INTREBARILE PLAN

Probleme de sănătate mintală la persoanele de vârsta a treia. Demența. Multimorbiditatea.

1. Noțiuni generale privind îmbătrânirea ca și proces fiziologic și declinul cognitiv asociat

atât cu îmbătrânirea fiziologică, cât și cu procesele de degenerare cerebrală indusă de
cauze patologice: acumularea de -amiloid, deficitul de dopamină, acțiunea prionilor,
fenomenele artriosclerotice ș.a.).
2. Epidemiologia problemelor de sănătate mintală la persoanele în vârstă. evoluția în timp a
performanțelor intelectuale, funcționalității psihice și a declinului cognitiv ale subiectului
uman.
3. Tipuri de declin cognitiv (demență). Criterii de diagnostic. Diagnosticul diferențiat
demență / pseudodemență (depresie) la persoanele de vârsta a treia. Criterii de severitate.
4. Evaluarea deteriorării cognitive (testul psihometric MMSE, scorul ischemic Hachinsky).
Importanța acesteia în procesul de monitorizare clinică a pacienților cu declin cognitiv
minor/major. Algoritmul de tratament.
5. Criterii de referire a pacienților cu declin cognitiv la serviciile specializate de sănătate
mintală.
6. Multimorbiditatea și provocările legate de tratament simptomatic multiplu la persoanele
de vârsta a treia.
7. Deliriumul senil. Criterii de diagnostic. Principii de tratament.

1. Probleme de Sănătate Mintală la Vârstnici

De menționat că, în Europa, în ultimele trei decenii numărul persoanelor, vârsta cărora depășește 65 ani
s-a triplat (de la 5% la 15%), iar 1/3 dintre ele sunt persoane, vârsta cărora este peste 75 ani. 1

Probleme frecvente de Sănătate Mintală la vârstnici

 Modificări de personalitate,
 Devieri de comportament (vagabondaj, promanie, cleptomanie ș.a.),
 Dereglări ale comportamentului instinctual (anorexie/bulimie, hipersexualitate/pedofilie,
comportament autolitic, etc.),
 Insomnie,
 Anxietate,
 Depresie,
 Tulburări cognitive,
 Demență,
 Delirium ș.a.

1
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с английского
Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147
Particularități ale examenului clinic la vârstnici

Mai bine de examinat la domiciliu în condițiile obișnuite pentru pacient asigurând o atmosferă calmă,
binevoitoare, non-acuzativă. De dorit ca odaia în care are loc discuția să fie bine iluminată și, să ne
asigurăm că pacientul ne vede și ne aude bine. De evitat confruntările și contrazicerile inutile și
nefondate. Ascultați activ, parafrazați, înaintați întrebări de tip “deschis”. Încurajați relatările vizând
succesele anterioare, dar și prezente ale pacientului pentru a forma o relație medic-pacient bazată pe
stimă și încredere reciprocă.

De reținut :

 majoritatea vârstnicilor suferă de tulburări senzoriale (diminuarea acuității auditive, vizuale,

etc.)
 la majoritatea vârstnicilor se accentuează trăsăturile premorbide de caracter (egoism,
egocentrism, rigiditate afectivă/ideativă, etc.)
 de mare importanță este anamnesticul obiectiv (colectat de la aparținători)
 Adresările la medic adeseori sunt cu context economico-financiar (moștenirea averii,
gestionarea bunurilor materiale, etc.).
Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație
- Inactivitatea fizică
- Masa corporală
- Aportul de grăsimi și glucide
- Presiunea arterială ș.a.

Fig. 1 Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație 2

2
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
 Fig. 2 Evoluția sindromului de deteriorare cognitivă fără tratament3

De ce au loc modificările menționate?

Masa creierului uman se micșorează o dată cu vârsta cronologică:

cu ≈ 5% - între 30 și 70 ani;

cu ≈ 10% - spre 80 ani;

cu ≈ 20% - spre 90 ani.4

Ce înseamnă îmbătrânirea?

Îmbătrânirea este un proces fiziologic (biologic normal), care începe cu sfârșitul perioadei de creștere,
dar care nu devine perceptibil decât atunci, când diversele funcții și capacități ale organismului au
suferit un oarecare declin.5

Care sunt perioadele de evoluție în timp ale subiectului uman și... Ce înseamnă bătrânețe ?

