CURS 3

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Capitole:
I. HEMOSTAZA (scurt rapel fiziologic)
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitarǎ

1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

III. STǍRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostazǎ exageratǎ

I. HEMOSTAZA
1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari
2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici
3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

Definitie: oprirea unei hemoragii realizata cu participarea a 3 grupe de factori:

 factorii vasculari
 factorii trombocitari
 factorii plasmatici

I.1. Hemostaza primara conduce la formarea trombului alb trombocitar se realizeaza cu

participarea factorilor vasculari si trombocitari:

1) Vasele intervin in hemostaza prin:

- vasoconstrictie in cadrul hemostazei primare cu scaderea fluxului sanguin in zona
lezata
- endoteliul vascular care:
 sintetizeaza factorul von Willebrand (fvW) cu rol in aderarea
trombocitelor (si de carrier pentru factorul VIII al coagularii)
 sintetizeaza prostaciclinele (PG I2) cu efect antiagregant si vasodilatator
 elibereaza factorul tisular (FT)  declansarea coagularii prin
mecanism extrinsec
- structurile subendoteliale (colagen, fibronectina) expuse prin lezarea stratului
endotelial care:
 initiaza aderarea, agregarea si reactia de eliberare plachetara  formarea
trombului alb trombocitar

1
  activeaza factorul XII (Hageman) in prezenta kininogenului
macromolecular si a kalicreinei  declansarea coagularii prin mecanism intrinsec

2) Trombocitele:
- contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A2,
serotonina, histamina)
- intervin in hemostaza primara prin formarea trombului alb trombocitar
- intervin in hemostaza secundara prin fosfolipidele plachetare (FP) de la nivel membranar care
reprezinta situsurile de electie ale fixarii ionilor de calciu si ale unora dintre factorii activati ai
coagularii

Etapele formarii trombului alb trombocitar:

a) Aderarea trombocitelor:
- are loc la nivelul structurilor subendoteliale (colagen, fibronectina)
- necesita prezenta fvW si a glicoproteinei Ib (receptorul fvW de pe suprafata
trombocitelor)

b) Activarea trombocitelor consta in modificarea formei acestora cu expunerea

glicoproteinelor membranare si degranularea acestora cunoscuta sub numele de reactia de
eliberare a continutului granulelor trombocitare:
- de tip alfa care elibereaza: fvW, fibronectina, fibrinogenul, f. V si VIII, factorul de
crestere derivat din plachete (Platelet Derived Growth Factor, PDGF), factorul
plachetar 4 (capabil de legarea heparinei) si
- de tip delta care elibereaza: ADP, histamina, serotonina, calciu
 Reactia de eliberare este indusa de scaderea AMPc sub actiunea:
- trombinei
- ADP
- TxA2 (derivat din calea ciclooxigenazei)
! Obs.:
- inhibitia receptorilor trombocitari pt. ADP si a cailor de semnalizare dependente de acesta constituie principiul
terapiei antiagregante plachetare cu clopidogrel (Plavix) si ticlopidina (Ticlid)
- inhibitia ireversibila a ciclooxigenazei (izoforma COX-1) de la nivel trombocitar cu reducerea sintezei de TxA2
constituie principiul terapiei antiagregante cu doze mici de aspirina

 Reactia de eliberare este inhibata de cresterea AMPc prin:

- activarea adenilciclazei (enzima care produce AMPc) de catre prostacicline
(PG I2)
- inhibitia fosfodiesterazei (enzima care scindeaza AMPc) de catre dipiridamol

c) Agregarea trombocitelor:
- este mediata de factorii eliberati de plachete: ADP si TxA2
- presupune legarea fibrinogenului la nivelul receptorilor acestuia de pe suprafata
plachetelor, glicoproteinele GPIIb/IIIa

d) Fuziunea trombocitelor si stabilizarea trombului alb trombocitar este indusa de trombina =>
trombul alb trombocitar
I.2. Hemostaza secundara (coagularea propriu-zisa) conduce la formarea cheagului rosu
de fibrina si se realizeaza cu participarea factorilor plasmatici ai coagularii in 2 etape
principale:
1. Formarea trombinei din protrombina (f. II):
- are loc sub actiunea complexului alcatuit din f.Xa si f.Va in prezenta ionilor de Ca2+ fixati
la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafata trombocitelor
- activarea f. X se face prin:
 mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP+ f.VIIa+ionii de Ca2+
 mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa si a Ca2+
2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I):
- se face sub actiunea trombinei cu fomarea:
= fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaza) in prima etapa
= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaza) sub actiunea f. XIIIa (FSF =
factorul de stabilizare al fibrinei) si a ionilor de Ca2+ in a doua etapa

