EVALUAREA

EVALUAREASI
SI TRATAMENTUL
TRATAMENTUL MODERN
MODERN
AL
AL HIPERTENSIUNII
HIPERTENSIUNII ARTERIALE
ARTERIALE

PROF. DR. CARMEN GINGHINA

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE PROF.DR.C.C.ILIESCU
BUCURESTI

SOCIETATEA EUROPEANA DE CARDIOLOGIE

SOCIETATEA EUROPEANA DE HIPERTENSIUNE

GHID PENTRU EVALUAREA SI

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

2003 / 2007

GHID
GHID EUROPEAN
EUROPEAN

GHID
GHID AMERICAN
AMERICAN
JNC 7
THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT
NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION,
DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT
OF HIGH BP

JAMA, VOL 289, NR 19, 21.05.2003

JAMA

Volumul 1
Numrul 1
Septembrie 2003

EDIIA ROMN

Conine articole selectate din publicaiile

American Medical Association - JAMA & Archives Journals

DATE

FUNDAMENTALE

PRIVIND
HTA (VASE)

RELATIA
-

IC (CORD)

CORD SI VASE: ORIGINE COMUNA

AORTA: A TREIA CAMERA A CORD STG.
MECANISM DE REACTIE: SIMILAR
MODIFICARI ORGANICE (HIPERTROFIE, FIBROZA): COMUNE

IN FIZIOLOGIE:
IN PATOLOGIE

POMPA PULSATILA - FLUX CONTINUU

HTA
P.GOSSE, M.SAFAR

2005

INTERACTIUNEA
INTERACTIUNEA INTRE
INTRE CEI
CEI DOI
DOI PARAMETRII
PARAMETRII
REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA SI DEBITUL CARDIAC
RESPONSABILI
RESPONSABILI DE
DE REGLAREA
REGLAREA TA
TA NORMALE
NORMALE SI
SI PATOLOGICE
PATOLOGICE

G.PLANTE, M.SAFAR 2005

EVENIMENTELE
EVENIMENTELE
MICRO SI
IMPLICATE
IMPLICATE

IN
IN

MACROVASCULARE

FIZIOPATOLOGIA
FIZIOPATOLOGIA

HTA

G.PLANTE, P.FARAND/M.SAFAR 2005

OBIECTIVELE
OBIECTIVELE MODERNE
MODERNE
ALE
ALE TERAPIEI
TERAPIEI HTA
HTA
TA,
TA, HVS, DENSITATIII
DENSITATIII CAPILARE,
CAPILARE, ARTERIOLE
ARTERIOLE

B.LEVY, Am J.HYPERTENS

2001

DEFINIREA
si
CLASIFICAREA
HTA

RELATIA CONTINUA DINTRE

NIVELUL TA
FACE
DEFINITIE
DEFINITIE NUMERICA
NUMERICA
SA

si

RISCUL C-V

CA

ORICE

si

CLASIFICARE
CLASIFICARE A
A HTA
HTA

FIE ARBITRARA

NIVEL

HTA AR TREBUI DEFINITA CA ACEL

AL TA

DE LA CARE

INVESTIGAREA SI TRATAMENTUL

FAC MAI MULT BINE DECAT RAU

BR.MED.BULL.1971
BR.MED.BULL.1971

DEFINITIA NUMERICA TREBUIE SA FIE

OBTINUTA PRIN EVIDENTIEREA

RISCULUI

FLEXIBILA
SI

DISPONIBILITATEA UNUI TRATAMENT EFICACE, BINE TOLERAT

J.HYPERTENSION
J.HYPERTENSION 2003
2003

CE PARAMETRU UTILIZAM PENTRU

DEFINIREA HTA?
TA
TA DIASTOLICA
DIASTOLICA
TA
TA SISTOLICA
SISTOLICA
TA
TA MEDIE
MEDIE
TA
TA SIST
SIST -- DIAST
DIAST

TA
TA DD

INTERPRETATA
INTERPRETATA IN
IN TRECUT
TRECUT CA
CA IMPORTANTA
IMPORTANTA (F.PREDICTIV)
(F.PREDICTIV)
REFLECTATA
REFLECTATA IN
IN DESIGN
DESIGN STUDII
STUDII MAJORE
MAJORE << 1990
1990

RELATIE
RELATIE STRANSA
STRANSA TA
TASS

TA
TA SS

RISC
RISC AVC,
AVC, BCI
BCI

TA
TA MM
TA
TA SS -- DD

SUSTINERE
)
SUSTINERE TEORETICA
TEORETICA (INGLOBEAZA
(INGLOBEAZA TA
TA S+D
S+D )
REZERVA
REZERVA PRACTICA
PRACTICA (ELIMINA
(ELIMINA SISTOLA,
SISTOLA, DIASTOLA)
DIASTOLA)

