Date generale despre pacient

Nume, Prenume:
Vîrsta : 20: 06 :1954 (65)
Domiciluil:

!Anamneza
1.Motivul adresarii

Dureri surde în regiunea precordială, care apar la urcatul scărilor rapid și la mers rapid, cu caracter
de constrâgere, iradiază în omoplatul stâng, durează până la 5-6 minute, cedează la nitroglicerină.
Cefalee persistenta de intensitate moderata, vertij, slabiciune generala. Palpitații care apar la mers
rapid sau urcatul scărilor, cu senzație de oprire a contracțiilor cardiace timp de 1-2 secunde. Astenie,
fatigabiliatate generală periodică.

2.Istoricul actuali bolii

Pacienta se consideră bolnavă de 11 ani

Debutul, evoluția simptomelor bolii, tratamentele efectuate şi eficacitatea lor.
Data Acuzele Date
obiective
2008 Accese de hiper tensiune
arterială, însoțite de cefalee
de o intensitate moderată,
sete permanentă
2010 Durei pericardilece apar
inițial la stăride stres și efort
fizic înalt, care cedează la
Nitroglicerinăsete
permnentă
2015 Senzație de încetinire și
scadere a fregvenței
cardiace
2018 Dureri surde în regiune
precordială, cefalee
persistentă, slăbiciune
generală, palpitații
Diagnostic Tratament și recomandări
TA 150/90 Hiper tensiune arterială Luată pentru prima data la
Ps 89 gr.II, risc adițional înalt evidența la medicul
gl 8,0 Diabet zaharat tip II, cardiolog
subcompensat. Tab.metformine1000mg de
2 ori pe zi
TA140/90 Hiper tensiune arterială Sol.Caventoni 2 ml N.10
Ps 87 gr.II, risc adițional înalt Sol.Pentillini 5ml N.5
gl. 10,0 .Diabet zaharat tip II, Sol.Lucetam 1 gr. N.10
subcompensat. Tab.metformine1000mg de
2 ori pe zi
TA 140/90 Hiper tensiune arterială Sol.Pentillini 5ml N.5
Ps 79 gr.II, risc adițional înalt. Sol.Lucetam 1 gr. N.10
gl. 14,0 Diabet zaharat tip II, Tab.Ealapril 5 mg.N30
decompensat. Tab.Levotyroxinum 100
mcg N.50
Tab.metformine1000mg de
3 ori pe zi
TA160/90 Hiper tensiune arterială Monitorizarea cifrelor TA
Ps 90 gr.II, risc adițional Dieta
gl. 9,0 înalt.Diabet zaharat tip II, Sol.Pentillini 5ml N.5
decompensat. Sol.Lucetam 1 gr. N.10
Tab.Ealapril 5 mg.N30
Tab.Levotyroxinum 100
mcg N.50
Tab.metformine1000mg de
3 ori pe zi

Boli asociate
2011- colecitită-pancreatită căcronică în acutizare
 2012- Diabet zaharat tip II subcompensat
2013- Bronhopneumonie
2015- Pancreatită cronică recidivantă
2017- reflux gastric

Factori de risc:
-modificabili:Hipertensiune arterială;
IMC =28Kg/m2;(IMC –crescut)
Alimentatia bogata in sare si grasimi;

-nemodificabili: Istoricul familial de afecțiune cardiovasculară (mama, tata ,o sora suferea de

HTA)

Circumferinta amdominala (la nivelul ombelicului) =110cm

Scorul SCORE: 28% de a dezvolta un eveniment cardio-vascular fatal in urmatorii 10 ani.

