Mihăescu (Niţă) Mariana-AMG III A

Demenţele

Demenţele sunt afecţiuni relativ frecvent întâlnite în practica asistenţei vârsnicului, cu o

pondere importantă, în creştere în morbiditatea geriatrică, pe măsura sporirii duratei medii de
viaţă.
Adesea, sindromul demenţial se instalează ,,sub ochii” medicului de familie, la vârstnicii
pe care îi are în evidenţă pentru diverse afecţiuni somatice.
Aceste boli constau într-o scădere progresivă şi ireversibilă, globală a activităţii psihice,
conditionată de apariţia unor modificări organice cerebrale de natura degenerativă, incomplet
cunoscută (senila) şi de natură vasculară (arteriosclerotica), a căror evoluţie poate fi precipitată şi
de acţiunile unor factori exteriori de natură psiho-socio-culturală.
Clasificarea generală împarte demenţele în:
-demenţe senile (degenerative)
-demenţe vasculare (arteriopatice)
-demenţele mixte- o formă combinată.
Date mai noi ale cercetărilor în acest domeniu apreciază că evoluţia nu este totdeauna,
cum se considera, progresiv ireversibilă, ci există şi situaţii de oprire în evoluţie sau chiar de
reversibilitate („demenţele reversibile” sau „demenţe tratabile” prin intervenţie terapeutică), ceea
ce a avut darul să stimuleze preocupările şi interesul pentru studiul acestor entităţi. Creşterea
duratei medii de viaţă aduce în actualitate problema demenţelor.
Singura conduită corectă în faţa alterărilor funcţiilor cerebrale superioare la un subiect
vârstnic trebuie să impună un demers clinic precis şi riguros, care poate duce uneori la un succes
terapeutic, fie şi numai parţial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce în primul rând, diagnosticul pozitiv şi
diferenţial, diagnosticul etiologic şi, de asemenea, stabilirea contextului psiho-socio-familial în
care a apărut boala.

1
 Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri terapeutice şi
elaborarea unei conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii adâncirii deteriorării psihice a
bătrânului, dar există şi riscul unui indice crescut de eroare.
-Interogatoriul atent, amănunţit făcut anturajului – partenerului de viaţă, copiilor, vecinilor – este
indispensabil pentru stabilirea cronologiei tulburărilor şi identificarea acestora; acestea odată
stabilite, vor permite mai târziu şi estimarea prognosticului şi a posibilităţilor de reinserţie.
-Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic,somatic) are, paradoxal, valoare şi prin
elementele sale negative: absenţa totală a cooperării, opoziţie la examinare, refuzul sau
acceptarea cu greu a examenelor complementare.
-Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi precizarea
etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice, biochimice (bilanţ lipidic, glicemic, azotat), probe
de disproteinemie; determinări hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi;
electroencefalograma, tomografie computerizata etc.
Diagnosticul de demenţă la vârstnic poate fi presupus în două situaţii dificile:
-degradarea accentuată aproape brutală a unui subiect în vârsta, până atunci activ şi autonom,
degradare declanşată de un factor declanşator, favorizant;
-alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale.
Diagnosticul pozitiv. Criteriile de diagnostic pozitiv în demenţă sunt, în primul rând,
tulburările globale de memorie, ,,sindromul anamnestic global”, considerat o condiţie minimală a
diagnosticului. Tulburările de memorie antrenează tulburări de orientare în timp şi spaţiu şi de
asemenea, tulburări de exprimare şi de înţelegere a limbajului (afazie), de recunoaştere a
obiectelor, zgomotelor şi structurilor (agnozie) şi de imposibilitatea de a efectua mişcări
voluntare (apraxie) — sindrom afazo-apraxic-agnostic, expresie a ansamblului de tulburări ale
funcţiilor superioare.
La acestea se pot adăuga simptome fără semnificaţie diagnostică specifică, putând fi
întâlnite şi în afara demenţei: anomalii de comportament (euforie, agitaţie), tulburări de judecată,
de atenţie şi de concentrare.
Un alt criteriu de diagnostic este evoluţia. În demenţă evoluţia se face lent. Ca să fie
sugestive pentru diagnostic modificările trebuie să dateze de cel puţin 3 luni.