FACT.PREDICTIV
FACT.PREDICTIV (VARSTNICI
(VARSTNICI )
)
RISC
RISC //// TA
TASS TA
TADD

MODUL DE ABORDARE TREBUIE SA FIE

SIMPLU SI PRAGMATIC

SE

VOR

UTILIZA

TA
TA SS

AMBELE

SI

VALORI

TA
TA DD

IN DEFINIREA NIVELELOR DE CONTROL

SI

RISCULUI

GLOBAL

CE VALORI UTILIZAM PENTRU DEFINIREA HTA?

CONDITII
DE
MASURARE

TAS

CABINET

140

90

24 h

125

80

ACASA

135

85

mmHg

TAD
mmHg

DEFINIREA SI CLASIFICAREA HTA

CATEGORII
TA OPTIMA

TAS

TAD

< 120

< 80

TA NORMALA

120 129

80 84

TA NORMAL INALTA

130 139

85 89

HTA GR.I (USOARA)

140 159

90 99

HTA GR.II (MODERATA)

160 179

100 109

180

110

HTA GR.III (SEVERA)

CAND TA S SI D SE INCADREAZA IN CATEGORII DIFERITE: CATEGORIA MAI INALTA

JNC 7
CLASIFICARE
TA NORMALA

TAS
< 120

TAD
si

< 80

PREHIPERTENSIUNE

120 139

80 89

HTA ST. I

140 159

90 99

HTA ST. II

160

sau

100

ESC / ESH
TA OPTIMA
TA NORMALA
TA NORMAL INALTA
HTA I
HTA II
HTA III

JNC 7
TA NORMALA
PREHIPERTENSIUNE
HTA I
HTA II

DEFINIREA HTA LA COPIL

VALORI ALE TA SISTOLICE SAU DIASTOLICE
a 95a PERCENTILA
PENTRU VARSTA, SEXUL, INALTIMEA RESPECTIVA
LA 3 EXAMINARI

TA NORMALA

< a90a PERCENTILA

TA NORMAL INALTA

90 < 95

PRE HTA LA ADOLESCENT

120/80 mmHg

THE FOURTH REPORT OF THE DIAGN, EVAL, TREAT.OF HBP

IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
PEDIATRICS 2004, 114, 2:555-576

TABEL VALORI TA
LA BAIETI, IN FUNCTIE DE VARSTA SI PERCENTILA INALTIMII

TA CRESTE CU VARSTA
INEXORABIL / EXCEPTII ? POATE FI EVITATA?

PROFILUL HTA SE SCHIMBA CU VARSTA

TA SISTOLICA // TA DIASTOLICA - / -
D.HANON LHYPERTENOU VU PAR LE G
GRIATRE 2002

NORMAL

VARSTNIC

DEBITUL BATAIE EJECTAT

AORTA RIGIDA

FLUX ANTEROGRAD

CRESTE PRESIUNEA SISTOLICA

STOCARE ARTERE ELASTICE

RECOIL ELASTIC ARTERE

MENTINE FLUX, TA

PIERDEREA ELASTICITATII

SCADE RECOIL DIASTOLIC,

TA DIASTOLICA SCADE

KAPLAN N, OPIE L, LANCET 2006

CONTUR

DIS-

VELOCITATE

UNDA PRESIUNE

TENSIBILITATE

UNDA PULS

MODIFICAT

AMPLITUDINE

(unda reflectata)

YIN FCP, 1987

LA VARSTNICI (COMPARATIV CU TINERII)

UNDA INCIDENTA (- - - - - - -) ESTE MAI AMPLA
UNDA REFLECTATA (...) ESTE MAI PRECOCE
R.ASMAR ARTERIAL STIFFNESS AND PULSE WAVE CLINICAL APPLICATION 1999

IN CONDITII DE TA MEDIE EGALA

(ARIA DE SUB CURBA OSCILATORIE)

CURBA TA DIFERA LA VARSTNICI SI TINERI

EA EXPRIMAND SUMATIA UNDEI INCIDENTE CU CEA REFLECTATA: PRESIUNEA PULSULUI

TA NU E UN FENOMEN LINIAR CI PULSATIL

UNDA DE PRESIUNE (PRESIUNEA PULSULUI)