I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante

A. Inhibitorii solubili (circulanti) ai factorilor coagularii

Actiune: inactiveaza factorii activati ai coagularii  prevenirea formarii cheagului de fibrina
Sunt reprezentati de:
- Proteina C activata + proteina S (cofactorul proteinei C) – inactiveaza f. Va si VIIIa
- Antitrombina III (AT III) – inactiveaza trombina (f. IIa) si f. Xa, precum si f. XIIa, XIa,
Ixa. Reactia de inactivare este accelerata de pana la 2000 ori de heparina (endogena, derivata
din mastocite si exogena, medicamentoasa) precum si de glicozaminoglicanii heparin-like de
la nivel endotelial

B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza)

Actiune: liza cheagului de fibrina deja format
Este reprezentat de:
- Plasmina care rezulta prin activarea plasminogenului sub actiunea:
= activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, “Tissue Plasminogen Activator”)
= kalicreinei (provenita din prekalicreina in prezenta f. XIIa)
= urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare)
= medicatiei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant
- Plasmina actioneaza asupra:
- fibrinogenului si a fibrinei monomer cu eliberarea produsilor finali de degradare ai
fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfera competitiv cu fibrina, intarziind
polimerizarea acesteia
- fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D

! Obs.:
Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliza al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic:
- Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in > 95% din cazuri prezenta unei tromboze active
- Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii,
inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste  necesitatea investigatiilor suplimentare
II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitarǎ
1. Sdr. hemoragice vasculare
2. Sdr. hemoragice trombocitare
3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii)

II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE)

Caracteristici generale:
Purpurele vasculare se caracterizeaza prin :
 sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole
 manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii
 timpul de sangerare (TS) este alungit
 testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului)
 testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale
Clasificare:
A) Purpure vasculare ereditare
 Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber)
 anomalie geneticǎ rarǎ a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu)
 transmitere autosomal dominantǎ cu incidenta egala la ambele sexe
 defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor:
- apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul
capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile  se rup si sangereaza
- sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal,
aparatului urogenital, plamani, meninge
 manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive
(hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie,
hemoptizie, hemoragie meningee
- TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive

B) Purpure vasculare dobindite

 Purpura senila apare la varstnici, prin pierderea turgorului si elasticitatii tesutului
perivasculare (prin reducerea grasimii subcutanate si degenerescenta colagenului)
 Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) se caracterizeaza prin:
- defect de sinteza a substantei intercelulare din endoteliul capilar
- defect de sinteza a hidroxiprolinei necesare formarii colagenului
- manifestari:  tumefierea gingiilor cu gingirovagii
 hemoragii perifoliculare
 petesii diseminate
 Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi se caracterizeaza
prin:
- cresterea catabolismului proteinelor => distrugerea tesuturilor perivasculare
- scǎderea sintezei colagenului
 Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate cu septicemie/viremie
(febrǎ tifoidǎ, endocardita bacterianǎ subacutǎ, meningite) care dt. leziuni vasculare:
 - direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular)
- indirect (prin declansarea CID)
 Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici
sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III)
Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen

O forma particulara de purpura alergica este:

Purpura anafilactoida (sindromul Schonlein-Henoch)
Definitie: este o reactie inflamatorie acuta locala la nivelul capilarelor (vasculita imuna
de natura alergica)
Cauza: infectia streptococica (boala este declanşatǎ la 2-3 sǎpt. dupǎ o infecţie cu
streptococ ß-hemolitic la copii/tineri)
Consecinte: cresterea permeabilitatii vasculare  exudate si hemoragii in tesuturi
Manifestari:
- extrarenale: triada simptomatica caracteristica:
 Purpurǎ cutanatǎ
 Artritǎ (artralgii tranzitorii ale articulaţiilor mari)
 Hemoragii digestive (hematemezǎ/melenǎ + colici abdominale)
- renale: glomerulonefrita acuta care poate duce la insuficienta renala

II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE

(PURPURE TROMBOCITARE)

Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii

- trombocitopatii

A. Trombocitopeniile

Caracteristici generale:
- scaderea nr. de trombocite sub < 100.000/mm3
- primele semne hemoragice apar la valori sub < 20.000/mm3
- hemoragii grave se produc la valori sub < 10.000/mm3
- manifestari:  hemoragii cutanate sub forma de purpura & petesii la niv. mucoaselor
 hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina)
 bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale
- paraclinic:  nr. de trombocite redus
 TS alungit

Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor:

Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de trombocite:
I. Scaderea productiei medulare prin:
 Infiltrarea mǎduvei hematogene:
 Anemia aplasticǎ
 Metastaze osoase
  Leucemii/afecţiuni mieloproliferative
 Mielom multiplu
 Scǎderea funcIiei medulare hematopoetice – efect toxic la nivel medular:
 Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa
 Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, sǎruri de aur)
 Toxine in uz cronic (alcool, cocaina)
 Infecţii (citomegalovirus, hepatite virale)
 Prin trombocitopoiezǎ inefectivǎ:
 Carenţa de B12/acid folic

II. Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in:

 Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in:
- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof)
- Lupus eritematos sistemic
- Leucemie limfatica cronica
- Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide (fenacetina)
 Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in:
- Purpura trombocitopenica trombotica
- Sindromul hemolitic uremic
- Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate (CID)

III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in:

- splenomegalia cu hipersplenism din:
• Hipertensiunea portalǎ din ciroza hepatica avansata
• Leucemii, limfoame
- hemangioame

IV. Trombocitopenii induse medicamentos de heparinǎ

• Apar la 1-5% din pacienţii trataţi cu heparinǎ
• Trombocitopenie prin mec. imun: autoAc din clasa IgG împotriva
complexului heparinǎ - factorul 4 plachetar
• Formarea de trombi trombocitari € aparitia “sdr. de cheag alb”
• Risc de tromboze prin lezarea endoteliului ca urmare a interactiunii
dintre factorul 4 plachetar si structurile de tip heparin-like de la nivel
endotelial cu activarea coagularii
Complicaţii: tromboze arteriale multiple: € cerebrale
€ cardiace/pulmonare
€ ale extremitǎţilor

!Obs.:
Puncţia-biopsie medularǎ permite dg. etiologic al trombocitopeniei:
 Megakariocitele absente/anormale € † producţiei
 Megakariocitele normale/crescute € tulburari de distributie sau  distrucţiei
periferice

Purpura trombocitopenica idiopatica/imuna (PTI, boala Werlhof)

Definitie: b. autoimunǎ caracterizatǎ prin prezenţa în plasmǎ de auto-Ac antitrombocitari din
clasa IgG care fixeazǎ complementul

Patogeneza:
 Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG şi C3 (cu rol de opsoninǎ) sunt distruse de
cǎtre macrofagele SRE din splinǎ şi ficat
 Plasma bolnavilor transfuzatǎ la subiecţii sǎnǎtoşi € trombocitopenie

Forme clinice:
1. Forma ACUTǍ
 Apare la copii/adulţii tineri
 Debut brusc la 1-2 sǎptǎmâni dupǎ o infecţie viralǎ (ex., de cai resp. sup.)
 Clinic: peteşii, purpurǎ, hemoragii mucoase
 Prognostic bun: remisiune spontanǎ în 1-2 luni
2. Forma CRONICǍ
 Apare la adulţi (femei 20-40 ani)
 Debut progresiv cu: purpura cutanatǎ, epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii
 Ac IgG se fixeazǎ pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol în agregarea/aderarea
plachetarǎ în cursul hemostazei primare
 Prognostic nefavorabil:
• Evoluţie cronicǎ cu remisiuni şi recǎderi
• Risc de hemoragie cerebralǎ
 Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare

Purpura trombocitopenica trombotica (PTT)

Definitie: afecţiune severǎ, cu evoluţie fulminantǎ ‹ letalǎ caracterizatǎ prin ocluzia

generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari
Patogeneza:

- Forma familiala: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13,

responsabila de scindarea in monomeri a formei multimerice a factorului von
Willebrand produs la nivel endotelial