Adultul tânăr - de la 24 la 45 ani

Vârsta mijlocie – de la 45 la 59 ani

3
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
4
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с английского
Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147)
5
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
Persoane în vârstă - de la 60 la 74 ani

Bătrânețe – de la 75 la 90 ani

“Marii bătrâni” – după vârsta de 90 ani

6

Bătrânețe – (engl. old age). Ultima perioadă a vieții, corespunzând rezultatului fiziologic (normal) al
senescenței.

(Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998)

Semne de îmbătrânire naturală

 Grizonarea părului
 Diminuarea elasticității cutanate
 Apariția ridurilor
 Diminuarea acuității auditive
 Diminuarea acuității vizuale
 Diminuarea acuității olfactive
 Atrofia musculară
 Pierderea dinților ș.a.

Ce înseamnă persoană în vârstă?

Clasic, pentru Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.), vârsta mijlocie se întinde între 45 și 59 ani,
aceea a persoanelor în vârstă – de la 60 la 74 ani, aceea a bătrâneții de la 75 la 90 de ani, iar accea a
marilor bătrâni – dincolo de 90 de ani 7

În concepțiile medico-sociale franceze actuale se vorbește mai degrabă de “vârsta a treia” după 65 de
ani (vârsta pensionării), și de “vârsta a patra” – după 80 de ani 8

Aceste cifre având o valoare extreme de relative, deoarece totul depinde de procesul de senescență
biologică și psihologică 9

Adeseori la persoanele în etate pot fi observate unele reacții psihologice la procesul de îmbătrânire:

Reacția la perceperea subiectivă a funcțiilor corporale sau cognitive, obiectiv alterate și subiectiv
resimțite.

Reacția la alterarea obiectivă a funcțiilor psihice.

Reacția la modificarea considerabilă a statutului social, relațional, dar... și economic.

Reacția la reducerea timpului de viață, care a mai rămas și la apropierea morții.

Reacția la îngustarea orizontului ocupațional și la limitarea preocupărilor, etc.

6
conceptul OMS, citat după Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
7
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
8
Ferrey C., Le Goves G. Psychopathologie du sujet âge. Masson, Paris, 1989. Thevenet A., “Le quatrieme âge,
P.U.F. Que sais-je?”, Paris, 1989
9
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
În terapia tulburărilor de sănătate mintală (anxietate, depresie) de severitate ușoară și moderată la
persoanele de vârsta a treia, abordarea inițială este non-farmacologică (activare comportamentală,
suport social, familial, terapie prin rezolvarea problemelor, consiliere psihologică, psihoterapie, etc.).

Atunci când abordarea non-farmacologică nu este suficient de eficientă se va recurge la remedii

psihoactive.

De menționat că, dozele de remedii psihoactive, in special, antipsihotice, tranchilizante vor constitui ½,
maximum 2/3 din dozele terapeutice medii recomandate pentru adultul tânăr 10

În plus, Se va acorda preferință tratamentului ambulator, deoarece modificarea anturajului persoanei în

vârstă, de regulă, este asociată cu dificultăți de orientare temporo-spațială și adeseori, conduce la
agravarea simptomelor psihice 11

Maximă prudență !!! Cu remediile anxiolitice din clasa benzodiazepinelor datorită riscului de toleranță,
dependență, sevraj (cu convulsii și/sau tulburări psihotice), dar și ținând cont de astenia, vertijul și
miorelaxarea pe care o induc, deoarece amețelile, slăbiciunea musculară, la vârstnici pot cauza căderi
asociate cu fracturi, inclusiv de col femural.

Administrarea remediilor psihoactive se va face ținând cont întotdeauna de:

 raportul riscuri/beneficii
 efecte secundare / efecte terapeutice
 comorbidități somatice / psihiatrice
 interacțiuni medicamentoase ș.a.

3. Demența

Tulburări mentale organice, inclusiv tulburările simptomatice (F00-F09) Demența (F00-F03)

 este un sindrom datorat involuției creierului, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care
există alterarea funcțiilor multiple corticale superioare, incluzând memoria, gândirea,
orientarea, înțelegerea, calculul, capacitatea de învățare, limba și judecata.
 Constiința, de regulă este lucidă, excepție fiind cazurile când un episod de delirium se suprapune
pe demență.
 Deficiențele funcției cognitive sunt însoțite de obicei și precedate ocazional de o deteriorare a
controlului emoțional, comportamentului social sau motivării.
 Lezarea și moartea neuronilor o dată cu înaintarea în vârsta cronologică este un proces natural.
 În cazul afecțiunilor care duc la demență acest proces se desfășoară mult mai rapid și are un
caracter patologic.
 Creierul nu mai poate funcționa în mod corespunzător.
 Demențele evoluează 5-10-20 ani.
 Nu reprezintă cauza decesului bolnavului.

