Sunteți pe pagina 1din 15

BOALA VENOASA CRONICA

Definitie
Boala venoasa cronica (BVC): spectru larg de tulburari care reuneste varicele venoase si
consecintele acestora: edemul, dermatita si ulcerul membrului inferior
Insuficienta venoasa cronica (IVC): stadiu avansat al BVC, cu manifestari specifice date de
functia venoasa anormala
BOALA VARICOASA definitie
Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau ampular,
care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de
tulburari circulatorii.
Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala,
caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos
RAPEL ANATOMIC
Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:
profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sange
superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare:
safena mare (interna) femurala
safena mica (externa) poplitee,
10-20% din sange
legate prin venele comunicante (perforante?)
Sistemul superficial (sistemul venelor safene) origine -> reteaua venoasa a piciorului
a) venele digitale dorsale + vene latero-interne si externe (-arcada dorsala
superficiala; -vena dorsala interna; -vena dorsala externa)
b) vene digitale plantare (-arcada venoasa profunda; -arcada achiliana; -reteaua
retromaleolara)
VSI (mare): Diametru -3-5 mm maleolar
-4-7 mm coapsa
Nr. Valvule - 4-20 (medie 12)

VSE (mica):

Nr. Valvule -6-12


Vene perforante -5-12
(6-9 mm distanta intre ele)

RAPEL ANATOMIC
Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de:
- diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg),
- activitatea cardiaca,
- contractia musculaturii,
- aspiratia diastolica a atriilor,
-valve,
- aspiratia toracica in inspir,
- contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).
CLASIFICARE
Varice primitive:
- idiopatice (nu au o cauza clara),
- hidrostatice,
- diverse localizari (membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)
CLASIFICARE
Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor manifestari
clinice complexe); pot fi:
- congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, insotind
unele malformatii venoase
- dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile
venoase profunde.

ETIOPATOGENIE
Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din
adulti, chiar 60% la femei)
Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare
Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica sau produc
alterari parietale
a) care tin de individ: - locali
- generali
b) care tin de mediu
Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite
Factori locali
- Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze sangele spre
inima
- Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient
- Compresiuni externe (jartiere, moletiere) jeneaza circulatia staza in venele superficiale
Factori generali
- statiunea bipeda gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub nivelul
cordului
-

ereditatea azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale

tipul constitutional longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa

tulburari endocrine

obezitate - presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica

- sarcina trei mecanisme: hormonal (laxitatea tesutului conjunctiv si tonusul muscular),


compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor
uterine.

Factori de mediu
- mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala
- profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani,
vanzatori, stomatologi)
- profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv
abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.)
- alimentatie saraca in vitamine si proteine
- factori toxici sau infectiosi peretele venos
Cauzele varicelor secundare
Congenitale:
- agenezia unor trunchiuri venoase profunde

(sd. Klippel-Trenaunay)

- fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber)


- aplazia congenitala a valvelor venoase
Dobandite:
- obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) cea mai frecventa
- compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie neoplazica,
scleroza radica, cicatrici vicioase
- fistule arterio-venoase post-traumatice
- ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)
ETIOPATOGENIE - Teorii:
- hidrostatica,
- parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei; asociere
picior plat),
- endocrina,
- infectioasa, etc

hemoroizi, hernii,

ETIOPATOGENIE
Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase (datorita
gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa presiune pe valva ostiala a safenei
incompetenta reflux retrograd distrugerea valvelor axiale revenirea sangelui prin
comunicante in sistemul profund cerc vicios supraincarcarea comunicantelor cu
distrugerea valvelor agravare reflux in final, supraincarcarea sistemului profund cu
insuficienta venoasa cronica
FIZIOPATOLOGIE
Perturbari ale circulatiei de intoarcere
- stagnare sange in venele dilatate
- recadere continua sange de la radacina coapsei spre gamba staza
Staza presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice) => lichid interstitial si
edem (initial dispare in clinostatism)
Edem distanta capilar - membrana
celular tulburari trofice.

celulara afectare schimburi si

metabolism

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic
- vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite
- perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic
- valve atrofiate sau disparute
- placarde vegetante de endoflebita pe endovena
- alungire vene traseul sinuos caracteristic pachete varicoase
- tulburari trofice tegumentare (dermita

pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos)

Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta)


