TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

Tulburare caracterizata prin episoade repetate in care nivelurile de dispozitie si activitate ale
subiectului sunt semnificativ perturbate. Aceasta perturbare consta in unele episoade de
elevare a dispozitiei, energie si activitate crescuta, si in altele de scadere a dispozitiei, a energiei
si a activitatii. Varsta medie de debut este de 20 de ani, de obicei brusc, frecvent dupa stresori
psihosociali. Episoadele maniacale pot dura saptamani sau luni, sunt mai scurte si se termina
brusc comparativ cu cele depresive. Poate debuta si post-partum.

Tipuri :

 TIP I: prezenta unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte.
 TIP II: prezenta unuia sau mai multor episoade depresive majore acompaniate de cel
putin un episod hipomaniacal.
 Ciclotimia: numeroase episoade hipomaniacale si subdepresive alternate pentru cel
putin 2 ani.
 Mania pura: dispozitie iritabila/euforica.
 Mania mixta: episoade mixte cu dispozitie depresiva.
 Tulburarea bipolara cu cicluri rapide: cel putin 4 episoade de orice fel
(maniacale/depresive) intr-un an.

Am examinat pacientul x, in varsta de x ani, de sex M/F, din mediul rural/urban, ce a fost
adus in serviciul de urgenta pt: I – episod depresiv: dispozitie depresiva, pierderea interesului si
a placerii pt activitatile cotidiene, inapetenta cu scadere ponderala, fatigabilitate, insomnii. II –
episod maniacal: dispozitie euforica/expansiva/iritabila, scaderea nevoii de somn,
distractibilitate, hiperactivitate sterile, logoree, stima de sine crescuta, +/- implicare in activitati
prejudiciante. III – episod mixt: agitatie p.m, oscilatii timice, scaderea nevoii de somn,
iritabilitate, inapetenta cu scadere ponderala, idei de grandoare, fuga de idei.