INREGISTRATA DE-A LUNGUL ARBORELUI ARTERIAL
LA 3 GRUPE DE VARSTA: TINERI, ADULTI, VARSTNICI

LA VARSTNICI SCADE AMPLIFICAREA NORMALA SPRE PERIFERIE

AMPLIFICAREA IMPINGERII SPRE VASELE DE REZISTENTA
PROTECTIA VS FATA DE POSTSARCINII
FAVORIZAREA PERFUZIEI CORONARE IN DIASTOLA
OROURKE MF ARTERIAL VASODILATATION 1993

STRATIFICAREA
RISCULUI

INDICATORII RISCULUI

FACTORII DE RISC C - V
DIABETUL ZAHARAT
AFECTAREA ORGANELOR TINTA
CONDITII CLINICE ASOCIATE

FACTORII DE RISC - ACTUALIZARE

OBEZITATEA

O.ABDOMINALA = SEMN DE S.METABOLIC

CIRCUMFERINTA ABD (NU INDEX MASA C.)

DZ

SEPARAT

MICROALBUMINURIA
PROTEINURIA

AFECT.ORG.TINTA

CREATININA S.
PROTEINA C R.
AFECT.OCULARA

COND.CLINICA ASOCIATA
AFECT.ORG.TINTA

= 1,2 1,5 mg/dl

COND.CLINICA ASOCIATA

> 1,5

PREDICTOR EV CV = LDL-COLESTEROL
ASOC. CU S. METABOLIC

HEMORAGII, EXUDATE, EDEM PAPILAR: COND.CL.ASOCIATE

AFECTAREA ORGANELOR TINTA

CORD

VASE

RINICHI

RINICHI

HVS (EKG, ECO)

INGROSARE PERETE ARTERIAL (IMT CAROTIDA 0,9 mm)

PLACA ASC

CREATININA (M = 1,3-1,5; F=1,2-1,4 mg/dL)

MICROALBUMINURIE (30-300 mg/24 h),

RAPORT ALB / CREATININA (M=22; F=31 mg/dL)

CONDITII CLINICE ASOCIATE

BOALA
CEREBRO-VASCULARA
BOALA
CARDIACA
BOALA
RENALA

AVI, AIT
HEMORAGIE C.
IMA, AP, ICC,
REVASCULARIZATIE CORONARIANA
NEFROPATIE DIABETICA
IR (CREATININA M > 1,5; F > 1,4 mg/dL)
PROTEINURIE (> 300 mg/24 h)

BOALA
VASCULARA PERIFERICA
RETINOPATIE
AVANSATA

HEMORAGII, EXUDATE,
EDEM PAPILAR

RISCUL ABSOLUT LA 10 ANI

RISC B
B C-V
C-V
RISC

RISC
SCAZUT

FRAMINGHAM
%

RISC BCV
BCV FATALA
FATALA
RISC

SCORE
%

< 15

<4

MODERAT

15 20

45

INALT

20 30

5-8

> 30

>8

F.INALT

STRATIFICAREA RISCULUI TA
TA NORMALA

TA NORMAL
INALTA

120-129 / 80-84

130-139 / 85-89

FARA FR

RISC OBISNUIT

RISC OBISNUIT

1 2 FR

RISC ADITIONAL
SCAZUT

RISC ADITIONAL
SCAZUT

3 FR
SAU DZ
SAU AFECT ORG.TINTA

RISC ADITIONAL
MODERAT

RISC ADITIONAL
INALT

CONDITII CLINICE ASOC.

RISC ADITIONAL
INALT

RISC ADITIONAL
F.INALT

STRATIFICAREA RISCULUI HTA

FARA FR

1 2 FR
3 FR
SAU DZ
SAU AFECT ORG.TINTA
CONDITII CLINICE
ASOC.

HTA I

HTA II

HTA III

140-159 / 90-99

160-179 / 100-109

180 / 110

RA SCAZUT

RA MODERAT

RA INALT

RA MODERAT RA MODERAT

RA F.INALT

RA INALT

RA INALT

RA F.INALT

RA F.INALT

RA F.INALT

RA F.INALT

DIAGNOSTIC
- EVALUARE HTA

MASURAREA TA

CU ACURATETE

CU INTRUMENT ADECVAT

IN CONDITII ADECVATE

ISTORIC

HTA, TRAT

FACTORII DE RISC

AFECT.ORG.TINTA

CONDITII CLINICE ASOCIATE

EX.OBIECTIV

HTA ES. / SECUNDARA

CAUZE POTENTIALE HTA SECUNDARA

HTA RENO-PARENCHIMATOASA
HTA RENO-VASCULARA
FEOCROMOCITOM
HIPERALDOSTERONISM PRIMAR
SINDROM CUSHING
COARCTATIA DE AORTA
HTA INDUSA MEDICAMENTOS

INVESTIGATII DE LABORATOR

1.