- ulterior fibrozare scleroza venei (toate tunicile acesteia)
CLINICA
Debut (perioada prevaricoasa):
- insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice)
- brusc (varice simptomatice, post-traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism
prelungit
Semne clinice (pot lipsi): edem discret, cianoza peri-maleolara
Perioada de stare (varice constituite)
Simptome: ca in perioada prevaricoasa, ar de intensitate crescuta.
- faze avansate impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund).
Semne clinice - pun diagnosticul
Inspectie:
- in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in pachete) pe
traseul safenei interne;
- dispar in clinostatism;
- la tuse unda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale
(proba Sicard);
- tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat,
pilozitate, aparitie ulcer de gamba).
Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se golesc usor si se
umplu rapid dupa aceea
- edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si la gamba
Instalare insuficienta venoasa cronica edem permanent.
PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale
Proba Sicard (vezi mai sus)
Proba Schwartz in ortostatism, palma dreapta pe fata antero-mediala a coapsei, se
comprima/percuta crosa unda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala
a safenei
Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov:
decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la
ridicarea in picioare, venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei
(denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.
Proba celor trei garouri decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi,
deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism:
6

umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei


suprimarea garoului de sub genunchi umplerea varicelor = insuficienta safenei externe
suprimarea garoului de deasupra genunchiului umplerea varicelor = insuficienta
comunicantei(lor) coapsei
suprimarea garoului de la radacina coapsei umplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba
precedenta); Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda
Explorarea permeabilitatii sistemului profund
Proba Delbet in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este
permeabil, varicele diminua
Proba Perthes decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la
genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul profund
nu este permeabil.
Ecografia Doppler neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, explorand
competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate
Flebografia retrograda invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in vena
femurala, patrunde in sistemul superficial
Pletismografia foto / aerica / cu manseta
Tomografia computerizata
Venografia prin RM
Ecografia intravasculara
DIAGNOSTIC
Pozitiv: examen clinic (semne obiective,

probe clinice) explorari

Diferential:
- Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)
- Adenopatia inghinala dura, nu dispare la compresiune
- Anevrismul arterei femurale prezinta pulsatii
- Hernii ale muschiului tibial anterior dispar la contractia muschiului
- Varicele secundare existenta cauzelor ce le-au produs
Clasificarea

CEAP ( M. Perrin, Phlebologie,2005;58,no.1,49-51 )

Clinic: Clasificare descriptiv n 7 grade: C0 -C6, n funcie de severitatea semnelor clinice


Etiologica:

Ec= congenital
Ep= primar
Es= secundar
En= fr etiologie venoas identificat

Anatomica:

As=sist.venos superficial
Ad= sist.venos profund (deep),
Ap= vene perforante
An= fr fiziopatologie venos identificat

Patofiziologica: Pr= prezena refluxului


Po= obstruciei
Pr,o= asociere reflux-obstructie
Pn= fr fiziopatologie venoas identificat

Clasificarea

CEAP ( M. Perrin, Phlebologie,2005;58,no.1,49-51 )

C 0: fr semne vizibile sau palpabile de Insuficien Venoas Cronic


C1 : prezena de venectazii sau varicoziti reticulare
C2 : varice prezente
C3 : varice plus edeme prezente
C4 : varice plus pigmentare si eczema(C4a), lipodermatoscleroza si atrofie alba (C4b)
C5 : varice plus edeme plus mod. trofice plus cicatrici postulceroase
C6 : varice plus edeme plus mod. trofice plus ulcere venoase active

EVOLUTIE

Cronica
Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor endocrine (ciclu
menstrual, sarcina, menopauza)
Etapa prevaricoasavarice constituite
Netratatecomplicatii
COMPLICATII
Ruptura traumatica;
hemoragie externa, grava (trat. ridicarea piciorului + compresiune) sau interstitiala
Tromboza varicoasa
datorata stazei + leziune parietala; indurarea venei, durere, roseata;
rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent,
vene sinuoase)
Dermatita pigmentara zone galben-brun,
hematii, piele subtire, eczeme

inf. fata antero-interna a gambei; extravazare

Ulcerul varicos cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din insuficienta
venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, marire; margini
neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina, secretie murdara; putin dureros,
extensie in suprafata si profunzime
TRATAMENT
Profilactic pentru persoanele predispuse
- evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit
- evitarea eforturilor fizice mari
- evitarea jartierelor
- combaterea obezitatii, tusei, constipatiei
- practicarea sportului (nu de performanta)
- portul unui ciorap sau fese elastice

MEDICAL paleativ sau curativ


9

a) Compresiune externa fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de tratament
curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant
b) Fizioterapie activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la
36), crenoterapie, etc.
c) Medicamente corectare dezechilibre endocrine, tonus si peristaltica venoasa
- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar
- flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex
- vitamine: C, E, P
- AINS
d) Injectii sclerozante
Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate, restante,
nesistematizate
Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila repermeabilizare
Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol,
polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperator
Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului trombozafibrozadesfiintarea lumenului
CHIRURGICAL cele mai bune rezultate
Indicatii: functionale, pentru varice
cosmetice; in complicatii

voluminoase, cu simptome majore, neameliorate medical;

Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate; neoplasme


extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructive
Tehnica:
- suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor subfasciala, directa sau
endoscopica)
- excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua (TerierAlglave)
- excizia pachetelor varicoase colaterale
Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie: ablatia endovasculara prin radiofrecventa,
stentare endovasculara; terapia laser transcutanata
Ingrijiri postoperatorii
10

- profilaxia bolii tromboembolice:


mica

mobilizare precoce, heparine cu greutate moleculara

- evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore


- compresie externa 3-4 saptamani
- evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Ruptura: ridicarea piciorului + compresie; sutura transcutanata; nu garou!
Tromboflebita:
- repaus, prisnite
- local antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin)
- generalantialgice, antiinflamatorii, anticoag (doar in formele extensive), antibiotice (?)
Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Ulcerul varicos:
- local pansamente, pomezi cu antibiotice si troficesuprimarea secretiilor si epitelizare
- contentie elastica col de Zn
- chirurgical - circumvalare

VARICOCELUL
DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)
ANATOMIE:
Venele spermatice (testiculare)
- aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului
- nu au valve (cea stanga)
- se varsa in: vena cava inferioara (dr.) unghi ascutit
vena renala stg (stg.) unghi drept

11

CLASIFICARE
- primitiv (esential, idiopatic) dupa pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara cauza evidenta;
predomina pe partea stg (95-98%)
- secundar (simptomatic) mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a prezentei unui
obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice
ETIOPATOGENIE
a) Cauze determinante
Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai stramt);
compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup. staza si reflux
Obstacol mecanic pe calea v.spermatice:
tumori renale (compresie directa asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza
v. renala si obstrueaza orif. v. spermatice);
tumori pararenale (comprima v. spermatice)
tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)
b) Cauze favorizante
- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90)
- Lungimea mai mare a v. spermatice stg.
- Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei
- Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la

nivelul ostium-ului

- Colonul stg. comprima v. spermatica


- Ortostatismul prelungit
- Predispozitie constitutionala ereditara
MECANISM
Deficit hemodinamic sau obstacol organic staza dilatatia venei spermatice reflux din
vena renala (sau cava) cresterea stazei dilatatie suplimentara
Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic

12

ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- hemiscrot dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate
- vene funicul dilatate, tortuoase, cu perete subtire
- cremaster si dartos subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului
- testicul initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazutaflasca; tulburari de
spermatogeneza
Microscopic:
- leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea maturatiei
liniei seminale; celulelor Sertoli; celulelor Leydig, cu alterari morfologice
- alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii;
hipospermieazoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si
compozitia lichidului seminal)
CLINICA
Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori

descoperit intamplator

Subiectiv:
- senzatie de greutate la ortostatism prelungit
- durere, jena intensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort, posibil la
schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal
- tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)
Obiectiv:
- alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului
- volum marit al hemiscrotului
- temperatura intrascrotala crescuta (datorita refluxului si stazei)
- dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se reumplu
in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de ghem de rame
- testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie alterata
- in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata

13

PARACLINIC
- Ultrasonografie duplex: dilatatie mare, reflux sangvin flux retrograd de varf
- Flebografia venelor renale: dilatatie mare, reflux in vena spermatica dilatatie; reflux in
colaterale si vene anastomotice; anomalii
- Termografie, angiografie izotopica, flebografie
- Spermograma
- Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic
DIAGNOSTIC POZITIV:
- usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe dr.) investigatie rinichi +
retroperitoneu
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- hernia inghino-scrotala
- hidrocelul comunicant
- chistul de cordon
- hematomul scrotal
- orhiepididimita
- tumori scrotale; tumori testiculare
- varicocelul simptomatic
- varicocel + hernie inghinala
EVOLUTIE: lunga, lenta
STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasa
I. Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne clinice
II. Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism, reflex cremasterian diminuat
III. Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic
STADIALIZARE 3 stadii evolutive
Stadiul I:

Varicocel prezent in cursul manevrei Valsalva

Stadiul II: Varicocel prezent fara ajutorul manevrei Valsalva


Stadiul III: Varicocel vizibil prin tegument
14

COMPLICATII: - tromboflebita venelor spermatice


- hipogonadism
- infertilitate
- atrofie testiculara
FORME CLINICE
Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara
Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie; descoperire intraoperatorie sau prin complicatii (flebiteembolii)
TRATAMENT MEDICAL (conservator)
Indicatii: in faze incipiente;
- suspensor
- diminuarea ortostatismului
- evitarea constipatiei, eforturilor mari
- tonice ale peretelui venos
TRATAMENT SCLEROTERAPIC
TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)
Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza
Tehnici: radicale, patogenice, corective
- corectarea sustinatorului extern rezectie hemiscrot
- suspensie interna a testiculului
- plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului
- operatii mixte
- interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului rezectia ; la nivelul venei
spermatice ligatura inalta (Ivanissievich)
- tehnici microchirurgicale
Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic

15