II.ANAMNEZA VIEŢII

1. Condiţiile şi modul de viaţă.

 Condiţiile de trai - satisfăcătoare
 Locuește în apartament cu o odaie,etajul 4,fara lift, temperatura în mediu 200C, aerul nu este
supraumezit, fără mirosuri neplăcute sau nocive.
 Se află în relații de încredere cu vecinii.
 Animale domestice – nu are.
 Accesul la transport și serviciile de sănătate – present, folosește zilnic transportul public.
 Regimul alimentar: Dimineața –o cană cu ceai cu o linguriță de zahăr, pâine cu unt sau
cașcaval.
La amiază – supă din legume sau din carne de vită sau pasăre.
Seara – terci din hrișcă, orez sau salată de legume, produse lactate .
În afara meselor de bază – fructe, legume proaspete.
Dulciuri consuma rar.
Concluzie: Pacienta are un regim alimentar adecvat, echilibrat din punct de vedere al
cantității și calității.
 Face primblări la aer curat până la 15 minute zilnic, efortul fizic este limitat.

2. Condiţiile de muncă.
 Factori profesionali nocivi – pensionară
 Respectarea regimului de muncă şi odihnă – la posibilitate.
3. Anamneza sexuală
 Menarhe – 13 ani.
Ciclul menstrual – menopauză de 25 ani.
Anamneza obstetricală şi ginecologică – 3 sarcini, 3 nașteri.

4. Deprinderi vicioase.
Abuz sau dependenţă de substanţe - neagă.
Fumatul – neagă.
Consum de alcool, droguri: neagă.
Consum excesiv de soluţii energizante – neagă.

5. Antecedente personale.
 2011- colecistită-pancreatită cronică în acutizare
2012- Diabet zaharattip II subcompensat
2013- Bronhopneumonie
2015- Pancreatită cronică recidivantă
2017- reflux gastric

6. Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte –
nu cunoaște.

7. Anamneza eredo-colaterală
Boli de care au suferit părinţii: mama , tata , sora – a suferit de hipertensiune arterială; copiii
pacientei – sănătoși.
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase – neagă (hemofilia, diabetul zaharat).

Riscuri pentru sănătate: mod de viață sedentar, primblări de scurtă durată (până la 15 minute) la
aer liber, nerespectarea regimului dietetic.

Responsabilităţile domestice sunt conform necesităților proprii.

Compatibilitatea membrilor familiei: bună.
Comunicarea familială: bună, numai că cu copiii mai des prin telefon.
Impactul maladiei asupra familiei: maladia pacientei este cauza grijilor soțului pacientei, copiii
locuind în alte localități și peste hotare, se întâlnesc o data în 2-3 lui.
Impactul familiei asupra bolii: grija soțului este îndreptată spre ameliorarea stării pacientei .
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale: situația economică stabilă - ajunge pentru cele
necesare, mai ajută și copiii.

8. Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală: asigurată de stat.

9. Anamneza psihosocială
Impactul bolii asupra stării emoţionale: starea emoțională a pacientei nu este afectată, pacienta este
optimistă, conștientizează gravitatea bolii.
Contactul cu prietenii şi rudele: este permanent susținută de soț și copii
Valorile şi credinţa religioasă: creștin – ortodoxă.
Descrierea unei zile tipice: Se scoală la ora 07:00, i-a dejunul. Pleacă la plimbare 15-20 min .Apoi
vine acasă face treburilecasnice (mîncare ,curat, spala, vb cu copii ) Apoi iese la plimbare afară cu
soțul sau vecinii (facecumparaturi la necesitate). La 20:00 cinează, apoi activități prin casă ,privește
televizorul ; se culcă între orele 21:00 și 22:00.

10. Întrebări pentru complianţă

Pacienta respectă recomandările medicului: regimul de luare a meselor și de administrare a
medicamentelor; dieta; plimbările la aer curat; nu efectuiază activități fizice grele.

11. Alte
Pacienta este cunoscută cu cauza apariției bolii de care suferă. Cunoaște că hipertensiunea arterială ,
diabetul zaharat, pancreatita, reflux gastric sunt boli car necesită tratament regulat, permanent și
respectarea recomandărilor.

