PREZENTARE DE CAZ

Tulburare afectiva bipolara. Episod actual mixt.

Am examinat pacienta DI, in varsta de 42 ani, din Craiova, de urgenta, ce s-a prezentat in
serviciul psihiatric in data de 18.12.2021 adusa de catre familie, tatal acesteia, cu urmatoarea
simptomatologie: dispozitie expansiv-iritabila, ideatie cu continut mixt, oscilatii timice-stari de
tristete ce alterneaza cu stari de hiperactivitate sterila, ideatie deliranta, logoree cu fuga de idei,
decoratiuni vestimentare excentrice.
Pacienta prezinta un lung istoric pihiatric, cu un debut in urma cu aproximativ 18 ani, dupa
nasterea sigurului fiu cand a fost spitalizata intr-un serviciu psihiatric pentru prima data si a fost
diagnosticata cu Psihoza Postpartuum, ulterior cu o evolutie cu multiple decompensari de aspect
atat maniacal, depresiv si mixt, o evolutie progredienta a bolii si cu numeroase schimbari ale
schemelor terapeutice insa cu rezistenta la tratament. Episoadele de decomensare au servenit
totusi la intervale mari de timp, aproximativ 2-3 ani si cu perioade lungi de atingere a remisiunii
undeva la 30-40 zile. Mama a fost singurul suport familial al pacientei, tatal acesteia nu s-a
implicat in sustinerea ei. Complianta terapeutica a pacientei a fost datorita mamei, insa in urma
de 2 saptamani mama pacientei a decedat si astfel s-a produs decompensarea afectiunii si
apartitia simptomatologiei actuale.
Este casatorita, are un copil, insa sotul nu a fost mereu present in viata pacientei. Locuieste cu
tatal si fiul in mediul urban. A absolvit Postliceala de Asistente Medicale insa abilitatile socio-
profesionale au fost fost diminuate, pacienta nu s-a putut adapta unui loc e munca.
Neaga exista altor afectiuni somatice existente.
Examenul psihiatric releva:
Tinuta vestimentara particulara strident accesorizata, decoratiuni vestimentare excentrice,
bijuterii masive argintii, lanturi multiple. Griji corporale corect intretinute. Mimica hipermobila,
privire vigilenta. Gestica ampla, hiperkinetica. Contact psihoverbal realizabil.
In sfera perceptuala se deceleaza modificari psihosenzoriale de tipul halucinatiilor auditive
“Domnul imi vorbeste uneori, imi da raspunsuri si indicatii”.
Atentia releva : distractibilitate marcata, aparenta hiperprosexie spontana datorita
hipermobilitatii, hipoprosexie voluntara prin scaderea capacitatii de concentrare.
Hipermnezie de evocare a trairilor delirant halucinatorii, dar si hipomnezie e fixare.
Partial orientata temporal, orientata spatial. Constiinta bolii este absenta.
Ritm ideoverbal accelerat, flux ideativ bogat, discurs amplu, bogat in detalii, descrieri greu de
urmarit si dificil de interupt, logoree cu fuga de idei. La nivelul discursului se deceleaza ideatie
deliranta de relatie, persecutie, prejudiciu din partea familiei, dar si idei de grandoare.
Afectivitate si instincte , pacienta prezinta dispozitie expansiv iritabila, oscilatii timice -stari de
tristete ce alterneaza cu stari de hiperactivitate sterila, ambivalenta afectiva fata de sot.
Agitatie psihomotorie. Comportament delirant halucinator.
Deficit adaptativ si integrativ socio-familial.

Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale somatice am
considerat necesara o explorare cconstand in IMC=33,98 ( Obezitate gr 1), I=1,60 cm, G=87 kg
Functia tiroidiana : FT4, ATPO, TSH
Functia hepatica: GOT, GPT, GGT
Functia renala: uree, creatinine
Hemoleucograma complete cu formla leucocitara, biochimie.
Toxicologie
Test de sarcina.
Ex psihologic
Ex cardiologic, EKG.
Daca nu sa fi cunoscut pacienta as fi ceru si examen Neurologic cu CT craniu pentru exluderea
unei afectiuni organice.
Avand toate aceste date la dispozitie si in urma rezultatelor explorarilor paaraclinice care exclud
alta afectiune somatica existenta sustin diagnosticul de Tulburare afectiva bipolara, episod actual
mixt conform criteriilor DSM 4 deoarece:
1. Sunt satisfacute atat criteriile pentru episod maniacal cat si criteriile pentru episod
depresiv cu exceptia duratei, aproape zilnic in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana- pacienta prezinta dispozitie expansiv iritabila, oscilatii timice, ideatie cu
continut mixt, instabilitate psihoemotionala.
2. Perturbarea afectiunii este suficient de severa pentru a cauza deteriorarea semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau
pentru a necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente
psihotice.
3. Simptomatologia nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante( drog,
medicamente sau alte tratamente sau unei coduite medicale generale- ex hipertiroidismul)

Diagnosticul multiaxial
AXA I – Tulburare afectiva bipolara. Episod actual mixt.
AXA II – Tulburare premorbida de personalitate ce indica o oarecare impulsivitate, instabilitate,
insa nu sunt satisfacute criteriile complete de tulburare de personalitate.
AXA III – Conditii medicale generale: Obezitatea
AXA IV - decesul recent al mamei, lipsa suportului familial din partea sotului si a tatalui.
AXA V – deficienta psihica accentuata ce sugereazza alterarea functionalitatii in majoritatea
domeniilor social, ocupational si familial.
Diagnosticul diferential :
1. Conditii medicale generale: alte boli precum Scleroza multipla, Sindrom Cushing,
Tumora cerebrala.
2. Tulburarea afectiva indusa de o substanta- drog, abuz de medicamente sau expunere la un
toxic.
3. Tulburare hiperactivitate/ deficit de atentie si episoadele mixte sunt ambele caracterizate
printr-o activitate excesiva, comportament impulsiv, judecata redusa si negarea
problemelor, dar se disting prin faptul ca hiperactivitatea/ deficitul de atentie are un debut
precoce, in jurul varstei de 7 ani, mai curand cronica, decat episodica, lipsa de inceput si
terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive.

