INVAGINATIA

INTESTINALA

DEFINITIE
-Invaginatia este o forma particulara de ocluzie
caracterizata prin telescoparea unui segment
intestinal proximal in cel situat distal ( hernie a
intestinului in intestin )

EPIDEMIOLOGIE
-Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar
mai frecvent la sugar si copilul mic
-Sexul masculin este mai afectat

ETIOPATOGENIE
1.Invaginatia la sugar
-factorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt
reprezentati de
-cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul
varstei de
4-5 luni in raport cu intestinul subtire
- intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care
ii
confera o mobilitate anormala
-schimbarea regimului alimentar trecerea de la
alimentatia lactata la cea diversificata care
determina o
crestere a peristalticii intestinului
-viroze care produc adenopatii mezenterice ce
determina
tulburari vasomotorii intestinale

-factorul determinant este hiperperistaltismul

explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor
mezenterici cu toxine bacteriene , virale ; aceste
reactii alergice determina o adenopatie mezenterica
tumorala , ulceronecrotica , va creste peristaltismul
intestinal si apar tulburarile vasculare cu transsudat
in cavitatea peritoneala
2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )
-factorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul
Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul
intestinal ) , tumori maligne intestinale (limfoamelor,
limfosarcoamelor si melanoamelor), ghem de ascarizi
, tuberculoza intestinala, duplicaii intestinale,
hamartoamele din sidromul Peutz-Jeghers.

ANATOMIE PATOLOGICA
- Din punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se descriu
-un cap de invaginatie-zona de intestin care progreseaza in
intestinul receptor
-un inel de invaginatie-zona din intestinul receptor prin care
se face
progresiunea capului
-Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu :
1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care
capul este
mobil iar inelul este fix
-invaginatia ileocolica valvula lui Bauhin este inelul fix , iar
segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest
tip de
invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza
relativ
putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul
ansei
invaginate

2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul

este fix
-invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui
Bauhin
progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt
reduse si se produc lent
3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolaps
Leziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se
disting 3 stadii - stadiul de ischemie reversibila ansa invaginata de
culoare rosieviolacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat ,
transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu
- stadiul de ischemie probabil reversibila ansa invaginatade
culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic ,
albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in
ansa
- stadiul de ischemie ireversibila ansa invaginata de culoare
neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara
luciu ,
lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral

FIZIOPATOLOGIE
-Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al
mezenterului invaginat se produc leziuni
vasculare cauzate de compresiunea inelului pe
ele
-Datorita strangularii , venelor mezenterice
comprimate devin turgescente , determina
congestie si edem intstinal , se produc astfel
sangerari la nivelul mucoasei intestinale
( determinand hemoragiile digestive
caracteristice )
-Daca leziunile avanseaza , se poate produce
ischemie cu necroza si perforatie intestinala cu
peritonita

MANIFESTARILE CLINICE
A. Invaginatia acuta a sugarului
1. Simptomatologie

este

- durerea survine brusc , in plina sanatate , sugarul

agitat , crizele dureroase survin paroxistic

intrerupte de
perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul
este
alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului )
- varsaturile la inceput alimentare , ulterior capata
aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide );
se
adauga oprirea tranzitului dupa cateva ore
- sangerarea apare tardiv sub forma de sange
proaspat
sau sange digerat

2. Examenul clinic al abdomenului

- initial abdomenul este de aspect normal , suplu ,
elastic ,
usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical
- se poate palpa tumora de invaginatie in flancul
drept ,
mai frcvent subhepatic
- fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance )
- tuseul rectal pe degetul explorator se poate
observa
sange proaspat sau sange digerat
3.Evolutie starea generala se agraveaza , varsaturile
devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se
meteorizeaza , rectoragiile apar spontan ; ulterior se
instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin
tulburari mari hidroelectro-litice sau datorita peritonitei
secundara perforatiei