III.STAREA PREZENTĂ
1. Inspecţia generală
 starea generală – satisfăcătoare
conştienţa – clară
faciesul - obișnuit
tipul constituțional – hiperstenic, masa - 70kg, talia – 1,52 m
tegumentele, mucoasele vizibile – curate,roz-pal, fără depuneri.
edeme – : edemele pe membrele inferioare,
unghiile – intacte, fără semne de afectare
starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan – plica cutanată 4cm.
ganglionii limfatici periferici – nu se palpează
capul, gâtul – fără modificări patologice
muşchii – dezvoltați normal, tonus obișnuit
ţesutul osos – deformații nu se evidențiază,
articulaţiile - : configurația articulațiilor păstrată. Mișcările active și pasive sunt libere,
mobilitatea păstrată.
glandele mamare – fără patologie

2. Aparatul respirator
 Inspecţia: mișcarea aripelor nazale - absentă, faringele – curat, umed, roz, vocea -obișnuită,
cutia toracică – conică
Palparea: elasticitatea – ușor diminuată, vibraţia vocală – se transmite pe toată aria
pulmonară
Percuţia comparativă – sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară

Percuția topografică:
Dreapta Stânga
Înalțimea apexurilor Cu 2 cm desupra nevelului Cu 3 cm deasupra nivelului
pulmonare claviculei claviculei
- Anterior
- Posterior La nivelul vertebrei C7
Lățimea câmpurilor Kroning 3,5 cm 4 cm
Determinarea limitelor
inferioare pulmonare pe liniile
topografice clasice:
a. parasternală Coasta VI ---
b. medioclaviculară Coasta VII ---
c. axilară anterioară Coasta VIII Coasta VIII
d. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
e. axilară medie Coasta X Coasta X
f. scapulară Coasta XI Coasta XI
g. paravertebrală La nivelul procesului spinos al vertebrei Th XII
Mobilitatea respiratorie a bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară medie

Auscultaţia: respiraţie ritmică, FR = 18/min, murmur vezicular. Raluri absente.

3. Aparatul cardiovascular

 Inspecţia: turgescența vv.jugulare, bombarea regiunii precordiale –absente.

Palparea şocului apexian în spațiul V intercostal cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară
 stângă, şocului cardiac – absent.
Sediul: spațiul intercostal VI din stânga, cu 2 cm lateral de linia medioclaviculară;
Lățimea (suprafața, aria) : aprox. 2,5 cm2;
Înălțimea (amplitudinea): joasă;
Puterea (rezistența): slabă;
Sincronitatea: este sincron cu pulsul periferic pe artera radială;
Mobilitatea: în decubit lateral stîng se deplasează la stânga cu 2-3 cm;
în decubit lateral drept se deplasează la dreapta cu 1-2 cm.
Auscultaţia: zgomote ritmice, sonore, sufluri absente
Explorarea vaselor sanguine periferice: pulsul mîna dreapta- 82/min, mîna stîngă-82/min,
TA 150/90 mm Hg.
Scorul Score: vârsta 65 ani; sex feminin; fumatoare; TAS>160 mmHg;
Riscul de BCV fatală este de 28%, înalt.
Riscul adițional foarte înalt: HTA gr. II, boală cardiovasculară stabilită

4. Aparatul digestive
 Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, curată. Valul palatin si amigdalele de culoare roz fără ulcerații.
Abdomenul-simetric. Colaterale venoase (capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palparea superficială şi profundă a abdomenului: Abdomenul este moale, indolor. Protecţie
musculară şi hernii (ale liniei albe,ombilicale) nu se determină. Colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil. Restul portiunilor intestinale – nepalpabile.
Percuţia: În cavitatea abdominală lichid liber sau încapsulat - nu se determină.
Auscultaţia: garguimente intestinale. Frotaţie peritoneală nu se ausculta.
Ficatul: palpator – suprafața netedă, moale, indolor, margine rotungită, dimensiunile după
Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 10 cm; între punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm.
Marginea ficatului la nivelul rebordului costal drept.
Splina: percutor - dimensiuni: longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6
cm, marginea – nu se palpează.