INVESTIGATII DE RUTINA

GLICEMIE
COLESTEROL
HDL-C
TRIGLICERIDE

Hb, HTC

AC URIC
CREATININA SERICA
SUMAR (+ SEDIMENT) URINA

EKG

2.

INVESTIGATII RECOMANDATE

ECOCARDIOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA CAROTIDIANA (SI FEMURALA)

EX. FUND DE OCHI (IN HTA SEVERA)

MICROALBUMINURIA (ESENTIAL IN DZ)

PROTEINURIA (CANTITATIVA)

3.

INVESTIGATII COMPLEMENTARE
IN HTA COMPLICATA

EVALUAREA FUNCTIEI CEREBRALE, CARDIACE, RENALE

IDENTIFICAREA HTA SECUNDARE

MASURARE RENINA, ALDOSTERON, CORTICOSTEROIZI, CATECOLAMINE

ULTRASONOGRAFIE RENALA, SUPRARENALA

ARTERIOGRAFIE

CT

RMN (CREIER)

STUDIUL GENETIC
NU ARE INCA UN ROL CLAR
CARE

MUTATII IN GENELE
SISTEMELE

MAJORE

CARE

CODIFICA

CONTROLEAZA

TA

(ECA, ANGIOTENSIONOGEN, RECEPTOR AG II, ALFA ADUCINA,

CANALUL
DESCRISE

EPITELIAL
LA

OM:

DE
ROL

SODIU
EXACT

SENSIBIL LA AMILORID)
IN

ANOMALII POLIGENICE
ANOMALII MONOGENICE

HTA

NEPRECIZAT
POSIBILE IN HTA ESENTIALA

-SINDR.LIDDLE
-S.EXCES APARENT MINERALO.CS
-S.ALDOSTERONISM GLICOCORTICOID DEP.

TRATAMENTUL
HTA

SCOPUL TRATAMENTULUI
REDUCEREA MORBIDITATII SI MORTALITATII CV
SCADERE TA < 140 / 90 mmHg POPULATIA GEN.
< 130 / 80 mmHg DZ, B.RENALE

INITIEREA TRATAMENTULUI
IN FUNCTIE DE VALORILE TA
SI GRADUL DE RISC
T. NONFARMACOLOGIC / + FARMACOLOGIC

TA NORMAL INALTA
TAS 130-139, TAD 85-89 mmHg LA MAI MULTE DET.

DETERMINAREA ALTOR F.RISC

AFECTAREA ORGANELOR TINTA (IN SPECIAL RENAL)
DZ
CONDITII CLINICE ASOCIATE

INITIEREA MODIFICARII STILULUI DE VIATA

SI CORECTAREA F.RISC
SAU A AFECTIUNILOR ASOCIATE

STRATIFICAREA RISCULUI ABSOLUT

FOARTE INALT

INALT

MODERAT

SCAZUT

INITIERE

INITIERE

MONITORIZARE

FARA INTERV.

TRAT.FARMAC.

TRAT.FARMAC.

FRECV.TA

ASUPRA TA

HTA GRAD 1 si 2
TAS 40-179, TAD 90-109 mmHg LA MAI MULTE DET.
A

B
STRATIFICAREA RISCULUI ABSOLUT

FOARTE INALT
INITIERE PROMPTA
TRAT.FARMAC.

INALT

MODERAT

SCAZUT

INITIERE PROMPTA
TRAT.FARMAC.

MONITORIZARE TA
SI FACT.RISC
CEL PUTIN 3 LUNI

MONITORIZARE TA
SI FACT.RISC
3-12 LUNI

TAS 140 SAU

Tad 90

TAS < 140 si

Tad < 90 mmHg

TAS 140 159 SAU

Tad 90 - 95

TAS < 140 si

Tad < 90 mmHg

INITIEREA TRAT.
FARMACOLOGIC

CONTINUAREA
MONITORIZARII

DE CONSIDERAT
TRAT.FARMAC.SI
TRAT.FARMAC.SI
PREFERINTE B.