I. Din istoricul de viata al pacientului retinem ca: provine dintr-o familie

organizata/dezorganizata, cu conditii materiale bune/modeste, copil dintr-o fratrie de x
frati.
Nasterea si dezvoltarea pe etape de varsta: afirmativ normale/suferinta fetala.
A absolvit x clase, cu rezultate scolare satisfacatoare/nesatisfacatoare/mediocre, a
reusit sa se integreze profesional sau nu, actual lucreaza/nu lucreaza ca …
Casatorit/necasatorit/divortat/vaduv.
Locuieste impreuna cu …., are sau nu are copii, in mediul rural/urban, in conditii
salubre/insalubre, relatiile intrafamiliale fiind echilibrate/tensionate.
Religie: ortodox, practicant/nepracticant.
 Comportamente adictive: fumator/nefumator, consuma alcool, cafea, substante
psihoactive sau nu.
AHC: vulnerabilitate genetica sau nu.
APF: nesemnificative din punct de vedere psihopatologic.
APP: luat in evidenta serviciului psihiatric de cand … comorbiditati somatice +
tratament de fond. +/- tentative de suicid. +/- implicatii M-L.
II. Istoricul bolii: Pacient in varsta de x ani, cu antecedente psihiatrice/fara antecedente
psihiatrice, cu fond vulnerabilizat genetic sau nu, prezinta debutul afectiunii in urma cu
x timp, in context psihotraumatizant/psihostresant/cu un traiect de viata incarcat
excesiv emotional, brusc, cu o simptomatologie dominata de: simptomatologie
depresiva/maniacala/hipomaniacala. Evolutia afectiunii a fost ondulanta, cu perioade
de remisiune si buna integrare socio-profesionala, dar si cu decompensari ce au
necesitat spitalizari (pe fondul necompliantei terapeutice), cele mai multe de aspect
depresiv/manical/mixt, ce au dus sau nu la dezinsertia socio-profesionala. Episodul
actual a debutat in urma cu x timp, in context …, prin simptomatologia mai sus
mentionata. Se retine ca urgenta.
III. Examen clinic general: nu se deceleaza modificari patologice, cresterea in volum a gl
tiroide/obezitate, G, I, IMC.
IV. Evaluarea psihiatrica evidentiaza: pacient in tinuta vestimentara de spital, griji
corporale corect intretinute, mimica hipomobila, privire trista, gestica redusa, contact
psihoverbal realizabil/pacient in tinuta vestimentara particulara excentrica, strident
accesorizata, colorata, machiaj excesiv, mimica hipermobila, privire vigilenta, gestica
ampla, contact psihoverbal realizabil cu dificultate din cauza distractibilitatii. Nu se
deceleaza fenomene productive perceptuale de tipul halucinatiilor/se deceleaza
(halucinatii cu tematica congruent cu dispozitia). Distractibilitate, dificultati de
concentrare. Hipomnezie de fixare consecutive deficitului prosexic, hipermnezie de
evocare a trairilor (+/- delirant halucinatorii). OTS auto si allopsihic/partial orientat.
Insight-ul bolii absent. Ritm ideoverbal accelerat, flux ideativ bogat, discurs amplu,
bogat in detalii, descrieri greu de urmarit si intrerupt, logoree cu fuga de idei. Aociatii
logice relaxate. La nivelul discursului se deceleaza idei delirante de relatie, persecutie,
prejudiciu (din partea cui), dar si idei de grandoare. Dispozitie expansiva/iritabila,
dezinhibitie pulsionala, episoade de hiperactivitate sterile, impulsivitate/dispozitie
depresiva, fatigabilitate, reducerea interesului si a placerii pt activitatile cotidiene,
modificari ale apetitului. Agitatie/neliniste p.m/lentoare p.m. +/- comportament
dezinhibat sau +/- comportament delirant-halucinator/elan vital diminuat sau
randament util scazut. Scaderea nevoii de somn. Deficit adaptativ si integrativ socio-
familial.
V. Pentru diagnosticarea corecta a pacientului si pt orientarea optiunilor terapeutice am
solicitat comisiei de examen urmatoarele investigatii:
 Examene de laborator care sa includa: HLG completa, VSH si timp de sangerare
– pt evaluarea statusului biologic al pacientului si pt a exclude o posibila infectie
sau o patologie hematologica (anemie, trombocitopenie, neutropenie) in
vederea atitudinii multidisciplinare si a managementului terapeutic tinand cont
de faptul ca Timostabilizatoarele prezinta risc de discrazie sanguina
(trombocitopenie la valproat) si risc de crestere a timpului de sangerare.
 Probe renale si hepatice – utile pt stabilirea dozelor de tratament.
 Profil lipidic si glucidic – cu importanta in optiunea terapeutica.
 Examen cardiologic cu TA, AV, T, ECG – in caz de modificari ECG (tb de ritm sau
interval QT prelungit) se vor evita medicamentele cu potential cardiotoxic
(Amisulprid)
 Ionograma serica – cu imortanta in alegerea tratamentului pt a evita
medicamentele care induc hiponatremie.
 Dozarea prolactinei – pt orientarea terapeutica si pt a evita medicamentele care
determina cresterea prolactinei (Amisulprid, Risperidona)
 Examen endocrinologic – dozarea TSH, hormoni tirodieni si a cortizolului – pt a
exclude o disfunctie tiroidiana de tipul hipertiroidismului care poate avea un
tablou clinic de aspect maniacal cu simptome psihotice/hipotiroidismului ce
poate avea un tablou clinic de tip depresiv sau o disfunctie a glandelor
suprarenale de tipul hipercortizolemiei (sindrom Cushing) ce poate da o
simptomatologie afectiva.
 Examen neurologic cu efectuare de CT craniu si EEG – pt a exclude epilepsia de
lob frontal sau o patologie intracraniana (de ex sindrom Moria in leziuni de lob
frontal, tumoi, infectii, AVC, hematoame) ce pot prezenta simptome afective.
 Teste toxicologice – pt a exclude o simptomatologie afectiva/tulburari psihice
indusa de consumul de substante psihoactive
 +/- test de sarcina
 Examen psihologic +/- MMSE la pacientii varstnici cu elemente deteriorative/tb
de comportament – pt excluderea unei deteriorari cognitive fronto-temporale
(boala Pick) +/- QI.
 G si I pt a calcula IMC – util in optiunea terapeutica.
VI. Pe baza anamnezei, a evaluarii psihiatrice, a ex clinic si paraclinic sustin diagnosticul
principal de TAB conform criteriilor DSM-IV intrucat:
PENTRU EPISODUL DEPRESIV – VEZI CRITERII EPISOD DEPRESIV.
PENTRU EPISODUL MANIACAL:
  Actual pacientul este in episod maniacal intrucat: prezinta o dispozitie
expansiva, crescuta/iritabila anormala si persistenta de cel putin o saptamana,
insotita de: stima de sine crescuta/grandoare, scaderea nevoii de somn, logoree,
fuga de idei, ganduri accelerate, distractibilitate, hiperactivitate sterila, agitatie
p.m, implicare in activitati prejudiciante, simptomele nu satisfac criteriile pt un
episod mixt, in trecut pacientul a prezentat cel putin un episod
