Angina pectorala

stabila
Prof. Dr. Eduard Apetrei

Definitie

Stricarea echilibrului
dintre cere (pentru
munca efectuata) si
aport (fluxul sanghin )
duce la suferinta
miocardului (ischemie)

Cardiopatia ischemica
(Ischemic heart disease)

Angina pectorala stabila

Angina instabila
Sindrom coronarian acut
-Infarct miocardic cu supradenivelare ST STEMI
-Infarct miocardic fara supradenivelare ST
NSTEMI
Insuficienta cardiaca
Tulburari de ritm
Moarte subita

Angina
stabila

Dimensiunea
problemei
Prevalenta 30 bolnavi cu angina
- pt.1 bolnav cu infarct miocardic
(30 x 550.000 = 16,5 milioane
USA)
Ro- 30x~ 50.000 = ~1.5
milioane !
Morbiditatea si mortalitatea
- 1 din 4,8 decese
- 30% din cei revascularizati

Ischemi
a
Cerer
Ofert

- A.V.e
- Contractilitate
- Tensiunea
parietala
-volum
-rezistenta
-distensibilitat

- Fluxasanguin
- Timpul de
umplere
- Capacitate O2

Cauzele ischemiei

Ateroscleroza coronariana 70-80 %

Afectarea vaselor mici 10-15%
Spasm vascular
~ 5%
Stenoza + spasm coronarian
Embolie
Compresiune extrinseca
Disfunctie microvasculara
Ishemie relativa - hipertrofie pereti

Mecanismul ischemiei miocardice

- Stenoza fixa sau dinamica a arterelor
coronare epicardice
-Disfunctie microvasculara
arterele
coronare epicardice normale
- Spasm coronarian
- Aceste mecanisme se pot intalni la acelas
bolnav
2013 ESC guidelines European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/eht296

ANGINA

INFARC MIOCARDIC

Consecintele ischemiei

Modificari metabolice: Ph K
acid lactic Ca ..

Modificari
Tulburari

structurale

de contractilitate afectarea functiei cardiace - VS

CASCADA ISCHEMIEI

Modificari structurale

Miocard preconditionat

Miocard siderat

Miocard hibernat

MIOCARD VIABIL

Date clinice

AHC

Factorii de risc: greutatea, fumat, DZ, HTA

-Durerea 1. localizare retrosternala -

iradiere

- centrifuga
- centripeta
2. conditii de producere:
effort, frig, emotii, scaun ,
3. disparitie : oprirea cauzei, NG
- minute

Clasificarea clinica

Angina tipica (definita): 3 criterii:

1.durere retrosternala tipica
2.provocata de effort sau
echivalent
3.dispare la repaus sau NG
Angina atipca (probabila): 2 criterii
Durere necardiaca: 1 criteriu, sau nici
unul

Alte fenomene asociate :

- anxietate
- transpiratii
- lipotimii
- palpitatii
Echivalente de angor
- dispnee la
effort, (mai ales la diabetici)

Clasificarea (Gradarea)
Canadiana
a anginei

Clasa I Eforturile obisnuite NU

Eforturile mari, sustinute Da
Clasa II Limitarea eforturilor obisnuite:
urcare scarilor, pantelor in ritm alert, 23 etaje, >two blocks - Da
Clasa III Limitrea marcata a
activitatii : 1 etaj,1 block Da
Clasa IV La repaus, sau mic effort -DA

Diagnosticul diferential
al durerii

Cauze cardiace necoronariene: St Ao.

CMH, prolaps VM, disectia de Ao,
pericardita
Neuromusculare, scheletice cele mai
frecvente
Respiratorii: pleurale, pneumotorax..
Gastrointestinale: spasm esofagian,
ulcer, clecist.
Psihogenice: anxietate, depresie

Examenul fizic
Examen

complet - toate aparatele

- examen in criza anginoasa AV, TA,

Galop,sufluri cardiace noi, tulburari de ritm

Examenul

vaselor :palpare, ascultatie

AV,TA la brate si membrele inferioare

Explorari

Electrocardiograma.

