angulatie > 15)


Pacienti noncomplianti
Fractura humerus bilateral
Fractura ambe oase antebrat ipsilateral (cot flotant)
Fractura bifocala
Potraumatisme
Leziuni neuro-vasculare asociate
Fractura pe os patologic

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


Tratament chirurgical
1. Placa si suruburi (metoda cea
mai utilizata)
2. Tije centro-medulare elastice :
(Ender, Hackethal, Rush)
- unice / in manunchiuri
- introduse retrograd
3. Tije centro-medulare rigide :
- zavorate static
- introduse anterograd
4. Fixator extern : leziuni neurovasculare

Fracturile membrului superior

Fracturile diafizei humerale


Complicatii
Precoce : lezarea nv. radial / vase brahiale
fractura deschisa
Tardive : pseudartroza (frecvent iatrogena)
calusul vicios (bine tolerat)
redorile articulare

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturile supracondiliene
cele mai frecvente fr ale extrem. dist. humerus la copii
mecanism :cadere pe olecran / hiperext. / hiperflex.

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturile supracondiliene
Clinic :
se mentine forma de isoscel cu varfurile
reprezentate de olecran si epicondili
obligatoriu : evaluare puls a. radiala si nv.
ulnar, radial si median

Tratament ortopedic :
indicatii : fracturi fara / cu minima deplasare (basculare post)
metoda : reducere () + imobilizare atela brahiopalmara
evolutie : vindecare in 4-5 sapt. la copii

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Tratament chirurgical
la copil : reducere si fixare cu brose percutan in X

la adult : reducere si fixare cu 2 placi cu suruburi,


lateral si medial

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturile supra- si intercondiliene
cea mai frecventa fractura a extrem.
distale humerale la adult
2 traiecte de fractura : suprasi intercondilian fracturi in Y
frecvent cominutive
mecanism : procesul coronoid este
impins ca o pana intre versantii trohleii

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament conservator :
indicatii limitate

Ortopedic : ap. gipsat brahiopalmar pt. fr. fara deplasare


tractiune cont. transolecraniana pt. fr. cominutive
fracturi cominutive la varstnici / tarati

Functional : mobilizare precoce, progresiva


rezultate f. bune in ciuda aspectului Rx.

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturile supra- si intercondiliene
Tratament chirurgical :
de electie astazi

aborduri : transolecranian
sau transtricipital
implanturi : 2 placi cu suruburi
sau dublu hoban asociate cu
suruburi de compresiune
fixatorul extern: fracturi cominutive sau fracturi
deschise

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Fracturi izolate ale condililor sau epicondililor humerali :

Fracturile suprafetei articulare


(capitulum, trohlee):

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Complicatii imediate
fractura deschisa
leziuni neuro-vasculare:
lezarea nervului ulnar
lezarea arterei brahiale
sindrom de ischemie ac. perif.
sau
debut sdr. retractie ischemica
(Sdr.Volkmann)

Fracturile membrului superior

Fracturile extrem. distala humerus


Complicatii tardive
redorile articulare
cauze : alterarea supraf. artic
retractie / aderente parti moi
osificari periarticulare
calusul vicios
nevrita de ulnar
necroza avasculara (fracturi capitulum)

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Anatomie :
situat subcutanat
impreuna cu apofiza coronoida formeaza
marea cavitate sigmoida ulnara
fata superioara
insertii : m. tricecps brahial
lig. colateral ulnar al cotului

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Biomecanica
Mecanism :
direct frecvent fracturi cominutive
indirect : cadere pe mana cu
cotul in semiflexie

contractie triceps

fracturi transverse sau oblice

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Clinic :

Diagnostic

palpare sant interfragmentar (semnul creionului)


hemartroza
Ext. activa cot - imposibila / pasiva - posibila

Radiografic :
cliseu profil
leziuni asociate : fr. apofiza coronoida / cap radial

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Ortopedic :

Tratament

fracturi fara deplasare / deplasare < 0.5 cm


ap. gipsat : 3 sapt in flexie 70 - 80

Functional :
varstnici / tarati

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Tratament chirurgical
refacere suprafata articulara
scopuri : refacere stabilitate cot
mentinerea fortei de extensie
metode : hobanaj
placa si suruburi
surub de compresiune

Fracturile membrului superior

Fracturile olecranului
Complicatii
redoarea articulara (deficit de extensie)
pseudartroza
parestezii / hipoestezie nv. ulnar

Fracturile membrului superior

Fracturile apofizei coronoide


Mecanism :
conflict coronoida trohlee humerala

Tipuri : I. avulsia varfului


II. fr. detaseaza < 50% din apofiza
III. fr. detaseaza > 50% din apofiza

Tratament :
I, II ortopedic (imobilizare 2-3 sapt.)
III chirurgical (pentru a evita riscul
unei instabilitati de cot)

Fracturile membrului superior

Fracturile capului radial


Biomecanica. Clasificare
Mecanism : cadere pe mana cu
cotul in Ext. si Abd.

Clasificarea Mason :
I. fragm mic, marginal,
fara / minima deplasare
II. fracturi cu deplasare
III. fracturi cominutive

Fracturile membrului superior

Fracturile capului radial


Clinic :

Diagnostic

durere la palpare in timpul miscarilor de Pron./Sup.


limitarea miscarilor (in special Sup. si Ext.)

Radiografic :
incidente : AP in Sup. / laterala / AP in diferite
grade de pronatie
leziuni asociate : fracturi capitulum
luxatia extrem. distala ulna

Fracturile membrului superior

Fracturile capului radial


Tratament
Tip I

: bandaj compresiv / atela gipsata 2-3 sapt.