10
Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Фрэнк Дж. Мл. Принципы и практика
психофармакотерапии. Киев Ника-Центр 1999. 728 с.
11
Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Перевод с английского М.В. Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева. Москва,
Практика, 1998, 485 с.
  Persoanele cu demență mor de complicații (de exemplu, pneumonie ori alte infecții
intercurente).

Criterii de diagnostic pentru demență

 declin al însușirii de informații noi

 declin al altor funcții cognitive
o gândire, judecată,
o planificare, organizare,
o prelucrare de informații
o lipsa tulburării de conștiință
 tulburări afective
 control emoțional afectat
o labilitate, iritabilitate, apatie
 declin al funcționării sociale
 simptome evidente pentru cel puțin 6 luni

Gradele demenței:

1. ușoară
2. moderată
3. severă

Demența în general, este un proces ireversibil

De menționat că în DSM-V-TM termenul de „Demență” este înlocuit cu cel de „Tulburare

neurocognitivă”, fenomen, care probabil se va repeat și în următoarea Clasificare CIM-11, care posibil să
vadă lumina tiparului în a. 2018.

Astfel pentru stadiul incipient (ușoar) al demenței DSM VTM recomandă următoarele criterii de
diagnostic:

Tulburarea neurocognitivă Ușoară

(A). Prezența dovezilor privind declinul cognitiv nesemnificativ, comparativ cu nivelul anterior de
performanță (atenția complexă, funcția executivă, învățarea și memoria limbajul, funcția perceptivo-
motorie sau de cogniția socială),

datorate: (1) și (2)

(1) Acuzele individului, aparținătorilor sau preocuparea clinicianului, privind declinul ușor al
funcțiilor cognitive

(2) Un declin ne-semnificativ al performanței cognitive, documentată prin evaluare

neuropsihologică standartizată sau, în absența acesteia, printr-o altă metodă clinică de evaluare.
(B). Deficitele cognitive NU influențează independența individului în funcționarea zilnică ( individul
poate efectua activități complexe indispensabile ale vieții, Cum ar fi: - plata facturilor ori managementul
terapiei (procurarea, administrarea, medicamentelor ș.a.), dar... Cu un efort mai mare ca anterior, ori
folosind strategiil compensatorii (de ex., î-și notează totul ce are de îndeplinit).

C). Deficitele cognitive nu sunt datorate exlusiv unui episod de delirium.

(D). Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală

(de ex., Tulb. Depresivă majoră, Schizofrenie ș.a.)

Pentru demența moderată și, în special, pentru cea severă criteriile de diagnostic recomandate de DSM
VTM sunt următoarele:

Tulburarea neurocognitivă Majoră

(A). Prezența dovezilor, privind declinul cognitiv multiplu evident și semnificativ, comparativ cu nivelul
anterior de performanță (atenția complexă, funcția executivă, învățarea și memoria, limbajul, funcția
perceptivo-motorie sau cogniția socială) datorate: (1) și (2):

(1) Acuze ale individului, aparținătorilor sau preocuparea medicului, privind deteriorarea
semnificativă a funcțiilor cognitive.

(2) Afectarea severă a funcțiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică

standartizată sau, în absența acesteia, printr-o altă metodă clinică de evaluare.

(B). Deficitele cognitive influențează independența individului în funcționarea zilnică. Necesitatea

ajutorului ca minimum, în așa activități cotidiene instrumentale și complexe Cum ar fi: Achitarea
facturilor ori managementul terapiei (procurarea, administrarea, etc. medicamentelor ș.a.)

(C). Deficitele cognitive apar nu doar în cursul unui episod de delirium.

(D). Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală

(de ex., Tulb. Depresivă majoră, Schizofrenie ș.a.)