5. Aparatul renourinar
 Palparea în poziţie orizontală şi vertical: la palpaţia bimanuală rinichii nu se determină,
senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia: semnul Giordani negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

 Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.

Palparea glandei tiroide: elastică, indoloră, deglutiția este liberă.

7. Sistemul nervos

 Orientare temporo-spațiala adecvată.

Reactie emotivă adecvată.
Dereglari de memorie și somn - absente.
acuitatea vizuala – prezentă.
Examenul neurologic de bază
 Sensibilităţii superficială şi profundă – neafectate.
Reflexele osteotendinoase – normale.
Examinarea sistemului nervos vegetativ - Crize vegetative suprasegmentare cu atac de
panică: neaga. Dermografism: absent. Semnul Chvostek negativ. Manifestări vasomotorii
absente. Tulburări secretorii și trofice: absente.
Examinarea funcţiei cerebeloase - proba indice-nas: normală; proba nas-ciocănaș: normală;
proba calcii-genunchi: normală; Romberg: stabil.
Motilitătea globilor oculari - fără patologie, nistagmus - absent, reflex pupilar- prezent.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
Hiper tensiune arterială gr. II , risc adițional înalt , Diabet zaharat tip II subcompensat ,colecistită
cronică , pancreatită cronica, reflux gastric.

Argumentat prin:
Acuze:
Dureri surde în regiunea precordială, care apar la urcatul scărilor rapid și la mers rapid, cu caracter
de constrâgere, iradiază în omoplatul stâng, durează până la 5-6 minute, cedează la nitroglicerină.
Cefalee persistenta de intensitate moderata, vertij, slabiciune generala. Palpitații care apar la mers
rapid sau urcatul scărilor, cu senzație de oprire a contracțiilor cardiace timp de 1-2 secunde. Astenie,
fatigabiliatate generală periodică.

Istoricul bolii: pacienta este bolnavă de 11 ani, sufera de hipertensiune arterială din 2008
2011- colecistită – pancreatită cronică în acutizare
2012- Diabet zaharat tip II subcompensat
2013- Bronhopneumonie
2015- Pancreatită cronică recidivantă
2017- reflux gastric
Pe parcursul acestor ani efectuiază regulat tratament antihipertensiv,hipoglicemic .

Istoricul vieții:
-2008- hiper tensiune arterială
-2011- colecistită – pancreatită cronică în acutizare
2012- Diabet zaharat tip II subcompensat
2013- Bronhopneumonie
2015- Pancreatită cronică recidivantă
2017- reflux gastric
Anamneza eredocolaterală agravată: mama și tata – hipertensiune arterială. Factori de risc: mod de
viață sedentar, primblări de scurtă durată (până la 15 minute) la aer liber, condiții stresante,
menopauzade 25 ani, nerespectarea regimului dietetic.

Obiectiv: IMC = 28; plica cutanată 4 cm.. Șocului apexian în spațiul V intercostal cu 1,5 cm lateral
de linia medioclaviculară stângă, limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm lateral
de linia medioclaviculară stângă. Pulsul 82/min, TA 150/90 mm Hg.