ADAMTS - A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs

- Forma non-familiala: prezenta Ac IgG impotriva enzimei ADAMTS 13

 Acumularea multimerilor f.vW la suprafata endoteliului vascular  aderarea plachetara si
induce aparitia trombilor plachetari ! + depozitare de fibrinǎ la nivelul microcirculaţiei
Manifestǎri:
• Apare la adulţi (femei varsta medie)
• Trombocitopenie severǎ
• Anemie hemoliticǎ microangiopaticǎ = eritrocitele se fragmenteazǎ la
trecerea prin reţeaua de fibrinǎ din vasele mici
• Risc de IRA
Tratament: plasmaferezǎ (curativa in 80% din cazuri)

Sindromul hemolitic uremic

Definitie: afecţiune severǎ, similarǎ PTT caracterizatǎ prin ocluzia vaselor mici localizata
doar la nivel renal
Patogeneza:
 Aparitia trombilor plachetari + depozitare de fibrinǎ la nivelul arteriolelor
aferente si capilarelor glomerulare
Manifestǎri:
• Apare la n.n. si copii < 6 ani
• Debut febril postinfectie virala
• Trombocitopenie severǎ
• Anemie hemoliticǎ microangiopaticǎ (Coombs negativa) = eritrocitele se
fragmenteazǎ la trecerea prin reţeaua de fibrinǎ din vasele mici
• IRA in diferite grade ‹ sechele renale
Tratament: dializǎ

B. Trombocitopatiile
Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se
produc prin:

a) Defect de aderare trombocitara

 Sindromul Bernard – Soulier:
- transmitere autosomal recesivǎ
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul
plachetar care interacţioneazǎ cu factorul von Willebrand în vederea aderǎrii
trombocitelor la colagenul subendotelial)

 Boala von Willebrand:

- transmitere autosomal dominanta
- defect primar de ADERARE
Cauza: deficitul factorului von Willebrand (f. vW) care este o proteina multimerica
produsa de endoteliul vascular si de megacariocite si care este eliberatǎ în circulaţie
cu 2 roluri:
• Aderarea trombocitarǎ (hemostaza PRIMARǍ: € defectul ei dt.  TS)
• Transportul f. VIII (hemostaza SECUNDARǍ: † VIII € defectul ei dt.
 PTT) Deficitul poate fi:
• Cantitativ = † f. vW + † acţiunea f. VIIIa
• Calitativ = sinteza f. vW cu structurǎ monomericǎ
Clinic: sdr. hemoragipar MIXT
€ purpurǎ, peteşii, epistaxis = hemoragii imediate, superficiale
 € hemoragii gastro-intestinale, intraarticulare (hemartroze), menoragii = hemoragii
tardive, profunde
Paraclinic: TS si PTT alungit, TP si nr. de trombocite normale
Tratament: acetat de desmospresina € elibearea f.vW in forma usoara de
boala

b) Defect de agregare trombocitara

 Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin:
- transmitere autosomal recesivǎ
- defect primar de AGREGARE
Cauza: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen
€
deficit de fixare a fibrinogenului
Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase
Paraclinic: alungirea marcata a TS
Tratament: transfuzii de masǎ trombocitarǎ

c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari

Constau in disfunctii plachetare ce apar:
 Induse medicamentos de:
 Aspirina = inhibiţia ireversibilǎ a ciclooxigenazei € risc de hemoragii
la 3-7 zile dupǎ administrare
 AINS = inhibiţia reversibilǎ a ciclooxigenazei pe durata tratamentului
 Penicilina (doze mari)
 Complicatie a uremiei

II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII)

A. Coagulopatiile congenitale
1) Hemofilia A:
- transmitere recesivǎ X-lincatǎ:
• Femeile purtǎtoare/transmiţǎtoare a genei patologice
• Bǎrbaţii fac boala clinicǎ
Cauza: deficitul factorului VIII (globulina antihemofilica A)
Factorul VIII este alcǎtuit din 2 subunitǎţi cu greutati moleculare (Gm) diferite:
- Subunitatea cu Gm micǎ care conţine situsul activ în coagulare (VIII:C) şi a
cǎrei sintezǎ este controlatǎ de cromozomul X
- Subunitatea cu Gm mare care conţine:
 Determinanţii antigenici (VIII:Ag)
 Factorul von Willebrand cu rol în aderare
si a cǎror sintezǎ este controlatǎ de cromozomii somatici
! Deficitul intereseaza sinteza fragmentului VIII:C.
Clasificare: in functie de severitatea deficitului:
- forma severa = sub 1% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma medie = intre 2-5% din activitatea procoagulanta a f. VIII
- forma usoara = intre 6-30% din activitatea procoagulanta a f. VIII
Manifestari:
 - hemostaza primarǎ este normalǎ ‹ purpura şi peteşiile sunt absente !
- hemoragiile apar dupǎ o perioadǎ de latenUǎ de la un traumatism minor sub formǎ de:
• echimoze si hematoame subcutanate, intramusculare
• hematurie spontana, hemoragii gastro-intestinale si cerebrale
• tipice sunt hemartrozele recurente cu sinovitǎ ‹ fibrozǎ articularǎ şi
anchiloza Diagnosticul pozitiv:
• PTT 
• Dozarea nivelului seric al factorului VIII
• TP normal
Tratamentul:
• f. VIII obtinut prin inginerie genetica (Kogenate) sau concentrat liofilizat de f.
VIII administrat in scop curativ (post-traumatic) sau profilactic (anterior
extractiilor dentare/interventiilor chirurgicale)
• acetat de desmopresina in formele usoare = elibereaza f. VIII de la nivel
endotelial (NU se recomanda in f. medii si severe)