De asemenea, DSM VTM recomandă formularea Diagnosticului în baza criteriilor de diagnostic expuse
anterior, cu specificarea etiologiei tulburării neurocognitive:

De ex., Tulburare neurocognitivă Majoră ori Ușoară datorată:

Maladiei Alzheimer...ori, Afectării Frontotemporale (Pick)... Cu corpusculi Lewy... Ori, Vasculară... Ori,
Posttraumarică... Ori, HIV... Ori, Parkinson,... Huntington... Cu prioni (Creutzfeldt-Jakob...), etc. 12

Actualmente în Republica Moldova sunt utilizate cifrurile F 00 – F 03 și diagnosticele în conformitate cu

CIM 10 13

F0 Tulburările psihice organice și tulburările simptomatice

12
Manual de diagnostic și clasificare statitică a tulburărilor mintale. Asociația Psihiatrică Americană, Ediția a 5-ea
DSM V TM, București, Editursa Medicală Callisto, 2016, 947 p.
13
(ICD-10 Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament (Simptomatologie și diagnostic clinic). București,
Ed. ALL, 1998, 419 p.)
F00 – Demența în boala Alzheimer (G30)

 F00.0 cu debut precoce (< 65 ani)

 F00.1 cu debut tardiv (> 65 ani)
 F00.2 forma atipică sau mixtă
 F00.9 forma nespecificată

F01 – Demența vasculară

 F01.0 cu debut acut

 F01.1 prin infarcte multiple
 F01.2 subcorticală
 F01.3 mixtă, subcorticală și corticală
 F01.8 alte forme
 F01.9 nespecificată

F02 – Demența în alte boli

 F02.0 Dementa în boala Pick (G31.0)

 F02.1 Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob (A81.0)
 F02.2 Dementa în boala Huntington (G10)
 F02.3 Dementa în boala Parkinson (G20)
 F02.4 Dementa în SIDA (B22)
 F02.8 Dementa în alte boli
o în lipidoza cerebrala (E75)
o în epilepsie (G40)
o în degenerescenta hepatolenticulara (E83.0)
o în hipercalcemie (E83.5)
o în hipotiroidism dobandit (E01, E03)
o în intoxicatii (T36-T65)
o în scleroza multipla (G35)
o în neurosifilis (A52.1)
o în carența de vitamina PP și triptofan [pelagra] (E52)
o în poliarteriita nodoasa (M30.0)
o în lupusul eritematos sistemic (M32)
o în tripanosomiaza (B56, B57)
o în carenta de vitamina B12 (E53.8)

F03 – Demența fără precizare

Tratamentul Demenței Altzheimer

A) Farmacoterapia simptomelor cognitive

 Inhibitori centrali de colinesterază - AChE, BuChE (Donepezil, Rivastigmină, Galantamină)

  Inhibitori centrali de colinesterază + Inhibitori de MAO (Selegilină)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Aminoacizi (Lecitină)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Propentofilină
 Inhibitori centrali de colinesterază + remedii nootrope (Pyracetam) + remedii cu un efect
adaptogen și antioxidant (extr. Gingko biloba, Vitamina E)
 Modulatori ai echilibrului GABA / Glutamat (Memantine)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Modulatori ai echilibrului GABA / Glutamat (Memantine)
 Factori de creștere a țesuturilor nervoase (Cerebrolysin, Cortexin) ș.a.

B) Farmacoterapia simptomelor non-cognitive

Depresie, anxietate - ISSR (Escitalopram, Sertraline, Agomelatine, Fluvoxamină, Paroxetină, ...), IRSN
(Venlafaxină), neclasificate (Trazodone, Bupropion)

Stări psihotice + confuzionale - neuroleptice cu minim de efecte anticolinergice + adrenolitice

(Haloperidol, Sulpirid, Risperidon, Clozapin)

Insomnie – hipnotice non-benzodiazepinice (zolpidem, zopiclon), antidepresive (Trazodone)

Crize epileptice - Carbamazepină, Derivați ai acidului valproic, Lamotrigin, Gabapentin, Fenitoin ș.a.