V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

 Hemoleucograma - pentru a exclude o eventuală anemie.
Analiza urinei - pentru a exclude afectarea renală cu albuminurie, determinată de
hipertensiune arterială.
Analiza biochimică a sângelui – ionograma (Na,K,Ca) pentru a exclude diselectrolitemiile
 ce duc la tulburari de ritm, de repolarizare și depolarizare - situație nefavorabilă în
insuficiență cardiac; glucoza - pentru a exclude diabetul zaharat; profilul lipidic (colesterol,
trigliceride, LDL, HDL) – pentru evidențierea dislipidemiei; creatinina, acidul uric - pentru
a exclude afectarea renală determinată de hipertensiunea arterială.
Radiografia cutiei toracice - cu scopul aprecierii configuratiei inimii, stării vaselor
pulmonare, excluderea complicațiilor pulmonare.
Electrocardiografia – pentru evidențierea posibilelor semne de hipertrofie ventriculară
stîngă cu devierea axei electrice a cordului spre stînga, examinarea functiei electrice
cardiace, evidențierea semnelor de ischemie cardiacă, dereglărilor de conductibilitate,
excluderea unui microinfarct clinic nemanifest.
Ecocardiografia - pentru determinarea modificării grosimii pereților ventriculari și septului
interventricular; volumului camerelor cordului; funcționalitații valvelor ; fracția de ejecție;
evidențierea zonelor de hipo/akinezie a miocardului.
Examenul fundului de ochi - pentru evidențierea modificării stării vaselor retinei, fapt
important în aprecierea severității bolii(semn de hipertensiune intracraniană ca consecință a
hipertensiunii arteriale sistemice).
Consultația cardiologului.

VI.REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

Hemoleucograma
Hb Er Tr Leu N/s S E Lim Mon VSH
128 g/l 4,4 x 260 x 6.3 x109 2% 45 % 1% 23 % 5% 7
1012 /l 109 /l /l mm/oră
Concluzie: fără patologie.
Analiza urinei
Culoare Dens. Reacție Trans. Gluc. Prot. Epit. Leuc. Eritr. Bact. Mucu Săr
rel. s .
Galbenă 1021 acidă Transp. - - - 1-2 - - - -
c/v
Concluzie: fără patologie.

Analiza biochimică a sângelui

Glucoza Trigliceride Colesterol total

8,5 2,3 mmol/l 4,34mmol/l

mmol/l
Concluzie: hiperglicemie

Electrocardiografia
Ritm sinusal. 82 b/min. Axul electric al cordului orizontal. Hipertrofia ventriculului stâng. Dereglări
difuze de repolarizare.
Radiografia cutiei toracice
Câmpurile pulmonare bilateral transparente. Hilii pulmonari omogenizați, nu sunt lărgiți.
 VII.DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

Pacienta Angina IMA Reflux Neuralgie

pectorală gastroesofagian intercostală pe
stânga
Acuze Dureri Dureri Dureri Dureri Dureri toracice
retrosternale retrosternale retrosternale retrosternale pe partea stîngă
sau epigastrale localizate înt-un
punct concret
Caracterul Constrictiv Constrictiv Greutate/ Arsură Împunsătură/
durerii constrictiv/ arsură
zdrobire
Iradierea Omoplatul Umărul stâng/ Brațe/ Umeri/ baza De-a lungul
durerii stâng omoplatul abdomen până gâtului/ dermatomului
stâng/ pe fața la ombilic/ mandibulă (spațiului
internă a spate/ intercostal)
brațului, mandibular/
antebrațului și gât, până la
degetele 4 și 5 regiunea
ale mâinii occipitală
Debut La efort fizic, La efort, stress La efort, stress Postprandial, Posttraumatic/
stress psihoemoțional psihoemoțional caracter postural postinfecțios
emoțional puternic puternic
Durata Până la 15 Până la 20 Peste 20 variat variat
durerii minute minute minute
Răspuns + + - - -
antalgic la
nitrați
Răspuns + + + - -
antalgic la
blocantele
canalelor
de Ca
Markerii Nu sunt date - + - -
necrozei
cardiomioc
itare (CK –
MB, LDH
1,2)
crescuți
ECG Axul electric Normală/subden subdenivelare Normală Normală
al cordului ivelare ST ST și
orizontal. modificări ale
Hipertrofia undei T, unda
ventriculului Q în V2,V3
stâng. >0,02sec,
Dereglări R>0,04sec în
difuze de V1, V2 și
repolarizare. R/S>1, undă T
pozitivă.