Tip II : reducere + fixare minisurub


Tip III : rezectie +/- proteza

Fracturile membrului superior

Fracturi diafizare oase antebrat


Mecanism
Direct

Indirect

frecvent fracturi izolate


fractura de aparare

frecvent fr. ambe oase


Ex. : cadere pe mana intinsa

Fracturile membrului superior

Fracturi diafizare oase antebrat


Deplasarea fragmentelor
cel mai de temut : decalajul
fracturi 1/3 prox. (proximal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : Sup. (biceps, supinator)
fragm dist. : Pron. (pronatori)
fracturi 1/3 medie si distala
(distal de insertia pronator rotund) :
fragm prox. : poz. neutra / Sup. usoara
(echilibru supinatori-pronator rotund)
fragm dist. : pronatie (pronator patrat)

Fracturile membrului superior

Fracturi diafizare oase antebrat


Fracturile luxatie
Conditia : lezarea membranei interosoase
in orice fr. izolata a unui os al antebratului
trebuie avuta in vedere si una din aceste entitati :

Monteggia

Galeazzi

Fracturile membrului superior

Fracturi diafizare oase antebrat


Tratament ortopedic
fracturi fara deplasare
(foarte rar la adulti)
la ulna se accepta angulatie 10
aparat gipsat brahio palmar 10 sapt.
+ controale radiologice repetate

Fracturile membrului superior

Fracturi diafizare oase antebrat


Tratament chirurgical
Mijloace de fixare :
placi si suruburi
tije centromedulare :
fracturi segmentare
leziuni parti moi
osteoporoza marcata

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Generalitati
fracturi pana la 2.5 cm proximal
de supraf. articulara radius
frecventa maxima : femei > 40 50 ani
(osteoporoza postmenopauza / senila)
predomina iarna

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Anatomie
extrem. distala radius se articuleaza cu :
oasele carpului (scafoidul si semilunarul)
ulna
supraf articulara radius :
inclinatie ulnara ~ 20
inclinatie palmara ~ 10
stiloida radiala se palpeaza la
~ 1 cm distal de stiloida ulnara

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


I. Fracturile prin compresie angulatie :
Fractura Pouteau Colles
cea mai frecventa fractura
mec. : cadere pe mana in hiperExt.
deplasare caracteristica a fragmentului distal :
angulare palmara
deplasare dorsala
deviatie radiala
supinatie
impactare

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Clinic :
deformare in dos de furculita
ascensionare stiloida radiala
(semnul Laugier)
orizontalizare linie bistiloidiana
capul ulnei proemina medial
(semnul Tillaux)

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Tratament ortopedic = tratament de electie :
fracturi fara / minima deplasare la varstnici / tarati :
imobilizare atela gipsata antebr.-palmara 3-4 sapt.
fracturi cu deplasare :
reducere : refacere in sens invers a deplasarii fragmentelor
principiul ligamentotaxiei
imobilizare : ap. gipsat antebr.-palmar sau brahiopalmar (fracturi cominutive/instabile)
5-6 sapt.

fracturi cominutive : tractiune bipolara

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Tratament chirurgical :
fracturi cominutive
fragmente mari dar instabile
deplasare secundara sub gips

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Tratament chirurgical :
1. Fixare percutana cu brose :
procedee multiple
fracturi cu fragmente mari, la tineri
avantaje : imobilizare scurta (1 sapt.)
impiedica deplasarea sec.

2. Placa si suruburi
3. Fixator extern

Fracturile membrului superior

Fracturi epifiza distala radius


Complicatii
Imediate : fracturi deschise
(rare)
leziunea nv. median
Tardive : calusul vicios (cu limitarea prono-supinatiei)=
= cea mai frecventa complicatie
artroza radio-carpiana
distrofia reflexa simpatica (Sdeck Leriche)
sdr. de tunel carpian

Fracturile membrului superior

Fracturile scafoidului carpian


Generalitati

Mecanism : cadere pe mana in Ext. cu antebr. in Sup.


Clinic : caracteristic : durere in tabachera anatomica
Radiografic :
cel putin 2 incidente
incidenta scafoidiana : poz. de scris
daca neconcludent, dar clinic
repeti examenul la 10 zile

Fracturile membrului superior

Fracturile scafoidului carpian


Tratament
1. Ortopedic :
fracturi fara deplasare
imob. ap. gipsat antebr.-palmar
(inclusiv artic. MCF police)
min. 6. Sapt
2. Chirurgical :
fracturi cu deplasare
reducere si fixare cu minisurub

Complicatii
Pseudartroza
Necroza avasculara a fragmentului proximal

Fracturile membrului superior

Fracturile metacarpienelor
Generalitati
Fracturi frecvente (segment expus traumatismelor)
Mecanism :
indirect : fracturi diafizare oblice
direct : fracturi epifizare

Fracturile membrului superior

Fracturile metacarpienelor
Tratament
Ortopedic :
reducere : tractiune si compresiune dorsala
imobilizare : atela antebr.-palmara prelungita
(3-4 sapt.)
volar pe degetul respectiv
Chirurgical :
brose in X percutan
fir metalic/textil transosos
placa si suruburi

Fracturile membrului superior

Fracturile metacarpienelor
Fractura-luxatie baza MC police (Bennett)
Mecanism indirect
forta transmisa in
axul policelui (1)
Abd. fortata police (2)
Tratament
ortopedic : red. + imob. ap. gipsat 6 sapt.
chirurgical : red + fix. cu brose percutan

Fracturile membrului superior

Fracturile falangelor
Frecventa : III > I > II
Localizare : baza / corp / cap
Os spongios bogat vindecare rapida
Tesuturi inconjuratoare ferme mentin reducerea
fragmentelor
Tratament ortopedic : imob. atela 2-3 sapt.
Tratament chirurgical :
brose in X pt. fracturile corpului
fracturi F III (mecanism : zdrobire)