B . Invaginatia la copilul mare

- Se intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice :

nu
de

a. forma tumorala copilul acuza dureri de intensitate variabila ,

varsa , nu se opreste tranzitul intestinal
-la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora

invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si

uneori dispare ( tumora fantoma )
b. forma pseudoapendiculara copilul acuza dureri in fosa iliaca
dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi ,
afebrilitate ,
de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei
iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare
sensibila
c. forma cronica tumora este fantoma , poate fi evidentiata si
apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de
intensitate
redusa
d. forma acuta asemanatoare celei descrise la sugar

INVESTIGATII PARACLINICE
1.Explorarile imagistice
a. Radiografia abdominala simpla realizata in
ortostatism si in clinostatism
evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de
orga in ocluziile ileonului ;
imagini hidroaerice mari in ocluziile colonului
b. Irigografia furnizeaza semne nete de invaginatie
- clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in
care se dizolva bariu in concentratie
de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu
care se introduce nu trebuie sa
fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei
intestinale )
- substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o
imagine de amputatie ; daca
substanta baritata patrunde printre cilindri , din
profil va apare imaginea de
semiluna , din fata apare imaginea de cocarda

c. ecografia ofera informatii despre sediul

si dimensiunea tumorii de invaginatie
-imaginea caracteristic e o imagine
ecografic transversal a intestinului ce
const n inele alternative cu ecogenitate
diferit, reprezentnd peretele intestinal i
grsimea mezenteric din interiorul
invaginaiei - imagine n cocard.

-Imaginea de pseudorinichi este evident n

seciunile longitudinale i apare ca o
supraimpunere de straturi hipo- i
hiperecogene.
Se mai pot efectua tomografia computerizata
( utila in suspiciunea de tumori maligne ),
arteriografia mezenterica
2.Examene de laborator pot pune in

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
1. Enterocolita dizenteriforma scaunele sunt mai

2.

3.

4.

numeroase , cu mucozitati si sange , reduse

cantitativ ; debutul este mai putin brutal , durerile
mai putin violente , fara periodicitatea din
invaginatie ; examenul radiologic si irigografia
stabilesc diagnosticul
Diverticul Meckel sangerand sangerarea este
mai abundenta prin anus , cu aspect de sange
digerat sau sange proaspat ; nu exista semne de
ocluzie intestinala
Apendicita acuta starea de agitatie este mai
redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este
febril , aredureri in fosa iliaca dreapta cu aparare
musculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitoza
Polipoza rectocolica prin anus se elimina sange
relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ;
lipseste starea de agitatie

TRATAMENT
1.TRATAMENTUL CONSERVATOR
A. Dezinvaginarea prin clisma baritata se face in anumite conditii
:
- intervalul de timp de la debut la efectuarea
tratamentului sa
fie sub 24 ore
- sa fie facuta de medic radiolog cu experienta
- sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea
irigatorului cu
substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra
mesei
radiologice
- sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune
mare pe
colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe
cadrul colic
- Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care
apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala
Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata
deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo

B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer -ee

insufl aer n rect cu o presiune maxim de
80 mm Hg pentru sugari i 110-120 mm Hg la
copiii mai mari. n locul aerului poate fi
utilizat CO2. Reducerea cu aer dureaz mai
puin i are o rat de succes mai mare dect
reducerea hidrostatic

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
a. Pregatirea preoperatorie
- se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
- se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala
-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3
ore
b. Interventia chirurgicala
1) dezinvaginarea manuala prin manevra de stoarcere
2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in
cazul in
care ansa este devitalizata
3) ileostomie sau colostomie in cazurile in care
invaginatia este
veche si copilul se aflamin stare foarte grava
- Dupa manevra de dezinvaginare manuala ansele se acopera
cu comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza
mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul
anselor intestinale se adopta in continuare conduita
terapeutica
- In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica ,
aspiratia gastrica , antibioterapie
- Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat
producerea invaginatiei