Particularitatea cazului:
-decesul mamei, singurul suport familial al pacientei.
-recaderea actuala fiind sub tratament cu forma depozit de Aripiprazol doza maxima 400mg.
-episoade de decompensare la intervale lungi de timp, aproximativ la 2-3 ani, dar cu o durata
lunga a episodului pana la instalarea remisiunii, aproximativ 30-40 zile.
-rezistenta la tratament.

Managementul terapeutic
Pe termen scurt
1. Reducerea simptomatologiei afective mixte si psihotice.
2. Ameliorarea comportamentala.
3. Reabilitarea si cresterea calitatii vietii.
4. Controlul efectelor secundare ale tratamentului.
Pe termen lung
1. Prevenirea recaderilor.
 2. Mentinerea ameliorarii cognitiei la parametrii optimi.
3. Cresterea calitatii vietii
4. Controlul efectelor secundare medicamentoase, complicatiile bolii si implicatiile medico-
legale.

Prin urmare decid internarea pacientei asigurand protejarea acesteia cat si a familiei si aleg
tratamentul in felul urmator:
LINIA I:
Tinand cont de faptul ca pacienta a functionat timp de 3 ani cu depozit de Aripiprazol 400mg si
½ cp Clozapina 25mg doresc sa continui tratamentul cu Clozapina in doze crescatoare pana la
900mg/zi doza maxima si incarcarea pacientei cu Aripiprazol forma depozit 400mg in a28a zi de
la ultima incarcare. Monitorizez Hemoleucograma pacientei saptamanal pentru a preveni
fenomenele de granulocitopenie.
LINIA A II A
Doresc sa asociez la schema de mai sus un Valproat si cresc pana la 2000mg/zi si continui cu
monitorizarea Hemoleucogramei pentru prevenirea granulocitopeniei.
LINIA A III A
Mentin Clozapina si daca suntem in a28a zi de la incarcarea cu Aripiprazol forma depozit incep
sa fac schimbul de pe Aripiprazol pe Risperidona solutie si merg in doze crescatoare pana la
8ml/zi.
Daca nu as cunoaste istoricul pacientei, iar aceasta ar fi la primul episod as proceda in felul
urmator:
LINIA I- aleg un timostabilizator, de electie ar fi Litiu, dar nu se gaseste in Romania si astfel
aleg Carbamazepina in doze crescatoare de la 400mg/zi la 1200 mg/zi tinand cont de faptul ca
pacienta este inca in perioada fertila si este cel mai putin toxic asupra functiei ovariene, trebuie
sa tinem cont si de efectele secundare ale acesteia care produc supresie medulara, leucopenie,
sedare.
LINIA A II A
Asociez timostabilizatorul cu un antipsihotic atipic si aleg Quetiapina in doze crescatoare de la
200mg/zi pana la 800mg /zi cu monitorizarea tensiunii arteriale, glicemia si lipidele la trei luni
apoi anual, insa daca pacientii prezinta diabet si crestere in greutate mai mare de 5% din valoarea
initiala urmarim acesti parametri mai devreme si mai frecvent. Pot schimba Carbamazepina cu
un Valproat care este bine tolerat, creste complianta la tratament, dar numai dupa ce am discutat
cu pacienta despre efectele adverse asupra functiei ovariene si a fost de acord.
Asociez timostabilizatorul , antipsihoticul atipic cu o benzodiazepina pentru cuparea agitatiei
psihomotorii si optez pentru Diazepam injectabil f10 mg , 2 f/zi dimineata si seara.
LINIA A III A
Aleg sa asociez doua antipsihotice si astfel la Quetiapina asociez Risperidona solutie de la 2ml/zi
pana la 8 ml/zi, mentin Valproatul in doze de max 2000 mg/zi si Benzodiazepina pentru cuparea
agitatiei psihomotorii.

Evolutie si prognostic
Dupa remisiunea episodului actual apreciez evolutia bolii ca fiind favorabila pentru urmatorii 2-3
ani, iar ca factori de prognostic pozitivi mentionez absenta efectelor adverse seminificative ale
tratamentului.
Ca si factori de prognostic negativ notez decesul mamei, lipsa suportului familial, rezistenta la
tratament si astfel evolutia pe termen lung va fi cel mai probabil rezervata tinand cont de factorii
de prognostic negativ.
Complicatii bolii sunt legate de
Boala : pacienta poate ajunge la
1. implicatii medico-legale.
2. Adictii si consum de substante.
3. Comportament autolitic.
Tratament:
1. Efecte adverse si anume aparitia fenomenului de granulocitopenie ce ne obliga la sistarea
Clozapinei, efect reversibil insa.
2. Discontinuarea tratamentului cu intreruperi frecvente va determina in timp alterarea
plasticitatii neuronale cu distrugeri la nivelul unor arii cerebrale ce va conduce la
disfunctie cognitive.