depresiv/maniacal/mixt sau multiple episoade cu predominanta…, perturbarea
de dispozitie este suficient de severa intrucat a cauzat o deteriorare
semnificativa clinic in majoritatea domeniilor de functionare si a necesitat
spitalizare pt a preveni vatamarea sa sau a celorlalti (si exista sau nu elemente
psihotice), simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante (de ex abuz de drog sau medicament) sau unei CMG (de ex
hipertiroidism).
 PENTRU EPISODUL MIXT: Episodul mixt se caracterizeaza printr-o perioada de
timp de cel putin o saptamana in care sunt satisfacute criteriile atat pt episodul
mainiacal cat si pt episodul depresiv major, aproape in fiecare zi. Pacientul
prezinta dispozitii alternante (tristete, euforie, iritabilitate) insotite de simptome
ale episodului maniacal, perturbrea de dispozitie este suficient de severa
intrucat a cauzat o deteriorare semnificativa clinic in majoritatea domeniilor de
functionare si a necesitat spitalizare pt a preveni vatamarea sa sau a celorlalti (si
exista sau nu elemente psihotice), simptomele nu se datoreaza efectelor
fiziologice directe ale unei substante (de ex abuz de drog sau medicament) sau
unei CMG (de ex hipertiroidism).
De specificat:
 Episod usor, moderat, sever cu elemente psihotice, sever fara elemente
psihotice
 Cu elemente catatonice
 Cu debut post-partum
 Specificantul evolutiei longitudinale: cu sau fara recuperare
interepisodica completa
In continuare sustin diagnosticul multiaxial conform DSM-IV:
 AXA I: Tulburare afectiva bipolara. Episod actual depresiv/maniacal/mixt
 AXA II: Trasaturi de personalitate ce indica o oarecare impulsivitate/instabilitate
insa nu au fost satisfacute criteriile pt o tulburare de personalitate
 AXA III: CMG
 AXA IV: Factor declansator – probleme familiale, sociale, profesionale,
discriminare, statut de necasatorit, integrare socio-profesionala, cu locuinta
  AXA V: Raportarea functionalitatii globale se realizeaza folosind scala GAF ce
releva o deficienta psihica accentuata cu un scor GAF=21-40 ce indica alterarea
functionarii in majoritatea domeniilor.
VII. Diagnostic diferential:
 Episoade afective datorate unei CMG – boli neurologice, endocrine,
autoimmune – din istoric, date de laborator si ex somatic nu exista dovezi care
sa sugereze ca episodul actual este consecinta directa a unei alte afectiuni (de
ex pt sindromul maniacal/mixt: scleroza multipla, sindrom Cushing,
hipertiroidism, tumora de lob frontal, sindrom Moria in care pacientul prezinta
dispozitie expansiva dar spre deosebire de episodul maniacal nu este
contagioasa, este in discordanta cu starea somatica; pt un episod depresiv: ictus
si hipotiroidism).
 Tulburarea afectiva indusa de o substanta psihoactiva – examenul clinic nu
releva semne sau simptome de intoxicatie sau sevraj, iar afirmativ pacientul
neaga consumul de cocaina, interferon, glucocorticoizi.
 Tulburarea schizoafectiva – numai in caz de TAB cu elemente psihotice – trebuie
sa existe minim 2 saptamani de simptome psihotice (idei delirante si halucinatii)
in absenta simptomelor afective.
 Schizofrenia/tb schizofreniforma/tb deliranta/tb psihotica – numai in caz de TAB
cu elemente psihotice – simptomele afective nu se suprapun peste simptome
psihotice, iar daca interfera ele nu satisfac criteriile complete pt un episod
afectiv.
 Episodul depresiv major cu dispozitie iritabila – numai in caz de TAB episod mixt
– exista istoric de mai multi ani de TAB, (in depresia unipolara predomina
insomnia si agitatia, in depresia bipolara predomina hipersomnia si inhibitia
extrema).
 Tb ciclotimica – este o forma atenuata a bolii bipolare, cu debut inisidios in
adolescenta inaintea varstei de 21 de ani care consta in cicluri frecvente si de
scurta durata de subdepresie si hipomanie si care nu implica functionalitatea
pacientului si nu necesita spitalizare, pe o perioada de cel putin 2 ani.
 Dementa fronto-temporala – numai la pacientii varstnici cu debut de peste 50
de ani – acest tip de dementa poate debuta cu tb comportamentale, oscilatii
dispozitionale, dezinhibitie in plan pulsional, insa nu sunt intrunite criteriile pt
un episod afectiv maniacal/mixt, iar in evolutie va asocia deficit cognitiv
progresiv.
 Tb de personalitate borderline (instabil-emotionala) – se caracterizeaza prin
instabilitate afectiva, impulsivitate, comportament recurent
suicidar/parasuicidar, crize de furie, tb de identitate, sunt afectate relatiile
 interpersonale dar se diferentiaza de TAB prin faptul ca debuteaza precoce (in
adolescenta sau chiar mai devreme), dureaza decade, pot sa apara si
microepisoade psihotice si depresive care sunt scurte si tranzitorii dar faptul ca
solicita singuri ajutor medical si chiar internarea, pledeaza spre orientarea
diagnostica de tb de personalitate.
 Episodul hipomaniacal se diferentiaza de cel manical prin faptul ca dureaza mai
putin (aprox 4 zile), perturbarea nu este la fel de severa ca intr-un episod
maniacal pt o cauza o deteriorare semnificativa clinic in majoritatea domeniilor
de functionare sau care sa necesite spitalizare. Unele ep hipomaniacale pot
evolua catre ep maniacale.
VIII. Particularitatea cazului:
 Vulnerabilitate genetica
 Comorbiditati somatice si psihiatrice (consum de substante psihoactive, jocuri
de noroc)
 Debut peste 40 de ani asociat frecvent cu o CMG
 Nr de episoade anterioare, calitatea remisiunilor
 Efecte adverse in cursul tratamentelor anterioare
 Evaluarea functiei cognitive
 Predominant episoadelor depresive/maniacale/mixte
 Complianta terapeutica, remisiuni complete/incomplete
 Insight-ul bolii
 Integrare socio-profesionala
 Implicatii M-L
 Microlezionalitate (suferinta fetala/TCC)
IX. Managementul terapeutic: - are ca obiective:
Pe termen scurt: tratarea episodului acut cu ameliorarea agitatiei p.m si reducerea
simptomelor afective/psihotice in conditii de neuroprotectie, obtinerea remisiunii
complete, aderentei si compliantei terapeutice, evitarea efectelor adverse induse de
medicatie si a riscului de viraj dispozitional.
Pe termen mediu si lung: mentinerea remisiunii si a compliantei terapeutice,
prevenirea recaderilor si recidivelor, siguranta si tolerabilitate cu evitarea efectelor
adverse si a riscurilor terapeutice, asigurarea neuroprotectiei cu conservarea eficientei
sinaptice si evitarea modificarilor structurale cerebrale, cresterea calitatii vietii,
reintegrare socio-familiala si profesionala, evitarea riscului de viraj dispozitional.