CONTINAREA
MONITORIZARII

HTA GRAD 3

TAS 180, TAD 110 mmHg LA DET.REPETATE INTERVAL CATEVA ZILE

INITIEREA IMEDIATA
A TRAT. FARMACOLOGIC

A
B

ALEGEREA MEDICATIEI ANTIHIPERTENSIVE

PUTEREA DE HTA PER SE

EF.PARTICULARE LA CAZURI PARTICULARE
EF. ADVERSE

ORICARE DIN DROGURI DIN CLASELE PRINCIPALE / DUPA EXPERIENTA / COST

STRATEGIA TERAPEUTICA

DE ALES INTRE

AGENTUL UNIC
IN DOZA JOASA

AG.ANTERIOR
IN DOZA MAXIMA

SHIMBARE CU ALT
AG.DOZA JOASA

COMBINATIE 2-3
DROGURI

MONOTERAPIE
DOZA MAXIMA

COMBINATIE 2 DROG
IN DOZA JOASA

COMBINATIA ANT.
LA DOZA MAXIMA

ADAUGARE AL III LEA

DROG DOZA JOASA

COMBINATIE 3 DROGURI
IN DOZA EFICIENTA

POSIBILELE COMBINATII
ALE CLASELOR DE AGENTI ANTIHIPERTENSIVI
DIURETICE
AR AT1

BB

ALFA-B

BCA
IEC

COMBINATIILE CELE MAI RATIONALE SUNT REPREZENTATE DE LINIA CONTINUA

INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE
CLASA

CONDITII IN CARE UTILIZAREA

ESTE FAVORABILA

(I)

CONTRAINDICATII
ABSOLUTE

DIURETICE TIAZIDICE

IC CONGESTIVA; HIPERTENSIVI
VARSTNICI; HTA SISTOLICA IZOLATA;
HIPERTENSIVI DE ORIGINE AFRICANA

GUTA

DIURETICE DE ANSA

IR; IC CONGESTIVA

IR; HIPERKALIEMIE

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

IC CONGESTIVA; STARE POST IM

BETA-BLOCANTE

ANGINA PECTORALA; POST INFARCT

MIOCARDIC; IC CONGESTIVA;
SARCINA;TAHIARITMII

ANTAGONISTI DE CALCIU
(DIHIDROPIRIDINE)

VARSTNICI; HTA SISTOLICA IZOLATA;

ANGINA PECTORALA; BOALA
VASCULARA PERIFERICA;
ATEROSCLEROZA CAROTIDIANA;
SARCINA

ASTM BRONSIC;
BOALA PULMONARA
CRONICA
OBSTRUCTIVA; BLOC
AV GRAD 2 SAU 3

RELATIVE
SARCINA

BOALA VASCULARA
PERIFERICA;
INTOLERANTA LA
GLUCOZA, ATLETI SI
PACIENTI FIZIC
ACTIVI
TAHIARITMIII; IC
CONGESTIVA

INDICATII SI CONTRAINDICATII PENTRU

PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

CLASA

CONDITII IN CARE UTILIZAREA

ESTE FAVORABILA

(II)

CONTRAINDICATII
ABSOLUTE

ANTAGONISTI DE CALCIU
(VERAPAMIL, DILTIAZEM)

ANGINA PECTORALA;
ATEROSCLEROZA CAROTIDIANA;
TAHICARDIE SUPRAVENTRICULARA

BLOC AV GR 2 SAU 3;
IC CONGESTIVA

INHIBITORI DE ENZIMA DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI (IEC)

IC CONGESTIVA; DISFUNCTIE VS;

POST INFARCT MIOCARDIC;
NEFROPATIE NON-DIABETICA,
NEFROPATIE DIABETICA TIP I;
PROTEINURIE

SARCINA;
HIPERKALIEMIE;
STENOZA DE ARTERE
RENALE BILATERALA

BLOCANTI DE RECEPTORI DE
ANGIOTENSINA II (BLOCANTI
DE AT1)

NEFROPATIE DIABETICA TIP II;

MICROALBUMINURIE DIABETICA;
PROTEINURIE; HIPERTROFIE
VENTRICULARA STANGA; TUSE LA
IEC

SARCINA;
HIPERKALIEMIE;
STENOZA DE ARTERE
RENALE BILATERALA

ALFA - BLOCANTE

HIPERPLAZIE PROSTATICA
BENIGNA (HPB); HIPERLIPIDEMIE

HIPOTENSIUNE
ORTOSTATICA

RELATIVE

IC CONGESTIVA

GHIDUL ESC/ESH PRIVIND HTA

CONTINUA TRADITIA (OMS / ISH, JNC 6 )

NUANTAT, COMENTARII AMPLE, SURSE DIVERSE
OFERA SUGESTII SI SUPORT PT. DECIZIILE LA CAZURILE INDIVIDUALE