- in repaus ~ 50 % normala;
- in criza de angina
- la efort
Ce modificari pot apare:
- Unda T negativa in cateva
conduceri(boala
este segmentara)
- Segment ST sbdenivelat ,cel mai
frecvent
- supradenivelat
- Tulburari de ritm si de conducere

Explorari (2)

Electrocardiograma la effort
Rx nu aduce date pentru diag.
Ecocardiografia- poate fi normala
- in criza tulburari de
contractilitate
- semne de afectare anterioara
(infarct)
- elimina alte cauze de durere:
disectia de Ao.,pericardita, leziuni valvulare,
CMH
Eco-Stress farmacologic

Explorari (3)

Tomografia computerizata

Rezonata magnetica, angio RM

RM + effort

Teste de vasodilatatie Eco, SPECT

Explorari invazive

Coronarografia
Ecografia

( IVUS)

intravasculara

Stratificarea riscului

Date cinice: - Comorbiditati : ex diabet,

- Clasa Anginei
- Durata siptomelor - luni, ani
- Modificari ecg de segment ST
-Functia VS FE ,50%
- Proba de effort
- Nr. si tipul leziunilor
coronariene

Risc

Risc crescut
/an

mortalitate > 3 %

Risc intermediar mortalitate 13%/an

Risc scazut
1%/an

- mortalitte <

Clinical pre-test probabilities in patient

with stable chest pain symptoms

Genders TS, Steyerberg EW

A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension.
Eur Heart J 2011;32:13161330 .

Definitions of risk for

various test modalities

-high event risk pts -annual mortality

>3%

Tratamentul
Nefarmacologi
c
Farmacologic
Interventional
Chirurgical

Scopul
tratamentului
Prevenirea infarctului miocardic si
decesului
Reducerea simptomelor
Cresterea calitatii si durata vietii

Scopul sa fie atins cu efecte secundare m

Tratamentul
nefarmacologic
Fumatul
Dieta
Efortul fizic
Hipertensiunea arteriala
Diabetul zaharat
Conducerea autovehiculelor
- in multe tari este permis
- cu exceptia soferilor
profesionisti
(transport public, vehicule

Tratament farmacologic
- Tramentul factorilor de risc : HTA,
dislipidemia,
diabet
- Tratament antiischemic
PRIMA LINIE
- beta bocante: metoprolol sucinat,
atenolol,
nebivolol, concor
- nitrati- NG in criza anginoasa
- adminstrare continua
(plasture)- eficienta
mica
- Blocanti ai canalelor de calciu :
Dilzem,
Verapamil

Tratament antiischemic
LINIA a II a
- nitrati cu actiune lunga ( nitromonit..)
sau ivabradine(Corlentor) sau
nicorandil sau ranolazine
Indicatie de clasa
IIa B
-Trimetazidina ( Preductal)
IIb B

Tratamenta antiagregant :
- aspirina-aspenter, tromboass,
aspirina cardio (80-300mg)
- clopidogrel (plavix 75mg) daca
aspirina este CI

Inhibitori ai enzimei de conversie:

perindopril

Medicamente periculoase
- antiinflamatoare ne steroide:
inhibitori de ciclooxigenase -2
( reduc productia de prostaciclina
(vasodilatator), crescTA, favorizeaza
tromboza (diclofenac, indometacin,
piroxicam)
Terapia de inlocuire hormonala.

 Revascularizare

miocardica

Ce se face:
-Angioplastia coronariana+/- stent
- Revascularizare chirurgicala- bypass
Alte proceduri:- revacularizatie cu laser,
- angiogeneza the future

- Trialurile COURAGE , BARI, FAME 2 nu

arata avantaje fata de tratamentul medical in
agina stabila

Alte forme de ischemie

cronica
Agina vasospastica sau Angina Prinzmetal
- apare la repaus
- durata scurta
- ritm circadian-apare la aceeasi ora
- ecg supradenivelare ST ce dispare rapid
- cauza: vasospasm coronarian
- prognostic: depinde de durata bolii,de nr
de vase afectate,varsta bolnavului
Tratament ;dilzem,antiagregante, NU
betablocante

Angina cu coronare permeabilemicrovasculara.

Deci: -angina tipica
- modificari ecg la repaus sau efort
-coronare, angiografic, permeabile
- lipsa spasmului arterial
- mai frecventa la femei
Prognostic mai bun? NU Mai prost !
Tratament: antiagregante, IECA, blocante
canale de calciu ,beta blocante