2) Hemofilia B:
Cauza: deficitul factorului IX (globulina antihemofilica B)
- are transmitere & manifestari clinice identice cu hemofilia A
Tratament:
• f. IX obtinut prin inginerie genetica sau concentrat de f. IX administrat in scop
curativ sau profilactic
• ! risc de tromboza deoarece concentratul poate contine si alti f. activati ai
coagularii

B. Coagulopatiile dobandite
1) Sindroamele hemoragice din carenta de vitamina K:
Sursǎ: alimentele vegetale + sintezǎ de cǎtre flora bacterianǎ intestinalǎ
Rol: vitamina K (liposolubilǎ) intervine in gama-carboxilarea resturilor de ac. glutamic
din structura factorilor coagulǎrii vitamina K dependenţi (II, VII, IX si X) pentru ca
acestia sǎ devinǎ funcUionali (ex, in cazul f. II resturile de ac. gama-
carboxiglutamic sunt cele care fixeazǎ Ca2+, fosfolipidul plachetar si f. Xa)
Patologic: in carenţa de vitamina K, ac. gamacarboxiglutamic este înlocuit cu ac.
glutamic incapabil de a fixa factorii de mai sus  perturbarea activǎrii protrombina
€ trombina
Cauzele carenţei de vitamina K:
• Deficit de sintezǎ (distrugerea florei bacteriene cu antibiotice greu resorbabile)
• Deficit de absorbţie (icter mecanic, sdr. de malabsorţie a lipidelor)
• Deficit de utilizare:
- afecţiuni hepatice cu † depozitelor de vit. K
- medicatia de tip antivitamine K: warfarina si preparatele cumarinice
(dicumarol, acenocumarol)
Testul Koller este pozitiv (administrarea de vitamina K normalizeaza timpul de
protrombina).
2) Sindroamele hemoragice din afectiunile hepatice:
Mecanismele sdr. hemoragipar sunt multiple:
 Scǎderea sintezei factorilor coagularii:
- f. VII, II, X, V proportional cu gradul lezarii parenchimatoase
 Scǎderea sintezei inhibitorilor factorilor coagulǎrii:
- proteina C, S, AT III
 Leziunile hepatocelulare + colestaza € malabsorbtia vitaminei K
- scade concentratia factorilor vitamino-K dependenti (II, VII, IX, X)
 Hipertensiunea portalǎ determinǎ:
- varice esofagiene € risc de hemoragie
- splenomegalie si hipersplenism € trombocitopenie
 Alterarea clearance-ului factorilor activaţi ai coagulǎrii cu risc de CID (consum  al f.
coagulǎrii) în insuficienţa hepaticǎ severǎ

3) Coagularea intravasculara diseminata (CID):