Prin urmare optez pt spitalizarea pacientului asigurand protejarea atat a lui cat si a
anturajului. Am ales tratamentul tinand cont de particularitatea cazului.
 Optez astfel pt: EPISOD MANIACAL: un Timostabilizator (pe prima linie) de tipul
Carbamazepina (daca este femeie) 600-1200mg/zi sau Valproat (daca este barbat)
1200-3000mg/zi.
In cazul in care raspunsul terapeutic nu este obtinut sau este insuficient pe linia II optez
pt asocierea dintre un AP din a2a generatie ca (Quetiapina, Aripiprazol, Olanzapina) cu
un Timostabilizator (CBZ, Valproat) = asocierea dintre CBZ si Olanzapina nu este
recomandata din cauza riscurilor de toxicitate.
In caz de agitatie p.m se asociaza o benzodiazepina injectabila ca adjuvant pe o
perioada scurta pt cuparea agitatiei.
PT EPISOD MIXT: se asociaza AP atipic si un Timostabilizator. Dupa reducerea
simptomatologiei acute mentinerea poate fi facuta prin monoterapie cu AP.
PT EPISOD DEPRESIV BIPOLAR: - Pt cei care au urmat tratament anterior: se poate
schimba sau adauga AD + Timostabilizator + AP in caz de simptome psihotice.
- Pt cei care nu au urmat tratament anterior: AD +
Timostabilizator sau AD + AP in caz de elemente
psihotice.