C) Terapii alternative

Reeducarea disfuncțiilor cognitive, emoționale și de comportament

Socioterapie și ergoterapie

Grupuri de suport (Societatea Alzheimer)

Psihoterapie familială

South West Hospital (UK) Standards in Dementia Care

1. Respectul demnității si îngrijiri corespunzătoare

2. Internare benevolă și plan de îngrijiri bazat pe necesități
3. Acces la specialistul pe sănătatea mintală a vârstnicilor (geriatru)
4. Mediu spitalicesc prietenos demenției, minimizarea mișcărilor
5. Sunt bine asigurate necesitățile nutritive și de hidratare
6. Promovarea participării voluntarilor
7. Asigură calitatea vieții la sfârșitul vieții
8. Instruire și perfetionare adecvată a lucrătorilor

Prevenirea demenței. Măsuri ce reduc riscul de apariție

 Menținerea unei activități intelectuale continue

o cititul cu regularitate (cărți, ziare, reviste)
o rezolvarea rebusurilor,
o mersul la teatru sau concerte,
o participarea la diverse activități sociale
  Se recomandă suficientă mișcare
 Alimentație rațională
o legume și fructe bogate în vitamină C
o în combinație cu administrarea de vitamină E (cu efect antioxidant),
o grăsimi cu procentaj ridicat de acizi grași nesaturați,
 Renunțare la fumat
 ! Până în prezent (2006), doar menținerea presiunii arteriale la o valoare normală
demonstrează o semnificativă scădere (până la 50%) a riscului de îmbolnăvire (studiul SYST-EUR)

6. Multimorbiditatea

Termenul de multimorbiditate este deseori utilizat cu referință la “manifestarea concomitentă a

multiplelor boli cronice sau acute și stări medicale la aceeași persoană” (Bayliss et al, Family Practice
2008), fără a se face vre-o referință la starea de indiciu.

 Probabilitatea de a avea 3 sau mai multe boli cronice este mai mare la femei, la o vârstă
înaintată; la categoriile de populație cu cele mai joase venituri și care, au un nivel redus de
studii.
 Deprivarea socială este asociată cu o cotă a morbidității de 3.7 puncte (7.5 pentru persoanele cu
vârsta de 35-49 ani și 5.4 puncte – pentru cele cu vârstă de la 50 la 64 ani)14
 Multimorbiditatea fizică este în mare măsură asociată cu internarea neplanificată în spital
 Riscul de internare a fost mărit și de coexistența stărilor de sănătate mintală și a deprivării socio-
economice. 15

Studiul COURAGE, realizat pe 4 583 participanți a evidențiat Trei modele de morbiditate:

 “cardio-respiratorie “(angină pectorală, astm)

 “psihic-artrită” (artrită, depresie, anxietate)
 “modelul agregat” (angină pectorală, hipertensiune, accident vascular cerebral, diabet, artrită)
 Artrita, angina pectorală și astmul rămân încă frecvent asociate cu depresia 16
Gestionarea pacienților cu multimorbiditate psihică și fizică

Ce trebuie de schimbat?

 Politicile trebuie să abordeze și multimorbiditatea

 Sunt necesare schimbări în cercetările referitoare la multimorbiditate
 Practica are nevoie de elaborarea noilor abordări față de îngrijiri
 Practicienii trebuie întotdeauna să ia în considerare aspectele ce țin de sănătatea mintală a
pacienților cupatologii somatice de lungă durată
 Specialiștii trebuie să fie prudenți la potențiala povară ce le revine pacienților atunci, când se
tratează probleme multiple17

 Gestionarea multimorbidității în sănătatea mintală prin intermediul unor îngrijiri mai integrate 18

14
Roberts et al, Health Promotion and Chronic Disease in Canada, 2015
15
Payne, et al. CMAJ 2013
16
Garin et al, PLOS/ONE 2014
17
Mercer et al, BMJ 2012 (Editorial)
18
Langan et al, BJPsych 2013
  Psihiatrii de obicei lasă gestionarea bolii fizice pe seama altora
 Pot avea interes redus față de polifarmacia, care rezultă din aceasta și problemele de aderență
 Medicii de familie din zonele defavorizate de obicei nu dispun de resurse și sunt supraîncărcați
 Pacienții din zonele defavorizate deseori au un nivel mai jos de studii și consideră că este dificil
de a adopta un stil sănătos de viață19

 Managementul de caz trebuie să includă următorii specialiști: nursa practiciană, medicul de

familie și managerul de caz, a demonstrate un Studiu pragmatic amplu (studiul COINCIDE) în
Marea Britanie
 Integrarea intervențiilor psihologice de intensitate redusă în contextul managementului de
rutină din asistența primară pentru stările morbide de durată.
 Integrarea terapeutică nu era întotdeauna necesară
 Pacienții preferau ca stările lor psihice și fizice să fie gestionate de către experți recunoscuți 20

19
O’ Dowd J Clin Psychiatry 2014
20
Knowles et al, BMC Family Practice 2015