VIII.DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Avînd ca reper diagnosticul prezumtiv, dar și în baza rezultatelor investigațiilor expuse mai sus,
putem stabili la pacient diagnosticul clinic:
Hiper tensiune arterială gr. II , risc adițional înalt , Diabet zaharat tip
II subcompensat ,colecistită cronică , pancreatită cronica, reflux
gastric.
IX.TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ
Tratament nonfarmacologic:
• Modificarea stilului de viață și a factorilor de risc prin dieta 9 și anime prin reducerea
aportului alimentar de sare, zahăr și grăsimi; alimentația diversificată și bogată în fructe,
legume, sucuri, crupe de hriș, cereale neprelucrate, lactate degresate, pește, carne de pui, vită,
curcan, iepure dar cu excluderea cărnii de porc și a celei de gîscă, micșorarea cantității de unt
în rație, maioneză, mezeluri, cașcaval, smîntînă.
• Efecutarea activității fizice, în limitele toleranței, cu durata de circa 30 min, de 3-4 ori pe
săptămînă; aportul redus de lichide;
• Respectarea conduitei pacientului cu HTA, prin motitorizarea ambulatorie zilnică a tensiunii
arteriale și menținerea TA ≤ 130/85 mmHg; și a glicemiei – 5-5,9
• Evitarea stresului și practicarea tehnicilor de relaxare;

Medicamentos:
Tratamentul de fond
Nitrați – scop coronarodilatator
 Nitroglicerină 0,5 mg câte 1 comprimat sublingual (în accesul de angină pectorală)
Diuretice de ansă – scop hipotensiv, diminuează pre- și postsarcina
 Diuver (Torasemid) 5 mg dimineața peste o zi.
Blocante selective a canalelor de calciu – scop hipotensiv
Kapidin (Lercapidinum) 10 mg/dimineața.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei – scop hipotensiv și oprirea proceselor de
remodelare a miocardului
Ramipril 5 mg/dimineața (cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale, al transaminazelor)
Inhibitorii COX-1 – scop antiagregant, profilaxia trombozelor și insuficienței cardiace acute
Cardiomagnil (Acid acetilsalicilic) comp. film. 75 mg, cîte un comprimat pe zi per os după
masă, dimineața, permanent.

Tab.Levotyroxinum 100 mcg (pentru tratamentul si profilaxia hipertiroidiei)

Hipoglicemice – cu scop de a micsora hiperglicemia

 Tab.metformine1000mg de 3 ori pe zi
Sau Siufor 850 mg de 2 ori pe zi
Şcolarizarea pacientului
Recomandări cu privire la stilul de viață:
o Monitorizarea zilnică a valorilor tensiunii arteriale.
o Monitorizarea zilnică a valorilor glicemice
o Administrarea regulată a medicamentelor.
o Plimbări zilnice la aer curat.
o Efort fizic dozat zilnic.
o Regim alimentar diversificat, alimente consumate în cantități mici de 4-6 ori pe zi.
Reducerea consumului grăsimilor animaliere, glucidelor ușor asimilabile, sării de bucătărie,
 lichidelor libere. Sporirea consumului glucidelor greu asimilabile (cereale, fructe, legume),
acizilor grași nesaturați (vegetale), proteine (lactate preponderent), alimentelor bogate în K
și Mg. dieta nr.9
o Control profilactic la medicul de familie lunar.

Recomandări suplimentare:
- Consultația cardiologului.
- Consultația reumatologului.
- Consultația oftalmologului.
- Consultația angiochirurgului.
- Consultația endocrinologului

X.PRONOSTIC

Favorabil la respectarea recomandărilor, dietei, tratamentului medicamentos și monitorizării

regulate a valorilor tensiunii arteriale și glicemiei.