Optez pt AP atipic deoarece ofera neuroprotectie, impiedica displasticitatea sinapsei, are

eficacitate dovedita pe simptomele afective, cognitive si psihotice, ofera siguranta si
tolerabilitate superioara AP conventionale, asigura profil bun al efectelor secundare.

CARBAMAZEPINA – denumiri comerciale: Neurotop, Carbexil, Timonil – cp 150, 200, 300,

400, 600 mg. Doza initiala este 200mg/zi, se recomanda cresterea treptata in vederea reducerii
riscului de ataxie, pana la maxim 1200mg/zi, dupa cel putin 4 saptamani de tratament dozele
se vor reduce treptat. In episodul acut dozele sunt de 600-1200mg/zi, iar in intretinere de 400-
600mg/zi. Efecte secundare: sedare, confuzie, cefalee, greata, varsaturi, vedere neclara, eruptie
cutanata, poate sa dea anemie aplastica si agranulocitoza cu sangerari si echimoze anormale,
infectii, febra, ulceratii bucale si poate sa dea leucopenie benigna. Se adm cu prudenta la
pacientii cu afectare hepatica deoarece se metabolizeaza la nivel hepatic. Contraindicatii:
pacientii cu glaucom cu unghi inchis deoarece il poate exacerba. NU SE ASOCIAZA CU
OLANZAPINA!! Nu se adm la femeile insarcinate. Indicat in episoade de manie acuta si mixta, in
ep depresiv si in tratamentul de intretinere al tb bipolare.