Definitie: coagulopatie de consum caracterizatǎ prin generarea în circulaUie a unor mari
cantitǎUi de TROMBINǍ care determinǎ:
 Activarea PRIMARǍ a coagulǎrii cu formarea difuzǎ de trombi în vasele mici
secundar:
• Consumului trombocitelor  trombocitopenie
• Consumului factorilor coagulǎrii cu generare de fibrinǎ   PTT, TP si
† fibrinogenul (conversia plasmei in ser)
 Activarea SECUNDARǍ a fibrinolizei prin:
• Activarea plasminogenului € plasminǎ
• Plasmina acţioneazǎ asupra fibrinei € formarea produsilor de
degradare ai fibrinei de tip D, E care:
- inhibǎ funcţia plachetarǎ €  TS
- inhibǎ polimerizarea fibrinei €  TT
Etiologie:
1. Leziuni endoteliale: ‹ activarea coagularii prin mec. intrinsec
 Infecţii severe (toxinele bacteriene + staza capilara + hipoxemia + acidoza)
– septicemii cu bacterii Gram -, fungi, protozoare
– viremii cu v. gripal, herpetic
 Prezenta in circulatie a complexelor imune Ag-Ac
2. Distrucţiile tisulare: eliberarea în circulaţie de factori tisulari ‹ activarea coagularii
prin mec. extrinsec
 Sindroamele obstetricale:
• Embolie cu lichid amniotic
• Placenta praevia
• Retenţia de fǎt mort
 Ţesuturi ischemiate în:
• IMA
• şoc, pancreatitǎ acutǎ
 Neoplasme metastatice
 Leucemia acutǎ promielocitarǎ
  Substanţe lipidice membranare în: hemoliza intravascularǎ

III. STǍRILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostazǎ exageratǎ

Definitie: formarea de trombi in patul vascular
Clasificare:
A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARǍ
• Rezistenţa la proteina C activatǎ (factorul V Leiden)
• Deficienţa de proteinǎ C
• Deficienţa de proteinǎ S
• Deficienţa de antitrombinǎ III
• Hiperprotrombinemia
B. HIPERCOAGULABILITATEA SECUNDARǍ

A. HIPERCOAGULABILITATEA PRIMARǍ
= deficit al activitǎţii anticoagulante cu † inhibitorilor circulanti ai factorilor coagulǎrii
1. Rezistenţa la proteina C activatǎ
 Mutaţia genei f. V € f. V Leiden, rezistent la acţiunea proteinei C
activate
 Este cea mai frecventǎ stare de hipercoagulabilitate congenitalǎ €
asociaza tromboze venoase în forma homozigotǎ
2. Deficienţa de proteinǎ C
• Deficit calitativ/cantitativ al proteinei C €
- † inactivǎrii f. Va şi f. VIIIa €
- † inhibiţiei complexului protrombinazǎ (Xa + Va + Ca + FP)
• Deficit de activare a proteinei C
3. Deficienţa de proteinǎ S
 Deficit calitativ/cantitativ al co-factorului proteinei C € acţiune
procoagulantǎ
 a f. Xa
4. Deficienţa de antitrombinǎ III
 Deficit calitativ/cantitativ al AT-III € † inactivǎrii trombinei + f. XII, IX,
XI
5. Hiperprotrombinemia
 Mutaţia unei perechi de baze de la nivelul genei protrombinei € 
nivelului plasmatic al protrombinei €  generǎrii trombinei

B. HIPERCOAGULABILITATEA
SECUNDARA/DOBÂNDITǍ Definitie: formarea de trombi in
patul vascular
Clasificare:
I. Tromboza arteriala
II. Tromboza venoasa
Tromboza arteriala
Tipul trombilor: trombi albi plachetari + relativ putina fibrina
Mecanism:
  lezarea endoteliului arterial
 cresterea aderarii/agregarii plachetare
Etiologie:
• ATS + curgerea sanguina turbulenta
• Fumatul
• Diabetul zaharat
• Hiper/dislipidemiile
Complicatii:
• Tromboza pe placa de aterom cu:
– Obstructie partiala ‹ angina instabila
– Obstructie totala ‹ infarct miocardic
• Embolizare la distanta (! cerebrala) cu:
– Ischemie temporara ‹ accident ischemic tranzitor
– Ischemie definitiva ‹ accident vascular cerebral

Tromboza venoasa
Tipul trombilor: trombi rosii de fibrina/eritrocite + putine trombocite
Mecanism:
 staza sg. = incetinirea fluxului sg. la nivel venos
 acumularea f. activati ai coagularii
 deficitul interactiunii cu inhibitorii circulanti ai f. activati ai coagularii
 eliberarea de factori tisulari de catre celulele tumorale
Etiologie: condiţiile protrombotice din:
• Postintervenţii chirurgicale majore (ortopedice!)
• Sarcina + perioada postpartum
• IC congestivǎ
• Repaus prelungit la pat
• Paralizia membrelor
• Leziuni medulare
• Bolile maligne
Complicatii:
• Embolizare la distanta (! in plamani) ‹ embolie pulmonara