2
 Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea globală a funcţiilor psihice: pierderea
memoriei, confuzie, încetinirea şi sărăcirea gândirii, incapacitatea de autoservire,
simptomatologie care trebuie să aibă o durata de cel puţin 3 luni.
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial se bazează pe anamneza anturajului, examenul clinic
(psihiatric, neurologic, somatic) şi investigaţii de laborator.
Foarte importantă este şi diagnosticarea bolilor concomitente, care pot agrava evoluţia
demenţelor.
Odată diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demenţă. Aceasta
poate fi: demenţă senilă degenerativă (de tip Alzheimer), demenţă vasculară (arteriopatica,
ischemica) sau o demenţă mixtă, incluzând elemente comune ambelor forme.
În acest scop trebuie luate in consideraţie următoarele:
-Cauza cea mai curenta a demenţei este o degenerescenta primară a ţesutului cerebral (boala
Alzheimer), care include demenţa presenilă (cu debut precoce, când se instalează înainte de 65
de ani) şi demenţa senilă (cu debut tardiv), când apare după această vârstă.
-Cealaltă formă, demenţa vasculară (arteriopatică, multiinfarct, ischemică), este ceva mai puţin
frecventă, raportul fiind de o demenţă vasculară pentru 3 demenţe senile şi caracterizată prin:
prezenţa unui context neurologic şi vascular, evoluţie fluctuantă, în etape, insuficienţă cerebrală
în antecedente, agravarea neasteptată, semne focale. Criteriul cel mai sigur îl constituie
accidentele vasculare cerebrale, cu un debut cel mai adesea acut (ictus), care poate fi însă şi
gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor focale. Marea majoritate a demenţelor
vasculare sunt de fapt demenţe prin infarcte cerebrale multiple, de origini diverse: embolii de
origine cardiacă sau arterială. Demenţele multiinfarct constituie 10- 20% din ansamblul
demenţelor.
Principii terapeutice. Terapeutica demenţelor, asa cum se aplică în prezent potrivit celor
mai noi achiziţii, aparţine evident psihiatriei şi neurologiei. Geriatrul, trebuie să cunoască însă
principiile generale terapeutice şi metodica îngrijirii. Se poate vorbi astăzi de o profilaxie reală,
care are în vedere etiologia stărilor demenţiale zise şi reversibile, simptomatice, pseudodemente
(tratamentul stărilor disendocrine, dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase
generatoare de tulburări demenţiale, identificarea şi tratarea bolilor asociate cu potenţial
agravant. în labirintul polimedicaţiei (cu interacţiuni adesea necunoscute), cea mai bună soluţie
este suprimarea temporară a drogurilor administrate şi observarea bolnavului, la nevoie în

3
colaborare cu psihiatrul. Două elemente terapeutice decurg din această pauză terapeutică;
corectarea tulburarilor psihice şi demonstrarea inutilităţii menţinerii prelungite a numeroase
medicamente.
Există, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical în tumori şi hematoame
subdurale; tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale metabolismului celulei
nervoase, cu rezultate discutabile.
Un loc important atât în etiologie, cât şi în prevenire şi combatere, îl ocupă factorii
psihofamiliali, cărora li se acordă mai puţină importanţă, în ciuda participării lor certe, în unele
cazuri, la favorizarea şi declanşarea tulburărilor de deteriorare cerebrală.
Se apreciază că simptomatologia bolnavilor cu demenţă este în funcţie de afecţiunea
cauzală, de stadiul bolii, de personalitatea premorbidă şi de anturaj.
Intervenţia familiei se face simţită atât în precipitarea deteriorării, cât şi în profilaxie şi
terapie, ca de altfel în foarte multe aspecte ale morbidităţii, asistenţei şi îngrijirii vârstnicului.
Cele mai dificile probleme cu care se confruntă familia bolnavului cu demenţă sunt
instabilitatea afectivă, insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei corporale,
incontinenţa urinară.
Unul din cele mai supărătoare simptome este senzaţia de pericol iminent, de panică,
declanşată de stresuri minore.
Avertizată, familia poate interveni din timp, înlăturând factorii declanşatori, schimbând
mediul, distrăgând atenţia bolnavului.
Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse terapeutice
importante într-o boală atât de dificilă cum este demenţa. În prezent există din ce în ce mai multe
preocupări de studiu al mecanismelor de adaptare a familiilor care îngrijesc un vârstnic dement.
Demenţa vârstnicilor nu este doar rezultatul modificărilor organice, ci şi al influenţelor
unor factori psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, conştientizarea
îmbătrânirii. Organizarea unui mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de înţelegere poate
duce la ameliorări.
Bolnavii necesită suportul anturajului pentru activităţile lor zilnice. Se apreciază că rolul
familiilor în îngrijirea demenţilor vârstnici în condiţiile creşterii numărului acestora devine
fundamental, instituţionalizarea asigurând asistenţa doar a unei mici părţi din totalul acestor
bolnavi (circa 5-6%).

4
 La bolnavii instituţionalizaţi, metode de resocializare, activităţi de grup, metode
psihologice pot duce la o întârziere a declinului prin îmbunătăţirea capacităţii intelectuale,
integrare socială, creşterea capacităţii de autoservire.
Sunt importante măsurile pentru îmbunătăţirea spiritului de orientare în timp şi spaţiu şi
la propria persoană, prin educarea persoanelor de îngrijire, pentru a da informaţii despre timpul,
locul şi persoanele cu care vine în contact, explicarea motivaţiei îngrijirilor acordate.
În multe cazuri suspiciunea bolnavilor că li s-au furat unele lucruri provine din tulburările
de memorie şi de orientare, nefiind capabili să le găsească. Pe de altă parte, capacitatea de
orientare a acestor bolnavi scade şi mai mult dacă le sunt afectate auzul şi văzul. Aceste aspecte
trebuie tratate de anturajul familial sau spitalicesc cu înţelegere şi răbdare. În arsenalul de
mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse şi măsuri pentru integrare socială: cunoaşterea
unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de familie, pentru a avea o conversaţie; aceasta
cu atât mai mult, cu cât unele manifestări ale bolnavilor pot fi explicate; de evenimente
anterioare din viaţa lor.
In concluzie, posibilităţile actuale de prevenire, de influenţare a evoluţiei în demenţe, în
esenţa de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanţi ai degradării
mintale; organici biochimici, patologici, carenţiali, toxici, psihologici, sociali, ambientali.
Educarea familiei şi a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din unităţile de
asistenţă sunt o altă cale de a influenţa favorabil îngrijirile şi evoluţia acestor bolnavi.