ACIDUL VALPROIC – denumiri comerciale: Convulex, Depakine Chrono, Orfiril Long plic – 150,
300, 500, 1000mg. Doza initiala este de 500mg/zi. In episode acut: 1200-2400mg/zi. Doza de
intretinere: 600-1200mg/zi. Nu se adm femeilor aflate la varsta fertila deoarece exista riscul de
alterare a functiei ovariene si din cauza riscului de aparitie a sindromului de ovare polichistice
(la femeile sub 18 ani), este contraindicata la pcientii cu afectare hepatica, are risc de
TROMBOCITOPENIE, induce ALOPECIE!!, +/- crestere in greutate. Dupa cel putin 4 saptamani de
tratament dozele se reduc treptat.

QUETIAPINA XR – cp 50, 150, 200, 300, 400mg. Doza in episod maniacal: 400-800mg/zi. In
episod depresiv: 300mg/zi. Este si stabilizator de dispozitie. Efecte adverse: risc crescut pt
diabet si dislipidemie, crestere in greutate, ameteala, sedare, hipotensiune ortostatica.
Beneficiu faptul ca are forma cu eliberare prelungita, risc minim pt EPS, nu creste prolactina,
are efect sedativ. Are indicatie in comportamentul disruptiv, agresiv. Se adm si in boala
Parkinson, dementa cu corpi Lewy si in tb de comportament din dementa.

Managementul optim presupune pe langa tratamentul farmacologic si tratament non-

farmacologic care include terapie cognitiv-comportamentala, terapie de grup, suportiva.

X. Evolutie si prognostic:
Evolutia pe termen scurt o apreciez ca fiind favorabila cu remisiunea completa a
simptomatologiei si ameliorarea agitatiei p.m.
Factori de prognostic favorabili:
 Raspuns terapeutic bun cu efecte adverse minime cu conservarea
neuroprotectiei, complianta la tratament, calitate buna a remisiunilor,
recuperare interepisodica satisfacatoare
 Statut de casatorit, suport social si familial adecvat
 Putine decompensari fara elemente psihotice
 Absenta comorbiditatilor

Factori de prognostic nefavorabili:

 Raspuns partial la tratament cu aparitia efectelor adverse secundare

 Simptome reziduale interepisodice
 Necomplianta terapeutica
 Alterarea functionalitatii si dezinsertie socio-profesionala
 Statut de necasatorit/vaduv/divortat
 Lipsa suportului socio-familial
 Adictie, factori psihostresori (substante psihoactive, jocuri de noroc)
 Multiple comorbiditati
 Recaderile multiple din cauza necompliantei terapeutice vor duce la aparitia
leziunilor hipocampice (hiperglutamatergie in episoadele maniacale si
hipercortizolemie in episoadele depresive) cu disfunctie cognitive
 Episoadele multiple vor duce in evolutie la scaderea raspunsului therapeutic si la
cresterea ratei de suicid si a dizabilitatii
 Evolutia pe termen lung o apreciez ca fiind nefavorabila tinand cont de factorii de
prognostic negativi si de evolutia naturala a bolii care este una cronica, recurenta.

XI. Complicatii:
Legate de boala: risc de suicid, perturbarea relatiilor sociale si familiale, implicatii M-L,
comportament de risc (promiscuitate sexuala, cheltuieli excesive), complicatii legate de
adictii, somatice.
Legate de tratament: - Efecte secundare ale medicamentelor AP: crestere in
greutate, sedare excesiva, sindrom metabolic cu risc de inducere a DZ, risc de crestere a
enzimelor hepatice, fenomene EPS.
- Efecte secundare ale medicatiei timostabilizatoare:
discrazie sanguina, cresterea transaminazelor,
alopecie, eruptie cutanata, risc de hemoragii prin
cresterea timpilor de sangerare si trombocitopeniei,
tb ale functiei orvariene si chiar infertilitate, risc
taratogen la femeile insarcinate.
- Efecte secundare ale medicatiei AD: risc de viraj
dispozitional si al inducerii ciclarii rapide (factori de
risc: viraj anterior dupa AD, abuz de substante,
incercari de tratament cu multiple AD, incarcatura
genetica, temperament hipertimic, debut precoce al
tb bipolare.